TARSILA CUNHA. I - Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) II - Diagnóstico...
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HISTÓRICO DE ENF TARSILA CUNHA
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I - Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem)
II - Diagnóstico de Enfermagem III - Planejamento de Enfermagem IV - Implementação V - Avaliação de Enfermagem
RESOLUÇÃO COFEN-358/2009 Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes:
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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM- SAE
SAE: É a organização da assistência
de enfermagem baseada no processo de enfermagem.
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SAE É um processo privativo do enfermeiro, que através de um método e estratégia de trabalho
científico realiza a identificação das situações de saúde/doença, que
possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde do
indivíduo, família e comunidade.
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A primeira fase da SAE é o..............??????????!!!
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HISTÓRICO
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É o primeiro passo para a determinação doestado de saúde do paciente.Consiste na coleta de informações referentesao estado de saúde do cliente, da família e
dacomunidade (definidos de acordo com a
teoriade enfermagem utilizada como marcoconceitual).
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Tem como propósito identificar as necessidades, os problemas, as preocupações e as reações humanas do cliente
Fazem parte do Histórico: Coleta de dados Exame físico
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Os dados referentes ao estado de saúde do cliente são investigados de maneira direta ou indireta.
Dados diretos – são coletados diretamente do cliente, por meio da anamnese e do exame físico.
Dados indiretos – são classificados em duascategorias:
COLETA DE DADOS
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Objetivos – o que é observável (P.A, Febre)
Subjetivos – o que a pessoa afirma. (dôr)
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VALIDAÇÃO DOS DADOS
O Enfermeiro deverá comprovar se os dados coletados estão corretos comparando-os com valores normais ou padrões, ou seja, verificar se a informação coletada é factual e completa, no intuito de evitar erros na identificação dosproblemas ou deixar de coletar dados importantes, não fazer presunções, entre outros aspectos.
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AGRUPAMENTO DE DADOS
Os dados da situação de saúde do cliente devem ser agrupados em conjuntos de informações relacionadas.
O agrupamento de dados é um princípio do raciocínio crítico que exige do enfermeiro a realização de julgamentos baseados em evidências.Essa coleta de dados pode ser direcionada através da criação e da utilização de instrumentos investigativos para o registro e a organização das informações coletadas.
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IDENTIFICAÇÃO DE PADRÕES
O enfermeiro deverá identificar impressões iniciais dos padrões de funcionamento humano e decidir sobre o que é relevante, direcionando a investigação para a aquisição de mais informações, ou seja, procurando os fatores que contribuem para a criação do padrão.
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Exemplo: Ao perceber que o cliente apresenta umproblema respiratório, o enfermeiro deve inferir quais são os fatores relacionados com o aparecimento das evidências apresentadas pelo cliente
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COMUNICAÇÃO E REGISTRO DOS DADOS
Os dados significativos (ou anormais) devem ser comunicados, assegurando-se com isso que os outros membros da equipe interdisciplinar tenham conhecimento da situação do cliente e garantindo a detecção precoce dos seus problemas.
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O registro dos dados promove a continuidade da assistência, a exatidão das anotações e o pensamento crítico, uma vez que o enfermeiro poderá fazer uma avaliação do registro desuas informações e com isso analisar os dados coletados e aprofundar seus conhecimentos
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ORGANIZAÇÃO DOS DADOS OBTIDOS
Coleta de dados – Não incluir inferências ouafirmações interpretativas sem sustentaçãonos dados. Estimular o cliente a contar uma história sobre a doença ouproblema de cuidado de saúde.
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Ex.: o cliente pode descrever a dor como uma “doraguda e pulsátil no abdome”. A observação daenfermeira pode ser: “Cliente deita-se sobre seu ladodireito, segurando o abdome. Caretas faciaispresentes”.
A coleta de dados inexatos, incompletos ou imprópriospode levar à identificação incorreta das necessidadesde cuidado de saúde e a diagnósticos inexatos,incompletos ou impróprios
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TIPOS DE DADOS Dados subjetivos – são percepções do cliente
sobre seus problemas de saúde. Apenas o cliente pode fornecer esse tipo de informação.
Ex.: Presença de dor, significado de uma doença.Freqüência, duração, localização e intensidade de umsintoma.
Dados objetivos – são observações ou medidasfeitas pelo coletor de dados. Ex.: Avaliação de uma ferida, tamanho de umaerupção. Mensuração dos sinais vitais
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FONTES DE DADOS
Os dados subjetivos são obtidos do cliente, família, outras pessoas significativas, membros da equipe e registros de saúde.Dados conseguidos por meio do exame físico completo, resultados de exames laboratoriais e diagnósticos, são exemplos de dados objetivos.
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Cliente – Na maioria das vezes é a melhor fontede informações. O cliente orientado que responde perguntas de maneira apropriada pode fornecer as informações mais exatas sobre as necessidades de cuidados de saúde, padrões de estilo de vida, doenças atuais e pregressas, percepção desintomas e alterações nas AVD (atividades devida diária).
Considerar onde a enfermeira interage com o cliente– setor de emergência ou no consultório
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Equipe de saúde – médicos, enfermeirase funcionários não-profissionais que trabalham em um ambiente de cuidados de saúde.
Como o histórico é um processo contínuo, o enfermeiro deve se comunicar com os outros membros da equipe, inclusive fisioterapeutas, assistentes sociais e orientadores espirituais,sempre que possível. Podem fornecer informações sobre interação do cliente, reação às informações sobre resultados de exames, respostas aos visitantes, etc.
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Registros clínicos – Podem fornecerinformações sobre tratamentos e padrões de saúde anteriores, ou dar novas informações.
Ao rever os registros o enfermeiro pode identificar padrões de doença, respostas anteriores a tratamentos e os métodosanteriores de adequação.
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Outros registros - Empregos anteriores, informações militares e educacionais, podem conter informações pertinentes ao cuidado.
Qualquer informação obtida é confidencial, sendo tratada como parte do registro clínico legal do cliente
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Revisão da literatura – Rever a literatura de enfermagem, médica e farmacológica, ajuda o enfermeiro a completar a base de dados. A revisão aumenta o conhecimento da enfermeira sobre os sintomas, tratamento e prognóstico de doenças específicas.O enfermeiro instruida deve ser capaz de obter as informações pertinentes, exatas e completas
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É um padrão de comunicação iniciado com uma finalidade específica e focalizado em uma área de conteúdo específica.Em enfermagem os principais propósitosda entrevista são:
Obter uma história de saúde de enfermagem; Identificar necessidades de saúde e fatores de risco; Determinar alterações específicas no nível de bem-estar e
nopadrão de vida. A entrevista permite que o cliente relate sua própriainterpretação e compreensão a respeito das suas condições
Entrevista
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Como o relato do cliente inclui informações subjetivas, o enfermeiro deve empregar os dados obtidos na entrevista, para validá-los, posteriormente, com os dados objetivos.
Ex.: Cliente reporta dificuldade com a deambulação, aenfermeira deve avaliar, mais adiante, a marcha e aforça muscular dele.
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A entrevista de enfermagem inicia o relacionamento enfermeira-cliente, o qual consiste na associação entre a enfermeira e o cliente que apresenta uma preocupação mútua, o bem-estar deste.
Tal relacionamento estabelece umaproximidade interpessoal profissional, a qual se desenvolve e auxilia na investigação e discussão das respostas do cliente à saúde e à doença.
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MODELOS DE INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS
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1. Antes de iniciar a entrevista pare para ler o prontuário, refletir e estabelecer objetivos.
2. Roupa adequada (uniforme)3. Apresente-se nominalmente: Quem sou? De um aperto de
mão - explique sempre o que vai fazer4. Pergunte qual nome/sobrenome prefere ser chamado.
Evite uso de apelidos.5. Explica-se a necessidade de entrevistá-lo, 6. Motive-o a expressar suas respostas e a importância
delas!!!
Dicas para entrevista:
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Assegure privacidade. Linguagem corporal adequada Organização cronológica dos fatos Síntese Contatos oculares e físicos com naturalidade Bom senso e interesse Uso do silêncio em questões polêmicas Fechamento da entrevista com agradecimento. Comunique-o ao ir embora.
Dicas para entrevista:
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1. Dados de identificação2. Queixa principal3. História da doença atual4. História de doença pregressa5. História familiar6. Hábitos de vida7. Perfil psicossocial8. Revisão dos sistemas
Tópicos da coleta de dados de enfermagem
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N NOME I IDADE S SEXO C COR
N NATURALIDADE E ESTADO CIVIL R RESIDENCIA R RELIGIÃO P PROFISSÃO
1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
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1ª pergunta será: “como o Sr. Está?” Inclui-se neste momento a queixa principal e
gradativamente vai direcionando-se para outras áreas, a fim de ter uma visão geral.
Deve ser única e se possível grafada com as palavras do próprio paciente. Sempre entre aspas e com as palavras usadas pelo paciente
Se possível colocar a sua duração Ex.: “fraqueza, falta de ar, perna inchada, urina solta há 10
dias”
2- QUEIXA PRINCIPAL
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Objetivo desta fase: obter dados sobre a queixa - principal.
Apurar evolução, exames e tratamentos feitos Não se esqueça: a história deve ter início, meio e fim.
Assinalar a fonte e sua fidedignidade.
3- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
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Devemos sempre utilizar terminologia CIENTÍFICA: o Início dos sintomas, sua localização, intensidade, irradiação, duração, fatores de alívio e agravantes, os
sintomas associados.
3- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
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PARA ISSO USAMOS O I L I I D A S !!
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I INICIO L LOCALIZAÇÃO I INTENSIDADE I IRRADIAÇÃO D DURAÇÃO A ALIVIO S SINTOMAS ASSOCIADOS
3- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
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(Ex.): Dor abdominal:
◦ início há 1 mês;◦ localização em hipocôndrio direito;◦ moderada a forte intensidade;◦ Irradiando para região lombar;◦ sem fator desencadeante;◦ alívio parcial com analgésicos;
3- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
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Presença de outras doenças (HAS, DM, ...)
Traumatismos, cirurgias e internações prévias
Alergias e imunizações Transfusões Medicações em uso
4- HISTÓRIA DE DOENÇAS PREGRESSAS
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EX.:HAS em tratamento Hidroclorotiazida 25 mg 3X/d Atenolol 100 mg 3X/d Em uso de AAS 100 mg 1x/d Apendicectomia aos 14 anos. Internação prévia por perda de consciência (sic). História hemorragia retiniana (sic). Nega alergias.
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PARA ISSO USAMOS O DOIDAMT FATo
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D DOENÇAS ANTERIORES O OPERAÇÕES I INTERNAÇÕES D DOENÇAS INFECCIOSAS/ IMUNIZAÇÃO A ALERGIAS M MEDICAMENTOS EM USO T TRANSFUSÕES
F FUMANTE A ALCOOL To TÓXICOS
Como guardar: HISTÓRIA DE DOENÇAS PREGRESSAS
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DOENÇAS FAMILIARES – PAI, MÃE, irmãos, FILHOS.
Câncer,doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, AVCs, diabetes.
EX.:Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic). Mãe falecida por AVE (sic).Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico.Demais hígidos.
5- HISTÓRIA FAMILIAR
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PARA ISSO USAMOS O MAE ASIM
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M MORADIA A ALIMENTAÇÃO E ELIMINAÇÕES A ATIVIDADE FÍSICA S SEXUAL S SONO In INJESTA HÍDRICA
6- HÁBITOS DE VIDA
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Interação social, Equilíbrio emocional Apoio espiritual Conhecimento sobre o seu problema de
saúde Alteração de comportamento Apoio emocional e da família
7- PERFIL PSICO-SOCIAL
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Apresenta algum outro sintoma no domicílio que não esteja relacionado com a internação atual?
Mulheres – período de climatério? Faz reposição hormonal? Apresenta algum sintoma relacionado a reposição de hormônios? Faz auto-exame de mamas? Mamografia? Preventivo?
Homens – exame de próstata? Periodicidade?
8- Revisão dos sistemas