SUrat Keterangan Kelahiran Dan Pernyataan Bidan Kumpay
description
Transcript of SUrat Keterangan Kelahiran Dan Pernyataan Bidan Kumpay
![Page 1: SUrat Keterangan Kelahiran Dan Pernyataan Bidan Kumpay](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081703/55721408497959fc0b9399e2/html5/thumbnails/1.jpg)
BIDAN RATNANENGSIH, AMd.KebJln. Kumpay - Kasomalang Ds. Kumpay - Jalancagak - Subang
HP. 085 318 922 902
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor : ………………………………………………
Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………
Umur : …………Tahun
Istri dari : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Pada hari : …………..… Tanggal ………... Jam ……… WIB
Telah melahirkan seorang bayi Laki-laki / perempuan dengan berat badan : ……………gram, Panjang Badan : …………… cm, Nama Bayi : ………………………………………………
Subang, …………………… 20 …..Bidan,
RATNANENGSIH, AMd.Keb
BIDAN RATNANENGSIH, AMd.KebJln. Kumpay - Kasomalang Ds. Kumpay - Jalancagak - Subang
HP. 085 318 922 902
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………
Umur : …………Tahun
Istri dari : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Adalah akseptor KB Suntik yang telat …………… hari/ minggu
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menanggung resikonya apabila terjadi kehamilan dan resiko lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak lain.
![Page 2: SUrat Keterangan Kelahiran Dan Pernyataan Bidan Kumpay](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081703/55721408497959fc0b9399e2/html5/thumbnails/2.jpg)
Bidan,
RATNANENGSIH, AMd.Keb
Subang, ……………………20 ……Yang membuat pernyataan,
…………………………………
![Page 3: SUrat Keterangan Kelahiran Dan Pernyataan Bidan Kumpay](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081703/55721408497959fc0b9399e2/html5/thumbnails/3.jpg)
Subang, ………………………………
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Kepada
Yth. : …………………………………
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama : …………………………………
Umur : …………………………………
Nama Suami : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
A. Anamnesa
B. Pemeriksaan1. Status Pasien
Keadaan Umum :
Kesadaran :
TD : N : R : S : TB : BB :
2. Pemeriksaan Luar
Tinggi Fundus Uteri : …………………… cm
Presentasi : Kepala/ Bokong/ Lintang
Puka / Puki : …………………… BJJ :
H I S : ……………………… Kekuatan : ……………………..
3. Pemeriksaan Dalam / bila perlu :
- Vulva / Vagina
- Portio
- Pembukaan
- Ketuban
- Penurunan Bagian Terendah
C. Diagnosa
D. Tindakan / Therapi yang diberikan :
Mohon penatalaksanaan selanjutnya, atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat KamiPerujuk,
…………………………………
![Page 4: SUrat Keterangan Kelahiran Dan Pernyataan Bidan Kumpay](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081703/55721408497959fc0b9399e2/html5/thumbnails/4.jpg)
PERNYATAAN PENOLAKAN DIRUJUK KE RUMAH SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : L / P Umur : Tahun
Agama : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : Kp. ..………………………………………… RT. …… RW. ……
Ds. …………………………………………………………………
Sebagai : Diri Sendiri / Ayah / Ibu / Suami / Istri / Wali : ……………………… dari pasien :
Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : L / P Umur : Tahun
Agama : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : Kp. ..………………………………………… RT. …… RW. ……
Ds. …………………………………………………………………
Pada hari ini ………………… tanggal ……………………………… jam …………… WIB
dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Diri Sendiri / Ayah / Ibu / Suami / Istri / Wali
tersebut, menolak / Tidak Mau dirujuk / Dibawa ke Rumah Sakit atas permintaan sendiri
dengan alasan : …………………………………………………………………………………
Apabila setelah pernyataan ini ditandatangani terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, saya
atas nama sendiri/ Keluarga akan bertanggungjawab terhadap apapun yang terjadi dan
tidak akan menuntut dalam bentuk apapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.
Petugas yang memberi penjelasan :Dokter / Zr / Br / Bidan
_________________________Tanda tangan & nama jelas
Subang, ………………………… 20 ……Yang membuat pernyataan,
_________________________Tanda tangan & nama jelas
Saksi :
1. ………………………………………
2. ………………………………………