Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

STATUS PSIKIATRIDepartemen Ilmu Kedokteran Jiwa dan PerilakuFakultas Kedokteran Atma JayaNama: Tanda Tangan

Silvia (2012 061 109) ....................................

Penguji:dr. Yenny, Sp KJ ..................................

dr. Suryo, Sp.KJ ..................................

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. RJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 25 tahunStatus Perkawinan: Belum menikahSuku Bangsa : JawaPendidikan : SMAPekerjaan : Tidak bekerjaAgama : KristenAlamat : KP Pisangan RT/RW 08/05 Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRIK (autoanamnesis dan alloanamnesis dengan adik pasien)A. Keluhan utama: Mengamuk dan memukul televisiB. Keluhan tambahan:1. Menganggap pembawa berita sedang berbicara pada dirinya.2. Merasa ada orang-orang suruhan pemerintah yang berniat mencelakainya.3. Mendengar suara-suara rekaman dari saudaranya yang menghinanya.4. Meyakini pada wajahnya terdapat cap tanda salib yang menyatakan bahwa dia murid Kristus.C. Riwayat Gangguan Sekarang: Pasien dibawa ke rumah sakit karena mengamuk berteriak-teriak, memukul televise, dan melempar-lempar barang 1 hari SMRS. Pasien menganggap pembaca berita di dalam televisi berbohong mengenai berita politik dan menganggap pemerintah adalah iblis yang korupsi dan memanfaatkan rakyat kecil seperti dirinya. Pasien mengaku dirinya dapat berkomunikasi dengan orang dalam televisi tersebut karena saat pasien menghardik si pembaca berita, orang tersebut tampak gugup dan berbicara terbata-bata tanda bahwa dia memang sedang berbohong. Pasien merasa dirinya dipantau oleh pemerintah dengan cctv dan sedang berupaya mengintimidasi pasien agar tidak mempunyai pikiran jahat mengenai pemerintah. Pasien merasa pemerintah yang menyebabkan pasien kehilangan pekerjaan dan gagal dalam banyak hal. Pasien mengaku sulit tidur sejak di Jakarta, dengan rata-rata tidur selama 2-3 jam.Pasien merasa curiga terhadap orang dan menganggap ada orang-orang yang dikirim oleh pemerintah untuk mencelakainya, sejak 2 minggu lalu dalam perjalanan pasien dari Medan ke Jakarta. Waktu itu pasien bertemu dengan seseorang kenalan pamannya yang bermarga Sinaga, yang diduga berniat jahat padanya. Pasien menganggap kejadian-kejadian di bandara dan pesawat merupakan sebuah skenario yang dirancang oleh seseorang untuk menjebaknya. Pesawat yang delay, harga airport tax yang hanya Rp 60.000,- , seorang pria yang batuk disebelahnya saat di ruang tunggu, seorang wanita yang sedang melihat handphone, dan seorang wanita yang duduk di sebelahnya dan berbicara padanya saat di pesawat. Pasien yakin mereka semua bersekongkol dan ingin melakukan sesuatu terhadapnya. Pasien menduga lelaki bermarga Sinaga yang merencanakan ini semua.Pasien sering mendengar ada suara-suara yang menghinanya karena dia pengangguran, dan berusaha membuatnya ragu akan iman kristianinya. Suara-suara tersebut terdengar seperti suara radio atau suara rekaman yang merupakan suara saudara-saudaranya laki-laki ataupun wanita yang tinggal di Medan. Pasien dapat melihat tanda salib pada wajahnya. Pasien menganggap setiap manusia mempunyai tanda salib pada wajah mereka yang menandakan bahwa mereka adalah manusia murid Kristus. Pasien mengaku hanya orang-orang tertentu yang dapat melihat tanda salib tersebut.Pasien sendiri tidak merasa dirinya mempunyai gangguan jiwa, karena dapat menjawab sesuai pertanyaan dan bicara lancar. Pasien menganggap pemikirannya terhadap pemerintah merupakan hal yang wajar dan dia mempunyai hak untuk mengemukakan pendapat sebagai rakyat. Pasien menyangkal pernah marah-marah tanpa alasan ataupun melakukan tindakan kekerasan pada siapapun. Pasien merasa sering dijauhi teman-temannya karena mereka mengganggap pasien gila.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatrikPasien pernah mengalami gejala yang serupa pada tahun Maret 2013. Menurut pengakuan adik pasien, pasien menyukai saudara sepupu perempuannya sendiri dan ditolak. Pasien juga ditentang oleh orang tuanya. Hal ini membuat pasien menjadi tertekan dan lebih sering mengurung diri. Pasien sering menangis pada malam hari. Semakin hari, pasien menjadi orang yang mudah curiga dan sering marah-marah. Pasien merasa keluarganya sendiri hendak meracuninya dan mencelakakannya. Pasien juga merasa dikejar-kejar oleh polisi saat di jalanan. Pasien menjadi takut untuk keluar dan jarang masuk kerja. Hal ini membuatnya dipecat dari pekerjaannya. Pasien juga merasa sering mendengar suara-suara yang mengkritik dirinya. Pasien dibawa ke dokter jiwa di RS Pdk Kopi untuk berobat jalan. Pasien sama sekali tidak mau minum obat sehingga orang tua nya diam-diam mencampur obat tersebut dengan makanan ataupun minuman pasien. Pasien mulai membaik sejak minum obat dan sampai bulan Agustus 2013, orang tua pasien tidak lagi memberi pasien obat karena dirasa sudah membaik. Rasa curiga pasien terhadap keluarganya berkurang dan suara-suara yang mengkritik dirinya juga berkurang. Pasien tidak pernah kontrol ke dokter. 2. Riwayat Gangguan MedikRiwayat gangguan medik tidak ditemukan

3. Riwayat Penggunaan ZatPasien memiliki riwayat merokok namun sudah berhenti sejak tahun 2013. Pasien tidak pernah menggunakan zat psikoaktif dan alcohol.

Grafik Perjalanan Penyakit

Onset24 tahun (Maret 2013)25 tahun (November 2014)

StressorDitolak cintanya oleh saudara sepupunya

Usaha bertani bawang gagal

KlinisHalusinasi auditorik berupa commentingWaham kejarMenarik diriHalusinasi auditorik berupa commentingWaham kejarWaham referensiMenarik diriSulit tidur

TerapiBerobat jalan di RSBerobat ke RS

Efek samping--

Lama terapi5 bulan(Tidak rutin)Saat ini

Interaksi sosial Perawatan diri Fungsi sosial

E. Riwayat Perkembangan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien lahir secara spontan pervaginam, cukup bulan dan dibantu oleh dokter. Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah menderita penyakit apapun. Ibu pasien sering melakukan kontrol kehamilan di dokter.

2. Riwayat Masa Kanak Awal Pada masa kanak awal, pasien memiliki kesehatan yang baik. Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tua dan ke 2 adiknya. Pasien tidak pernah memiliki masalah apapun selama masa kanaknya.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan Pasien tinggal di Jakarta bersama kedua orang tuanya. Pasien mengaku tidak ada masalah dalam pergaulan dengan temannya. Prestasi pasien cukup baik dan tidak ada masalah dalam sekolahnya.

4. Riwayat Masa RemajaPasien mengaku tidak memiliki masalah dalam pergaulan dengan teman serta pelajaran di sekolahnya. Pasien tidak memiliki masalah akademis. Pasien masuk ke sekolah teknik menengah.

5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Teknik Menengah. Pasien ingin melanjutkan sekolah Alkitab namun ditentang orang tuanya. Pasien tidak pernah tinggal kelas.b. Riwayat PekerjaanSaat ini pasien tidak bekerja. Sebelumnya pasien sempat menjalani beberapa pekerjaan tetapi tidak bertahan lama. 1. Pada tahun 2012, pasien bekerja di beberapa proyek bangunan gedung dan jembatan selama 1 tahun. 2. Pada tahun 2013 pasien bekerja di pabrik sekring. Pasien merasa sudah bekerja dengan baik, namun setelah 6 bulan, pasien dipecat karena pimpinan pabrik tersebut membeli mesin yang dapat menggantikan pekerjaan pasien.3. Pada tahun 2013, pasien bekerja di pabrik mebel selama 3 bulan. Pasien dipecat karena alasan yang tidak diketahui pasien.4. Pada Maret 2014, pasien mencari peruntungan ke Medan dengan bertani bawang. Pasien menjalani usaha ini selama 8 bulan namun pasien merasa tidak mendapat untung dalam usaha ini karena dijual dengan harga murah. Pasien memutuskan untuk berhenti dan 2 minggu SMRS pasien kembali ke Jakarta.c. Riwayat Perkawinan / Berpacaran / BerpasanganPasien tidak pernah menikah ataupun pacaran. Pasien sempat menyukai saudara sepupu perempuannya kemudian ditolak. Pasien pernah dekat dengan seorang gadis yang ternyata hanya memanfaatkan uangnya saja lalu pasien ditinggalkan.d. Riwayat Agama / Kehidupan BeragamaPasien lahir dalam keluarga yang beragama Islam, namun sejak SMP, pasien dipaksa untuk pindah agama oleh ayahnya. Pada awalnya pasien menentang keputusan tersebut, namun setelah dibaptis, pasien menjadi aktif dalam kegiatan Kristen. Pasien pergi ke gereja setiap minggu dan rajin membaca alkitab.e. Aktivitas SosialPasien saat ini dijauhi oleh teman-teman dan tetangganya karena takut dan dianggap orang gila. Pasien sering bicara kacau dan mengamuk.f. Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah memiliki riwayat pelanggaran hukum sebelumnya.g. Riwayat MiliterPasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan dan pembelajaran mengenai militer.

6. Situasi Kehidupan SekarangPasien tinggal di rumah orang tuanya di Jakarta Timur sejak tiba di Jakarta 2 minggu lalu. Pasien sering terlibat dalam kegiatan gereja, membaca alkitab dan menonton televisi.

7. Riwayat PsikoseksualPasien belum pernah berhubungan seksual sebelumnya dan pasien menyukai lawan jenis.

8. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Ibu pasien saat ini berusia 52 tahun, dan bekerja sebagai tukang urut. Ayah pasien sudah meninggal tahun 2013, karena komplikasi penyakit diabetes mellitus. Pasien tidak begitu akur dengan keluarga karena pendapat pasien sering ditentang oleh orang tuanya. Pasien tidak banyak bercerita pada keluarganya. Menurut adik pasien, neneknya memiliki gejala yang serupa dengan pasien.

9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilaiHarapan pasien saat ini adalah ingin bisa pulang dan bertemu ibunya dan adiknya. Pasiennya ingin membahagiakan ibunya. III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 15 Desember 2014)A. DESKRIPSI UMUM1. Penampilan :Pasien laki-laki, berpenampilan sesuai usia, berpakaian baik dan rapi dan perawatan cukup baik2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :Pasien tampak tenang saat diwawancarai. Pasien melakukan kontak mata dengan pewawancara.3. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa dan menjawab sesuai pertanyaan. Pasien masih menutup diri untuk beberapa pertanyaan yang bersifat pribadi.

B. MOOD DAN AFEKMood : DisforikAfek : Afek terbatasKeserasian: Serasi

C. PEMBICARAANPasien bicara spontan, artikulasi jelas, lancar, dan menjawab sesuai pertanyaan

D. GANGGUAN PERSEPSIIlusi : Tidak ditemukanHalusinasi : Auditorik (mendengar suara saudaranya yang menghina dirinya), visual (melihat tanda salib di wajahnya)Depersonalisasi: Tidak ditemukanDerealisasi: Tidak ditemukan

E. PIKIRAN10. Proses pikir / bentuk pikiran: Koheren11. Isi pikiran : Preokupasi : Tidak ditemukanObsesi : Tidak ditemukanWaham : Waham referensi (meyakini pembawa berita di televisi sedang berbicara pada dirinya) dan kejar (meyakini bahwa pemerintah mengirim orang-orang untuk mencelakainya, pemerintah menaruh cctv untuk memantaunya)Ide bunuh diri: Tidak ditemukan

F. SENSORIUM DAN KOGNISI 1. Kesiagaan dan taraf kesadaran: Baik (compos mentis)2. Orientasi:Waktu : Tidak terganggu (pasien mengetahui hari dan tanggal saat wawancara)Tempat : Tidak terganggu (pasien mengetahui sedang berada dimana)Orang : Tidak terganggu (pasien dapat mengenali dokter muda)3. Ingatan:Jangka Panjang : Tidak terganggu (pasien dapat mengingat masa kecilnya)Jangka pendek : Tidak terganggu (pasien ingat apa yang dimakan pada pagi hari)Segera : Tidak terganggu (pasien ingat nama dokter muda segera setelah berkenalan)4. Konsentrasi dan perhatian:Normal (konsentrasi pasien saat wawancara tidak teralihkan saat pasien lain yang lewat disekitarnya)5. Kemampuan membaca dan menulis:Tidak terganggu (pasien mampu menulis nama dan membaca huruf yang ditulis oleh dokter muda)6. Kemampuan visuospasial:Tidak terganggu (pasien mampu keluar dari ruangan tanpa menabrak dan mampu mengenali arah)7. Pikiran abstrak:Tidak terganggu (pasien mampu memhami peribahasa)8. Inteligensi dan daya informasi:Baik (pasien mampu berhitung, membaca, berbahasa)

G. PENGENDALIAN IMPULSPengendalian impuls kurang terkendali, pasien sering bertengkar dengan pasien lain karena berebut makanan, atau berdebat tentang alkitab.

DAYA NILAI DAN TILIKAN1. Judgement: Terganggu. Pasien masih menganggap dirinya dapat berbicara dengan pembawa berita karena mujizat Tuhan.2. Tilikan : Tilikan 1. Pasien menyangkal sama sekali bahwa dirinya sakit. Dia merasa dapat berbicara dengan normal dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik yang membuktikan bahwa dia normal. Dia menyangkal dirinya mengamuk. Dia menyatakan bahwa dirinya hanya menyatakan pendapat sebagai rakyat.TARAF DAPAT DIPERCAYASecara keseluruhan pembicaraan pasien dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status internusKeadaan Umum : tampak tenangKesadaran : compos mentisTekanan darah : 130/80 mmHgNadi : 86 x/menitPernafasan : 16x/menitSuhu: 36,30CTinggi badan: 162 cmBerat badan : 61 kgKepala : normocephaliMata : konjungitva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+.Hidung : septum nasi di tengah, secret -/-Mulut : mukosa oral basahLeher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks Pulmo:I : Simetris dalam keadaan statis maupun dinamisP : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor pada kedua lapangan paruA : Suara nafas Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Thoraks Cor:I : Iktus cordis tidak nampakP: Iktus cordis tidak terabaP: Batas atas : ICS IIIBatas kanan : Linea parasternal dextraBatas kiri : Linea midklavikularis sinistra A: Bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur -, gallop -Abdomen:I : DatarA : BU 8 x/menitP : Supel, nyeri tekan -, organomegali -P : Timpani pada seluruh kuadranKulit : Turgor baik, pucat -, sianosis -Ekstremitas : CRT