TANKER RUNDT BESTEMMELSE AV NYREFUNKSJON

Det 51. Etterutdanningskurs i medisinsk biokjemi, Tromsø 10. – 12. juni 2014

Ludvig N. W . Daae og Gro E. Jensen,

Avdeling for medisinsk biokjemi, Diakonhjemmet Sykehus

UREA

• Wøhler 1828• Nyrefunksjonsparameter fra ca. 1920• Kostavhengig

KREATININ

• Ca. 1950• Proteinfelling, Jaffé• Kreatinin clearance• Enzymatisk, ID-MS• Cocroft-Gault• eGFR, MDRD, CKD-EPI, Stevens et al.

• Fordeler og ulemper ved bruk av s-kreatinin som nyrefunksjonsparameter forutsettes kjent

CYSTATIN C

• Tatt i bruk i økende grad siste vel 10 år• Øker før kreatinin ved fallende glomerulær filtrasjon

• Fordeler og ulemper ved bruk av s-cystatin C som nyrefunksjonsparameter forutsettes kjent

MÅLT GFR, ”GULLSTANDARDER”

• Iohexol• Iothalamat• Inulin• 51Cr-EDTA

• Invasive, relativt tungvinne, har også sine feilkilder

• Ulike eGFR-formler angis å stemme bra med ”sin gullstandardmetode!!

eGFR ? ANDERS KALLNER

• eGFR er ”kejsarens nya kläder” fordi:• eGFR er basert på regnestykker gjort i en kohort, gjelder med

sikkerhet bare kohorten, der det er foretatt en utjevning (”polering”) av resultatene

• eGFR kan derfor være villedende eller farlig brukt på en pasient utenom kohorten

• S-kreatinin og s-cystatin C er representative for enkeltindividet. Best dersom man har kunnskap om styrker og svakheter rundt disse komponentene, og bedømmer enkeltpasienten ut fra det

• ”Many authors claim that s-creatinine is a poor marker for glomerular filtration rate. It is therefore an intriguing thoght that a simple algoritm which is essentially based on a negative exponent (- 1,154) of s-creatinine concentration (equal to 0,87 at s-creatinine 100

umol/L) and an age compensating factor of about 0,45 (0,54 at 20 years and 0,42 at 80 years) and a magnifying constant factor (174 -186) will drastically change the diagnostic power of the measurand”.

eGFR

• eGFR ”gratis” ved bestemmelse av s-kreatinin og/eller • s-cystatin C• Enkelt tall mellom ca. 200 og 0 ml/min/1,73 m2

• Enkle intervaller på en skala fra nyrefrisk til økende grad av nyresykdom/nyresvikt

• Kan oppdage nyresykdom uten å kunne svært mye rundt kreatinin eller cystatin C – nyrefunksjonsvurdering for ”dummies”?

• Har vist seg i praksis å øke funn av nyresykdom og å øke interessen for tidlig intervensjon globalt. Viktig også ved dosering av legemidler som utskilles via nyrene

• Kan vel være OK som følgeparameter ved endringer hos samme pasient?

DIAGNOSTISKE KRITERIER FOR KRONISK

NYRESYKDOM (CKD) • Kronisk nyresykdom er en tilstand med gradvis og

vanligvis varig tap av nyrefunksjon over måneder og år• GFR terskel < 60 mL/min/1,73m2 eller tilstedeværelse av

nyreskade som proteinuri, albuminuri, unormalt urinmikroskopifunn, genetisk sykdom eller nyretransplantasjon ved verdier over dette

• Unormal nyrestruktur eller funksjon som har vart i ≥ 3 mnd. og som påvirker helsa • Kronisk nyresykdom inndeles i fem (seks) stadier av

økende alvorlighetsgrad

12

CKD-STADIEINNDELING

Stage GFR* Description Treatment stage

1 90+ Normal kidney function but urine findings or structural abnormalities or genetic trait point to kidney disease

Observation, control of blood pressure. More on management of Stages 1 and 2 CKD.

2 60-89 Mildly reduced kidney function, and other findings (as for stage 1) point to kidney disease

Observation, control of blood pressure and risk factors. More on management of Stages 1 and 2 CKD.

3A 45-59 Mildly to moderately deceases kidney function 

Observation, control of blood pressure and risk factors. More on management of Stage 3 CKD.

3B 30-44 Moderately to severely decreased kidney function  

4 15-29 Severely reduced kidney function Planning for endstage renal failure. More on management of Stages 4 and 5 CKD.

5 <15 or on dialysis

Very severe, or endstage kidney failure (sometimes call established renal failure)

Treatment choices. More on management of Stages 4 and 5 CKD.

13

eGFR MED TILLEGGS-VARIABEL ACR

14

Figuren viser økende risiko for sykdom og død for ulike sykdomstilstander med økende grad av sviktende nyrefunksjon

MDRD VS FLODIN ET AL., 160 PASIENTER > 80 år

MDRD vs. STEVENS ET AL. , 160 PASIENTER > 80 ÅR

16

MDRD vs. CKD-EPI, 160 pasienter > 80 år

17

CKD-STADIEINNDELING, 160 pasienter > 80 år

18

Formel

Stadie 1

eGFR

≥ 90*

Stadie 2

eGFR

60 - 89*

Stadie 3a

eGFR

45 - 59*

Stadie 3b

eGFR

30 - 44*

Stadie 4

eGFR

15 - 29*

Stadie 5

eGFR

< 15*

MDRD 20 64 52 19 4 1

CKD-EPI 1 74 57 22 5 1

AGFR 22 65 49 20 3 1

CG 0 32 53 63 11 1

Flodin et al.  14 53 38 35 16 4

Stevens et al. 13 63 49 28 6 1

*eGFR har benevning mL/min/1,73 m2.

93

85

76

KONKLUSJON

• Historikk• Økende og stadig bedret armamentarium for

bestemmelse av nyrefunksjon• Selv om kunnskapsbasert bedømmelse av

nyrefunksjonen hos den enkelte pasient ved hjelp av målte parametere (s-kreatinin, s-cystatin C) sannsynligvis er best, er eGFR kommet for å bli, til stor nytte for leger og pasienter

KONKLUSJON FORTSATT

• Kreatininbaserte eGFR-verdier gir overvurdering, særlig i lavområdet (cystatin C bedre her)

• Bare CKD-EPI inkluderer overbevisende lærebokstoffet om fallende GFR med økende alder

• Flott at NSMB har nedsatt en komité som skal ordne opp for oss alle, forhåpentligvis med en velvalgt eGFR som blir felles nasjonalt (og gjerne internasjonalt)! – Lykke til!!!