MALADIE DE PARKINSON et AUTRES SYNDROMES

EXTRA-PYRAMIDAUX

Dr A-S Membrey-ThevenonGériatrie, CHRU Besançon

Plan! Maladie de Parkinson idiopathique (MP)

"Histoire, Epidémiologie"Physiopathologie"Diagnostic clinique, paraclinique"Evolution, complications"Traitements

! Autres syndromes parkinsoniens (SP)"AMS, PSP, DCB, DCL, SP vasculaire, SP

iatrogène

MALADIE DE PARKINSON IDIOPATHIQUE

Historique

! James Parkinson (1755-1824)! Examen de 3 personnes, démarche inhabituelle! « Paralysie agitante » en 1817, maladie de Parkinson 56 ans après sa mort

Epidémiologie! 2ème maladie neurodégénérative après la

maladie d’Alzheimer (Bower et coll., 1999)

! 2ème cause de handicap moteur acquis après les AVC

! Pic 55-60 ans, 15% > 70 ans! Incidence = 0,1 à 0,2 pour 1 000 personnes-

années, H > F (Twelves et coll., 2003 ; von Campenhausen et coll., 2005)

! Prévalence = 1 à 2 pour 1 000 personnes " Peu de données françaises (Tison et al. Acta Neurol Scand 1994 ; Bertin

et al. Rev Med Ass Maladie 2000 ; Moisan et al. Am J Epid 2011)

" Prévalence ≥ 65ans entre 12,5 et 14 pour 1 000 personnes

! Prévalence des autres syndromes parkinsoniens" peu de données, pathologies rarement individualisées

Nath et al. Brain 2001 ; Chrysostome et al. Neuroepidemiology 2004 ; Schrag et al. Lancet 1999 ; Zaccai et al. Age Aging 2005 ; Louis et al. Mov Dis 2005 ; de Rijk et al. J NeurolNeurosurg Psychiatry 1997

469 à 22Tr. essentiel

1 à 2Démence à corps de Lewy diffus

0,01 à 0,06Paralysie supra-nucléaire progressive

0,02 à 0,05Atrophies multi-systématisées

16 à 201 à 2MPI

235Tous Sd Park

Prévalence pour 1000 pers. chez > 65 ans

Prévalence pour 1000 personnes

Sd Parkinsoniens

Qu’est-ce que la MP?

! Un syndrome parkinsonien " tremblement de repos "hypertonie = rigidité"akinésie "+/- tr posturaux

! et des lésions caractéristiques

Sir William Richard Gowers, 1886

Physiopathologie! Perte progressive des neurones dopaminergiques de la voie nigro-striatale

" - 50 à 60% neurones avant signes moteurs" Pars compacta locus niger ++

! Puis processus dégénératif + large # systèmes non dopaminergiques

" Signes axiaux, tb cognitifs

! corps de LEWY mésencéphaliques" inclusions neuronales d’alpha-synucléine

Physiopathologie

CAUSES LESIONSNEURONALES SYMPTOMES

Mécanismes de la mort neuronale

Mécanismes physio-

pathologiques

Génétique?Environnement?

PesticidesTabac, caféMutations

Lésions des systèmes dopaminergiques

= voie nigro-striatale

Traitementsdopaminergiques

Lésions de systèmesnon dopaminergiques= locus coeruleus (NA), raphé médian (Adré),

noyau dorsal du vague (Sérot),Ny basal de Meynert et ny pédiculo-

Pontin (Ach)

Troubles psychiques et

cognitifs

Troubles moteursComplications

motricesTroubles axiaux

Syndrome parkinsonien! Tremblement de repos

"Faible amplitude, lent (4-8 cycles/s)"Relâchement musculaire"Asymétrique"Ne touche pas le chef"Sensibilisation par l'effort mental (calcul), le

stress, la marche "Absent pdt mvts volontaires et sommeil

Syndrome parkinsonien

! Rigidité plastique = hypertonie"exagération permanente du tonus en flexion

du tronc et des membres" résistance constante à l’étirement" roue dentée"attitude générale en flexion"obtenir une bonne détente " facilitation : manoeuvre de Froment

Syndrome parkinsonien

! Akinésie " tb initiation, lenteur mvt"hypomimie, visage figé"perte balancement des MS à la marche, " rareté mvt volontaire " lenteur mvts alternatifs (ouverture/fermeture

des mains, marionnettes) "écriture (micrographie)

Syndrome parkinsonien

! Marche, posture, stabilité (résistance à la poussée)"Marche à petits pas"Freezing = enrayage cinétique"Festination = augm fréquence et dim

amplitude! Troubles axiaux

"Dysarthrie, dysphagie

Manifestations associées! Signes neurovégétatifs

" Troubles urinaires (impériosités+) > 50%" Troubles digestifs (constipation++) > 50%" Hypotension orthostatique > 50%, tardive" Hypersialorrhée, hyperséborrhée, hypersudation" Troubles vaso-moteurs

! Troubles du sommeil > 50%" Pollakiurie, difficultés motrices nocturnes, anxiété" Hypersomnolence diurne : agonistes, tb cognitifs..

! Douleurs neuropathiques

Diagnostic = clinique !! syndrome parkinsonien ! asymétrie ! sensibilité à la dopa ! pas de cause patente (en

particulier médicaments +++)

! pas d'atypie sémiologique, en particulier : " démence précoce" chutes/instabilité

précoces " troubles sphinctériens

sévères " syndrome pyramidal " syndrome cérébelleux

Modes de début! Tremblement

" sensation de vibration intérieure

" tremblement de repos d'une main

" modification d'un tremblement essentiel ancien

! Akinésie " perte du balancement

d'un MS " altération du

graphisme" maladresse/lenteur

d'une main (signe "de la brosse à dents")

" pied qui accroche " lenteur de la marche,

petits pas

Suspicion de MP : que faire?! Pas d'examens complémentaires sauf cas

particuliers (atypies cliniques) " imagerie (IRM, scanner) généralement inutile"scintigraphie au DaTSCAN : indications rares

(AMM : sd park atypiques, diff MA/DCL, diffMPI/tr. essentiel)

! Annonce diagnostiqueHAS – Les parcours de soins, Fév. 2012

Imagerie du transporteur de la Dopamine

Normal •Tremblement

essentiel • Iatrogène • Alzheimer

Anormal• MPI • PSP • AMS • DCL • DCB

Erreurs possibles au début…! par défaut (pas de tr.

de repos)" formes

« rhumatologiques », douleurs de l'épaule

" dépression inaugurale

! par excès

" tremblements non parkinsoniens (tremblement essentiel)

" autres syndromes park. dégénératifs

" troubles de la marche du sujet âgé(vasculaires, HPN)

" syndromes park. iatrogènes

Evolution de la MP

Pré-morbide Pré-symptomatique Pré-motrice

MP « déclarée »Débutante - avancée – évoluée…

Dépression Constipation

Hypo/anosmie « Rêves agis » 30%

DIAGNOSTIC

Syndromeparkinsonien

Symptômes moteurs

Symptômesnon moteurs

Evolution (schématique) selon l'âge

! Sujets jeunes"bonne réponse à la

L-Dopa"apparition précoce

de dyskinésies et de fluctuations

! Sujets âgés" réponse partielle à la

L-Dopa" troubles axiaux peu

ou pas dopa-sensibles (marche, posture, équilibre)

" risque de troubles cognitifs, démence

Evolution de la MP : dépister et gérer…

Lune de miel TROUBLES MOTEURS

TROUBLES NON MOTEURS

Troubles moteursaxiaux

(marche, équilibre,parole,…)Chutes

Fluctuations, dyskinésies

Troubles cognitifs, démence

Dépression, anxiétéHallucinations, Tr. du

contrôle des impulsions

Troubles végétatifs

Fluctuations et dyskinésies

#### Recherche de l’espace thérapeutique = effet optimal

Dyskinésies provoquées par la L-Dopa

prises de dopa

dk de pic de dose

dk biphasiques (début/fin de dose) fluctuation

dyskinésies

Fluctuations d’effet de la L-Dopadétériorations de fin de dose

retard d'action "on-off" "no on"

akinésie matinale

I Prise de DopaFluctuation

$ réapparition/aggravation du syndromeparkinsonien

$ + troubles non moteurs : psychiques,végétatifs, sensitifs +++

Avec le temps…Diminution de l’espace thérapeutique

Chutes! Plusieurs mécanismes possibles

"butée sur obstacle"enrayages de la marche, festination"hypotension orthostatique

! Conséquences potentiellement graves : fractures (risque x 2 / contrôles)

! Facteurs prédictifs : le + robuste : des chutes ! (≥2 dans l'année précédente) Boonstra et al, Curr Opin Neurol 2008 ; Latt et al, Mov Disord 2009 ; Kerr et al, Neurology 2010

Troubles cognitifs

Normalité

Trouble neurocognitif mineur (MCI) Trouble

neurocognitif majeur

(Démence)MCI prédictifs dudéveloppement d'une

démence

MCI précoces chez ¼ ou 1/3 des patients

Démence : >1/3 despatients

Troubles psychiqueset comportementaux

! Dépression ~ 40 % ("majeure" : < 10%)! Anxiété ~ 40 % ! Hallucinations ~ 25 - 40 %, vie entière : >

50%! Troubles de l'impulsivité ~ 10 %

Hallucinations et « psychose »! Hallucinations : visuelles, auditives,

tactiles, olfactives! « Psychose » : hallucinations + idées

délirantes (paranoïdes)! Psychose associée à la MP (chronique) :

« psychose » + symptômes psychotiques « mineurs »" illusions visuelles"sensations de présence"hallucinations de passageCritères NINDS/NIMH 2007

Psychose comme facteur de risque

! Institutionnalisation" Aarsland et al, J Am Geriatr Soc 2000

! Démence (RR x 3-4)" Arsland et al, Arch Neurol 2003, " Hobson et al, Mov Disord 2004

! Rapidité du déclin cognitif" Aarsland et al Arch Neurol 2004

! Mortalité" Lo et al, Arch Neurol 2009, " Forsaa et al, Neurology 2010

La dépression de la MP est"sous-diagnostiquée"

! chevauchement des symptômes

! association à des troubles cognitifs

! difficultés de communication

! Syndrome parkinsonien" hypomimie, lenteur" fatigue, manque d'énergie" insomnie" perte d'appétit et de poids

! Troubles cognitifs" lenteur" troubles mnésiques,

attentionnels" syndrome dysexécutif

! Autres" apathie, anxiété" retrait social… Schrag et al,

2007

Comportements impulsifs

! 10 à 15% des patients" jeux pathologiques" achats pathologiques" tr. du comportement

alimentaire" hypersexualité

! à dépister systématiquement quel que soit l'âge

! Facteurs favorisants" Traitement : agonistes

DA, fortes doses" Individuels : sexe M,

personnalité/ATCD" MP : début précoce

Stade final de la MP : stéréotypé----- Hallucinations visuelles- - - Démence = étapes des MP évoluées

Chutes fréquentesInstitutionnalisation

$ Brain Bank de Londresn=129 MP confirmées$ 5 groupes selon l’âge

de la mort$ Les 4 étapes surviennent

dans les mêmes délaisavant le décès

Kempster et al, Brain 2010

Traitements : particularités liée àl’âge?

! Caractéristiques cliniques différentes" Signes axiaux dopa-résistants plus précoces/fréquents " Évolution vers la démence et hallucinations plus

précoces/fréquentes " Fluctuations et dyskinésies plus tardives/rares

! Moins bonne tolérance aux médicaments" Modifications pharmaco-cinétiques

Traitements : particularités liée àl’âge?

! Fréquences des maladies associées" Cardio, ortho, rhumato, neuro, psy…" Augmentation du risque d’interactions

médicamenteuses ! Problèmes de mauvaise observance

multifactoriels" Complexité du traitement anti-park et traitements

associés " Effets secondaires " Tbles cognitifs/psy, tbles moteurs, tbles de

déglutition, déficits sensoriels " Isolement social, âge avancé de l’aidant principal

Traitement : selon les « 3 phases »

! Phase 1 :" du début de la maladie au stade des fluctuations

motrices ! Phase 2 :

" Fluctuations motrices importantes +/- dyskinésies " Troubles de la marche dopa-résistants " Troubles cognitivo-comportementaux

! Phase 3 : " Déclin fonctionnel important " Perte d’autonomie, troubles de déglutition" Difficultés de maintien à domicile

Choix du traitement chez le SA! Réfléchir en termes d’objectif en vie quotidienne

et l’expliquer ! Limiter le risque d’effets secondaires : tolérance

> efficacité / cognition > motricité! Traiter efficacement les symptômes moteurs ! Prendre en compte le retentissement fonctionnel

de la maladie et le risque de chute ! Prendre en compte les co-morbidités et

traitements associés ! Prendre en compte les problèmes d’observance

potentiels : qualité de la relation / traitement simple

Choix du traitement chez le SA! Prendre en compte les signes non-moteurs dans

la réflexion thérapeutique (cognitifs, psychiatriques, sommeil, douleurs, dysautonomie…)

! Education patient/aidant sur prise du traitement, effets secondaires et signes d’alerte

! Indispensable : rééducation fonctionnelle(orthophonie/kinésithérapie/ergothérapie) : gain fonctionnel, lutte contre fausses routes et chutes, lien thérapeutique régulier

! Mesures médico-sociales

Stratégies thérapeutiques

« Phase 1 »

! L-Dopa +++ : le plus efficace et le mieux toléré, 1ère intention après 70 ans"MODOPAR®, SINEMET®

! L-Dopa+ inh DopaDéCarboxylase"STALEVO®

! Id + inh Catéchol-O-Méthyl-Transférase

! IMAO : en 2ème intention, disease modifier?"Rasagiline (AZILECT®)

« Phase 1 »! Agonistes dopaminergiques :

" Ropinirole (REQUIP®), Pergolide (CELANCE®), Pramipexole (SIFROL®), Piribidil (TRIVASTAL®)

" Effets secondaires chez SA (somnolence++), à éviter! Apomorphine :

" APOKINON®, injectable, cas particuliers! Autres, très peu utilisés:

" Anticholinergiques : Trihexyphenidyle (ARTANE®, PARKINANE®)

" Amantadine : AMANTADIX®

En pratique! Débuter à 50mg de Levodopa X 2 à 3/ j ( + inhibiteur)

" Dose cible environ 300-600 mg /j " Pourra être augmentée en fonction de la tolérance " Evaluation après plusieurs semaines +/- échelle

UPDRS! Evaluer en se basant sur bénéfice fonctionnel >

bénéfice moteur ! Ne traiter que ce qui gêne, ne pas sous-traiter! Intérêt de la forme LP et de la forme dispersible

L-DOPA

Traitement fluctuations et dyskinésies

! Rapprocher / fragmenter les prises de L-dopa ++

! Ajouter IMAO (Rasagiline) et/ou ICOMT (Entacapone)

! Avis spécialisé"Apomorphine sous-cutané continu "L-dopa intra-duodénale continu "Chirurgie pour stimulation cérébrale profonde

Fluctuations et dyskinésies

#### Recherche de l’espace thérapeutique = effet optimal

« Phase 2 »! Privilégier la L-dopa en monothérapie! Savoir baisser la stimulation dopaminergique

pour préserver l’état cognitif au détriment de l’état moteur

! Intérêt Rivastigmine (EXELON®) si démence avérée, Clozapine (LEPONEX®) à faibles doses si tb comport++, et Mélatonine si tb sommeil

! Limiter les traitements associés ! Prise en charge de rééducation et médico-

sociale prépondérante à ce stade

« Phase 3 »

! Prise en charge palliative! Inconfort physique et difficultés

communication/alimentation! Maintenir indéfiniment un traitement par L-dopa

tant que prises possibles! Maintenir indéfiniment orthophonie et

kinésithérapie ! Prise en charge médico-sociale reste importante

AUTRES SYNDROMES EXTRA-PYRAMIDAUX

= Diagnostics différentiels

« Drapeaux rouges »! Atteinte axiale et symétrique précoce! Instabilité posturale et chutes précoces ! Troubles de l’oculomotricité! Syndrome frontal ! Apraxie gestuelle ! Troubles neurovégétatifs précoces (génito-

sphinctériens-TA) ! Syndrome cérébelleux! Syndrome pyramidal ! Troubles précoces de la déglutition ! Absence de sensibilité à la L-dopa

SP atypiques

! Atrophies multi-systématisées! Paralysie supra-nucléaire progressive! Dégénérescence cortico-basale! Syndrome parkinsonien vasculaire! Démence à corps de Lewy diffus! SP iatrogènes

Atrophies multi-systématisées! Plusieurs formes, dont une Parkinson-like (75 à

80% des AMS)! Peut ressembler à une MP au début! Plus symétrique/axial, peu ou pas dopa sensible ! Sd Dystonique axial :

" antécolis, blépharospasme, dystonies dopa-induites! Chutes et instabilité posturale précoces! Syndrome pyramidal, syndrome cérébelleux ! Dysautonomie, HTO++! Autres (stridor-tb oculaires-hypophonie…)

Paralysie supra-nucléaire progressive

! Sd de Steele-Richardson (forme classique), évolution sur 6-7 ans

! Syndrome oculomoteur : paralysie supra-nucléaire

! Syndrome moteur : rigidité et dystonie axial, chutes précoces

! Syndrome comportemental et cognitif : démence sous-corticale

PSP

! SD oculo-moteur" limitation de la verticalité du regard (en

particulier vers le bas) "dans les mouvements volontaires "contraste avec la normalité des mouvements

automatiques de verticalité (mouvements céphalogyres passifs)

PSP

! SD moteur"Syndrome axial parkinsonien akinéto-rigide,

peu ou pas dopa-sensible"Trouble de la marche : « en crabe »,

enrayage cinétique" Trouble des reflexes de posture : chutes

précoces "Syndrome pseudo-bulbaire : trouble de la

déglutition " Dystonies : cou, blépharospasme

PSP! Tb cognitifs puis démence, « inertie cognitive »

" Précoces (1ère année 50% cas)! Tb du comportement

" Apathie, inertie, aboulie, apragmatisme" Adhérence environnementale : écho-lalie, -praxie,

attirance attentionnelle puis difficultés de désengagement de l’attention face aux stimuli externes

" Incapacité à refreiner un comportement engagé(signe de l’applaudissement)

" Désinhibition (+ rare)

Dégénérescence cortico-basale! Maladie à début asymétrique! Sujet 60-70 ans! Non dopa-sensible! Dystonie en flexion de l’avant-bras sur le bras,

sd de la main étrangère! Tb équilibre, langage (dysarthrie++) et

comportement (formes frontières DLFT)! Apraxie idéomotrice et visuo-constructive, sd

dysexécutif++

Maladie à corps de Lewy diffus! Critères de Mc Keith (2005)! Signes cardinaux (au – 2 : diagn probable), en +

d’un sd démentiel" Fluctuations cognitives, attention et vigilance" Hallucinations visuelles" Sd parkinsonien

! Signes mineurs (1 + 1 cardinal : diagn probable)" Tb sommeil paradoxal " Hypersensibilité aux neuroleptiques" Anomalie (réduction) de fixation du transporteur de

dopamine dans le striatum en tomographie d’émission monophotonique

DCL! Signes évocateurs, moins spécifiques

"Chutes répétées et syncopes "Pertes de connaissance brèves et

inexpliquées "Dysautonomie sévère pouvant survenir tôt

dans la maladie telle qu’une hypotension orthostatique, une incontinence urinaire, etc.

"Hallucinations autres que visuelles " Idées délirantes systématisées

DCL! Signes évocateurs, moins spécifiques

"Dépression "Préservation relative des structures

temporales internes à l’IRM ou au scanner "Diminution de fixation généralisée du traceur

de perfusion en TEMP ou TEP avec réduction de l’activité occipitale

"Ondes lentes sur l’EEG avec activité pointue transitoire dans les régions temporales

DCL versus démence parkinsonienne?

! 2 phénotypes cliniques différents d’un même processus pathologique (McKeith, Pract Neurol, 2007)

! Différences anatomopathologiques" Localisation différente des inclusions

! Délai arbitraire d’un an" Si < 1 an SP – tb cognitifs # DCL" Si > 1 an SP – tb cognitifs # démence park

! Contexte clinique en pratique +++" MP connue, tableau d’installation rapide?

SP vasculaire! Fréquent++! Pas de critères diagnostiques cliniques,

certitude anapath !!! Contexte :

" FDRCV, début plus tardif que MP" Atteinte sous cortico-frontale, chutes précoces " Mode d’installation : variable, souvent insidieux" Tableau axial+, moteur symétrique" Lésions vasculaires diffuses à l’IRM " Pas d’hallucinations retrouvées (Glass, Mov Disorders 2012)

! Certaines formes dopa-sensibles, mais courte durée

SP induit par les NL

! Penser aux NL cachés +++"antiémétiques, inh CA, antidépresseurs,

amiodarone, lithium, antiépileptiques! Effets jusqu’à 3-6 mois après l’arrêt! Tb cognitifs et tb moteurs vrais,

réversibles! Intérêt de la scintigraphie au DaTSCAN

Plus rare, mais savoir y penser …! Maladie de Wilson

" Sujet jeune ++" Cirrhose, tb métabolisme cuivre, " anneau de Kayser-Fleischer LAF" Hypersignaux T2 nx gris centraux

! Maladie de Creutzfeldt-Jakob" SP inaugural dans 25% cas, mais tableau très

rapidement évolutif et bruyant++" myoclonies, signes cérébelleux, visuels, pyramidaux,

extra-pyramidaux, mutisme akinétique" Signes EEG caractéristiques

En conclusion! MP

" fréquente même chez SA, savoir la rechercher et la traiter

" diagnostic : clinique" impact sur autonomie fonctionnelle ++

! SP atypiques" tableaux polymorphes, nb entités cliniques " altération parfois rapide des capacités motrices" chutes+++

! Toujours penser à la iatrogénie médicamenteuse !

Merci de votre attention