Taller epoc resis 2013
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1
Taller de EPOC
Lucía Gorreto / Miguel Román
Grupo de respiratorio de la SBMFiC
Palma 26-‐11-‐2012
¿Qué es la EPOC? Enfermedad respiratoria caracterizada esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible. Esta limitación al flujo aéreo se suele manifestar en forma de disnea y, por lo general, es progresiva. La limitación al flujo aéreo se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a par>culas nocivas y gases, principalmente derivados del humo de tabaco, que pueden producir otros síntomas como tos crónica acompañada o no de expectoración. Se caracteriza también por la presencia de agudizaciones y por la frecuente existencia de comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes.
E.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7 Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2011. Disponibles en http://www.goldcopd.com/
Humo del tabaco (y otros irritantes)
Anatomía patológica de la EPOC BronquioliQs obstrucQva
Hipersecreción de moco
Destrucción de las paredes alveolares
Susceptibilidad genética
Inflamación pulmonar • Células inflamatorias • Mediadores de la inflamación • Agresión oxidativa • Proteasas
La inflamación Qene una importancia esencial
¿ Tabaco = EPOC ?
With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez
• La aparición de EPOC se puede asociar con otros factores disQntos al tabaco
• Entre el 20-‐35% de los fumadores desarrollan EPOC
• En pacientes suscepQbles, el tabaco provoca una caída acelerada de la función pulmonar
• La caída del FEV1 en EPOC se recupera al dejar de fumar
¿ Tabaco = EPOC ?
3.0
2.0
2.8
2.2
2.6
0 2 4 6 8 10 11
Years of follow up
FEV1 (L) Mantaining quitters Intermitent quitters
2.4
1 3 5 7 9
Current smokers
Lung Health Study III Anthonisen et al.AJRCCM 2002
¿ Tabaco = EPOC ?
Fletcher, Peto 1977
Historia natural de la EPOC
No smoker No smoker
Stop 45 years
Stop 65 years
Current smoker
Disability
Dead
FEV1
YEARS
Una vez establecida la enfermedad, no es reversible
% p
or 1
00.0
00 h
abita
ntes
0
300
200
100
400
500
250
150
50
350
450
0
50
75
25
1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002
1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002
Cáncer
Accidentes
Diabetes
EPOC
% p
or 1
00.0
00 h
abita
ntes
Cardiopatía isquémica
Ictus
Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 799-805
Recurso sanitario Utilización (%)
• Hospitalización 12,8 • Urgencias 13,8 • Frecuencia de visitas al médico de atención primaria
relacionadas con la EPOC: – Una vez al mes 23,8 – Cada pocos meses 12,0 – Al menos una vez cada 6 meses 29,7 – Una vez al año 14,7 – Nunca en el último año 19,2
Algunos datos sobre la EPOC
G ÉNERO EDAD (años)
EPOC Hombre
% (n ) Mujer % (n )
40 - 49 % (n )
50 - 59 % (n )
60 - 69 % (n )
70 - 79 % (n )
Total % (n)
I 53,3 (145) 64,0 (73) 63,8 (30) 67,9 (53) 54,5 ( 66) 49,3 (69) 56,5 (218) II 40,4 (110) 33,3 (38) 36,2 (17) 29 ,4 (23) 39,7 (48) 42,9 (60) 38,3 (148) III 6,3 (17) 2,6 (3) 0,0 (0) 2,6 (2) 5,8 (7) 7,9 (11) 5,2 (20)
Total 15,1 (272) 5,7 (114) 3, 8 (47) 7,0 (78) 14,5 (121) 22,9 (140) 10,2 (386)
GRA VEDAD
Algunos datos sobre la EPOC
Asociación entre el aumento de la gravedad de la EPOC y la edad
DIAGN Ó S TICO PREVIO
G OLD I - IV % ( n )
G OLD 0 % ( n )
No EPOC % ( n )
Total % ( n )
N o 73,1 (282) 89,1 (228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599) Bronquitis cr ónica, enfisema o EPOC
Sí 26,9 (104) 10,9 (28) 2,2 (71) 5,3 (203) Total 100,0 (386) 100,0 (256) 100,0 (3.160) 100,0 (3.802)
Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725
Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32
La lucha contra el infradiagnósQco
0
10
20
30
40
50
60
70
1980 1985 1990 1995 2000
Men
Women
Num
ber
Dea
ths
x 10
00
US Centers for Disease Control and Prevention, 2002
Mortalidad por sexos en EPOC (USA)
Algunos datos sobre la EPOC
Síntomas de la EPOC
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010. Disponibles en http://www.goldcopd.com/
• Disnea: progresiva, persistente y que empeora caracterísLcamente con el ejercicio
• Tos crónica que puede ser intermitente
• Expectoración crónica
14
¿Cómo se llega al diagnósQco de EPOC en atención primaria?
• ¿Por programas de screening? • ¿Por qué los pacientes consultan por síntomas?
• ¿Porque los pacientes acuden con exacerbaciones?
• ¿Por casualidad?
¡Un fumador! ¿Será un EPOC?
¡Pensar en EPOC!
¿Cómo se llega al diagnósQco de EPOC en atención primaria?
Daño pulmonar
Síntomas ocasionales
Disnea
Obstrucción
17
Parece claro que debemos diagnosQcar EPOC desde las fases
más iniciales…
¿Cuál es la prueba fundamental para el diagnósQco de EPOC en AP?
Espirometría
FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 81%
FEF: 1.3 l/s 44%
¿Crees que la espirometría se debe realizar en atención primaria?
El concepto de “edad pulmonar” • La edad de una persona media que tuviera el mismo
valor de FEV1 • Favorece la comprensión de los datos de la
espirometría • Puede ser úLl para demostrar a los pacientes la
pérdida de “salud” pulmonar
UK Step2Quit study • 561 fumadores >35 años en AP se realiza espirometría
Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600.
La espirometría como “tratamiento”
La información sobre la “edad pulmonar” obtenida por espirometría se
asoció con una mejoría del 7’2% en la tasa de cese tabáquico (P=0.005)
22
¿Qué otras pruebas te parecen imprescindibles en el diagnósQco de EPOC?
α1 AT
EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años/paquete)
Síntomas + +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
Proceso diagnósQco
24
4 casos para reflexionar
Caso 1: Pilar • Paciente fumadora de 43 años
con un consumo acumulado de 40 paquetes-‐año que acude por un episodio de catarro mantenido durante más de una semana con tos y expectoración asociados a cierta dificultad respiratoria.
• No antecedentes familiares ni personales de asma o atopia
• Sibilancias a la auscultación
• Tras tratar el episodio agudo con BD y un anLbióLco de amplio espectro, se cita para espirometría en fase estable 3 semanas después
FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 75%
FEF: 1.3 l/s 44%
q Escasa sospecha en AP ante episodios bronquiales repeLdos.
FEV1 100%
75%
50%
25%
25 50 75
No fumadores o fumadores no susceptibles
Fumadores susceptibles
Incapacidad
Muerte
Dejó de fumar a los 45 años
Dejó de fumar a los 65 años
Exacerbaciones
Razones para el diagnósQco precoz
q Los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes de la EPOC Lenen una caida más
rápida de función pulmonar, un deterioro acelerado de la calidad de vida y un mayor
riesgo de mortalidad
q Datos de 2739 pacientes en fase GOLD II del UPLIFT demuestran que el 60% han
tenido una o más exacerbaciones de la EPOC en los 4 años de seguimiento
Caso 2: Pilar • Paciente fumadora de 43 años
con un consumo acumulado de 40 paquetes-‐año que acude por un esguince de tobillo leve-‐moderado.
• Auscultación normal • Interrogamos sobre síntomas
respiratorios tras ofrecer consejo mínimo anLtabaco.
• Niega disnea, tos o expectoración • El familiar que la acompaña indica
que no para de toser y que Lene expectoración ocasional de predominio matuLno
• Ella jusLfica “tos de fumadora”
FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 75%
FEF: 1.3 l/s 44%
q La EPOC progresa lentamente y los pacientes no son conscientes del problema
q Achacan los síntomas y la disminución de acQvidad a la edad: “me vuelvo viejo”
q Los pacientes consideran la “tos de fumador” como un fenómeno normal
q InfradiagnósQco de EPOC en mujeres
28
Diagnosis of COPD to day -
0
20
40
60
80
100
Age (Years) 15-20
Optimal diagnosis of COPD -
Adaptation - Subjective health - Discordancia
- Decline of FEV 1 FE
V1
(% o
f pre
dict
ed)
Razones para el diagnósQco precoz
Caso 3: Pilar • Paciente fumadora de 43 años
con un consumo acumulado de 40 paquetes-‐año que acude por un esguince de tobillo leve-‐moderado.
• Auscultación normal • Interrogamos sobre síntomas
respiratorios tras ofrecer consejo mínimo anLtabaco.
• Niega disnea, tos o expectoración • El familiar que la acompaña indica
que no para de toser y que Lene expectoración ocasional de predominio matuLno
• Ella jusLfica “tos de fumadora”
• El médico de familia que la aLende Lene una acLtud acLva e incide sobre el tabaquismo como eje de todos los males de la paciente:
• “Evidentemente, parece que el tabaco ya le está afectando y si no lo deja vamos a acabar mal”
• Se ofrece un mucolíLco e intervención grupal anLtabaco a la que la paciente no acude por senLrse culpabilizada y escasamente moLvada para dejar el tabaco
q Falta de confianza en la habilidad para leer espirometría por el médico de
familia
q Sensación entre los profesionales sanitarios de que la EPOC es poco tratable
FEV1/FVC < 70%
FEV1: 42% v.ref.
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
2 4
Flujo
(l/se
g.)
Volumen (L)
Caso 4: Pilar • Paciente fumadora de 63 años
con un consumo acumulado de 60 paquetes-‐año que acude por disnea de reciente comienzo a medianos-‐mínimos esfuerzos y aumento de expectoración de aspecto verdoso
• Auscultación: roncus diseminados • Ha usado un inhalador de
salbutamol que lleva años uLlizando de manera ocasional y cada vez más frecuente
• Niega disnea, tos o expectoración habituales, pero comenta una pérdida de acLvidad fsica manifiesta y déficit de acLvidades recreacionales.
q Pilar debería haber sido diagnosQcada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado
q La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico
Caso 4: Pilar
q Pilar debería haber sido diagnosQcada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado
q La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico
Caso 4: Pilar
FEV1: 33% 35% 32% Disnea: IMC: 6MWT:
2/4 34 kg/m2
280 m
4/4 18 kg/m2
157 m
1/4 26 kg/m2
410 m
Clasificación de los pacientes
34
LEVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 > 80% pred
MODERADO FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 50 -‐ 80%
GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV130 – 50%
MUY GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 < 30%
Clasificación de los pacientes
• Evaluar síntomas
• Evaluar riesgo
• FEV1
• Exacerbaciones
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Diagnóstico de EPOC
Valorar gravedad
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
Primer nivel asistencial Segundo nivel
asistencial
DiagnósQco y Clasificación
Anamnesis Expl. Complementarias iniciales
¿≥2 agudizaciones moderadas al
año?
Fenotipo agudizador
¿Mixto asma / EPOC?
Fenotipo mixto asma / EPOC (± agudizaciones)
Sí
Sí
Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012.
FenoQpos en la EPOC
FenoQpo MIXTO EPOC-‐asma
Para el diagnóstico de fenotipo mixto se deben cumplir 2 criterios mayores O uno mayor y 2 menores
Criterios mayores • Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del
FEV1 > 15% y >400 mL)
• Eosinofilia en esputo • Antecedentes personales de asma
Criterios menores • Cifras elevadas de IgE total • Antecedentes personales de atopia • Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos
ocasiones (incremento del FEV1 >12% y >200 mL)
Anamnesis Expl. Complementarias iniciales
¿≥2 agudizaciones moderadas al
año?
Fenotipo agudizador
¿Mixto asma / EPOC?
¿Mixto asma / EPOC?
Fenotipo no agudizador (enfisema o bronquitis
crónica
Fenotipo mixto asma / EPOC (± agudizaciones)
Sí
Sí No
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Fenotipo agudizador con
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador con
enfisema
Sí
No
No
Clínica y radiología
compatibles con enfisema
Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012.
Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/
año)
Fenotipo
no agudizador (< 2 agudizaciones/
año)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
FenoQpos en la EPOC
Valorar la gravedad multidimensional
BODEx
B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Exacerbac. hospitalarias
> 21 ≤ 21
≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
0 1 - 2 ≥ 3
0 1 2 3
- Leve: 0-2 puntos - Moderada: 3-4 puntos - Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos
0-9 puntos
PASO 3
BODEx
0-2 3-4 ≥ 5
BODE
I Leve Estados II
Moderada III
Grave IV
Muy grave V
Final de vida
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
ê Activ.física
é Dependenc.
Insuf. respiratoria
5-6 ≥ 7 3 -4 0 -2
Impacto CAT Bajo (≤10)
Moderado (11-20)
Alto (21-30)
Muy alto (31-40)
Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
1º nivel
2.º nivel
Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
B
O
D
E
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Ejercicio
> 21 ≤ 21
≥ 65 64-50 49-36 ≤ 35
0-1 2 3 4
≥ 350 349-250 249-150
0 1 2 3
- Cuartil 1: 0-2 puntos - Cuartil 2: 3-4 puntos - Cuartil 3: 5-6 puntos - Cuartil 4: ≥ 7 puntos
0-10 puntos
≤ 149
Valorar la gravedad multidimensional BODE
43
3 casos para clasificar
Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC
fenotipo no agudizador con enfisema (A). El paciente
tiene un IMC de 19 kg/m2, FEV1 del 43% y presenta
disnea de grado 2 (mMRC). En la prueba de 6
minutos marcha recorre 223 metros. En el último año
no tuvo agudizaciones.
La puntuación de CAT es de 17 puntos.
¿Cuál es su nivel de gravedad?
Caso clínico 1
B
O
D
E
IMC (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Ejercicio
> 21 ≤ 21
≥ 65 64-50 49 - 36 ≤ 35
0-1 2 3 4
≥ 350 349-250
0 1 2 3
6 puntos Nivel-III
2
1
1
2
Suma
Impacto CAT
Bajo (≤10)
Moderado (11-20)
Alto (21-30)
Muy alto (31-40)
Moderado (11-20) CAT Moderado
2
249-150
≤ 21
≤ 149
Caso clínico 1
Varón de 64 años de edad, diagnosticado de EPOC
fenotipo agudizador con bronquitis crónica (D). El
paciente tiene un IMC de 28 kg/m2, FEV1 del 45% y
presenta disnea de grado 2 (mMRC). En el último año
tuvo 3 agudizaciones con necesidad de antibióticos y
corticoides, una de ellas acudió a urgencias
hospitalarias. La puntuación de CAT es de 24 puntos.
¿Cuál es su nivel de gravedad?
Caso clínico 2
B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Exacerbac. hospitalarias
> 21 ≤ 21
≥ 65 64-50 49 - 36 ≤ 35
0-1 2 3 4
0 1 - 2 ≥ 3
0 1 2 3
4 puntos Nivel - II
2
1
0
1
Suma
> 21
2
Impacto CAT
Bajo (≤10)
Moderado (11-20)
Alto (21 – 30)
Muy alto (31-40)
Alto (21-30)
CAT Alto
Caso clínico 2
Varón de 49 años de edad, diagnosticado de EPOC
fenotipo mixto (B). El paciente tiene un FEV1 del 54%
y presenta disnea de grado 1 (mMRC). Albañil con
actividad física alta. En el último año tuvo una
agudización, que no precisó asistencia hospitalaria.
La puntuación de CAT es de 9 puntos.
¿Cuál es su nivel de gravedad?
Caso clínico 3
Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1-2 2-3 3-4
Hospitalizaciones
Nivel de actividad física
Moderado (30-120 min/
día)
Bajo (< 30 min/día)
< 50% < 30%
0 0-1 1-2 ≥ 2
II (Moderado)
III (Grave)
IV (Muy grave)
I (Leve)
> 50%
0-1
Alto (≥ 120 min/
día)
0
I (Leve)
Impacto CAT
Bajo (≤10)
Moderado (11-20)
Alto (21-30)
Muy alto (31-40)
Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Bajo (≤10)
Caso clínico 3
50
¿Cuándo te planteas la derivación al Hospital?
q Dudas en relación al diagnósQco
q Pruebas de función pulmonar: Volúmenes pulmonares
DLCO y Gasometría
q Programas de rehabilitación
q EPOC grave:
v Cor pulmonale
v Oxigenoterapia y tratamientos avanzados
(bullectomía)
q Rápido deterioro o exacerbaciones frecuentes
51
¿Cómo debemos realizar el seguimiento del paciente con
EPOC?
0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso
1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas
2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la
misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente
3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos
4 Impide al sujeto salir de casa
Seguimiento de la EPOC: MRC
Medición del grado de disnea
Seguimiento de la EPOC
Medición de la calidad de vida
54
¿Espirometría en el seguimiento de la EPOC?
q Fumadores no EPOC
q Pacientes leves que conLnúan fumando:
caída del FEV1
q Empeoramientos sintomáLcos tras
exacerbaciones (esperar 4-‐6 meses)
q Plantear oxigenoterapia
B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Exacerbac. hospitalarias
> 21 ≤ 21
≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
0 1 - 2 ≥ 3
0 1 2 3
- Leve: 0-2 puntos - Moderada: 3-4 puntos - Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos
0-9 puntos
Reevaluar gravedad en cada visita: Índice BODEx
Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9
¿Un cafelito?
• Prevenir la progresión de la enfermedad
• Disminuir los síntomas
• Mejorar la tolerancia al ejercicio
• Prevenir las complicaciones
• Prevenir las exacerbaciones
• Reducir la mortalidad
ObjeQvos de tratamiento de la EPOC estable
58
¿Qué medidas son efecQvas una vez diagnosQcada la EPOC?
• Deshabituación tabáquica
• Programas integrales de tratamiento
• Promover ejercicio
• Vacunación anLgripal y anLneumocócica
• Manejo precoz de las exacerbaciones
• ¿¿ Fármacos ??
Tratamiento en todas las fases de la enfermedad
• Consejo Sanitario: Intervención clínica más costo-efectiva para dejar de fumar (evidencia A) Relación dosis-respuesta entre INTENSIDAD de la intervención para dejar de fumar y los resultados:
A mayor intensidad = Mayor tasa de cesación
• Tratamiento farmacológico: son más coste efectivos que los tratamientos para otras enfermedades crónicas (evidencia A)
• Intervención breve: esencial intervenir de manera efectiva en todos los fumadores en cada visita
• Intervención intensiva: Individual y grupal
Tratamiento tabaquismo
• VACUNA ANTIGRIPAL – Reduce la mortalidad por todas la causas – Reduce Nº de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos
• VACUNA ANTINEUMOCÓCICA • EPOC • Asma grave • Enfermedad intersQcial difusa • Cirrosis hepáQca • ECV isquémica o ICC • DM en tratamiento • Bebedores de riesgo (28 UE/sem) • Fumadores (15-‐20 paq-‐año)
Recomendar a todo EPOC
Recomendar a TODO EPOC
Tratamiento fase estable
Picazo et al. Consenso sobre la vacunación anL-‐neumocócica en el adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):232-‐25
Rehabilitación Component EVID
Entrenamiento piernas Entrenamiento brazos Entrenamiento músc. respir. Educac, fisioterapia Apoyo psicosocial
A A B B C
Tratamiento de la EPOC estable
• Cualquier EPOC puede beneficiarse (GOLD 2010) (A) • Persistencia de disnea, tos, y/o expectoración a pesar
de tratamiento correcto: – síntomas respiratorios importantes en fase estable – Limitación acLvidad diaria y deterioro de calidad de vida – I Bode: 5-‐10 – AcLtud colaboradora y moLvadora para parLcipar
Programas integrales de tratamiento de EPOC estable
1. Educación/autogesLón: objeLvos personales o planes de acción
2. Ejercicio: planes a domicilio, de fuerza o de resistencia
3. Psicológica: la terapia cogniLva conductual, manejo del estrés…
4. Programas de deshabituación tabáquica
5. Medicación: OpLmización de prescripción y adherencia
6. Nutrición: intervención dietéLca
7. Seguimiento estructurado: gesLón de casos por enfermeras…
8. Equipos mulLdisciplinares: formación de equipos de cuidadores de disLntas disciplinas con parLcipación e integración de servicios
9. Intervención financiera: pagos/subvenciones para prestación de PIT
Kruis, A L. Integrated disease management intervenLons for paLents with COPD. Cochrane Database Of Systema3c Reviews (CDSR) Volume: 10 (2013) p. CD009437
Programas integrales de tratamiento de EPOC estable
Kruis, A L. Integrated disease management intervenLons for paLents with COPD. Cochrane Database Of Systema3c Reviews (CDSR) Volume: 10 (2013) p. CD009437
Conclusiones • Los programas de manejo integrado de EPOC de al
menos 3 meses de duración mejoran la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y además reducen ingresos hospitalarios y estancia media hospitalaria
• Se pueden prevenir 7 ingresos por cada 100 tratados • Número necesario de tratar para prevenir un ingreso:
15
Oxigenoterapia domiciliaria
Tratamiento de la EPOC estable
• Aumenta la SUPERVIVENCIA de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria aplicada 18 horas (A)
• Criterios: – PaO2 < 55 mmHg – PaO2 55-‐60 mmHg con:
• HTP, Insuficiencia cardiaca o arrLmias, Hematocrito > 55%
A
+
LAMA o LABA
LAMA + LABA. II
III
IV
I
Fenotipo mixto EPOC-asma ( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica
Sín
tom
as, C
AT y
/o
agud
izac
ione
s
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo agudizador tipo enfisema
LAMA + LABA. + Teofilina
LABA + C. INH
+
LAMA + LABA + C. INH.
II
III
IV
I
B Fenotipo mixto EPOC-asma ( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica
Sín
tom
as, C
AT y
/o
agud
izac
ione
s
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo agudizador tipo enfisema
B
C
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
LAMA o LABA
+
Corticoides inh.
Fenotipo mixto EPOC-asma ( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo enfisema
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad
II
III
IV
I
Sín
tom
as, C
AT y
/o
agud
izac
ione
s
D
LAMA o LABA
o Cort. inh. IFD4
+ +
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto EPOC-asma ( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo enfisema
II
III
IV
I
Sín
tom
as, C
AT y
/o
agud
izac
ione
s
Fenotipo
I (Leve)
II (Moderado)
III (Grave)
IV (Muy grave)
Nivel de gravedad de GesEPOC
Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.)
B
Fenotipo no agudizador
con enfisema o bronquitis crónica
A
Fenotipo agudizador
con enfisema C
Fenotipo agudizador
con bronquitis crónica
D
LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas SABA o SAMA* LABA+ LAMA
LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4*
LABA + LAMA LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+Ci LABA + LAMA + CI
Valorar añadir teofilina LABA o LAMA
LAMA o LABA
LABA + LAMA
(LABA o LAMA) + (CI o IFDE4)
LABA+LAMA + (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast
Valorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA + CI + IFDE4 LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticos LABA o LAMA
A-I A-II A-III A-IV
B-I B-II B-III B-IV
C-I C-II C-III C-IV
D-I D-II D-III D-IV
Fármacos para la EPOC
Tabaco AcLvidad fsica Vacunación
Broncodilatadores
Caso 1 Mujer de 60 años AdministraLva Fumadora de 15 cig/día desde los 25 años Hace 1 mes catarro muy fuerte que le “bajó al pecho” y tuvo que acudir sin cita por que “se ahogaba”. Le prescribieron ATB, un “spray azul” y 5 pasLllas blancas muy amargas . Refiere episodio parecido hace 6 meses por el que no consultó. Le solicitaron Espirometría que hoy nos trae y es la siguiente: FEV1/FVC postBD: 68; FVC: 89%; FEV1: 85% PBD: negaQva AcLvidad fsica diaria con amigas (Camina 1h y media) y realiza todas sus tareas domesLcas, además de cuidar de 2 nietos 3 días a la semana. Esto no se ha visto afectado por la clínica descrita.
QUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS?
QUE BD ELEGIMOS?
• Varón 67 años jubilado trabajaba mecánico hasta 59 años IP
• Ex-‐fumador desde los 55 años que se Dx EPOC.
• IMC: 20, MRC: 2
• No Clínica de agudización en los úlLmos 2 años, • Espirometría forzada: FEV1/FVC postBD:68; FVC:55 FEV1:43 PBD: negaLva • Trae índice BODE realizado en Hospital con resultado de mtos caminados 200, se paró por desaturación y resultado 6. • Tratamiento actual: Tiotropio 18mcg /día + Salmeterol 25 /12 horas y salbutamol a demanda • Estuvo en un programa de RHB de HJM, ahora hace ejercicio reglado por su cuenta
SE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES?
Caso 2
• Mujer de 70 años fumadora de 5cig/día desde los 30
• Clínica habitual de tos y espectoración matuLna, y desde hace 2 años refiere al menos 3 episodios de catarros de larga duración por años. Por ello ha decidido salir lo menos posible de casa ( a comprar, aver a sus nietos, al CS, y poco +...)
• IMC:31, MRC:2
• Espirometría Forzada: FEV1/FVC postBD: 53; FVC: 76; FEV1: 48; PBD: 5% / 86ml
• Acude a consulta porque le han dicho que empieza la campaña VAG y no sabe que hacer que el año pasado “se puso muy mala después”
¿QUE LE CONTESTARÍAMOS?
Caso 3
• Mujer de 59 años ama de casa, antes hostelería. • Fumadora de 20 cig/día desde 24 años. • Alérgia Peni, ácaros y gramíneas. • Infancia usó inhaladores no recuerda. Hijo asmáLco con atópia • IMC:19,5; MRC: 1 • Todos los años catarros se le “bajan al pecho”, pero en los úlLmos 3 años le duran más, ha tenido que precisar suplemento de O2 en el centro y hoy acude tras alta hospitalaria. Intercrisis la paciente refiere no afectación de sus AVD. • Tenía varias espiros con PBD posiLvas (FEV1/FVC post: 63; FEV1:55; FVC: 61; PBD: 23% y 255ml), 2 úlLmas espiros PBD -‐ • Se instauraron tratamientos inhalados con GCI+ LABA que abandonaba porque “no le iban bien”
PAPEL DE LOS CORTICOIDES EN LA EPOC
Caso 4
Agudizaciones
Mayor mortalidad en hospitalizaciones
debidas a agudización
Mayor uso de recursos sanitarios y
mayores costes directos
Reducción de la calidad de vida
relacionada con la salud
Descenso acelerado en
el FEV1
¿Son importantes las exacerbaciones?
1. Spencer et al Eur Respir J. 2004;23:698-702. 2. Donaldson et al Thorax. 2002;57:847-852. 3. Gunen et al Eur Respir J. 2005;26:234-241. 4. Wouters et alRespir Med. 2003;97(Suppl C):S3-S14. .
“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”.
Empeoramiento (síntomas respiratorios)
Más allá de variaciones diarias
Agudo
¿Qué es una exacerbación de la EPOC?
Estadio IV Estadio II Estadio III 0
60
40
20
80
50
30
10
70
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
con ≥
1 ex
acer
baci
ón /
año
90
100
44%
57% 69%
Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.
Historia natural: Exacerbaciones
Estudio Eclipse
Estudio Eclipse
Estadio IV Estadio II Estadio III 0.0
1.2
0.8
0.4
1.6
1.0
0.6
0.2
1.4
Exa
cerb
acio
nes
por p
acie
nte
y añ
o
1.8 2.0
Exacerbaciones Hospitalizaciones
Historia natural: Exacerbaciones
Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005; 64: 925-31
Sin exacerbaciones 1–2 exacerbaciones/año ³3 exacerbaciones/año
Probabilidad de supervivencia 1,0
0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses)
p<0,0002
p=0,069 p<0,0001
0,8
0,6
0,4
0,2
0
*Agudizaciones de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión
Historia natural: Exacerbaciones
<4 sem
Recaída
Tiempo
Sín
tom
as
Recurrencia
≥ 4 semanas
≥ 6 semanas
Tiempo
Sín
tom
as
Fracaso terapéutico
Tratamiento inicial
Tratamiento adicional
Tiempo
Sín
tom
as
Agudización habitual
Tiempo
Sín
tom
as
Historia natural: Exacerbaciones
PASO 1
PASO 2
PASO 3
PASO 4
DiagnósQco de agudización de EPOC
Valorar la gravedad de la agudización
EQología
Ambulatorio Hospitalario
Tratamiento
Ambulatorio Hospitalario
Manejo de la exacerbación
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Diagnóstico de agudización de EPOC
Valorar la gravedad de la agudización
Etiología
Ambulatorio Hospitalario
Manejo de la exacerbación
PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC
Sospecha clínica
EPOC é Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) +
≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización +
Manejo de la exacerbación
PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC
Sospecha clínica
EPOC é Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) +
≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización +
Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años-paquete) Síntomas + +
FEV1/FVC postbd <0.7* (*valorar LIN en >70 años y < 50 años)
Espirometría + PBD
Manejo de la exacerbación
PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC
Sospecha clínica
EPOC é Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) +
≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización +
En ausencia de espirometría:
PROBABLE agudización de EPOC
Una vez estable (4 semanas): REALIZAR ESPIROMETRÍA
- No se podrá establecer el diagnóstico de agudización de EPOC
Manejo de la exacerbación
PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC
Sospecha clínica
EPOC é Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) +
≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización +
Diagnóstico diferencial
Agudización de EPOC
Embolia pulmonar
Insuf. cardiaca
Arrítmia
Traumatismo torácico
Derrame pleural
Neumotórax
Neumonía
Manejo de la exacerbación
Valorar la gravedad de la agudización
Muy grave Grave Moderada Leve
Parada respiratoria
Disminución del nivel de consciencia
Inestabilidad hemodinámica
Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:
Muy grave Grave Moderada Leve
PASO 2
Manejo de la exacerbación
Valorar la gravedad de la agudización
Muy grave Grave Moderada Leve Muy grave Grave Moderada Leve
PASO 2
Disnea 3-4 de la mMRC
Cianosis de nueva aparición
Utilización de musculatura accesoria
Edemas periféricos de nueva aparición
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital:
SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*
PaO2 > 45 mm Hg
Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave*
Manejo de la exacerbación
Valorar la gravedad de la agudización
Muy grave Grave Moderada Leve Muy grave Grave Moderada Leve
PASO 2
FEV1 < 50%
Comorbilidad cardiaca
Historial de agudizaciones en el último año
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores:
Riesgo de fallo terapéutico
Manejo de la exacerbación
Valorar la gravedad de la agudización
Muy grave Grave Moderada Leve Muy grave Grave Moderada Leve
PASO 2
No se debe cumplir “ninguno” de los criterios previos
Manejo de la exacerbación
PASO 3 Anamnesis y exploración física SpO2
Agudización de EPOC Otras causas de disnea aguda en EPOC
Sospecha agudización
≥ 2 criterios de Anthonisen
Dudas bacteriana*
Bacteriana
1 criterio de Anthonisen (excluida purulencia)
Vírica Etiología no aclarada
¿Esputo purulento?
ECG Rx tórax
Arrítmia
C.Isquémica
Neumonía
Insuf.cardíaca
Neumotórax
Traumatismo
Otras*
Sí No
Diagnóstico (ambulatorio)
Manejo de la exacerbación
Valorar gravedad y eLología de
la exacerbación
RemiQr al hospital (algoritmo 4)
PASO 4
Esputo purulento
≥ 2 criterios Anthonisen
1 criterio Anthonisen
No anLbióLco No anLbióLco AnLbióLco
BD de acción corta
OpLmizar comorbilidad
CorLcoides
¿Esputo purulento?
Sí No
Leve Moderada Grave/muy grave
Adecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horas
Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría
Tratamiento (ambulatorio)
Adecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horas
BD de acción corta
OpLmizar comorbilidad
AnLbióLco
Manejo de la exacerbación
A comer…
…y gracias.
Tratamiento de la exacerbación • Susan es una paciente de 70 años con diagnósLco de
EPOC grave.
• Ex-‐fumadora de 50 paq/año.
• InconLnencia de esfuerzo.
• No otras enfermedades conocidas.
• Historia de varios ingresos por EPOC y múlQples
agudizaciones (5 el úlLmo año).
Ultimo ingreso hace dos meses con valores en espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%
Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda
Tratamiento de la exacerbación • Susan es una paciente de 70 años con diagnósLco de
EPOC grave.
• Ex-‐fumadora de 50 paq/año.
• InconLnencia de esfuerzo.
• No otras enfermedades conocidas.
• Historia de varios ingresos por EPOC y múlQples
agudizaciones (5 el úlLmo año).
Ultimo ingreso hace dos meses con valores en espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%
Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda
• Acude por empeoramiento de estado
general y aumento de disnea
Tratamiento de la exacerbación
• Afebril.
• Frecuencia respiratoria 20 rpm
• Auscultación respiratoria con abundantes
roncus, sibilancias y disminución generalizada
de murmullo vesicular.
• Saturación de O2 93%
Criterios de gravedad en agudización de EPOC
Disnea 3-4 de la mMRC
Cianosis de nueva aparición
Utilización de musculatura accesoria
Edemas periféricos de nueva aparición
SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*
PaO2 > 45 mm Hg Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave*
• Metanálisis de 268 estudios entre 1979 y 2004. • 142,407 pacientes con EPOC • 18% ambulatorios y 82% hospitalizados
– pO2 y frecuencia respiratoria fueron los más discriminaLvos para disLnguir necesidad de hospitalización del paciente
– La saturación de O2 disminuyó progresivamente de manera significaLva para discriminar entre niveles de agudización
Franciosi et al. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary Disease., Respiratory Research 2006, 7:74
¿Cuál es el mejor parámetro para valorar la gravedad?
Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC
• Edad > 70 años • EPOC grave de base • Comorbilidades asociadas
• Disnea importante
• Tres o más agudizaciones en el úlLmo año
• Fracasos terapéuLcos anteriores • Malas condiciones sociales
Riesgo de fallo terapéutico
Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC
• Edad > 70 años • EPOC grave de base • Comorbilidades asociadas
• Disnea importante
• Tres o más agudizaciones en el úlQmo año
• Fracasos terapéuLcos anteriores • Malas condiciones sociales
Susan
Tratamiento de la exacerbación
¿Cuál sería la acQtud más adecuada en este caso?
v OXIGENOTERAPIA -‐ Según pulsioximetría -‐ Concentraciones bajas (venLmask 24-‐28%, gafas 2-‐4 L/min) -‐ Vigilar el riesgo de hipercapnia (somnolencia, flapping)
v BIPAP: uso hospitalario
Tratamiento de la exacerbación
v BRONCODILATADORES • Preferibles los de corta duración • β2 adrenérgicos inicio (3-‐5’) algo + rápido que
ipratropio (5-‐15’) • Formoterol: 3-‐5’, pero riesgo toxicidad con dosis
repeLdas • β2 + anLcolinérgicos asociados en exacerbaciones
graves (aunque pocas evidencias de que sea superior a β2 o IPRA)
• Cámaras reducen toxicidad local y mejoran la administración en crisis
• Nebulizadores en caso de uso de O2 asociado
Tratamiento de la exacerbación
v CORTICOIDES SISTÉMICOS
-‐ ORAL de elección prednisona 30 mg/d
-‐ ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes) ↑ r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-‐10) (hiperglucemia)
v CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no
hace falta suspender)
Tratamiento de la exacerbación
Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006
v METILXANTINAS -‐ reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días
-‐ efectos adversos
→ sólo si no respuesta a BD + cor3coide oral
v ROFLUMILAST -‐ no hay estudios sobre uso de este fármaco en exacerbaciones
v MUCOLÍTICOS -‐ no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones
Tratamiento de la exacerbación
Tratamiento de la exacerbación
¿Serían recomendables los anQbióQcos en este caso?
Cambios en la coloración de la expectoración
• Según los criterios de Anthonisen, los anLbióLcos están indicados en aquellos pacientes que presenten la triada:
– Aumento de la disnea
– Aumento del volumen del esputo
– Purulencia del mismo (coloración verdosa) o en aquellos con dos de estos síntomas, siempre que uno sea la purulencia del esputo.
Tratamiento anQbióQco de la exacerbación
En caso de EPOC muy grave se
plantea el uso de antibióticos en
cualquier agudización independiente
de los criterios anteriores