Tachicardia a QRS largo - Aritmie CardiacheAritmie Cardiache · blocco di branca noto WPW noto...
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Tachicardia a QRS Largo
Saverio Iacopino, MD, FACC, FESC
Circa l'1-2% dei pazienti afferenti annualmente in una Accettazione fa ricorso al Pronto Soccorso a causa di una tachiaritmia1
Sono a QRS stretto in circa il 90% dei casi2
Nell'ambito del 10% dei pazienti con tachiaritmia a QRS largo, circa la metà ha una tachicardia ventricolare2
1 Omboni E, e al: Esperienza sulle aritmie ipercinetiche sopraventricolari in un anno di attività presso il Pronto Soccorso Medico di un grande Ospedale cittadino: aspetti epidemiologici. Atti del IV Congresso Nazionale dell'Associazione Nazionale dei Medici d'Urgenza. 1989
2 Cottino A, et al: Aritmie ipercinetiche parossistiche: 836 casi. Cenni di epidemiologia. Atti del IV Congresso Nazionale dell'Associazione Nazionale dei Medici d'Urgenza. 1989.
Le tachicardie sono disturbi relativamente comuni
Sincope e morte improvvisa sono manifestazioni cliniche d esordio non frequenti
Cause di Aritmie
Congenite
Cardiopatia Strutturale IM, Cardiomiopatia, Ipertensione, Valvulopatia
Iatrogene Diete, Farmaci, Droghe, Caffeina, Tabacco, Alcool
Comportamento nella Tachicardia a QRS Stretto o Largo
DC-shock sincrono 100-200-360 joules
instabilità emodinamica
diagnosi
stabilità emodinamica
ECG in 12 derivazioni
via venosa
prelievi ematici
diagnosi ?
pregresso IMA
blocco di branca noto
WPW noto
Anamnesi
I tono variabile
onde A irregolari
Esame obiettivo
fusioni o catture
dissociazione AV
no RS in precordiali
R-apice S > 100 msec
criteri morfologici
ECG
Approccio Diagnostico nel Paziente con Tachicardia a QRS Largo
sopraventricolare
con blocco di branca
ventricolare
sopraventricolare
con via accessoria
QRS regolari
blocco di branca via by pass
fibrillazione atriale
flutter
a conduzione variabile
torsione di punta
QRS irregolari
Tachicardia a QRS largo
E’ necessario differenziare le tachicardie ventricolari da quelle sopraventricolari condotte con aberranza (tachicardia-dipendente)
associate a blocco di branca preesistente
da via accessoria (tachicardie preeccitate)
La diagnosi ECG a 12 derivazioni è indispensabile
Algoritmo diagnostico a cascata basato su una successione logica di segni più o meno patognomonici
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
Segni Fisici di Dissociazione A-V
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
Dissociazione A-V
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
Manovre Vagali
arresto della tachicardia pausa nessun effetto
forme rare attività atriale TV
RVOT/LVOT monomorfa
TSV con aberranza
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
possibile distacco di retina bilaterale sui bulbi oculari Compressione BO
elettiva nei bambini volto in acqua gelata Diving reflex
rischiosa negli anzianicarotide dx o sn all'angolo mandibolaCompressione SC
necessita collaborazione inspiraz forzata a glottide chiusa (>15") Muller
necessita collaborazione espiraz forzata a glottide chiusa (>15") Valsalva
problemi esecuzione manovra
Modalità di Esecuzione e Principali Limiti delle Manovre di Stimolazione Vagale
Concordanza Precordiale = TV
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
Intervallo inizio QRS-nadir di S > 100 msec
nelle derivazioni precordiali
(Segno di Brugada)
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
Analisi Morfologica del QRS in V1 e V6
blocco di branca tipico=aberranza
blocco di branca atipico=ectopia
Principali limitazioni: preeccitazione, pregressa necrosi, farmaci antiaritmici
BBS
V1
V6
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
BBD
V1
V6
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
TV o Tachicardia Preeccitata?
Elementi indicativi di TV:
dissociazione A-V
aspetto concordante negativo dei QRS precordiali
profonde onde q in una o più derivazioni da V2 a V6
morfologia dei QRS incompatibile con preeccitazione
TV o FA Preeccitata?
V1
V6
Una morfologia QS in V6 non è compatibile con
nessuna forma di aberranza o di preeccitazione
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
Segni e Sintomi che non Servono
Età
Situazione emodinamica
Frequenza Ventricolare
Regolarità
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
ECG al di fuori della tachicardia
Preesistenza disturbo di conduzione
Preeccitazione cardiaca
Aspetti ECG associabili a sindromi genetiche
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
Preeccitazione Cardiaca
Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro
Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro Onda epsilon
QT Lungo
QTc 280 QTc 220 QTc 260
Gaita F et al; Circulation 2003
QT Corto
Fenomeno di Brugada
sopraventricolare
con blocco di branca
ventricolare
da rientro AV
antidromica
QRS regolari
Terapia come QRS stretto No farmaci classe IC
farmaci classe IC
No farmaci agenti sul
nodo
Lidocaina
DC-shock sincrono
50-100-200 Js
Trattamento delle Tachiardie a QRS Largo
torsione di punta
blocco di branca
via by pass
flutter conduz variabile
fibrillazione atriale
QRS irregolari
Farmaci classe IC
MgSO 4 2 gr in 5’ (+ infusione)
Pacing 100-120/min
No farmaci classe IC
Trattamento delle Tachiardie a QRS Largo
Terapia come QRS stretto
Tipo di Ricovero nei Pazienti con Tachicardia a QRS Largo
Tolleranza emodinamica Cardiopatia organica
Interruzione Tachicardia polimorfa
Degenza
ordinaria
Terapia
intensiva
buona cattiva
non evolutiva evolutiva
si no
si
Sherlock Holmes
…le conclusioni più importanti possono
dipendere da particolari apparentemente trascurabili….