Stratégie Thérapeutique PRISE EN CHARGE des ALGODYSTROPHIES ou S.D.R.C. I Syndromes douloureux...
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Stratégie Thérapeutique
PRISE EN CHARGE des ALGODYSTROPHIES
ou S.D.R.C. I
Syndromes douloureux régionaux complexes de type I
Médecine de la Douleur-Médecine PalliativeCentre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur
Anaesthesiologist seeking help. The Pain Clinic 1997; 10: 61
F 17ans. Entorse cheville G. Douleur aiguë. Plâtre 3 semaines ---> A.S.R.
1 : RRF + attelle de marche 4 mois, calcitonine
2 : RRF + bloc sympathique lombaire ... bloc IV brétylium ... phentolamine IV ... A.P.D.
3 : Sympathectomie lombaire chirurgicale ---> amélioration 3 semaines
4 : phénoxybenzamine ... baclofène ... TNT ...
5 : psychothérapie
6 : A.P.D. : A.L., clonidine, morphine, hydromorphone ...
7 : stimulation médullaire lombaire amélioration transitoire
Aucune amélioration en 12 moisA.S.R. controlatérale
Demande amputation !!!
Raja & Grabow Anesthesiology 2003
Algodystrophies
THERAPEUTIQUES
NON INTERVENTIONNELLES
INTERVENTIONNELLES
Algodystrophies
CALCITONINE : antalgique, anti-inflammatoire, antiostéoclastique
1 injection SC (IM) / jr pendant 15 à 20 jours
60% efficacité si administration précoce études non comparatives
calcitonine de porc : Calcitar® 160 UI
calcitonine de synthèse séquence Saumon :
Calsyn® 100 UI ou Miacalcic® 80 UI ou Cadens® 80 UI
calcitonine de synthèse séquence humaine : Cibacalcine® 0,50 mg
aucune différence entre les 3 …sauf tolérance générale
Algodystrophies
CALCITONINE : voie sous-cutanée
- efficacité variable / imprévisible
- pas d'effet préventif Riou et al Rev Chir Ortho 1991
- 100 UI / jour 3 semaines. Début précoce.
améliore douleur, œdème, mobilité articulaire à 3 semaines
NS vs. rééducation Gobelet et al Clin Rheum 1986
- effets adverses : effets émétisants +++ (---> prévention)
sensation chaleur cutanée intense (face, OGE)
JUILLET 2004 : suspension AMM (AFSSAPS)
Algodystrophies
A la suite de la réévaluation du rapport bénéfice/risque des spécialités pharmaceutiques injectables à base de calcitonine effectuée par le Comité des Spécialités Pharmaceutiques (CSP) de l'Agence européenne pour l'évaluation des médicaments (EMEA), les indications thérapeutiques et les schémas posologiques de ces spécialités ont été modifiés. Au vu des différentes études examinées, le CSP a conclu que ces spécialités n'ont pas apporté la preuve suffisante de leur efficacité thérapeutique dans 5 indications qui ne sont donc pas maintenues :- la prévention de l'ostéoporose postménopausique, - le syndrome de Sudeck (algodystrophie), - le traitement de la douleur provoquée par l'ostéoporose, - le traitement de l'ostéoporose postménopausique avérée - le traitement de la douleur due aux métastases osseuses. Toutefois, le CSP a considéré que le rapport bénéfice/risque de ces spécialités est favorable dans les 3 indications thérapeutiques suivantes : - prévention de la perte osseuse aiguë liée à une immobilisation soudaine, notamment chez les patients atteints de fractures ostéoporotiques récentes, le traitement de la maladie de Paget, le traitement des hypercalcémies d'origine maligne.
… :… l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (afssaps) attire l'attention des professionnels de santé sur l'arrêt de production et de commercialisation des spécialités dosées à 80 UI.
Communiqué de presse
23 avril 2004
Médicaments à base de calcitonine : modification des indications thérapeutiques et des schémas posologiques
Algodystrophies
AUTRES PROPOSITIONS : peu d'études contrôlées
* corticoïdes :
inconstants. Kozin et al Am J Med 1976
Recommandation générale DNP Kingery et al Pain 2008
* biphosphonates : pamidronate (Aredia® ) perfusion lente
15 mg/j pendant 10 jours Devogelaer et al J Bolet Min Res 1988
1 mg/kg pendant 3 jours Cortet et al Rev Rhum Mal Osteoart 1994
Résultats inconstants, imprévisibles
Algodystrophies
Algodystrophies
Algodystrophies
Algodystrophies
Algodystrophies
Le futur proche ???
THERAPEUTIQUES
NON INTERVENTIONNELLES
INTERVENTIONNELLES
Algodystrophies
Anaesthesiologist seeking help. The Pain Clinic 1997;10:61
F 17ans. Entorse cheville G. Plâtre 3 semaines ---> A.S.R.
1 : RRF + attelle de marche 4 mois
2 : RRF + bloc sympathique lombaire ... bloc IV brétylium ... phentolamine IV ... A.P.D.
3 : Sympathectomie lombaire chirurgicale ---> amélioration 3 semaines
4 : phénoxybenzamine ... baclofène ... TNT ...
5 : psychothérapie
6 : A.P.D. : A.L., clonidine, morphine, hydromorphone ...
7 : stimulation médullaire lombaire amélioration transitoire
Douleur
HyperalgésieAllodynie
OedèmeHypersudationAssymétrie t°
Bloc analgésique ?
Bloc sympathique ?
Raja & Grabow Anesthesiology 2003
TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES: TRAITEMENTS DE REFERENCE ?
BLOCS SYMPATHOPLEGIQUES REEDUCATION FONCTIONNELLE
Algodystrophies
BLOCS SYMPATHIQUES : post - ganglionnaires
TECHNIQUE A.L.R.I.V. Hannington-Kiff 1974
* guanéthidine : agoniste - adrénergique ; t 1/2 = 21 jours
efficacité maximale ? Glynn Br J Anaesth 1981
aucune "recommandation" concernant rythme et nombre de blocs
effets adverses mineurs : hypotension transitoire, céphalées et rash cutanés, fatigue
Contre-indications : artérite, phlébite, insuff. cardiaque / coronarienne
Obtention en France : non commercialisé. pas d'A.M.M.
Procédure A.T.U. nominative.
Algodystrophies
Prescripteur pharmacie AFSSAPS (service ATU) prescripteur & pharmacie
Intravenous regional guanethidine in the treatment of reflex sympathetic
dystrophy / causalgia : a randomized, double - blind study (n=20)
S Ramamurthy, J Hoffman and the Guanethidine study group
Anesth Analg 1995; 81 : 718-23
Groupe 1 : 4 IVRB = PGPP (1 bloc) (n=20)
Groupe 2 : 4 IVRB = PGGP (2 blocs) (n=20)
Groupe 3 : 4 IVRB = GGGG (4 blocs) (n=20)
Suivi à long-terme : aucune différence dans les scores de douleur.
( 6 mois) 35% patients ont une amélioration significative
Algodystrophies
Algodystrophies
Les blocs ont-ils un intérêt en phase tardive ???
OUI !!!
BLOCS SYMPATHIQUES : post - ganglionnaires
TECHNIQUE A.L.R.I.V.
* Autres agents :
buflomedil ( calcium channel blocker effect )
buflomedil + guanethidine
urapidil
reserpine, -bloquants, bretylate, stéroïdes ...
griséfuline .....
Algodystrophies
blocs du ganglion stellaire Techniques habituelles :--> à l’aveugle--> radio (repères osseux +/- opacification)
échographie
d’après Huntoon
Blocs du ganglion stellaire : repérage échographique
Blocs du ganglion stellaire : repérage échographique
ASA 2009 d’après S.Narouze, RCL 119
Sécurité accrue ???
Blocs du ganglion stellaire : repérage échographique
Prévention des lésions :
- thyroïde et vaisseaux thyroïdiens
- artère vertébrale
- œsophage
ASA 2009 d’après S.Narouze, RCL 119
A : voie habituelle, antérieure paratrachéale "à l’aveugle" B : voie échoguidée
En pratique
Faisceau diagnostique (anamnèse, clinique, scinti) (in)efficacité des traitements antérieurs
M.S.Bloc stellaire
Bloc
guanéthidine10 mg
ATU
M.I.
Bloc
guanéthidine10-20 mg
+ Rééducation quotidienne
Pélissier, Viel Encycl Méd Chir Rééducation 2003
x 2 à 3 / semaine
+ massage-drainage
Corticothérapie orale2 semaines
Algodystrophies
Prise traitement antalgique avant prise en charge au centre de douleur : > 80% des patients
1. Antalgiques non opioïdes: paracétamol, AINS2. Antalgiques opioïdes faibles: dextropropoxyphène3. Antalgiques opioïdes forts: morphine LI, LP, codéine, nalbuphine4. Co-antalgiques: antiépileptiques, benzodiazépines, "anti-douleur neuropathique"
1
2
3
4
40%60%
1
17
33
49
65
81
97
113
GA
DIS
CO
R
020406080
100
GA DISCOR
Abassini, Viel et al AFAR 2006
CALCITONINE
54 / 134patients (40%)
Nombre injection calcitonine: 14/patient
Effets secondaires +++ (nausées, vomissements, gastralgie, flush..)
Algodystrophies
Prise en charge thérapeutique spécifique:
Anesthésie loco-régionale intraveineuse(54%)
Bloc ganglion stellaire (41%)
Bloc interscalénique (5%)
54%)41%)
5%)1
2
3
4
5
(5%)
(54%)41%)
Abassini, Viel et al AFAR 2006
Algodystrophies
Nombre total (médian) de blocs5,5 bloc/patient(3-23 bloc )
Durée de traitement : 37,75 joursPeut atteindre 8 mois: ASR froide
0
5
10
15
20
25
0 50 100 150
Series1
0
50
100
150
200
250
300
1 10
19
28
37
46
55
64
73
82
91
100
109
118
127
136
Abassini, Viel et al SFAR 2006
BLOCS SYMPATHIQUES : préganglionnaires Wilner 1993
abord péridural lombaire
ssi échec des blocs post-ganglionnaires et ganglionnaires
Anesthésiques locaux à faible concentration ( + morphiniques)
BLOCS SYMPATHIQUES : ganglionnaires
blocs nerveux tronculaires
efficacité analgésique à court terme
pas d'études contrôlées efficacité à moyen et long terme
Algodystrophies
Margić, Pirc Eur J Pain 2003
The treatment of CRPS involving upper extremity with continuous sensory analgesia
16 patients en échec thérapeutique
Bloc plexus brachial, bupivacaïne 0,125%-0,25%, 13 à 16 jours
efficacité analgésique à 36 mois : 81% bons résultats
AlgodystrophiesBLOCS TRONCULAIRES CONTINUS ?
Fousson A-S et al, Ann Fr Anesth Réanim 2010 : R051 (SFAR septembre 2010)
Place de l’ALR continue dans la prise en charge des SDRC (étude observationnelle)
21 patients en échec thérapeutique (3<6mois, 5 de 6 à 12 mois, 13>12 mois)
17 MS (plexus brachial) + 4 MI (KT poplité), ropivacaïne 0,1%-0,2%, 21 jours
suivi 12 mois : 24% guérison, 43% amélioration partielle, 33% récidive
PERMET REPRISE KINESITHERAPIE INTENSIVE
BLOCS SYMPATHIQUES : ganglionnaires
Membre inférieur ---> bloc chaîne sympathique lombaire
approche percutanée sous ampli
si lidocaine efficace ---> indications( limitées) blocs neurolytiques
45 à 60% succés
Stimulation médullaire Evidence-based review
Grabow et al Clin J Pain Nov 2003
Probablement efficace pour CRPS I stades B et C (15 études, séries cas cliniques)
Données cliniques limitées
Nécessité travaux prospectifs, comparatifs…
Algodystrophies
Pain Pract 2009
REEDUCATION FONCTIONNELLE
Algodystrophies
!!!
Rééducation fonctionnelle Rééducation fonctionnelle
Absence d’études contrôlées !!!
Bains écossais, drainage lymphatique, pressothérapie par manchons
mobilisations douces, intensive si analgésie efficace
manipulation active objets de forme élémentaire
mobilisation mais décharge si MI
Pas d’essais comparatifs
Consensus professionnel
Rééducation fonctionnelleRééducation fonctionnelle
Une seule étude méthodologiquement correcte : étude de Nimègue
Oerlemans et al Am J Phys Med Rehabil 1999 Oerlemans et al Pain 1999
135 patients, syndrome épaule-main, évoluant depuis moins d’1 an
1 groupe kinésithérapie, 1 groupe ergothérapie, 1 groupe contrôle avec prise en charge pbs sociaux uniquement
Dès 6 semaines, gain 50% sur douleur à l’effort (kiné > ergo)
A 3 mois, ROM en mobilisation active >>
A 1 an, résultats identiques pour kiné et ergo
Aucune différence qualité de vie à 1 an
• Prise en charge en rééducation
– Mobilisation douce et indolore
Rééducation fonctionnelleRééducation fonctionnelle
Algodystrophies
Raja & Grabow Anesthesiology 2003
Algodystrophies
CONCLUSIONS (I)
1. Pathologie fréquente : au décours d’interventions ou de traumatismes peu délabrants dans notre série : MS = Canal Carpien ( 220000/an en France )
MI = entorse de cheville ( 8000/jour en France )
2. Sous-estimation et retard diagnostique délai diagnostic : 30 jours
3. Diagnostic avant tout clinique, confirmé si besoin par scintigraphie osseuse 3 temps
4. Échec habituel des traitements antalgiques classiques
5. Excès persistant prescription calcitonine (chirurgiens, rééducateurs, rhumato.) : ancien AMM : 21 jours (dans notre série 14 jours); retrait AMM juillet 2004 cause retard prise en charge
6. Efficacité prise en charge spécifique : blocs sympathoplégiques (IV et stellaires) + kiné et physiothérapie + corticothérapie
Algodystrophies
CONCLUSIONS (II)
7. Réalisable en ambulatoire dans notre série : aucune hospitalisation
8. Pas de recommandations spécifiques dans la littérature franco et anglophone
Quel bloc ? Quel rythme ?
Combien de blocs ?
Algodystrophies
DES IDEES PLUS CONFORMES A LA REALITE !!! - « ce n’est pas dans la tête »
- « il existe des traitements efficaces » - « n’arrêtez surtout pas la kinésithérapie »
- « je vais confirmer par une scintigraphie 3 temps »- « vous en avez pour un mois ou deux »
QUE D’IDEES FAUSSES !!! - « c’est dans la tête »
- « il n’y a pas de traitement » - « arrêtez la kinésithérapie pour le moment »
- « je vais vous prescrire des cures de calcitonine et de vitamine D avec du calcium »- « vous en avez pour un an ou deux »
Algodystrophies
PEUT - ON LES PREVENIR ?
Algodystrophies
APPROCHE CHIRURGICALE
Sarangi et al J Bone Joint Surg 1993
64 adultes / fracture diaphyse tibiale
4 traitements : - plâtre ( + réduction orthopédique )
- enclouage centromédullaire
- fixation externe
- ostéosynthèse
---> Le développement d'une ASR est indépendant du type de traitement
Algodystrophies
APPROCHE CHIRURGICALE
Le développement d'une ASR est indépendant du type de traitement :
---> fixation interne et mise en charge précoce : aucune différence
(vs plâtre et mise en charge tardive ) Sarangi J Bone Joint Surg 1993
---> déminéralisation : aucune différence quel que soit le traitement
Rubin J Bone Joint Surg 1984 / Sarangi J Orthop Rheum 1992
---> mise en charge précoce vs tardive / fractures de cheville :
aucune différence Finsen et al Clin Orthop 1989
Algodystrophies
APPROCHE CHIRURGICALE
Field et al J Bone Joint Surg 1994
Incidence des ASR corrélée avec la pression régnant à l'intérieur
du plâtre après fracture de Pouteau - Colles
Codine et coll Main et Médecine orthopédique 1997
si le patient nécessite une immobilisation :
- plus courte est la durée, moindre est l' incidence d'ASR
- éviter les plâtres serrés
- contrôler les plâtres à intervalles réguliers
Algodystrophies
ANALGESIE PERIOPERATOIRE
Manning et al Current Review of Pain 1994
Compte tenu des mécanismes des C.R.P.S. :
---> prévenir la sensibilisation périphérique et centrale
= analgésie post-traumatique et périopératoire
= analgésie / zona, neuropathies, angiopathies ...
Comment conduire une étude prospective controlée ?
(analgésie vs pas d'analgésie !!! )
Algodystrophies
ANALGESIE PERIOPERATOIRE
A.L. bloquent conduction / fibres A et C
A.L. bloquent conduction / fibres sympathiques
Expérimentalement, les A.L. previennent œdème et allodynie mécanique
après stimulations plantaires itératives chez le rat
Fletcher et al Pain 1997
Algodystrophies
ANESTHESIE / ANALGESIE LOCOREGIONALES
Etudes rétrospectives
Sympathetically maintained pain after surgery may be prevented by RA
Viel, Pélissier, Eledjam Anesthesiology 1994
Preemptive epidural analgesia may prevent phantom limb pain
Schug, Burrell, Payne, Tester Reg Anesth 1995
A.L.R. (BPB) vs. A.G. fractures du poignet ---> NS incidence algodystrophies
Choquet et al Ann Fr Anesth Réanim 1996 (abstr)
Algodystrophies
Algodystrophies
REEDUCATION FONCTIONNELLE PRECOCE
---> mobilisation précoce postopératoire / post-trauma
---> possible uniquement si analgésie postop. / post-trauma efficace
Un programme précoce de rééducation fonctionnelle permet :
* une prévention efficace ? Codine et al Main et Méd Orthopédique 1997
* le traitement de l'ASR constituée, au stade précoce Ehrler Ann Chir Main 1995
Algodystrophies
ALGODYSTROPHIESSyndromes douloureux régionaux complexes
intervention chirurgicale chez un patient aux atcds d’algodystrophie
L’ALR modifie t-elle l’évolution?
• Quels agents anesthésiques ? Reuben et al J Clin Anesth 2004 ALRIV : lidocaïne vs lidocaïne + clonidine (1 mcg/kg) % récidive 74% vs 10% Surgery of the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: the use of IVRA with clonidine.
APD AL + clonidine : 2 cas cliniques favorables / prévention récidive Cramer et al J Foot Ankle Surg 2000 Preemptive analgesia in elective surgery in patients with complex regional pain syndrome: a case report.
Algodystrophies
ALGODYSTROPHIESSyndromes douloureux régionaux complexes
intervention chirurgicale à risque d’algodystrophie
L’ALR modifie t-elle l’évolution?
• Cure chirurgicale de la maladie de Dupuytren 4,4% à 40% algodystrophie postopératoire Sennwald J Hand Surg 1990 Prosser J Hand Ther 1996 A.L.R peut-elle prévenir l’algodystrophie Reuben Anesth Analg 2006
300 patients, Cure Dupuytren AG n : 100 bloc axillaire n : 96 ALRIV lido n : 48 ALRIV lido + clo n : 50
AG 24% bloc axillaire 5%ALRIV lido 25 % ALRIV lido + clo 6%
% algodystrophies p<0,01
Bloc axillaire : meilleure tolérance garrot, analgésie postopératoire
Algodystrophies