Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... ·...
Transcript of Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... ·...
![Page 1: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/1.jpg)
Spastisitede Medikal Tedavi
Prof. Dr. Reyhan Çeliker
![Page 2: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/2.jpg)
İçerik l Sistemik medikal tedaviler
l Baklofen l Diazepam l Tizanidin l Dantrolen l Diğer farmakolojik ajanlar
l İntratekal Uygulamalar l Lokal farmakolojik tedaviler
l Lokal anestetik, alkol, fenol l Botulinum toksin
![Page 3: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/3.jpg)
Spastisite l Germe refleksinde hipereksitabilite sonucu
oluşan, artmış tendon refleksleri ile birlikte iskelet kas tonusunda hıza bağımlı artış ile karakterize bir motor problemdir.
l Diffüz veya lokalize serebral veya spinal patolojiye eşlik eden bir sorundur.
l En sık MS, TBY, SKY, SP ve İnme’de karşımıza çıkar.
![Page 4: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/4.jpg)
Spastisitede tedavinin amacı
l Hafif veya orta derecede spastisitesi olanlarda öncelikli amaç hastanın aktif fonksiyonlarında iyileşme sağlamak iken,
l Ciddi spastisitesi ve kognitif bozukluğu olanlarda primer amaç hastanın pasif hareketlerini kolaylaştırmak ve rahatını sağlamak olmalıdır.
l Sistemik bir ajan başlanırken risk/yarar oranı iyi değerlendirilmelidir.
![Page 5: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/5.jpg)
Tedavi Seçenekleri
Genel Spastisite
Fokal Spastisite
Bölgesel Spastisite
Oral Ajanlar
İntramuskuler Botulinum Toksin
Fenol-Alkol
Ortopedik Cerrahi
İntratekal Baklofen İntratekal Fenol
Nöroşirurji
![Page 6: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/6.jpg)
Sistemik Medikal Tedaviler
![Page 7: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/7.jpg)
Sistemik Medikal Tedaviler l SSS etkileri
l eksitasyonun baskılanması (glutamat) ve/veya l inhibisyonun arttırılması (GABA veya glisin)
ile gerçekleşir.
FDA tarafından onaylanan 4 oral ajan Baklofen, Diazepam,
Dantrolen sodyum, Tizanidin
![Page 8: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/8.jpg)
Baklofen
![Page 9: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/9.jpg)
Baklofen: Etki mekanizması
l Baklofen GABA’nın yapısal bir analoğudur. l Pre ve postsinaptik GABA-B’ye bağlanır. l Hem monosinaptik, hem polisinaptik spinal
refleksleri inhibe eder. l Ortalama yarı ömrü 3,5 saattir. l %15’i karaciğerde metabolize olur, l Büyük kısmı böbrekten değişmeden atılır.
![Page 10: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/10.jpg)
Baklofen: Yan etki
l Sedasyon, uyku hali ve yorgunluk l Konfüzyon, bulantı ve baş dönmesi l Gövde tonusunda azalma ve postür
bozukluğu l Adale kuvvetsizliği, ambulasyon kaybı l Solunum yetmezliği l Nöbet kontrolünün kaybı l Antihipertansif ajanların etkisini artırır.
![Page 11: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/11.jpg)
Baklofen: Yan etki l Çekilme sendromu:
l Dozun hızlı azaltılması veya kesilmesi ile olur. l Nöbet, konfüzyon, halusinasyon, yüksek ateş ve
adale tonusunda ani artış ile belirti verir. l Baklofen dozu yavaş olarak azaltılmalıdır.
![Page 12: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/12.jpg)
Baklofen: Etkinlik l Spinal spastisitede onaylı l MS ve SKY’de etkili l Serebral spastisitede çalışma az, yan etki sık l Klinik Etkiler:
l Spastisite ve pasif ROM direncinde l Ağrılı spazmlarda l Hiiperreflekside ve l Anksiyetede azalma
![Page 13: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/13.jpg)
Baklofen: Doz Erişkin l Başlangıç dozu: 3 X 5 mg/gün l Artış: 4-7 günde bir 5 mg l Maksimum doz 4 X 20 mg/gün Pediatrik l FDA onayı yok, ancak kullanımı sık. l Başlangıç dozu 2,5-5 mg/gün l Maksimum doz
l 2-7 yaş arası 30 mg, l 8 yaş üzeri 60 mg
![Page 14: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/14.jpg)
Diazepam
![Page 15: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/15.jpg)
Diazepam: Etki mekanizması l Benzodiazepinler
l Beyin sapı ve spinal kordda etkili l Postsinaptik etki gösterir l GABA’nın presinaptik inhibitör etkisini arttırır
l Karaciğerde metabolize olur. l Yarı ömrü 20-80 saattir. l Albumin düzeyi düşük ise yan etki sıktır.
![Page 16: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/16.jpg)
Diazepam: Yan etki SSS depresyonu
l Alkol etkisine benzer l Ajitasyon ve anksiyeteyi azaltır l Dikkat, hafıza ve koordinasyon bozulur l Ambulasyon hızı ve kavrama kuvveti azalır
İntoksikasyon l Yüksek dozlar görülür. l Belirtileri uyku hali ve komadır.
![Page 17: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/17.jpg)
Diazepam: Bağımlılık l Fizyolojik bağımlılık: Çekilme belirtileri
l İlaç hızlı azaltılır veya kesilirse olur. l 1-4 günde ortaya çıkar.
l Anksiyete, ajitasyon, huzursuzluk, l Tremor, fasikülasyonlar, l Aşırı duyarlılık, uykusuzluk, kabuslar, nöbet,
![Page 18: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/18.jpg)
Diazepam: Etkinlik l Endikasyonlar:
l SKY, MS l Diğer kullanım alanları
l SP, Hemipleji, TBY l Klinik etki
l Pasif ROM direncinde, l Hiperreflekside, l Ağrılı spazmlarda ve l Anksiyetede azalma
![Page 19: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/19.jpg)
Dizepam: Doz
l Başlangıç dozu: 2 X 2 mg l Maksimum doz: 60 mg l Nokturnal spazmlar için: Gece 5-10 mg.
l Pediatrik doz: 0.12-0.8 mg /kg/gün
![Page 20: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/20.jpg)
Dantrolen Sodyum
![Page 21: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/21.jpg)
Dantrolen: Etki Mekanizması l Kas düzeyinde etkili tek antispastik ilaçtır.
l Sarkoplasmik retikulumdan kalsiyum iyonlarının salınımını önler.
l Karaciğerde metabolize olur. l İdrar ve safra ile atılır. l Yarı ömrü 15 saattir.
![Page 22: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/22.jpg)
Dantrolen: Yan etki l En önemli yan etkisi hepatotoksisitedir. l İdiosenkratik bir reaksiyondur. İştahsızlık,
bulantı, kusma ve abdominal ağrı ile başlar. l Tedaviden önce KCFT bakılmalı ve enzimler
yükselirse ilaç kesilmelidir. l Solunum kaslarını da etkileyen kas zayıflığı, l Öfori, uyuşukluk, yorgunluk, diare olabilir.
![Page 23: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/23.jpg)
Dantrolen sodyum: Etkinlik l En iyi yanıt inmeli hastalarda alınır. l SP’li çocuklarda başarılı sonuçlar elde edilmiştir. l Spinal tipte spastisitede, MS ve SKY’da
kullanılabilir. l Öncelikle serebral kaynaklı spastisitede önerilir.
l En belirgin etkisi klonus ve spasmları azaltması. l Tüm çizgili kaslarda gevşeme yaptığından
spastisitenin GYA’ni bozduğu veya hasta bakımını engellediği durumlarda seçilmelidir.
![Page 24: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/24.jpg)
Dantrolen sodyum: Doz
l Başlangıç dozu: 2 X 25mg, l Artış: 4-7 günde bir 25 mg, l Maksimum doz: 400mg/gün, l İdame doz: 100-200mg
l Pediatrik başlangıç dozu: 2 X 0,5mg/kg, l Maksimum doz: 4 X 3mg/kg veya
100 mg/gün’den az
![Page 25: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/25.jpg)
Tizanidin
![Page 26: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/26.jpg)
Tizanidin: Etki mekanizması
l Santral alfa-2 noradrenerjik agonist etkisi var. l Spinal internöronlardan eksitatör amino
asitlerin salınımını önler. l İnhibitör nörotransmiter glisinin aktivitesini
fasilite eder. l Sedatif ve sempatolitik etki klonidine benzer.
![Page 27: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/27.jpg)
Tizanidin: Yan etki l Doza bağımlıdır, yavaş arttırılmalıdır. l Yan etki ile tedaviyi bırakma %15’dir. l En sık sedasyon, sersemlik hissi %50 l Ağız kuruluğu %11, yorgunluk %20 l Adale kuvvetsizliği l Ortostatik hipotansiyon l Nadiren vizüel halüsinasyon ve uykusuzluk l 1, 3 ve 6. aylarda KCFT bakılmalıdır.
![Page 28: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/28.jpg)
Tizanidin: Etkinlik
l MS, SKY, inme, TBY’de spastisiteyi azaltır, fonksiyonel düzelme??
l Klinik etki:
l Adale tonusunda, l Spazm sıklığında ve l Hiperreflekside azalma
![Page 29: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/29.jpg)
Tizanidin: Doz l Başlangıç dozu: gece tek doz 2-4 mg l Artış: 2-4 günde bir 2-4 mg l İdame doz: 12-36 mg/gün l Maksimum doz: 36 mg/gün l Pediatrik
l 10 yaşın altında gece 1 mg, l 10 yaşın üstünde gece 2 mg başlanır. l İdame dozu 0,3-0,5mg/kg/gün 4’e bölünür.
![Page 30: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/30.jpg)
Diğer Farmakolojik Ajanlar
![Page 31: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/31.jpg)
Diğer Benzodiazepinler Klorazepat
l MS ve inmede etkili. l 2 x 5 mg başlanır. l Sedasyon azdır, hafızayı etkilemez, dikkati bozar.
Ketazolam l MS, inme ve kafa travmasında etkili l Sedasyon az, fonksiyonel etki ??. l 3x10 mg başlanır, bir hafta sonra 3x20 mg
Klonazepam l SP ve MS’de etkin l Sedasyon, konfüzyon ve yorgunluk bırakma nedeni l Gece 0.5-1 mg önerilir, 3 mg/gün’e kadar arttırılabilir.
Tetrazepam l 2-3 x 50 mg önerilir.
![Page 32: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/32.jpg)
Antikonvülzan ilaçlar Gabapentin l MS ve SKY’de etkili l Bilişsel ve davranışsal yan etkileri var. l Uyku hali, baş dönmesi, ataksi, yorgunluk, ajitasyon olabilir. l Başlangıç dozu 3 x 300 mg, maksimum doz 3600 mg/gün. l İlacın ani kesilmesi nöbetlere yol açabilir. Pregabalin l GABA analoğu l Diğer antispastik ajanlara yanıt alınamazsa önerilir. l Spastisitede azalma belirgin, ancak yan etki çok. l Başlangıç dozu 2 x 75 mg l Maksimum doz 2 x 300 mg
![Page 33: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/33.jpg)
Alfa 2-adrenerjik agonist Klonidin l Antihipertansif, kan basıncı ve nabız monitorize edilmelidir. l SSS’inde substansiya jelatinozada alfa-2 agonist etkisi vardır. l Yan etkileri bradikardi, hipotansiyon, depresyon, kuru ağız ve
konstipasyon.
l SKY ve TBY’de kullanımı ile ilgili çalışmalar var, l İnmede motor iyileşmeyi olumsuz etkilediği düşünülüyor. l Oral ve transdermal formu var. l Başlangıç dozu oral 2 x 25 µgr, l 3 günde bir 25 µgr arttırılır, maksimum doz 0.4 mg/gün.
![Page 34: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/34.jpg)
Antispastik Ajanların İntratekal Uygulanması
![Page 35: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/35.jpg)
İntratekal Tedavi l Son 20 yıldır kullanılıyor. l Spastisitede kullanılan ilaçlar:
baklofen, midazolam, klonidin ve morfin l Amaç ilacın direkt olarak spinal sıvıya verilmesi,
böylece daha düşük dozlar ile spinal kordda yüksek konsantrasyonlara ulaşılmasıdır.
l İlacın SSS yan etkileri minimale indirilir. l İnvaziv ve pahalı bir girişim olduğu unutulmamalıdır. l Multidisipliner takip gerekir.
![Page 36: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/36.jpg)
İntratekal Baklofen l Spinal ve serebral kaynaklı spastisitede FDA onaylı l Oral baklofene yanıt alınamayan veya ilacı tolere
edemeyen ciddi spastisitesi olan olgular seçilir. l SP, İnme, TBY, SKY, HSP, Transvers Myelit ve
Demyelinizan hastalıklarda etkin l Adale tonusu ve spazmları belirgin olarak azaltır l Yaşam kalitesini ve pasif fonksiyonları arttırır. l Uyku bozukluğunu azaltır. l Ancak ciddi yan etkiler olabileceği akılda tutulmalıdır
![Page 37: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/37.jpg)
İntratekal Baklofen: Uygulama l Önce test dozu uygulanır. l LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. l Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik beklenir. l Etki sağlanmaz ise 50, 75 ve 100 µg uygulanır. l İntratekal doz, oral dozun %1’i kadardır. l Günlük ideal doz: eşik dozun iki katı l Gn 100-400 µg/gün yeterlidir. l Pompalar 3 ile 6 ayda bir doldurulurlar.
![Page 38: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/38.jpg)
ITB: Komplikasyonlar l BOS kolleksiyonu ve
kaçağı l Kateterde kink, tıkanma, l Enfeksiyon l Yanlış doz l Aşırı doz
l solunum depresyonu l koma ve ölüm
l Akut çekilme l Artmış spastisite,
iritabilite l Multiorgan disfonksiyonu
![Page 39: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/39.jpg)
İntratekal Baklofen: Yan etki
l %20-60 arasında görülür, l En sık hipotoni, kuvvetsizlik, baş dönmesi,
bulantı, kusma, hipotansiyon, bradikardi, konstipasyon ve baş ağrısı olur.
l Nöbet görülme riski serebral lezyonu olan hastalarda daha fazladır.
l Sfinkter fonksiyonlarına etki eder. l Rezidü idrar takip edilmelidir.
![Page 40: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/40.jpg)
İntratekal Baklofen: Yan etki l Tolerans gelişimi
l Dozun bir yıl içinde 3-4 katına çıkılması gerekebilir. l “Baklofen tatili” önerilir. l Birkaç hafta kesilir, yerine morfin veya klonidin kullanılır.
l Çocuklarda santral yan etkiler daha sıktır, hipotansiyon, apne veya respiratuar depresyon ve sedasyon görülebilir.
l Çocuklarda pompa cebinde efüzyon, BOS fistülü, lokal enfeksiyon ve menenjit görülebilir.
![Page 41: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/41.jpg)
Lokal Farmakolojik Tedaviler
![Page 42: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/42.jpg)
Lokal Farmakolojik Tedaviler l Sistemik tedavinin kullanılamadığı, kontrendike
olduğu veya yan etkilerin belirgin olduğu olgularda tercih edilir.
l Avantajı sistemik yan etkilerinin olmaması ve tedavinin hedefe yönelik yapılabilmesidir.
l Eklem kontraktürlerinin önlenmesi ve spastisiteye bağlı ağrının kontrol edilmesi sağlanır.
l Diğer tedaviler ile kombine edilebilir. l En çok kullanılanlar lokal anestetikler, alkol, fenol
ve botulinum toksindir.
![Page 43: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/43.jpg)
Lokal Anestetik Enjeksiyonları
l Sinir iletiminde geri dönüşebilir blok oluşturur. l İntramuskuler ve perinöral kullanılabilir. l Duysal ve motor paralizi yapar. l Daha çok tanısal amaçla kullanılır. l SSS ve KVS yan etkileri sık l Hipersensitivite olabilir.
![Page 44: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/44.jpg)
Alkol Enjeksiyonları
l Proteinleri denatüre eder, hücre hasarı yapar. l İntramuskuler ve perinöral uygulanabilir. l En önemli sorun enjeksiyon bölgesinde
yanıcı ağrıdır. l Akut intoksikasyon belirtileri olabilir. l %35-60 konsantrasyonlar tercih edilir,
![Page 45: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/45.jpg)
Fenol Enjeksiyonları
l Proteinleri denature eder, doku nekrozu olur l İntramuskuler ve perinöral uygulanabilir. l İntramuskuler enjeksiyondan sonra nörojenik
atrofi olur, aylar içinde kollateral reinervasyon ve rejenerasyon oluşur.
l Kuvvet bir miktar korunur. l İntratekal ve epidural uygulama riskleri
nedeniyle çok ağır hastalar için kullanılır.
![Page 46: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/46.jpg)
Fenol: Yan etki
l Perinöral enjeksiyonlarda yan etki daha sıktır l Enjeksiyon sırasında yanma, l Enjeksiyon sonrası disestezi %2-32 l Periferal ödem, DVT l Aşırı kuvvetsizlik l Nadiren kalıcı duyu kaybı l Yüksek dozlarda konvülsiyon, SSS
depresyonu ve kardiyovasküler kollaps
![Page 47: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/47.jpg)
Fenol: Doz ve uygulama
l %3-6 konsantrasyonda spastisitede etkili. l Etki süresi 1-36 ay arasında değişir. l %5 fenol 1-10 ml uygulanır, max 20 ml/gün. l Zor hedeflerde stimulasyon tekniği kullanılır. l Çocuklarda genel anestezi önerilir. l En sık uygulanan sinirler obturator, tibial,
siyatik ve muskulokütanöz sinirdir.
![Page 48: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/48.jpg)
Fenol vs. Botulinum toksin Avantajları: l Fenolün etkisi hemen başlar, uzun sürer, ekonomiktir
ve antijen gelişmez. Dezavantajları: l Motor fonksiyon için selektif değil, doku destrüksiyon
etkisi var, enjeksiyon sırasında ağrı olur, kronik ağrılı disestezi gibi yan etkileri var ve vasküler reaksiyonlar görülebilir
Kombine tedavi: l Spastisitenin yaygın olduğu durumlarda büyük kas
grupları için perinöral fenol veya alkol, küçük ve distal adaleler için btx kullanılabilir.
![Page 49: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/49.jpg)
Botulinum Toksin Enjeksiyonları
![Page 50: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/50.jpg)
Btx: Etki Mekanizması l Clostridium botulinum tarafından üretilen nörotoksin. l Paralitik etkisini nöromuskuler kavşakta asetil kolin
salınımını inhibe ederek yapar. l Reverzibl denervasyon atrofisi olur. l Direkt SSS etkisi yoktur. l Kan-beyin bariyerini aşmaz l 4-8 hafta sonra aksonal filizlenme ile yeni sinir
terminalleri oluşur ve ileti yeniden başlar. l Etki ilk haftada başlar, 3-4 haftada maksimum
düzeye ulaşır ve genellikle 3-4 ay içinde kaybolur.
![Page 51: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/51.jpg)
Btx: Yan etki l Genellikle geçici ve lokalizedir. l Enjeksiyon yerinde ağrı, iritasyon l Adalede kuvvetsizlik, geçici fonksiyon kaybı l Allerjik reaksiyonlar l Hafif ateş, grip benzeri hastalık l İnkontinans, Konstipasyon l Pnömoni, nöbet, kramp l Uzun dönemde ilaca karşı antikor gelişmesi l İlaç etkileşimleri; aminoglikozidler
![Page 52: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/52.jpg)
Btx: Etkinlik l İnme, beyin hasarı, omurilik yaralanması, SP, MS
gibi hastalıklara bağlı gelişen spastisitede kullanılır. l Birincil amaç fonksiyonel iyileşme sağlamaktır. l Bunun yanısıra mobiliteyi arttırmak, ağrı ve
spazmları azaltmak, eklem hareket genişliğini arttırmak, ortez kullanımını ve pozisyonlamayı kolaylaştırmak, kozmetik yarar sağlamak, cerrahiyi önlemek veya geciktirmek tedavi amaçları arasında sayılabilir.
![Page 53: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/53.jpg)
Btx: Doz l Btx enjeksiyonunda uygulanacak doza vücut ağırlığı,
kas gücü ve kütlesine göre karar verilir. l Enjeksiyonlar 3 aydan önce tekrarlanmamalıdır. l Maksimum doz:
l Botox® için erişkinde 600U, çocukta 400U l Dysport® için erişkinde 1500U, çocukta 900U .
l Btx- A enjeksiyonları sonrasında yoğun fiziksel tedavi, terapötik egzersizler, ortez kullanımı unutulmamalıdır.
![Page 54: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/54.jpg)
Btx: Etkinlik l Bir kaç kasla sınırlı dinamik spastisiteside yararlı. l Selektif motor kontrolü olanlarda iyi yanıt alınır. l Kontraktür ve deformite varsa etkinlik beklenmez. l Dörtten fazla büyük kas tutulumu varsa sistemik
tedavi ile kombine edilebilir l Erken dönemde uygulama başarıyı arttırır. l Fokal spastisite tedavisinde ilk seçenektir. l Hem alt, hem üst ekstremite spastisitesinde etkin ve
güvenilir olduğuna dair çok sayıda RKÇ vardır.
![Page 55: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/55.jpg)
Özet Medikal Tedavi Planı
Jeneralize spastisite Oral Medikal Tedavi Yetersiz etki veya yan etki
Fokal spastiste Lokal enjeksiyonlar
Btx, fenol
Multisegmental spastisite
İntratekal Baklofen
![Page 56: Spastisitede Medikal Tedavireyhanceliker.com.tr/core/uploads/page/document/1113... · 2014-11-17 · LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir. ! Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041812/5e5852ae50311b6af735dcdf/html5/thumbnails/56.jpg)
Teşekkürler