STATUS PENDERITAI. IDENTITAS PASIENNama:Usia:Jenis kelamin:Alamat:Suku:Agama:Status pernikahan:Pendidikan terakhir:Pekerjaan:Tanggal masuk RS:Tanggal pemeriksaan:No. RM:

II. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat penyakit pasien di dapat secara autoanamnesis dan allowanamnesis yang dilakukan pada tanggalAutoanamnesis dilakukan diAlloanamnesis dilakukan diA. Keluhan Utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Psikiatri

2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat trauma kepala: Riwayat hipertensi: Riwayat DM: Riwayat kejang: Riwayat asma: Riwayat alergi:3. Riwayat Penyalahgunaan Obat Riwayat merokok: Riwayat konsumsi alkohol: Riwayat konsumsi narkoba:D. Riwayat Kehidupan pribadi1. Riwayat prenatal

2. Masa kanak-kanak awal (sampai usia 2 tahun)a. Kebiasaan makan

b. Maternal deprivation

c. Toilet training

d. Gejala-gejala lain dan problem prilaku

e. Kepribadian waktu kecil

f. Mimpi dan fantasi

3. Masa kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai remaja)a. Hubungan sosial

b. Riwayat sekolah

c. Perkembangan kognitif dan motorik

d. Problem fisik dan emosi khusus remaja

e. Riwayat psikoseksual Pengetahuan seksual didapat dari Onset pubertas: Aktivitas seksual masa remaja : Sikap terhadap lawan jenis :4. Masa dewasaa. Riwayat pekerjaan:

b. Riwayat pendidikan:

c. Riwayat perkawinan:

d. Riwayat agama:

e. Riwayat aktivitas sosial:

f. Riwayat psikoseksual:

g. Riwayat hukum dan kemiliteran :

E. Genogram Keluarga

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALISA. Deskripsi Umum1. Penampilan

2. Prilaku dan aktivitas Psikomotor

3. Pembicaraan

4. Sikap terhadap pemeriksa

B. Kesadaran1. Kualitatif:2. Kuantitatif:C. Alam Perasaan1. Mood:2. Afek:3. Keserasian:4. Empati:D. Fungsi Intelektual (kognitif)1. Taraf pendidikan:2. Daya konsentrasi:3. Orientasi Waktu: Tempat: Orang:4. Daya ingat Jangka panjang: Jangka pendek: Segera :5. Pikiran abstrak:E. Gangguan Persepsi1. Halusinasi :

2. Ilusi :

3. Derealisasi:

4. Depersonalisasi:

F. Proses Pikir1. Bentuk pikiran:2. Isi pikir:

3. Arus pikir/progresi:G. Pengendalian Impuls

H. Daya Nilai1. Daya nilai sosial:2. Uji daya nilai:3. Penilaian ralita:I. Tilikan

J. Taraf Kepercayaan

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANA. Status interna1. KU:2. VS: TD=ND:RR:S:3. Mata:4. Thorax:5. Abdomen:6. Ekstremitas:7. Urogenital:8. Gangguan khusus:B. Status neurologi1. Nn cranialis:2. Meningeal sign:3. Gejala peningkatan TIK:4. Mata : pupil diameter (), isokor/anisokor, reflek cahaya/5. Motorik Tonus: Turgor kulit: Koordinasi: Reflek fisiologi: Reflek patologi: Sensibilitas: Susunan fungsi vegetatif : Fungsi luhur: Gangguan khusus :

V. DIAGNOSA MULTIAXIAL Axis I: Axis II: Axis III: Axis IV: Axis V:

VI. DIAGNOSA BANDING

VII. TERAPI DAN RENCANA PENGOBATAN