Sykepleieres ansvar og yrkesrolleKongress for sykepleiere i ortopedi, Fredrikstad 21 april 2013

Hvorfor ansvar?Ansvar overfor faglige, moralske og

yrkesetiske verdier er viktige aspekt ved profesjonenes selvforståelse

Ansvar er knyttet til anvisning og kontroll av myndighetsområder og oppgaver i sykehusorganisasjonen

Ansvar fungerer formelt og uformelt som et «bindeledd» mellom individer og ulike sosiale kontekster der det fordres noe av oss

Hvorfor sykepleie og ansvar• Studier av sykepleieres yrkesrolle viser at

sykepleiere opplever å ikke få utført sykepleie

• Sykepleieres mellomposisjon i sykehusorganisasjonen, selvstendighet vs. underordning

• Sykepleie som kvinneyrke

Tilnærming til ansvarAnsvar er både noe vi har (passivt) og noe

vi tar (aktivt):Å ha ansvar:ansvar som formelt anviste

myndighetsområder, juridisk og administrativt/hierarkisk

Å ta ansvar:ansvar som noe vi tar eller gjør mer eller

mindre uavhengig av formelle anvisninger, profesjonell tilhørighet og posisjon i organisasjonen (aktivt)

Forforståelse av ansvar i organisasjoner

• Formelt hierarkisk/juridisk ansvar: lojalitet til overordnede og juridiske rammer

• Profesjonelt ansvar: lojalitet til faglige og yrkesetiske standarder

• Personlig/moralsk ansvar: knyttet til personlige verdier og moralske overbevisninger, lojalitet til egen samvittighet

• Sosialt ansvar: knyttet til sosiale normer på arbeidsplassen, uformelle forventninger og lojalitet til kollegaer

Kjennetegn ved sykehuset som organisasjon• Sterke profesjonelle nettverk• Sykehuset som organisasjon «usynlig»

for de ansatte, ikke noe man har felles• Daglige rutiner, turnus- og vaktordninger

stor betydning for arbeidet• Lite stabilitet og kontinuitet i

pasientarbeidet (systemets permanens skyldes arbeidsfunksjonene, rutinene – ikke medarbeiderne)

• Høy arbeidsdeling og spesialisering fører til fragmentering og oppgaveavhengighet

• Høy grad av uforutsigbarhet

Sykehusarbeid er kooperativt arbeidKooperative arbeidsprosesser oppstår

fordi den enkelte aktør ikke kan gjøre arbeidet alene, eller ikke kan gjøre det så trygt og effektivt . Kooperativt arbeid er et resultat av gjensidig avhengighet i arbeidet. Det betyr at aktørene i en kooperative arbeidssammenheng er avhengig av hverandre for å få arbeidet gjort, i den forstand at ens handlinger direkte eller indirekte påvirker/får implikasjoner for arbeidet til andre aktører i feltet og vice versa (Schmidt 2002).

ArtikuleringsarbeidFormelle systemer og uformelt arbeid

som understøtter og binder sammen (koordinerer) distribuerte aktiviteter i kooperativt arbeid.

En felles ansvarliggjøring der man artikulerer for hverandre hva som er eller ikke er blitt utført, om en oppgave eller ett sett av oppgaver er blitt gjort eller ikke.

Viktig for å koordinere oppgaver i løpet av en vakt og på tvers av vakter, og for å gjøre opp status og forsikre seg om at alle oppgaver er eller vil bli ivaretatt

Awareness (kontekstuell bevissthet)Awareness innebærer å vite hvem som er

tilgjengelig hvor, hvilke aktiviteter som foregår, hvem som har ansvar for hva; det er å ha oversikt over arbeidet, hverandre og omgivelsene/konteksten det utføres i. Kontekstuell bevissthet fremmer uformell interaksjon, spontan hjelpsomhet og utvikling av felles kultur – viktig for å utvikle og opprettholde gode arbeidsrelasjoner (Dourish and Bly 1992)

Jo du vet som vikar, hvis du bare skulle være her for en natt, hvor stor følelse ville du hatt for skyllerom, søppel eller fulle tøysekker? Nei, for du skal jo ikke være her neste natt, mens de som er her fast har plutselig ansvar ikke bare for sin egen søppel, men også for andres, og så er det ikke minst dette med å føle ansvar for nabopasienten som vi er så opptatt av her. Du gir ikke blanke i pasienten som ligger ved siden av, og det betyr at står det en der… Altså det betyr ikke at du ikke har tillit til vedkommende, men det er noe med å ha et lite øye på vedkommendes pasient, og vite hva problemstillingene kan komme til å bli, og ha en handlingsplan, hva gjør jeg hvis? Så det betyr at du faktisk har ansvar for flere enn din egen pasient (Avdelingssykepleier intensivpost)

«Det er klart at jo lenger man har jobbet et sted jo mer ansvar tar man for avdelingens drift. Hvis man bare er ekstra så fokuserer man på det man skal i forhold til pasientene og driter i resten. Men når man er fast så er det viktig å vite at alt er i orden rundt en, at en trygg på at det bare er å snu seg rundt å bruke den maskinen” (sykepleier, medisinsk overvåking)

Profesjonelle relasjonerDen gjensidig avhengigheten som følger

av at arbeid og ansvar er fordelt på mange hender gir relasjonelle utfordringer som ble håndtert ulikt av sykepleiere og leger

Sykepleiere har en annen forståelse av arbeid og samarbeid enn leger.

Hierarki og sosial distanse mellom sykepleiere og leger skaper lite optimale arbeidsrelasjoner

Individualisme og kollektivismeIndividualisme kan defineres som

personer som setter personlige mål og egne interesser over felles mål

Kollektivisme referer til personer som oppfatter selvet som gjensidig avhengig av andre og som derfor setter gruppens, fellesskapets interesser og mål over egne

Ulikt fokus i arbeidet

SYKEPLEIERE Kooperativ innstilling til

arbeidet Setter drift av posten

først Absorberer

overskuddet av ansvar i sykehuset

Fleksibilitet Felles ansvar Helhet

LEGER Individualistisk

innstilling til arbeidet Setter egen profesjon

først Uformell delegering av

ansvar Avgrensning Individuelt ansvar Del

«Ja, vi har et felles ansvar for posten, helt klart har vi det, og det er ikke alltid like lett, for jeg synes av og til at det er vanskelig å vinne forståelse for våre arbeidsoppgaver, sykepleiernes arbeidsoppgaver og ansvar. Det ligger liksom veldig i kortene at vi skal være veldig tilretteleggere for dem. Jeg synes ikke alltid de ser våre oppgaver godt nok, særlig kanskje i forhold til det med helhetsperspektivet og det å være en pasient. De er litt mer bare på det kirurgiske, men så er det så mange andre komponenter som påvirker hele det postoperative forløpet og som vi kanskje ser bedre. Så det er liksom det med felles mål og ja at man skal jobbe ordentlig sammen. Vi har prøvd en god del å få til felles møter med legene. Vi hadde som mål dette året å ha noen felleslunsjer, men det gikk dårlig. På det ene kom det noen få fra legene, på det andre ingen». (avdelingssykepleier kirurgisk post)

Jeg føler at mye av den tiden vi bruker i direkte kontakt med pasienten, kanskje ikke er så nødvendig for legegruppen, for nå jobber vi i team med sykepleierne. Fordi den tiden jeg bruker på det, går på bekostning av det jeg heller burde bruke tiden på, og det er faglige, mere rent kirurgfaglige utredninger, skjønner du? Vi kan bruke utrolig mye tid på ingenting hvis vi ikke er strukturerte. Og det er nok det vi føler her på utviklingen de siste årene, at for mye av vår tid stjeles til ting som ikke er så kirurgrelatert. Sykepleierne vil ha oss med, men jeg tror nok de etter hvert må innse at det er en del ting de må ta ansvaret for å få gjennomført selv ja… (Overlege, kirurgisk sengepost)

Samarbeid i sykehus

• Det stilles ikke noen spesielle krav til samhandling.

• Profesjonene arbeider hver for seg og har bare den mest nødvendige kontakt med hverandre. Flerfaglig heller enn tverrfaglig. Delegering heller enn samarbeid.

• Medlemmene innen hver profesjon hjelper hverandre med å planlegge og utføre arbeidet

• Arbeidsrelasjonene er preget av tradisjon heller en refleksjon. Mangel på refleksjon og kommunikasjon fører til utflytende grenser mellom yrkesgruppene

A

Person

A BY

Samarbeid

A B

Utflytende grenser

Hvilke kjennetegn har samarbeid?• Forpliktelse til å gjøre noe sammen, flere

faggrupper samarbeider om tilbudet til pasienten. Felles ansvar

• Er basert på respekt, tillit, gjensidig ansvar og likeverd

• Felles målsetting og funksjonsforståelse• Er en relasjonell praksis• Krever kompetanse og

vedlikeholdsarbeid• Refleksiv praksis og lederskap som

bidrar til felles læring på tvers av profesjonelle grenser

Relasjonelle ferdigheter i tverrfaglig samarbeid

• Empati, evne til å lytte og forstå andres perspektiver og erfaringer

• Emosjonell kompetanse, evne til å forstå og fortolke emosjonelle data fra pasienter og kolleger

• Autentisitet, evne til å vedkjenne seg og gi uttrykk for egne tanker og følelser, styrker og svakheter

• Flytende ekspertise, evne til å bevege seg fra ekspert til ikke-ekspert rolle

Relasjonelle ferdigheter i tverrfaglig samarbeid • Sårbarhet, å kunne vedgå at man ikke

vet eller kan og å oppsøke andre for hjelp

• Bemyndigelse, vilje til å bemyndige seg selv og andre. Bidra til kollegers utvikling og suksess.

• Ta ansvar for helheten ved å strekke seg utover formelle grenser og ansvarsområder for gjøre det som trengs. Strekke seg opp, ned og til siden.

Hindringer i sykehuskulturen• Sterke sosiale normer og verdier knyttet til

makt og statusposisjoner opprettholder atferdsmønstre og arbeidsrelasjoner som er uforenlig med samhandling

• Opprettholder profesjonelle roller som er svært motstandsdyktige mot endring, og som ikke er tilpasset dagens komplekse sykehusvirkelighet

• Ulik profesjonssosialisering, posisjon og lokalisering i sykehusorganisasjonen gir ulik lojalitet. Profesjon vs. Institusjon.

• Manglende interesse for og kunnskaper om andre faggruppers arbeid og kompetanse fører til mangel på fellesskap og anerkjennelse av andres innsats

Konsekvenser av ansvarsforskyvning• Mangel på åpen kommunikasjon om

grenser og arbeidsdeling fører til bristende tillit, trygghet og respekt

• Rolleusikkerhet: ”Er det dette jeg skal drive med? Hvem har egentlig ansvar for dette?

• Følelse av at arbeidsbelastningen ikke er jevnbyrdig, at den ene parten abdiserer: ”Jeg føler at noen andre burde gjøre dette”. ”Jeg/vi føler at vi blir dumpet på”, at vi gjør alt arbeidet”.

Konsekvenser av ansvarsforskyvning• Følelse av uforberedthet: ”Jeg var ikke

klar over at jeg måtte gjøre dette”.• Angst og moralsk stress: ”Jeg er på dypt

vann her, jeg har ikke kontroll, jeg mangler kunnskaper”.

• Lite optimale arbeidsprosesser, manglende synergi, misnøye

• Prekær praksis, utrygg, risikabel• Utflytende ansvar og ansvarsforvirring

Fra profesjonshierarki til kooperative arbeidsrelasjoner• Anerkjenne gjensidig avhengighet og se eget

arbeid i en større sammenheng. Hvordan henger mitt arbeid sammen med andres? Horisontal samordning (awareness, kontekstuell bevissthet)

• Felles læring på tvers av profesjonelle grenser• Åpenhet ikke isolasjon (profesjonell renhet)• Autonomi, men innenfor et forpliktende

fellesskap• Utvikle uformell kommunikasjonsform, felles

kultur• Anerkjenne betydningen av lokal tilknytning og

kontekstuell kunnskap

Gamle og nye begreper om profesjonalitet• Ekspertkunnskap• Ensidig

beslutningsprosess (pasienten avhengig, samarbeidspartnere ærbødige)

• Autonomi • Individuelt ansvarlig• Distanse• Utbyttbare

yrkesutøvere

• Reflektert praksis• Felles

beslutningsprosesser (pasienten bemyndiget, samarbeidspartnere involvert)

• Kollegastøttet praksis• Felles ansvar• Tilknytning• Benytter

yrkesutøvernes spesifikke styrker

Organisasjoners mørke siderArbeidsdeling og spesialisering i komplekse organisasjoner skaper strukturell hemmeligholdelse:informasjon og kunnskap vil være partiell

og ufullstendigmuligheten for at ting går galt øker når

oppgaver og informasjon krysser interne grenser

delkunnskap minsker sjansen for å oppdage og forhindre handlinger som avviker fra forventninger og standarder

Organisasjoners mørke sider forts.Homophily prinsippet: tendensen til å

forme relasjoner med andre som er like oss selv på viktige områder (sosial isolering eller distansering)

Strukturelle og sosiale hindringer for kommunikasjon. Organisasjoner med markerte statusforskjeller vil ha flere uønskede hendelser

Ansvarsforskyvning og diffusjon. Many hands: hvem er ansvarlig for hva i komplekse organisasjoner

Målforskyvning: Fra altruistiske mål til profesjons- eller effektivitetsmål

Hva fremmer ansvar i organisasjonerLokale kunnskaper og ferdigheterKontinuitet i arbeidet med

pasienteneMulighet for å etablere relasjoner til

medarbeidere og pasienter Stabil bemanning Faglig stimulerende miljø med rom

for skjønnForståelse av sykehuset som

organisasjonen