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Special Resuscitation Situations

特殊情況下的復甦術

長庚醫院 急診醫學科邱德發

Advanced Challenges in Resuscitation

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Advanced Challenges in Resuscitation

1. 致命的電解質異常2. 毒藥物造成之心血管急症3. 緊急心臟照護的特殊挑戰

– 低體溫 – 溺水– 瀕死性氣喘– 過敏性反應 – 外傷併心臟停止– 懷孕併心臟停止– 電擊及雷擊

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Advanced Challenges in Resuscitation

致命的電解質異常– 血鉀、血鈉、血鎂及血鈣的太高或太低

毒藥物造成之心血管急症–以藥物引起症狀及急救流程為導向

緊急心臟照護的特殊挑戰– 瀕死性氣喘 (Near-Fatal Asthma)

– 過敏性反應 (Anaphylaxis)

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致命的電解質異常

造成心臟停止或降低急救成效在檢驗數值出來前即採取急救措施以高血鉀最易致命

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高血鉀

血鉀 > 5.0 mEq/L

pH 0.1 U serum K+ 0.3 mEq/L

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高血鉀原因Drugs (K+-sparing diuretics, ACEI, NSAIDs, K s

upplements)ESRDMuscle breakdown (rhabdomyolysis)Metabolic acidosisPseudohyperkalemiaHemolysisTumor lysis syndromeDiet (rarely sole cause)Hypoaldosteronism (Addison disease, hyporeni

nemia)Type 4 renal tubular acidosisOther: hyperkalemic periodic paralysis

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高血鉀 症狀 : 全身無力 ( 由下肢往上漸進式發生 )

，呼吸衰竭 心電圖變化

– T 波變高– P 波變平– PR 延長– QRS 波變寬

– S 波變深– idioventricular rhythm– sine waves– VF 、心跳停止

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處置 輕症 (5-6)﹕以利尿劑、離子交換樹脂或血液透析來移除鉀

中症 (6-7)﹕加上 NaHCO3 、 Glucose

+ insulin 、 Albuterol 噴霧治療

重症 (>7)﹕再加上 CaCl2

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低血鉀

血鉀 < 3.5 mEq/L

原因–攝取減少–流失過多 (腸胃道及腎臟為主 )–由細胞外移至細胞內

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低血鉀症狀 : 無力、疲累、麻痺呼吸困難便秘、麻痺性腸阻塞小腿痙攣肌肉崩解

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低血鉀心電圖變化U 波T 波變平ST 改變心律不整 ( 服用 digoxin 者尤甚 ) PEA or Asystole

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處置減少流失及補充鉀 心律不整或 K+ <2.5 IV K +

– 最大量 10-20 mEq/h + ECG

心跳停止 (VF/VT):

– 2 mEq/min 10 mEq /5-10 min

血鉀 1mEq 須補充 150-400 mEq

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高血鈉

血鈉 > 145 mEq/L症狀 :

口渴、意識不清、無力、躁動、局部神經症狀、抽搐、昏迷

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處置

減少水份流失、補水 低血容 : 補生理食鹽水 缺水量 = 體重 x 0.5 x ( 血鈉 - 140) /140 ♂

體重 x 0.4 x ( 血鈉 - 140) /140 ♀

70 公斤男性，血鈉 160 ，缺水量 ? L

血鈉 0.5-1.0 mEq/h (< 12 / 24 hrs)

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低血鈉

血鈉 < 135 mEq/L

症狀 : 急性或 <120 才有症狀噁心、嘔吐、頭痛、躁動、疲累、抽搐、昏迷或死亡

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處置補鈉排水SIADH: 限水 ( 50 - 66% )Na+ deficit= (desired [Na+] - current [Na+])

x 0.6* x body wt (kg) (* 0.6 for men, 0.5 for women.)

3% saline = 513 mEq Na+/L Na+ 0.5 -1/hr (max. 10-15/24h)補充太快 pontine myelinolysis

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鎂

Na, K, Ca 之移動所必需

低血鎂細胞內鉀無法補齊穩定細胞膜作用 : 可治療心律不整

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高血鎂

血鎂 > 2.2 mEq/L最常見原因 : 腎衰竭其它原因 :

– 攝取過多– 內臟破裂仍持續進食

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高血鎂 神經症狀 : 肌無力、麻痺、運動失調、嗜睡、意識混亂

腸胃症狀 :噁心、嘔吐 心血管症狀 :血管擴張、緩脈、換氣不足、心肺停止

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高血鎂

心電圖變化 PR 、 QT 延長 QRS 變寬 P 波電位變小 T 波變高 Complete AV block 、 Asystole

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處置補鈣離子

– CaCl2 ( 5 to 10 mEq IV )

可避免致命性心律不整移除血鎂

– 血液透析– 腎及心血管功能正常

IV N /S + furosemide 減少攝取

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低血鎂血鎂 < 1.3 mEq/L 比高血鎂症常見 吸收減少、流失增加所致 PTH 或某些藥物

(eg, pentamidine, diuretics, alcohol) 補乳婦女 : 高危險

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低血鎂 - 原因• GI loss: bowel resection, pancreatitis, diarrhea• Renal disease• Starvation• Drugs: diuretics, pentamidine, gentamicin, digoxin• Alcohol• Hypothermia• Hypercalcemia• Diabetic ketoacidosis• Hyperthyroidism/hypothyroidism• Phosphate deficiency• Burns• Sepsis• Lactation

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低血鎂 - 症狀

肌肉震顫、束顫或強直眼球震顫 意識改變、運動失調、眩暈、抽搐、吞嚥困難

低血鈣、低血鉀

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低血鎂 - 心電圖變化 QT 、 PR 延長 ST 下降 T 波倒置胸前導程 P 波變平或倒置 QRS 變寬 Torsades de pointes VF 惡化 digitalis 中毒

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處置 Severe or symptomatic hypoMg

– 1 to 2 g IV MgSO4 over 15’ Torsades de pointes

– 2 g of MgSO4 over 1 - 2’ Seizures

– 2 g IV MgSO4 over 10’ Calcium gluconate (1 g)

– 大部分有 hypoCa 腎功能不全者小心補

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鈣 1/2 Ca in the ECF: bound to alb Alkalosis: Ca-alb binding Ca2+ Acidosis

Ca2+ serum alb 1 g/dL total serum Ca 0.8 m

g/dL (but Ca2+) In hypoalb., Ca2+ may be normal Ca antagonizes K and Mg at the cell mem. Ca regulated by PTH and vit. D

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高血鈣

serum Ca > 10.5 mEq/L or

Ca2+ > 4.8 mg/dL

Primary hyperparathyroidism and mali

gnancy account for >90% cases.

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高血鈣 - 症狀Total serum Ca ≧12 to 15 mg/dL

Neuro. S/S:

– depression, weakness, fatigue, ,confusio

n (at lower levels)

– hallucination, disorientation, hypotonicity,

coma (at higher levels)

Renal concentration of urine

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高血鈣 - 症狀 CV S/S: variable

– < 15 to 20 : myocardial contractility > 15 to 20 : myocardial depression

– Automaticity and ventricular systole is shortened

– Arrhythmias ( refractory period )– Digitalis toxicity is worsened– Hypertension – Many patients with hyperCa develop hypoK

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高血鈣 - 症狀 GI S/S:

– dysphagia– constipation– peptic ulcers– pancreatitis

Renal S/S: ability to concentrate urine – dehydration – diuresis (loss of Na, K, Mg, and P viciou

s circle of Ca reabsorption)

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高血鈣 - 心電圖變化 QT 變短 PR and QRS 延長 QRS voltage 變大 T-wave 變平、變寬 Notching of QRS

AV block

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處置Symptomatic or >15 mg/dL NS at 300 to 500 mL/h --維持尿量 200 to 300 mL/h After adequate rehydration: NS at 100 to 200 mL/h Closely monitor K & Mg Heart F. or Renal I.: hemodialysis Extreme conditions: chelating agents

– PO4 50 mmol/8-12 h or– EDTA 10 to 50 mg/kg/4 h

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處置 (II)

Lasix (1 mg/kg IV)

– controversial

– heart failure: required reuptake of Ca from bone

Reduce bone resorption

– calcitonin

– glucocorticoids

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低血鈣 serum Ca < 8.5 mEq/L or Ca2+ < 4.2 mg/dL Causes:

– toxic shock syndrome– abnormalities in Mg– tumor lysis syndrome

• rapid cell turnover • hyperK, hyperP, and hypoCa

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低血鈣 - 症狀Occur when Ca2+ < 2.5 mg/dL Paraesthesia Muscle cramps, carpopedal spasm Stridor Tetany Seizures Hyperreflexia Chvostek and Trousseau signs Cardiac contractility, heart failure

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低血鎂 - 心電圖變化

QT 延長末段 T 波倒置 Heart blocks

VF

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處置

急性，有症狀 – 10% Ca gluconate IV 10’

IV drip 0.5 to 2.0 mg/kg/hr in D5W

– 檢測血鈣 Q4-6H

–維持血鈣 7-9 mg/dL

–矯正 Mg, K, and pH

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毒藥物造成之心血管急症 以藥物引起症狀及急救流程為導向 I-223 –有意義之緩脈–有意義之頻脈–有意義之高血壓–急性冠心症–VT 及 VF–傳導障礙（QRS 變寬）–休克–心臟停止

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呼吸道及呼吸的處理：

中毒病人需時常評估呼吸道及呼吸 BZD 中毒使用 flumazenil 是危險的，不推薦常規使用

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鴉片劑中毒 Heroin, Fentanyl, Methadone

急性呼吸衰竭– 先使用呼吸器，再給 naloxone (Class IIa) I-89

呼吸不充分– 插管前使用 Naloxone

Naloxone 0.4-0.8mg IV or 0.8mg IM or SC– 目標 : 恢復呼吸道反射及通氣，非完全清醒

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藥物引起有意義的緩脈 Atropine

– 少有幫助但可接受– 例外 : 急性有機磷及 carbamate 中毒

Isoproterenol– 避免使用，可能引起低血壓及心室心率不整– 大量 -blocker 中毒，高劑量 isoproterenol 有效

Digoxin-specific Fab – 對毛地黃或 cardiac glycosides 引起之緩脈非常有效

心臟節律器：經皮及經靜脈

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藥物引起有意義的頻脈避免使用 adenosine 及同步電擊 : 頻脈可能再度發生或是難以治療

血壓偏低 : diltiazem 及 verapamil是相對禁忌症

Benzodiazepines：有效 Physostigmine: anticholinergic 中毒 -blocker

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藥物引起有意義的高血壓

短期的，不需要積極治療 Benzodiazepines：第一線藥物 Nitroprusside: 第二線藥物 Labetalol: 第三線藥物 Propranolol: 禁忌症

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藥物引起的急性冠心症與藥物引起有意義的高血壓的治療類似 Benzodiazepines 及 nitroglycin：第一線藥物 Phentolamine: 第二線藥物（ -blocker） Propranolol: 禁忌症 Labetalol: 爭論 Intracoronary thrombolytics or coronary vasodila

tors：無效的病例考慮使用

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藥物引起的 VT 及 VF 不穩定情況下，考慮使用電擊 Procainamide: 不可使用在 TCA 或其他抗心律不整藥物中毒

Lidocaine: 大部分使用、 對 cocaine 中毒安全有效

Phenytoin 及 bretylium 不建議使用 Torsades de pointes:

Mg 、 lidocaine (Class Indeterminate ) 、 overdrive pacing (electrical or isoproterenol ) 、 K

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藥物引起的傳導障礙（ QRS 變寬）

易引起單形性 VT 高張性鹽水及系統性鹼化、終止因鈉離子通道阻斷劑所引起的 VT

Sodium bicarbonate pH維持 7.5-7.55 呼吸性鹼化

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藥物引起的休克 藥物引起的低血容休克

– 補充水份– Dopamine

藥物引起的分布性休克– Norepinephrine or phenylephrine– 不可使用 dobutamine 、 isoproterenol

藥物引起的心因性休克– Ca, amrinone, glucagon, insulin, isoprotere

nol, dobutamine

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藥物引起的心臟停止

去顫術較久的 CPR 及急救循環輔助設備

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瀕死性氣喘Near-Fatal Asthma

氣喘引起心臟停止之因– 嚴重氣管緊縮及黏液哽塞– 缺氧或藥物引起之心律不整– Auto-PEEP 血流，血壓 – 張力性氣胸 ( 常兩側 )

大部分死亡在院外

Asthma

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預防心跳停止的措施 - I O2:

– 維持 PaO2 92 mm Hg– High-flow mask PRN– 氣管插管莫遲疑

• 意識模糊• 大量盜汗 • 肌張力差 (hypercarbia) • 嚴重躁動，混亂，不願戴面罩 (hypoxemia)

Asthma

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預防心跳停止的措施 - II Nebulized ß2-Agonists

– Albuterol (salbutamol) 2.5 to 5.0 mg Q15-20’ up to 3 times

– epinephrine or terbutaline SC Corticosteroids IV

– Begin in the first 30’– Methylprednisolone 40-250 mg IV (or equivalent hydro

cortisone)

Asthma

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預防心跳停止的措施 - III Nebulized Anticholinergics

– ipratropium 0.5 mg– delayed onset (20’)

Aminophylline IV– 2nd line– 1/3 as potent as ß2-agonists– loading dose of 5 mg/kg over 30-45’– followed by 0.5 to 0.7 mg/kg/hr

Asthma

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預防心跳停止的措施 - IV MgSO4 IV

– 有些報告有效– 2 to 3 g IV (1 g/min)

Epinephrine or Terbutaline SC– 減少呼吸器之使用– Epinephrine 1:1000, (total 0.01 mg/kg)/3 Q20’– Terbutaline 0.25 mg SC Q30’ up to 3 doses

Asthma

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預防心跳停止的措施 - V Ketamine

– 支氣管擴張– 氣管分泌物增加– 幻覺– 0.1 to 0.2 mg/kg 0.5 mg/kg/hr– Intubation: bolus of 0.5 to 1.5 mg/kg,

repeated 20’ later, or 1 to 5 mg/kg/hr– add atropine (0.01 mg/kg, min. 0.1 mg) ± BZD

Asthma

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預防心跳停止的措施 - VI Heliox

– helium + oxygen (70:30)– 可減少 intubation

Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)– delay or abort the need for intubation– counteracts the auto-PEEP– Begin with IPAP 8-10 cmH2O,

EPAP 3-5 cmH2O

Asthma

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氣管插管適度鎮靜

– ketamine, BZD, or barbiturate 麻痺病患

– succinylcholine or vecuronium. 考慮 permissive hypercarbia 麻醉藥吸入 (powerful bronchial relaxants)

– halothane, isoflurane, enflurane, and ether – vasodilators and myocardial depressants(except for e

ther)

Asthma

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氣管插管 Extracorporeal membrane oxygenation (EC

MO) – 頑固性氣喘

Ketamine IVF– for status asthmaticus– mild bronchodilator effect– not cause vasodilatation, circulatory collapse, or

myocardial depression.

Asthma

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氣管插管後 確定位置

– Primary: • Visualize vocal cord• 5-point auscultation• watch chest rise• condensation in tube

– Secondary: • end-tidal CO2

• esophageal detector device• pulse oximetry • capnometers or capnographs

Albuterol 2.5-5.0 mg 經氣管插管Asthma

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呼吸器　

Permissive hypercapnia Adequate sedation and paralysis 100% O2

Rate: 8-10/min, to avoid auto-PEEP Tidal volume: 5 to 7 mL/kg Peak flow: 60 L/min with a decelerating pattern

Asthma

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呼吸器

大量 Auto-PEEP 的產生造成氣管插管後嚴重低血壓短暫中止呼吸器 (<1 min)

注意氧合狀況

Asthma

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過敏性反應 Anaphylaxis 原因 : Insect stings Drugs, and toxins, vaccines Contrast media Some foods (milk, eggs, fish, shellfish, peanut a

nd tree nut……. ) Latex-associated anaphylaxis Exercise-induced anaphylaxis Idiopathic

Anaphylaxis

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過敏性反應 - 症狀 上呼吸道 - 咽喉水腫下呼吸道 - 氣喘

低血容性 + 分布性休克蕁麻疹，鼻炎，結膜炎，腹痛，嘔吐，腹瀉

皮膚潮紅或蒼白

Anaphylaxis

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預防心跳停止的措施 - I 姿勢：自覺舒適；低血壓下肢抬高 O2 : 高流量聲啞，舌水腫或咽水腫時

– 及早氣管插管– 不使用麻痺劑

Epinephrine : – IM 0.3 to 0.5 mg (1:1000) Q5-10’ – IV (1:10 000; 10 mL) 1-5 mL over 5 minutes

(嚴重有生命危險者 )– IVF 1-4 g/min– SC 休克病患吸收差

Anaphylaxis

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預防心跳停止的措施 - II Antihistamines: diphenhydramine 25 mg IV or IM H2 blockers: cimetidine 300 mg PO, IM, or IV等張溶液 : NS 1-2 L 甚至 4L albuterol ±ipratropium inhalation　 Corticosteroids: 高劑量 IV or IM Glucagon: 使用 -blockers 者 , 1-2 mg IM or IV

Q5 min 密切觀察 24 小時

Anaphylaxis

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心跳停止時的措施 - I 無法暢通呼吸道者

– Fiberoptic tracheal intubation – Needle cricothyrotomy + transtracheal ventilation

快速大量輸液 2 - 4L

Epinephrine 高劑量 IV

1 - 3 mg 3 - 5 mg 4 to 10 μg/min

Antihistamines IV: 可能有害Anaphylaxis

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心跳停止時的措施 - II

Steroid: 對急救後有益較久的 CPR 及

– 病患大多為年輕健康者

Anaphylaxis