Status Case Baru
-
Upload
ramaraajenarumugam -
Category
Documents
-
view
215 -
download
2
description
Transcript of Status Case Baru
Case Report SessionKamis / 27 November 2014
Naskah Psikiatri
Oleh
Ramaraajen Arumugam ( P.1945 ) Azhiimil Akbar ( P. 1943 )
Pembimbing :dr. Silvia Erfan, Sp.KJ
BAGIAN PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSJ HB SAANINPADANG
2014
0
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Andesko
Jenis kelamin : Laki- Laki
Umur : 19 tahun
Agama : Islam
Suku : Minangkabau
Pendidikan Terakhir : SMA kelas 2
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Jalan M Yamin no 49, Painan, Pesisir Selatan
Pasien masuk rumah sakit tanggal 26 Oktober 2014 diantar oleh kakak kandung dan
kakak ipar.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
Autoanamnesis pada tanggal 26 November 2014
Alloanamnesis dengan Tn. Sudarmono, 26 tahun, Guru Agama Islam SD
Honorer, S1, tinggal serumah dengan pasien pada tanggal 26 November
2014
Catatan Rekam Medik.
A. Keluhan Utama
Pasien gelisah, mengamuk, marah-marah dan merusak pintu dan kursi di rumah hingga
hancur sejak 8 jam sebelum masa rawatan rumah sakit.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien gelisah, mengamuk, marah-marah dan merusak pintu dan kursi di rumah
hingga hancur sejak 8 jam sebelum masa rawatan rumah sakit. Pasien juga menyerang
orang di sekitarnya dengan tangan kosong dan kayu, berbicara kotor dan emosi labil.
Sewaktu di perjalanan ke Rumah Sakit HB Saanin, pasien menyanyi sendiri.
Makan kurang 1 porsi per hari, tidur kurang 3 jam per hari sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit.
1
Ini merupakan sakit yang kedua kalinya, dan dirawat untuk yang kedua kalinya
setelah sebelumnya 1 minggu yang lalu pasien pulang dari rumah sakit HB Saanin.
Pasien dikenal sebagai orang yang mudah marah, suka meledak-ledak dan tak
segan berkelahi sejak SMP.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
- Tahun 20 1 4 ( bulan Juli)
o Pasien disergap dan dikeroyok warga sekitar karena masuk ke rumah
orang lain tanpa izin. Dibawa ke kantor polisi dan dinyatakan oleh
polisi bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Lalu pasien diantar ke
rumah abang kandungnya di Painan. Pasien marah-marah dan berdiam
diri di kamar semenjak saat itu, tidak mau makan dan kurang tidur.
Pasien tidak dibawa ke rumah sakit.
- Tahun 2014 (bulan Agustus)
o Pasien tiba-tiba mengamuk dan menyerang abang kandungnya. Pasien
juga marah-marah, suka bicara sendiri dan ngawur, serta suka
menyanyi sendiri. Kemudian pasien dibawa keluarganya berobat ke
RSJ HB. Saanin dan dirawat disana untuk pertama kalinya. Setelah
dirawat 5 minggu dan patuh minum obat, pasien pulang dalam
keadaan tenang. Sakit sekarang lebih berat daripada yang sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien diduga pernah mengalami trauma kepala setelah pasien ikut tawuran antar
sekolah. Diduga pasien terkena pukulan di bagian kepala dan memar, namun
pasien menyangkal dan mengurung diri sambil marah-marah. Pasien tidak
dibawa ke rumah sakit. Tidak tampak ada perbedaan perilaku dan kepribadian
setelah kejadian.
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lain
Pasien adalah perokok berat sejak (8 tahun yang lalu) hingga sekarang,
menghabiskan 5 batang per hari.
Pasien mengaku pernah memakai ganja sewaktu masa sekolah (4 tahun
yang lalu) hingga saat pasien merantau ke Muko-Muko (5 bulan yang lalu).
2
Pasien juga minum minuman keras sewaktu SMA (2 tahun yang lalu) hingga saat
pasien merantau ke Muko-Muko (5 bulan yang lalu).
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
Pasien dikenal sebagai orang yang egois dan dibenci orang, terutama mantan
rekan kerjanya di Muko-Muko. Pasien juga dikenal suka marah-marah, beradu mulut dan
berkelahi dengan siapa saja yang dia tidak suka sejak SMP. Pasien dipecat dari
pekerjaannya sebagai tukang angkat galon di suatu depot air minum rumahan di Muko-
Muko karena bertengkar dengan mantan rekan kerjanya.
1. Masa prenatal dan perinatal
- Kehamilan tidak direncanakan (orang tua tidak memakai KB), lahir spontan,
cukup bulan, ditolong dukun, langsung menangis, tidak ada cedera saat lahir,
tidak ada riwayat kejang, kuning, dan biru di tubuh, Ibu sehat saat kehamilan,
kondisi emosi ibu baik sewaktu melahirkan, penggunaan obat oleh ibu tidak
diketahui.
2. Masa kanak awal (0-3 tahun)
- Perkembangan anak sesuai dengan anak seusianya.
- Pasien berinteraksi dengan lingkungan, ceria, periang, banyak teman.
- Perkembangan fisik sesuai anak seusianya.
- Tidak ada gejala dan masalah perilaku
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
- Identifikasi gender baik
- Pengalaman pertama bersekolah tidak diketahui
- Hukuman yang didapat di rumah tidak diketahui
- Hubungan sosial baik, pasien mempunyai banyak teman.
- Pasien mudah menyesuaikan diri
- Pasien dikenal mengalami gangguan belajar, tidak pernah dibawa konsultasi.
3
4. Masa kanak akhir dan remaja
- Pasien dikenal sebagai orang yang mudah marah, suka meledak-ledak dan tak
segan berkelahi sejak SMP.
- Riwayat sekolah biasa saja.
- Pasien punya banyak teman
- Perkembangan motorik dan kognitif normal
- Riwayat psikoseksual normal
5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Prestasi selama sekolah biasa saja, Pasien mempunyai riwayat gangguan
belajar, punya banyak teman namun suka berkelahi dengan yang tidak ia
senangi dan suka tawuran.
b. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai tukang angkat galon di depot air minum
rumahan di Muko-Muko, terlibat konflik dengan pemilik usaha dan rekan
kerjanya (tidak tahu sebabnya), dipecat karena berkelahi dengan rekan
kerjanya.
c. Riwayat perkawinan
Belum menikah
d. Riwayat agama
Pasien beragama Islam, mengaku taat beribadah.
e. Riwayat psikoseksual
Awal pengetahuan tentang seks tidak diketahui, riwayat pelecehan seksual
tidak ada, orientasi seksual normal
f. Aktivitas sosial
Hubungan sosial dan sifat normal.
g. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien pernah ditangkap polisi karena terlibat tawuran pada tahun 2012.
Diberi peringatan kepada orang tua dan walinya dan dipulangkan.
Pasien ditangkap polisi Juli 2014 karena masuk rumah tanpa ijin dan
bersikeras untuk tinggal disana. Oleh polisi setempat dinyatakan bahwa pasien
4
mengalami gangguan jiwa, lalu dibawa pulang ke Painan dan dikembalikan ke
Abang kandungnya.
E. Riwayat Keluarga
♀ ♂
♀ ♂
♀ ♀ ♀ ♀ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀
Pasien
Kakak kandung pasien (3 dari 9 bersaudara) mengalami penyakit kejiwaan
seperti ini. Dirawat di Rumah Sakit HB Saanin tahun 2009 (bulan lupa) selama 3 minggu
dan pulang setelah kembali tenang. Sampai saat ini tidak pernah kambuh lagi.
F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama abang kandungnya di rumah semi permanen, sumber air sumur
ada, listrik ada, tv ada, kendaraan bermotor ada. Penghasilan hanya cukup untuk
kebutuhan sehari-hari. Sumber keuangan sewaktu pasien dirawat dari abangnya.
G. Persepsi Dan Harapan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya mengerti dengan kondisi pasien dan mengharapkan pasien untuk berobat dan menjaga kesehatan dirinya.
H. Persepsi Dan Harapan Pasien
Pasien mengakui bahawasanya dirinya terkadang mangalami kesulitan dalam mengendalikan dirinya.
III. Status internus
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 85 x/menit
Nafas : torakoabdominal, teratur, frekuensi 22 x/menit
5
Suhu : Afebris
Tinggi Badan : 160cm
Berat Badan : 52kg
Status Gizi : Sedang
Sistem Respiratorik
Inspkesi : Simetris kiri sama dengan kanan, dalam keadaan statis
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesicular, ronkhi tidak ada, nafas tidak ada.
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 85 x/menit, bising
tidak ada
Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen
tidak ada
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus positif normal
Kelainan Khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus
VI. Status neurologis * GCS :15
* Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk tidak ditemukan
* Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:
- Tremor tangan : Tidak ditemukan
- Akatisia : Tidak ditemukan
- Bradikinesia : Tidak ditemukan
- Cara berjalan : Normal
- Keseimbangan : Normal
6
- Rigiditas : Normal
* Motorik : Eutonus
Autoanamnesis :
Pertanyaan Jawaban Interpretasi
Permisi sebentar, Da ?
Perkenalkan nama saya Rama
dan yang ini teman saya
namanya Cimil.
Iyo, Bang Kesadaran baik
Izin menggangu sebentar Da,
ada yang kan ditanya – tanya
sebentar ke uda.
Iyo, Bang
Bisa , Da ? Iyo,Bisa.. Kooperatif
Apa nama Uda, Da ? Namo saya Andesko,. Perhatian ada
Berapa umur kini, Andesko ? Sembilan Belas tahun bang, awak
lahir tahun 1995.
Tanggal lahir ? Ingat ndak ?
Tempat lahir?
Ingek, Bang. Tanggal tujuah , hari
rabu,. Di Pesisir Selatan
Tahun apa,bulan dan tanggal
berapa hari ini?
2014 bulan november.Tanggal
ndak pasti bang.
Orientasi waktu
tidak terganggu
Andesko apaiin disini ? Apa
keluhan waktu masuk kamari ?
Ndak ado bang.Cari pacar kesini
bang.. saya suka nyanyi-nyanyi
surang bang.
Tau andesko kenapa di bawak
kesini?
Tau bg ,saya sering curhat ke
kakak kandung saya.dia mau saya
sembuh supaya tidak curhat
lagi..mau pindah negara bang..
dulu punya 15 pacar pesisir
selatan,pacar terakhir
mariam(perawat di
merpati)sebelum itu hanifa teman
smp ,dia sering suka lihat ke saya
tapi ndak pernah ngomong ke
Discriminative
insight
terganggu.
Waham curiga
(+)
7
dia.akhirnya jadi cinta terpendam
bang.
Siapa yang membawa Andesko
kesini?
Samo kakak kandung. Orientasi
personal tidak
terganggu.
Dirumah Andesko dimana ?
Ada ngamuk – ngamuk atau
diam – diam seorang di rumah ?
Ndak ado bang. Ngecek-ngecek
surang bang. Ngamuak-ngamuak
ndak ado do.
Ado Andesko melihat bayang-
bayangan ?
Kini ndak ado do bang Tapi
kuntilanak sering ngomong ke
saya.Sering melihat bayangan
orang tua saya ikut saya..
Halusinasi Visual
ada
Terdengar suara – suara tajam
ndak? ?
Ndak ada,bang. Tapi pernah
ngecek ke kuntilanak. Dia
ngomong ke saya dari atas
dinding.suruh baca ayat kitab,
Halusinasi
akustik ada
Ada terbau bau-bau aneh ndak ? Bau-bau bunga cewek
bang.sering juga bau orang mati.
Halusinasi
olfaktorik ada
terganggu
Tu kini masih ada lihat bayang
– bayang dan suara – suara tu ?
Pernah liat kuntilanak rumah
selama 40hari,dia ikut saya
terus,saya separuh mati
bang,hanya nafas aja..Kini
semenjak disini ndak ada lagi ,
bang.
Yang lain apa lagi yang tarasa ?
Pernah ndak minum-minuman
seperti keras?
Ndak ada, bang kak. Andesko
wudah selesai baca ayat kitab
semuanya bang.Sekarang diri
saya ustad bang.. Andesko hebat
dulu,pernah belajar silat selama 2
tahun... Maunya jadi polisi militer
bang,jadi ndak takut sama polisi
Waham
kebesaran (+)
8
militer,atau ke dunia Andesko
mahu kerja di malayisa bang.bisa
bang bawah andesko ke
malaysia? Pernah minum bir
bintang merah. Pernah membakar
sewaktu ambil ganja selam 1
bulan kerana ajakan teman supaya
bisa ke dunia lain(hidup sebentar
bg,dunia bukan milik kita) saya
juga bisa terbang,bisa lewat
jendela rumah bang,kini ndak
lagi.
Apa saja yang Andesko bisa
buat?Ketrampilan gitu la? Bisa
isi fikiran saya sekarang ndak?
Andesko banyak ilmu. Saya ketua
koordinator keagamaan di
sekolah.Dan Polisi keamanan di
sekolah.bis juga baca fikiran
abang sekarang.Abang sekarang
lagi tenangkan.
Waham
kebesaran (+)
Pernah Andesko berjalan-jalan
seorang, ada ndak sadar sampai
kemana?dan pulang ndak ke
rumah?
Ndak ada bang.apain keluar
bang,kalo ndak bisa pulang itu
gila bang, . kalau pergii pasti
ado tujuan.
Vagabondage (-)
Andesko suka mambakar-bakar
ndak? Melihat api api gitu ?
Pernah membakar sewaktu ambil
ganja selama 1 bulan tapi kini
Ndak bang tapi kadang rasanya
mau bakar kasur-kasur disini bila
marah.Tapi Ndak mau kerana ntar
dipukul sama satpam.
Piromani (-)
Ya Andesko udh selesai,besok
kita ngomong lagi ya.
Yo Bang.
9
V. STATUS MENTAL
I. Keadaan Umum.
a. Kesadaran / Sensorium : Komposmentis Perhatian : Baik
b. Sikap : Kooperatif Inisiatif : Ada
c. Tingkah laku motorik : Aktif
d. Ekspresi fasial : Kaya
e. Verbalisasi dan cara berbicara : Berbicara jelas
f. Kontak psikik : Dapat dilakukan
II. Keadaan Spesifik
A. Keadaan Alam Perasaan
1. Keadaan afektif : eutim
2. Hidup emosi : a. stabilitas : stabil
b. pengendalian : terkendali
c. ech – unecht : echt
d. einfuhlung ( invoelaarhaid ) : adequat
e. dalam dangkal : dalam
f. skala differensiasi : luas
g. arus emosi ( lambat sepat ) : normal
B. Keadaan dan fungsi intelek.
a. daya ingat ( amnesia ) : Baik
b. daya konsentrasi : Baik
c. orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ) :Baik
d. luas pengetahuan umum dan sekolah : Baik
e. discriminative insight : Terganggu
f. dugaan taraf intelegensia :Rata rata normal
g. discriminative judgment :Terganggu
h. kemunduran intelek : Tidak ada
C.Kelainan sensasi dan persepsi10
a. ilusi : Tidak ada
b. halusinasi - akustik : Ada
- visual : Ada
- olfatorik : Ada
- taktil : Tidak ada
D. Keadaan proses berfikir
1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas ) : Cepat
2. Mutu proses berfikir
a. jelas dan tajam : Cukup jelas dan cukup tajam
b. Sirkumstansial : Tidak ada
a. Inkoherrent : Ada
b. Terhalang ( Sperrung ) : Tidak ada
c. terhambat ( hemmung ) : Tidak ada
d. meloncat-loncat ( flight of ideas ) : Ada
e. Verbigerasi Persevarative ( Persevaratich ) : Tidak ada
3. Isi pikiran
a. Pola sentral dalam fikirannya : Tidak ada
b. Fobia : Tidak ada
c. Obsesi : Ada
d. Delusi : Ada
e. Kecurigaan : Ada
f. Konfabulasi : Tidak ada
g. Rasa permusuhan / dendam : Tidak ada
h. Perasaan Inferior : Ada
i. Banyak / sedikit : Banyak
j. Perasaan berdosa : Tidak ada
k. Hipokhondria : Tidak ada
l. Lain-lain : Tidak ada
E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan
11
a. Abulia : Tidak ada
b. Stupor : Tidak ada
c. Raptus / impulsivitas : Tidak ada
d. Kegaduhan umum / excitement state : Ada
e. Deviasi seksual : Tidak ada
f. Ekhopraksia : Tidak ada
g. Vagabondage : Tidak ada
h. Piromani : Tidak ada
i. Mannerisme : Tidak ada
j. Lain-lain : Tidak ada
F. Anxietas yang terlihat secara overt : Tidak ada
G. Hubungan dengan realitas : Sedikit terganggu, dalam pikiran dan
Perasaan
VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien gelisah, mengamuk, marah-marah dan merusak pintu dan kursi di rumah hingga
hancur. Pasien juga menyerang orang di sekitarnya dengan tangan kosong dan kayu,
berbicara kotor dan emosi labil. Sewaktu di perjalanan ke Rumah Sakit HB Saanin,
pasien menyanyi sendiri dan tiba-tiba menangis. Makan kurang 1 porsi per hari, tidur
kurang 3 jam per hari sejak hari sebelum masuk rumah sakit. Ini merupakan sakit yang
kedua kalinya, dan dirawat untuk yang kedua kalinya setelah sebelumnya 1 minggu yang
lalu pasien pulang dari rumah sakit.
VIII. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesis ,riwayat perjalanan penyakit ,dan pemeriksaan pada pasien
ditemukan perubahan tingkah laku,pikiran ,dan perasaan yang secara klinis bermakan
dan menimbulkan suatu penderitaan (distress),henday(disabilities),dan disfungsi
sosial.Dengan demikian ,berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami suatu gangguan jiwa.
12
Dari anamnesis ,riwayat penyakit medis ,pasien diduga mengalami trauma kepala tapi
tidak yang berat,hanya cedera ringan dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat
menimbulkan disfungsi otak sebelum pasien menunjukkan gejala gangguan jiwa.Oleh
itu,gangguan mental organik dapat disingkirkan(F00-F09).
Pada pasien didapatkan adanya riwayat penggunaan NAPZA,memakai ganja selama 1
bulan kerana ajakkan teman dan dihentikan kerana tidak cukup uang untuk beli.Sehingga
kondisi pada pasien ini memenuhi kriteria pada Gangguan Mental dan Perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif (F10-F19)
Pada pasien ini,didapatkan adanya gejala-gejala gangguan afektif(mood) .Pasien
pernah memiliki riwayat mangamuk-gamuk.Selain itu,didapatkan adanya gelisah,
mengamuk, marah-marah dan merusak pintu dan kursi di rumah hingga hancur. Pasien
juga menyerang orang di sekitarnya dengan tangan kosong dan kayu, berbicara kotor dan
emosi labil.Sehingga kondisi pada pasien ini memenuhi kriteria pada Gangguan
Skizoafektif Tipe Manik (F 25.0)
Dari riwayat kepribadian pasien,tidak didapatkan adanya gangguan kepribadian
maupun retardasi mental,maka pada aksis II pada pasien ini tidak ada diagnosis .
Pada keadaan psikososial dan lingkungan pasien,tidak ditemukan adanya riwayat
putus obat,serta pasien tinggal bersama abang kandungnya di rumah semi permanen,
sumber air sumur ada, listrik ada, tv ada, kendaraan bermotor ada. Penghasilan hanya
cukup untuk kebutuhan sehari-hari. Sumber keuangan sewaktu pasien dirawat dari
abangnya.Stressor psikososial yang dialami pasien adalah perokok berat sejak (8 tahun
yang lalu) hingga sekarang, menghabiskan 5 batang per hari.Pasien mengaku pernah
memakai ganja sewaktu masa sekolah (4 tahun yang lalu) hingga saat pasien merantau ke
Muko-Muko (5 bulan yang lalu). Pasien juga minum minuman keras sewaktu SMA (2
tahun yang lalu) hingga saat pasien merantau ke Muko-Muko (5 bulan yang
lalu).Sehingga aksis IV didiagnosis dengan stressor psikososial dan lingkungan akibat
alkohol dan zat terlarang.
13
Pada aksis V,berdasarkan penilaian Global Assessment of Functioning
(GAF) Scale pada pasien ini,berada pada nilai 51-60,yaitu gejala sedang
(moderate),disabilitas sedang.
VIII.ANALISIS KASUS
Telah diperiksa Tn. A, 19 tahun, tamatan SMP, islam suku bangsa Minangkabau,
belum menikah. Pasien gelisah, mengamuk, marah-marah dan merusak pintu dan kursi di
rumah hingga hancur sejak 8 jam sebelum masa rawatan rumah sakit. Pasien juga
menyerang orang di sekitarnya dengan tangan kosong dan kayu, berbicara kotor dan
emosi labil.
Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan pada sistem
kardiovaskuler, sistem respirasi, sistem gastrointestinal dan sistem neurologi. Dari hasil
alloanamnesis yang dilakukan terhadap abang kandung pasien. Pasien disergap dan
dikeroyok warga sekitar karena masuk ke rumah orang lain tanpa izin. Dibawa ke kantor
polisi dan dinyatakan oleh polisi bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Lalu pasien
diantar ke rumah abang kandungnya di Painan. Pasien marah-marah dan berdiam diri di
kamar semenjak saat itu, tidak mau makan dan kurang tidur. Pasien tidak dibawa ke
rumah sakit. Pasien tiba-tiba mengamuk dan menyerang abang kandungnya. Pasien juga
marah-marah, suka bicara sendiri dan ngawur, serta suka menyanyi sendiri. Kemudian
pasien dibawa keluarganya berobat ke RSJ HB Saanin dan dirawat disana untuk pertama
kalinya. Setelah dirawat 5 minggu dan patuh minum obat, pasien pulang dalam keadaan
tenang. Sakit sekarang lebih berat daripada yang sebelumnya.
Riwayat premorbid didapatkan pada masa bayi sehingga dewasa pasien adalah
pasien mempunyai pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai usia. Pasien sulit belajar
dan sulit mengontrol emosi semasa SMP hingga sekarang.
Selama wawancara pasein duduk dengan tenang dan sikap pasien
kooperatif.Tetapi ditemukan kelainan berupa halusinasi(akustik,visual dan
olfaktori).Ditemukan mood stabil ,afek eutim .waham ada,discriminative insight
terganggu dan discriminative judgemnet terganggu ,tidak ditemukan perasaan
berdosa ,kecurigaan ada dan anxietas tidak ditemukan.
Berdasarkan pedoman PPDGJ III ,pasien didiagnosis kerja dengan gangguan
Skizoafektif Tipe Manik (F 25.0).Diagnosis ditegakkan dengan adanya Pasien pernah
14
memiliki riwayat mangamuk-gamuk.Selain itu,didapatkan adanya gelisah, mengamuk,
marah-marah dan merusak pintu dan kursi di rumah hingga hancur. Pasien juga
menyerang orang di sekitarnya dengan tangan kosong dan kayu, berbicara kotor dan
emosi labil.
Pasien dianjurkan untuk memberikan Resperidon 2*1 tablet @2mg dan
Merlopam 1*1tablet @0,5mg(malam).Prognosis pada pasien ini cendurung dubia ad
malam dari segi klinis ,fungsional dan sosial.Hal ini didasarkan karena pasien masih
memiliki family support yang baik.Perlu diberikan psikoedukasi pada pasein supaya bisa
mengontrol mood dan kemarahan pasein.
IX. EVALUASI MULTIAKSIAL
I. F.25.0 Skizoafektif Tipe Manik
II. Tidak ada diagnosis
III. Tidak ada diagnosis
IV. Alkohol dan zat terlarang
V. GAF 51-60
X. DAFTAR MASALAHA. Organobiologik : Tidak terdapat adanya riwayat keluarga dengan keluhan
yang sama .
B. Psikologis :a) Halusinasi
b) Perbicaraan inkoherent
c) Obsesi dan kecurigaan
C. Lingkungan dan psikososial :
1.Psikososial:Alkohol dan zat terlarang
2.Ekonomi:Keluarga pasien memiliki penghasilan cukup untuk keperluan pasien.
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam
XII. RENCANA PENATALAKSANAAN15
A. Farmakoterapi : a)Risperidon 2 x 1 tablet @ 2 mg
b)Merlopan 1 x 1 tablet @ 0,5 mg (malam)
c)Carbamazepin 2 x 1 tablet @ 100 mg
B. Psikoterapi :
1. Kepada pasien
Psikoterapi supportif
Memberikan kehangatan ,empatuk dan optimistik kepada pasein.
Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengenali lebih banyak tentang dirinya.
2. Kepada keluarga :
Penyakit yang diderita pasien
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan
edukatif tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, dan hubungan
antara gejala, dan perilaku, perjalanan penyakit, serta prognosis.
Terapi
Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien dan efek samping yang
mungkin timbul dalam pengobatan). Selain itu, juga ditekankan
pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara teratur.
Memberikan edukasi pada keluarga untuk mengerti dengan kondisi
pasien dan memberikan dukungan pada pasien.
FOLLOW UP ( 27 November 2014)
S : menjelaskan kondisi terkini pasien selama perawatan
Pasien minta pulang dan menangis.
O : penampilan : Baik
Sikap : Baik
Psikomotor : Baik
Pembicaraan : Baik
Mood/afek : hipertim
Persepsi : halusinas(+) waham(+)
A : diagnosis Psikoafektif Tipe Manik
P:
16
Risperidon 2 x 1 tablet @ 2 mg
Merlopan 1 x 1 tablet @ 0,5 mg (malam)
Carbamazepin 2 x 1 tablet @ 100 mg
17
SKEMA PERJALANAN PENYAKIT (CONTOH)
Thn .....: Thn ........: Thn .......:
Usia ....... tahun Usia ..... tahun Usia ....... tahun
0
Jatuh cinta pada teman satu sekolah.. Cinta ditolak oleh teman, akibatnya pasien jadi kecewa, sedih. Kesedihan berlangsung hampir setiap hari, jadi malas beraktivitas, kehiangan minat akan tugas sehari-hari, sering melamun . Terdapat halusinasi auditorik yang menyuruh untuk marah-marah, memecahkan kaca di rumah. Kemudian dirawat di PKA, dapat obat HLP dan THP.Kembali ke fungsi semula.
Didiagnosa tumor payudaraJatuh cinta pada teman satu sekolah, mengalami perasaan senang layaknya orang sedang jatuh cinta.Cinta ditolak teman SMA nya, pasien jadi kecewa, sedih, sering melamun. Mengalami halusinasi auditorik, yang menyuruh marah-marah dan merusak barang di rumah.Di rawat di PKW,Mendpat obat Risperidon, THPPulang perawatan dpat kembali beraktifitas seperti semula.
Pasien kembali dapat beraktivitas seperti semula yaitu bersekolah, (menamatkan SMP) dan membantu pekerjaan di rumah
Mengenal Tn.L karena telepon salah sambung. Jatuh cinta pada Tn.L.Pada kunjungan kedua Tn.L ke rumah, pasien melakukan hubungan seksual.Tn.L kemudian menghilang, akibatnya pasien merasa sedih, sering menangis, merasa berdosa, merasa kotor, kadang terpikir tidak ada lagi gunanya hidup. Kehilangan semangat melakukan aktivitas rutin sehari-hari, sering melamun, tidak mampu konsentrasi saat mengajar, nafsu makan menurun, tidur terganggu. Berlangsung hampir setiap hari, lebih dari 2 mingguPasien jadi semakin sedih, jadi bengong, kemudian marah-marah, merusak barang yang ada di rumah. Mengalami halusinasi auditorik.Dibawa kelurga berobat rukiah, karena tidak ada perubahan kemudian dibawa ke RSCM dan dirawat.
Pasien dapat kembali ke aktivitas semula yaitu menyelesaikan sekolah dan membantu pekerjaan di rumah