Szédülés okai, diagnosztika,

differenciál diagnózis,

kezelésDr. Molnár Sándor

Soproni Erzsébet Kórház

Neurológiai Osztály

Szédülés élmény, tünetek

Vestibularis – Opticus - Somatosensoros

afferentatio egymásnak ellentmondó

információkat szállít

Efferens

szemmozgató magvak, izmok VOR (nystagmus)

gerincvelő vázizomzat egyensúly (ataxia)

parietotemp. kéreg térbeli orientáció,

mozgásérzés (vertigo)

vegetatív magvak (hányás)

Szédülés típusai

• VertigoSystemás mozgás-élmény: forgás vagy dőlés érzés

Pl: neuronitis vestibularis

• Diffúz szédülés (postural imbalance, dysequilibrium,

light-headedness)Általános egyensúlybizonytalanság, állási vagy járási nehézség,

lebegésérzés, közelgő ájulásérzés.

Pl: phobiás posturalis vertigo, polyneuropathia, Parkinsonismus

• Atypusos, psychogen szédülések (numbness)

A szédülést verifikáló tünetek hiányoznak, psychés tünetek: anxietas, hyperventilatio, pánik roham, agoraphobia…

Pl: intoxicatio, gyógyszerhatás, presyncope

gyors

fejmozgás,

Szöggyorsulás

fordulás

statikus

testhelyzet

érzékelés,

vízszintes,

függőleges

lineáris

gyorsulás

Anatómia

Anatómia

Anatómia

2006.10.17.

Vestibularis efferensek:

Tr. vestibulospinalis

Tr. vestibulocerebellaris

Tr. vestibulooculares

Tr. vestibuloreticulares

Tr. vestibulocorticales

Anatómia

Anamnézis• Szédülés típusa

rotatoros / posturalis / atípusos

• Tartama

másodpercek / percek / órák / folyamatos / rekurrens

• Trigger

nincs / járás / fej fordítása / bizonyos fej pozíció /

köhögés / préselés / erős hangok / bizonyos frekvenciák /

bizonyos élethelyzetek

• Kísérő tünetek

hypacusis / tinnitus / kettőslátás / ataxia / nystagmus

/ oscillopsia / agytörzsi, cerebellaris tünetek / fejfájás

Diff. Dg. Időtartam szerint

Idő Perifériás Centrális

Másodpercek BPPV VBI-TIA, epilepsia

aura

Percek perilymphaticus fistula VBI-TIA, migraine

aura

Órák Meniére betegség basilaris migraine

Napok neuronitis vestibularis,

labyrinthitis

VB stroke

Hetek, hónapok acusticus neurinoma,

ototoxicitás

sclerosis multiplex,

cerebellaris

degeneratiok

A vizsgálat specifikus részei

• Szemmozgások • saccadok és lassú követő (smooth pursuit) szemmozgások

• Nystagmus vizsgálata• spontán, tekintés által provokált, hyperventiláció hatása

• fixáció kiküszöbölése Frenzel szemüveggel!

• Statokinetikus próbák• Romberg, (nehezített)

• vakjárás, csillagjárás, Unterberger

• Bárány próba

• Halmágyi-Curthoys manőver (head impulse test)

• Vestibulo Ocularis Reflex (VOR)

• féloldali labyrinth laesio catch-up saccad

• Dix-Hallpike manőver• positionlais nystagmus, BPPV

Halmágyi – Curthoys manőver

A vizsgálat specifikus részei• Labyrinthus ingerléses vizsgálatok

• fejrázás (30 sec) – egyoldali laesio

• vibráció indukálta nystagmus (60 Hz) – egyoldali laesio

• kalorikus ingerlés – egyoldali laesioban gold standard

• forgatásos ingerlés

A vizsgálat specifikus részei

• Nyomásváltozás hatása• Politzer ballon, tragus compressio,

• Valsalva manőver (Arnold-Chiari: downbeat nystagmus)

• Optokinetikus nystagmus vizsgálata• pursuit és saccadikus szemmozgásokat szimultán

• rosszul kooperáló betegeken, gyerekeken

• Hyperventiláció • cerebellaris laesio – downbeat nystagmus fokozódik

• vestibularis paroxysmia

• Acusticus neurinoma, cholesteatoma

• Szubjektív vizuál vertikál• 10-30 ° -al a laesio irányába dől (norm 0° + 2,5°)

• utriculus fukciókiesés kimutatása (r. superior)

Szubjektív vizuál vertikál

Ocular tilt reakció

bal utriculus laesio esetén

Elektrofiziológiai vizsgálatok

• Vestibularis myogen potenciálok (VEMP)– sacculus funkció vizsgálatára (r. inf. neuritis)

– egyoldali nagy intenzitású, rövid hanginger

– m. sternocleidomast. potenciál (8 ms latencia)

• Electrocochleográfia– Meniére diagnosztikában

– rövid hanginger, cochleáról elvezetett potenciálok

– bazálmembrán helyzete, hydrops kimutatása

• Video-Nystagmográfia– egyes ívjáratok külön vizsgálhatók 3D-ben is

• Audiometria

• BAEP

Video Oculográf

CT és MR szédülésben• Ha intracranialis betegség gyanúja felmerül, a

betegség jellegétől függően koponya CT vagy MRI vizsgálat idokolt

• Nagy felbontású, pyramiscsont-CT: – 0,6 mm rétegvastagság, feloldás: 0,4x0,4x0,4 mm

– Indikáció: • os petrosum törés igazolása

• superior canal dehiscencia syndroma

• labyrinth ossificatio: Cogan sy., otosclerosis

• Os petrosum és hátsó scala MR vizsgálata: – neurovascularis compressio

– Cogan syndroma, labyrinthitis, cochlea gyulladás

Szédülés leggyakoribb okai(Brandt)

• BPPV (otolith) 18,3%

• Fóbiás posturalis vertigo (PPV) 15,9%

• Centralis eredet 13,5 %

• Vestibularis / basilaris migraine 9,6 %

• Vestibularis neuronitis (vírus) 7,9%

• Menière betegség (hydrops) 7,8%

• Bilateralis vestibulopathia 3,6%

• Psychogen vertigo (kivéve PPV) 3,6%

• Vestibularis paroxysmia (neurovasc. compr) 2,9 %

• Perilymphaticus fistula (posttraumás is) 0,4%

• Egyéb 12,3%

• Ismeretlen ok 4,2%

Ritkább perifériás okok

• Labirynthitis (cochlea is érintett)

• Commotio labyrinthi, pyramis törés

• Ictus cochlearis (a. labyrinthi)

• Nyomásváltozási vertigo

• Posttraumás otolith vertigo

• Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndroma)

• Vestibulotoxicus szerek – aminoglikozid, szalicilát, antiepileptikum

Leggyakoribb centrális okok

• Agytörzsi keringészavar vagy vérzés

• Sclerosis multiplex

• Basilaris / vestibularis migraine

• Hátsó scala tumorok (pl. vestibularis schwannoma)

• Syringobulbia

• Arnold - Chiari malformatio

• Cerebellaris atrophia, degeneratio

• Temporalis epilepszia

Belgyógyászati okok

• Hypertonia

• Presyncope állpotok• Orthostaticus hypotonia,

• Carotis sinus hyperaesthesia, vasovagalis attackok

• Ritmuszavarok

• Hyperventilatios syndroma

• Hypo – hyperglycaemia

• Aorta billentyű, mitralis stenosis

• AMI

• Obstructiv cardiomyopathia

• Aorta dissectio

• Pulmonalis embolia

• Szívelégtelenség

• Anaemia, haematológiai betegségek

• Hyperviszkozitás syndroma

• Addison kór

• Sóvesztés

• Intoxikáció

Lefolyás szerinti felosztás

• Visszatérő rohamokat okoz

– BPPV

– Meniére

– Migraine

• Tartós panaszokat okoz

– Neuronitis vestibularis

– Kisagyi- agytörzsi laesio (stroke, SM, tumor)

Therapiás lehetőségek

Tüneti, acut vestibularis epizódban• vestibularis szupresszánsok

• antiemeticumok és folyadékpótlás

Sebészi (ritkán)

• tumorok, cavernoma

• neurovascularis compressio

• perilymphaticus fistula

• ritkán Meniére, BPPV

Pszichológiai, pszichiátriai• PPV, acrophobia

Tüneti therapia

Vestibularis szupresszánsok:

• benzodiazepinek

• dimenhydrinat (Daedalon, Arlevert);

• promethazin (Pipolphen)

• hydroxyzin (Atarax)

• cinnarizin (Stugeron, Arlevert);

• flunarizin (Sibelium)

• Folyadékpótlás!

Tüneti therapia

Antiemeticumok:

• Anti-dopaminerg:

• thitethylperazin (Torecan),

• haloperidol, sulpirid (Depral)

• Metoclopramid (Cerucal), domperidon (Motilium)

• Anticholinerg-antihisztamin:

• dimenhydrinat (Daedalon)

• promethazin (Pipolphen),

• ondansetron (Zofran)

Vestibularis rehabilitációGyakorlatok a centrális kompenzáció elősegítésére

Legfontosabb

perifériás eredetű

kórképek

BPPV• Bárány 1921

• 70 év fölöttiek 1/3-a már átélt egy rohamot

• Legfeljebb 30-60 sec-ig tart

• Mindig meghatározott fejhelyzet provokálja

• A nystagmus (kb. 5 sec) latencia után jelentkezik,

állandó irányú, crescendo- decrescendo

• Oka: canalolithiasis: leggyakrabban a hátsó félkörös

ívjárat, 10%-ban horizontalis, még ritkábban az anterior

• Nincs spontán nystagmus, halláscsökkenés, kalorikus

eltérés ill. neurológiai tünet

• 90% idiopathiás. Lehet posttraumás, vagy neuronitis,

hosszú ágyhozkötöttség után.

• 10-20% kétoldali

• Jellemző a reggel felkeléskor jelentkező heves forgás

hcBPPV• BPPV 10-20%-a

• Canalolith típus:

• Fekve, oldalsó fejhelyzetben geotropicus nystagmus

• Mindkét oldali helyzetben lefelé üt a nystagmus

• Érintett oldal felé fordulva intenzívebb

• Elnyújtott lefolyás (1-2 percig is)

• Therapia: barbecue-roll manőver (ismétlést igényelhet)

• Cupulolithiasis

• Törmelék a cupulára tapad, súlyával húzza azt

• Apogeotropicus nystagmus

• Ép oldal felé fordítva intenzívebb

Epley

BPPV therapia

Brandt-Daroff

Acut féloldali vestibularis laesio

Labyrinth és n. vestibularis (r. superior) laesioja okozza

• harmonikus vestibularis tünetegyüttes

• a nystagmus horizontális v. horizonto-rotatoros lehet

• a nystagmus iránya nem változik a tekintés irányának változtatásakor (I. II. III. fokú nystagmus)

• félremutatás, dőlés, deviatio mind a lassú komponens irányába mutatnak

• a fej (test) helyzetének változtatása a tüneteket fokozza

• gyakran heves vegetatív tünetek (hányás, verejtékezés, sápadtság)

• halálfélelem jelentkezhet

• a laesio oldalán csökkent vestibularis ingerelhetőség (Halmágyi teszt pozitív!!)

Neuronitis vestibularis

• Harmonikus vestibularis tünetegyüttes, napokig• Rövid forgó szédülés epizódok néhány nappal korábban

előjelezhetik

• Halmágyi teszt pozitív!!

• Differenciál diagnózis– Halláscsökkenés nélkül: kis agytörzsi laesio

– Halláscsökkenéssel: • Labirynthitis, Meniére, Labirynth infarctus, Perilymphaticus fistula

• Therapia– Vestib. supressansok: csak amíg hány a beteg!

– Metilprednisolon

– Vestibularis gyakorlatok a centrális kompenzáció javítására

Menière betegség

• Típusos roham:

– Harmonikus tünetegyüttes, de csak órákig• Esetleg a roham alatt irányváltó tünetek

– tinnitus, halláscsökkenés, teltség, dugulásérzés a fülben

– 1-3 óráig tart (> 20 perc, max. 12h, kivételesen 24h)

• Progressziv hallás- és vestibularis functio csökkenés

• 4.-6. évtizedben jelentkezik, férfi dominancia

• Therapia:– Acut rohamban vestib. supressansok

– Profilaxis: Betahistin 3 x 40-48 mg 6-12 hónapig! (nincs evidencia)

– Ha ez elégtelen, hydrochlorothiazid -al kiegészíthető

– Definitív: intratympanalis gentamycin.

Bilateralis vestibulopathia

• Fejmozgatás és járás közben tapasztalt oscillopsia, homályos látás (arcok, táblák felimerése!)

• Járás-bizonytalanság sötétben, egyenetlen talajon

• Térbeli memória- és tájékozódási zavarok

• VOR kiesése, Halmágyi teszt mk. irányban kóros

• Kalorikus teszttel kvantifikálható, aszimmetria

• Romberg (nehezített) kifejezetten kóros

• Halláscsökkenés is társulhat

Bilateralis vestibulopathia• Aetiológia:

– ototoxikus gyógyszerek: aminoglycosid, aspirin, kacsdiuretikumok, kemotherapiás szerek

– Cerebellaris degeneráció, MSA, SCA

– Meningitis, labyrinthitis: bakteriális, TBC, HIV

– Tumorok: neurofibromatosis type II.; meningealis érintettség

– Autoimmun: Cogan, Bechet, SLE, RA, PAN, giant cell arteritis

– Neuropathiák

– Meniére kétoldali

– Paget kór, kétoldali pyramistörés, stb.

• Therapia: megelőzés, immunsupressans, egyensúlytorna

• Diff dg: PPV, intox., orthostatiskus hypotensio, hyperventilatio, látászavar, perilymph. fistula

Vestibularis paroxysmia

• Rövid, másodpercekig, max. percekig tartó vertigo vagy posturalis szédülés attackok heves rotatoros nystagmussal

• Tinnitus, hypacusis is társulhat ritkán

• Vestibularis és cochlearis deficit alakulhat ki

• Trigger: bizonyos fejpozíció, néha hyperventiláció

• Carbamazepine enyhíti, vagy megszűnteti

• Nincs agytörzsi tünet

• Időnként n. facialis izgalmi tünetek roham alatt

• 5.-7. évtizedben, férfiakban gyakoribb

Vestibularis paroxysmia• Aetiológia:

– neurovascularis cross-compressio

– szegmentális, nyomás indukálta demyelinisatio a centralis

(oligodendroglia) myelinborításon, spontán kisülések

– AICA a leggyakoribb ok, de egészségesekben is jelen van

– arachnoidalis cysta, aneurysma, vascularis malformatio

Vestibularis paroxysmia

• Therapia: carbamazepine 200-600 mg/die

• gyorsan hat, diagnosztikus

• oxcarbezepine, gabapentin, valproat, phenytoin

• Sebészi dekompresszió kerülendő:• hallásvesztés, stroke, melyik oldal?, 50-60% siker

• Diff dg:• BPPV, migraine, PPV, epizodikus a. vertebralis

occlusio, agytörzsi paroxysmusok (SM)

Perilymphaticus fistula

• Másodpercekig-napokig tartó rohamok:– rotatoros vagy posturalis vertigoval

– oscillopsia, ált. verticalis- rotatoros nystagmus

– járáskor, álláskor egyensúlyzavar

– hallászavar is társulhat

• Trigger: nyomásváltozás

– köhögés, tüsszentés, Valsalva, erős hangok (Tullio jelenség), lehajlás, repülőgép, nagy magasság

• Anamnesisben:

– barotrauma, fejtrauma, fültrauma

Perilymphaticus fistula

• Provokációs tesztek:

– Valsalva manőver, tragus compressio, Politzer ballon

• Képalkotó: HR-CT, tympanoscopia

• Oka:

– ovális- vagy kerekablak mentén kialakuló fistula a

perilympha és a középfül között

– superior félkörös ívjárat dehiscenciája (leggyakoribb)

– középfül v. intracranialis nyomás áttevődik a labyrinthra

Superior canal dehiscencia

• szédülés

Perilymphaticus fistula

• Konzervativ therapia:

– 1-3 hét szigorú ágynyugalom, enyhén emelt fejjel

– székletlazítás, hetekig óvatos fizikai terhelés

– szinte mindig sikeres

• Sebészi therapia:

• a fistula műtéti zárása (fülész, idegsebész)

• 70%-os siker

• Diff. dg:

• BPPV, PPV, Meniére, v. paroxysmia, centralis ok

Vestibularis Schwannoma

Meningeoma

Centrális eredetű

szédülések

• Ha nem típusosan perifériás, akkor lehet centrális is

• Visszatérő spontán rohamok jellemzően nem centrálisak

• Egyetlen roham alapján sokszor nehéz a diagnózis

• Izolált vertigo roham hátterében csak igen ritkán áll VBI!

• Ha mégis, akkor naponta többször, percekig tartó tünetei vannak, fenyegető stroke jele lehet

• Csak acut kétoldali hallászavar utal centralis eredetre

• Kisagyi stroke-os beteg nem képes egyedül megállni, egyéb tünetek szegényesek lehetnek!

• Agytörzsi laesio agyideg - és hosszúpályatünetekkel is jár

• Harmonikusnak tűnő tünetegyüttes negatív Halmágyi teszttel: Centralis eredet gyanúja!! Képalkotó kell!!!

• Skew deviation megléte centralis eredetet bizonyít!

Alapelvek

• dysharmonikus vestibularis tünetegyüttes (lehet harmonikus!)

• a nystagmus iránya megváltozhat a tekintés irányának változásakor

• a nystagmust a vizuális fixáció nem gátolja

• a nystagmus lehet bármilyen irányú (up- downbeat ill. tisztán rotatoros), akár disszociált is

• a szédülés enyhébb és nem jellemzően forgó

• a vegetatív tünetek jellemzően kevésbé súlyosak

• egyéb neurológiai tünetek:– Agyidegek: szemmozgás zavar, kettőslátás, dysarthria, dysphagia,

kétoldali halláscsökkenés

– Hosszúpálya: érzészavar, paresis, Horner syndroma

– Cerebellaris: végtagataxia, törzsataxia

Centrális eredetű szédülés tünetei

Head Impulse Nystagmus Test of Skew

+ audiometria

H.I.N.T.S.+

• Impulse Normal – Halmágyi negatív

• Fast phase Alternating – irányváltó nystagmus

• Refixation on Cover Test – skew deviation jelen van

• Bármelyik jelenléte esetén stroke valószínű– szenzitivitás: 99,2%

– specificitáás: 97%

I.N.F.A.R.C.T.

Bárány társaság + ICHD

Dg. Criteria of vestibular migraine

A. Legalább 5 közepes vagy súlyos erősségű

vestibularis tünetekkel járó epizód, mely 5 perctől

72 óráig tarthat

B. ICHD szerinti aurával vagy aura nélküli migrénes

fejfájások a kórelőzményben

C.Egy, vagy több migrénre jellemző tünet, mely a

vestibularis epizódok 50%-ában jelen van• fejfájás melyet legalább 2 alábbiakban felsorolt tünet kísér:

féloldali fájdalom, lüktető karakter, közepes vagy súlyos

fájdalom erősség, fizikai aktivitásra fokozódik

• photo-, phonophobia

• vizuális aura

D.Nem illeszthető be valamelyik egyéb vestibularis

vagy fejfájás entitásba

Epidemiológia

• Vestibularis migrén a populáció 1%-át érinti

• migrén a népesség 12-14%

• vertigo 20-30%

• migrén és vertigo együttes előfordulása 4%

• nőkben 2% gyakoribb

• kb. 10 évvel később kezdődik mint migrén általában

• migrénes betegek között gyakoribb a vertigo és szédülékenység (70%)

• vestibularis migrénes betegeknél attak alatt 60%-ban perifériás vagy

centrális vestibularis tünetek észlelhetők

• migrénes betegek 35%-ban az attak alatt vestibularis vagy oculomotoros

diszfunkció

• migrén előfordulása nem növekszik az életkorral

• vertigo elfordulása 30 évesen 17%, 80 évesen 60%

Vestibularis migraine

• Therapia:

– az aurával járó migraine-ben bevált kezelés

– antiemeticum, NSAID

– triptánok: óvatosság az infarktusveszély miatt !!

– profilaxis: β blokkoló, valproat, topiramat,

lamotrigin, flunarizin, verapamil

• Diff dg:

– Menière

– agytörzsi TIA, a. vertebralis dissectio,

– a. basilaris occlusio

AICA occlusio

• Arteria auditiva is érintett: ICTUS COCHLEARIS

• Tünetei:

– Halláscsökkenés + vertigo, facialis paresis, törzs- és

végtagataxia, nystagmus, hypalgesia az arcon,

ellenoldali érzészavar, Horner syndroma, tekintészavar

– a hypacusis, tinnitus a teljes AICA occlusio előjele lehet!

• Érintett területek:

– középső hídkar,

– pons infero-lateral.

– cerebellum ant. inf.

– cochlea, labyrinth

PICA területi cerebellaris laesio

Dőlés, irányváltó nystagmus,

megtartott a. vertebralisok

Wallenberg syndroma

dőlés, harmonikus tünetek,

dysarthria, dysphagia

Ipsilateralis végtagataxia,Horner

és arc érzészavar

Ellenoldali testfélen érzészavar

Egyéb szédülések

PPV phobiás posturalis vertigo

• A szédülés 2. leggyakoribb oka

• Életkor: leggyakoribb a 2. és 5. évtizedben

• Álló helyzetben és járáskor bizonytalanság érzés

• Eleséstől való félelem-rohamok, megbillenések,

anxietassal, vegetativ tünetekkel

• Kevés alkohol, sport javítja a tüneteket

• Gyakran bizonyos szituációhoz kötődik (tömeg,

híd, autóvezetés, stb.)

• Elhatalmasodik, elkerülő magatartás alakul ki

PPV phobiás posturalis vertigo

• Kezdet: gyakran vestib. neuritis, BPPV epizód vagy psychosociális stressz szituáció után

• Fizikális vizsgálat negativ!

• Sub-threshold agorafóbiának és/vagy pánikzavarnak felel meg

• Therapia: – felvilágosítás, desensitisatio, viselkedéstherapia

– antidepressans kezelés (SSRI, TCA)

A szédülés egyéb okai

• Kinetosis

• Height vertigo

• Sensoros deprivatio (neuropathia, látáscsökkenés)

• Cervicogen (létezése vitatott)

• Familiaris Episodic Ataxia Type1-2

• Pszichiátriai betegség (pánik roham, acrophobia)

• Autoimmun (Cogan, Bechet, Wegener, SLE,

vasculitis, RA, APL)

Kinetosis• Szédülés, diszkomfort, fáradtság, ásítozás, sápadtság,

hideg verejték, nyálfolyás, szagérzékenység, hát- fej-hasfájás, hányinger- hányás, inkoordináció, apathia, halálfélelem

• Mismach teória: inkongruencia a várt és valós (ill. a különböző valós) sensoros imputok között

– autó: visualis – vestibularis

– hajón: koplex, szokatlan linearis-angularis 1Hz alatti gyorsulások

– űrhajón: visualis – otolith – semicircular canal

• 1 éves kor alatt nincs

• Labyrinth funkció hiány- rezisztens, vakság- fogékony

• Leghatásosabb prevenció a habituáció; megfelelő fejpozíció (hajó, autó: fekve), jármű mozgásának visualis követése, vagy csukott szem

• Gyógyszeres: vestibularis supressansok

Height vertigo• Magas épületek, létrák, szikla, szakadék közelében az

állás és járás destabilizálódik

• Változó mértékű anxietas és vegetativ tünetek

• Fiziológiás, nem fóbiás eredetű

• Ok: túl nagy a távolság a szem és a legközelebbi stabil kontrasztos pont között (>3m) – túl kicsi retinal slip

• A fej és a test fiziológiás kilengéseinek visualis korrekciója nem lehetséges (VOR)

• A kilengés amplitudója nő – retinal slip nő

• Labyrinth dysfuctio, alkoholizmus fokozza

• Kondicionált fóbiás reakcióval acrofóbiává alakulhat

• Elkerülhető: kapaszkodás, fej előrehajtás kerülése, közeli stabil térgyat nézni v. perifáriás látómezőben legyen ilyen

Köszönöm a figyelmet!