SOLUNUM SİSTEMİ FİZİK MUAYENESİ

Dr. FÜSUN TOPÇU

FİZİK MUAYENE(FM)

1. İnspeksiyon, 2. Palpasyon, 3. Perküsyon, 4. Oskültasyon

Genel İnspeksiyon Hastanın genel durumu Horner sendromu (myozis, pitozis, enoftalmus,aynı

taraf yüzde terleme kaybı, kırmızılık, lokal ısı artışı, ödem)

Siyanoz Vena cava superior sendromu Juguler vende dolgunluk (konstrüktif perikardit,

KKP,VKSS) LAP Tiroid Çomak parmak

Semptom ve Bulgular: Semptom ve bulgular obstruksiyonun akut veya kronik gelişimine Obstruksiyonun derecesine göre farklılık gösterebilir.

Dispne(%50) Yüzde, boyunda, gövdenin üst yarısında ödem (pelerin tarzında) Toraksda ciltte venlerde genişleme Baş ağrısı, kafada dolgunluk hissi Konvülsiyon, serebral ödem, koma Siyanoz Larinks ödemi

VCSS Etyoloji Malign Hastalıklar :

1.Ak Ca:a) Küçük hücrelib) Squamöz hücreli c) Adeno ca

d) Büyük hücreli ca

2. Lenfomalar3. Metastatik ( Meme ca, Germ hücreli tm, Timoma vs)

CVSS Etyoloji

BENİNG HASTALIKLAR: Mediastinel Fibrozis VC trombüs TBC Sarkoidoz Guatr

İNSPEKSİYON ekstremite

ÇOMAK PARMAK1-şant teorisi2-hümoral teori3-nörojenik teori Hipoksi; VEGF, platelet-derived growth factor,

hypoxia-inducible factor (HIF)-1α, HIF-2 αHipoksi: Kapiller dansitede artış

NORMAL ÇOMAK PARMAK

ÇOMAK PARMAKI-PRİMER

1-familyal idiopatik2-pakidermoperiostozis

II-SEKONDERA-PULMONER

1-BRONKOJENİK CA (Malign mezotelioma)2-kistik fibrozis3-interstisyel fibrozis4-BRONŞEKTAZİ, (abse,ampiyem)5-arteriovenöz malformasyon (pulmoner AV fistül)6-hepatopulmoner sendrom

B-KARDİOVASKÜLER1-siyanotik konjenital kalp hastalıkları2-subakut bakteriel endokardit

C-GİS1-karaciğer(hepatoma,portal veya bilier siroz)2-enflamatuar barsak hastalıkları (ülseratif kolitis, crohn hast.)

ÇOMAK PARMAKI-PRİMER

1-familyal idiopatik2-pakidermoperiostozis ((hipertrofik osteoartropatinin herediter formu,yüz ve kafa derisinde kırışık)

II-SEKONDERA-PULMONER1-neoplazmlar (br.Ca,MPM,fibröz mezotelioma)(diğer torasik neoplazmlar;özefagus kanseri, lenfoma dahil)2-kistik fibrozis3-interstisyel fibrozis4-akciğer enfek.(bronşektazi,abse,ampiyem)5-arteriovenöz malformasyon (pulmoner AV fistül)6--HIV-ilişkili komplikasyonlar (enf.,LİP)

B-KARDİOVASKÜLER1-siyanotik konjenital kalp hastalıkları2-subakut bakteriel endokardit3-enfekte aortik bypass greft4-Aort cerrahisi5-Takayasu arteriti, Behçet Hastalığı

C-GİS1-karaciğer(hepatoma,hepatopulmoner sendrom, portal veya bilier siroz)2-enflamatuar barsak hastalıkları (ülseratif kolitis, crohn hast.)3-enfeksiyon (amebik kolit,basilli dizanteri)4-özefagial striktür

UNİLATERAL ÇOMAK PARMAK

Vasküler hastalıklar Subklavian arter anevrizması Brakial AV fistül

Omuzun subluksasyonu Median sinir yaralanması Lokal travma Hemipleji

Hipertrofik Osteoartropati (HOA) ÇOMAK PARMAK + SUBPERİOSTAL KEMİK

OLUŞUMU Uzun kemiklerin distal uçlarında Radius, ulna, tibia, fibula HOA: hemen, hemen her zaman çomak parmakla

birlikte. Özellikle de akc. Ca, diğer intratorasik maligniteler ve kistik fibrozisde. Bazen bronşektazi, ampiyem, akciğer absesinde. Fakat çomak parmağa yol açan diğer hastalıklarda nadir

Göğüsün İnspeksiyonu

Aydınlık, uygun bir ortamda yapılmalı. Sırt ve yan kısımlar hasta otururken, ön kısımlar da hasta sırt üstü yatarken yapılmalıdır.

Bol hemoptizi sırasında FM dikkatli yapılmalıdır!

İNSPEKSİYON:

Deri ve yumuşak kısımlar,

Göğsün yapısı ve şekil bozuklukları,

Solunumun özellikleri,

Hemitoraksların solunuma katılımı

1-Deri ve Yumuşak Kısımlar: Göğüsde, boyunda ödem, venalarda

genişleme (V.Cava Superior Send.) Operasyon, dren skatrisi Karc.S bağlı örümcek nevüsler (telenjiektazi) Kronik hast, ve kaşekside: deride kuruma,

incelme

2. Göğsün Anatomik Yapısı ve Şekil Bozuklukları: Normalde erişkin göğsünün yan çapı, ön-arka çapından büyüktür. 7 yaşına kadar iki çap birbirine eşittir.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) ön-arka çapı artar, fıçı göğüs

Bir hemitoraksın genişlemesi: Massif plörezi, pnömotoraks, tek taraflı obstrüktif amfizem (yabancı cisim, tm) check-valve

Bir hemitoraksın çökük olması: Yaygın plevra kalınlaşma, akciğer fibrozisi, büyük atelektazi, kifoskolyoz

Göğüsün Şekil Bozuklukları

Doğuştan: Kunduracı göğsü, ve güvercin göğsü patolojik bir anlam taşımaz.

Omurga hast.na bağlı: kifoz, skolyoz, kifo-skolyoz, Jibozite (vertebraların açıklığı öne bakan açı

yaparak bükülmesi) genellikle Mal de Pot (bel kemiği Tb nedeniyle olur).

Göğüsün Şekil Bozuklukları

Çocuklukta geçirilen hast. Bağlı: Harrison oluğu:raşitizm Adenoid hipertrofisine bağlı küçük yapıda göğüs

Yetişkinde gelişen: Ön-arka çapda artış (fıçı göğsü)

3. Solunum Hareketlerinin Özellikleri: Normalde solunum hareketleri düzenli, derinlikleri eşit, 15-16/dk dır.

Bradipne: <12/dak Alkol, opium ve barbitürat entoksikasyonlarında görülür.

Takipne (polipne): Ritimde düzensizlik olmaksızın, sol. dak sayısının artması.>20/dak

Ortopne: Daha çok kardiyak ve pulmoner hastalıklarda görülür.

İnspiratuar dispne: Larinks, trakea ve ana bronşlar gibi büyük çaplı hava yollarının daralmasıyla oluşur. Genellikle bradipne ile beraberdir.

Zorlu inspirasyon sırasında intra torasik basınç çok azaldığı için sternum üstü ve klavikula üstü çukurlar, inter kostal aralıklar her insp. sırasında içeri çekilirler (Tiraj).

Anormal solunum paternleri

Cheyne-Stokes Solunum Kussmaul Solunumu Biot Solunum İç Çekmeli Solunum

Cheyne-Stokes Solunum: Konjestif kalp yetmezliği, morfin ve uyku ilaçları ile Zehirlenmelerde, SSS hast., ileri yaş pnömonisiBiot Solunum: Ani başlayan hiperpne ve apne peryotlarını içerir. Kafa içi basıncın artmasında, medulla düzeyinde santral sinir sistemi lezyonlarında, ilaca bağlı komadaKussmaul Solunumu: Üremi ve diyabetik ketoasidozda. Kan pH’sı <7.2

Göğüs kafesi ve karın hareketlerinin uyumsuzluğu: Normalde sakin solunum yaparken, göğüs kafesi yukarı ve dışa hareket eder. Karın duvarı da dışarı hareket eder.

Göğüs kafesi inspirasyon sırasında (veya inspirasyonun sonunda) genişlediğinde karnın (kostal sınırın) içe çökmesine abdominal paradoks denir.(Hoover bulgusu) Diafragma fonksiyonunun bozulması sonucu, karın içi basıncının inspiryum sırasında pozitifleşeceğine negatifleşmesi sonucu çıkar.

Solunumsal alternans: Solunum hareketlerinin bir normal (abdominal ekspansiyonla), bir göğüs kafesi ekspansiyonuyla (karnın içe çökmesi) gerçekleşmesi olayına denir.

Solunum yetmezliği geliştiğini gösterir.

PALPASYON: Lenf bezlerinin palpasyonu Memenin palpasyonu Kalp palpasyonu (trill, kapak kapanma sesi, KOAH da subksikoid

alanda anormal kalp hareketleri) Trakea palpasyonu Hemitoraksların solunuma katılımı Göğüs duvarı titreşimi, Kalp tepe atımının yeri, Ağrılı yerlerin kontrolu, (spastik sırt kasları, kemik hassasiyeti,)

Deri altı krepitasyonları, Her türlü lokal şişlikler,

Göğüs Duvarı Titreşimi: Vokal Fremitus: Vibrasyon Torasik

Konuşma sırasında ses tellerinin oluşturduğu titreşimler, havayollarının duvarı ve hava sütunu ile göğüs duvarına iletilir ve elle hissedilir

“n” veya “r” harfli sözcükler

Vokal fremitusun şiddetlenmesi: Pnömonik akciğer konsolidasyonu, (kompresyon atelektazisi, akc enfarktüsü,

peribronşial fibrozis) Vokal fremitusun azalması veya kaybolması: Yağ, kas, göğüs duvarı ödeminde Plörezi, Pnömotoraks Geniş alanlı atelektazilerde Plevral kalınlaşma İntratorasik kitle

Solunuma Katılımda azalma

Pnömotoraks Plevral effüzyon Plevral kalınlaşma Atelektazi Akciğer fibrozisi Astım nöbeti ve amfizemde ins-ekspirasyonla göğsün genişleme derecesi azalmıştır.

Plevra sürtünme sesi (frotman): Plevra kayganlığının ortadan kalkması durumunda, ventilasyon sırasında plevra yapraklarının sürtünmesinden doğan ses

elle / steteskop solunum hareketleri ile senkronize özellikle göğsün yan taraflarında

Lenf bezlerinin palpasyonu: Klavikula üstü, boyun, koltuk altı; büyüme, kıvam, ağrılı, serbest

Kalp tepe atımı: mid-klavikular hat ile 5. interkostal aralığın kesiştiği yerde.

Sol V hipertrofisinde sola ve aşağıya, Sağ V hipertrofisinde horizantal hat üzerinden sola Sağdaki plevral effüzyonlarda sola, soldakilerde

sağa Amfizemde epigastriumda pulsasyon Hangi tarafta atelektazi varsa o tarafa yer değiştirir.

PERKÜSYON:

Akciğerin derinliklerindeki lezyonlar Yüzeyden >5cm derin olan lezyonlar perküsyonu etkilemez

Göğsün ön tarafı hasta sırt üstü yatarken, arka ve yan tarafı otururken yapılır. İki taraf simetrik olarak perküte edilir.

İndirekt, direkt perküsyon

Mat ses: İçi dolu organın (KC) çıkardığı ses. Sonor ses: Normal akciğerin çıkardığı ses. Timpanik ses: İçi hava dolu ince cidarlı

organın çıkardığı ses (mide fundusunun, meteorizm olduğu zaman karnın çıkardığı ses).

sonorite ile matite arasında: submatite, sonorite ile timpanizm arasında: hiper

sonorite

Hiper sonorite: Astım ve amfizem Timpanizm: Traube alanında, pnömotoraks,

göğüs duvarına yakın hava kistleri, büller, büyük kaviteler, diafragma hernisi

Matite: Pl. effüzyon, Pl kalınlaşma, büyük hacimli Tm, kist hidatik, geniş alanlı atelektazi

Sağda 5. interkostal aralıkta (İKA) karaciğerin submatitesi, 6. İKA’ dan itibaren KC matitesi

Solda 4. ve 5. IKA da kalbin matitesi başlar, 6 ve 7. İKA’dan itibaren mide fundusunun timpanik sesi

GÖĞÜS KAFESİNİN OSKÜLTASYONU:

Soluma, konuşma ve fısıltı seslerinin göğüs duvarında dinlenmesidir.

1816’da Fransız hekim Laennec: steteskop Oskültasyon sırasında çevrede ses, gürültü

olmamalıdır. Önden ve arkadan, koltuk altları da dahil

I-Normal solunum sesleriII-Bronşial solunum sesi: sufl tuber+ plöral sufl)III-Ek sesler

Kesintili ek seslerKesintisiz ek seslerPlevral frotman

IV-Konuşma sesleriEgofoniBronkofoniFısıltı pektorilokisi

Normal Solunum sesleri

Seslerinsüresi

Ekspirasyonun şiddeti

Normal Lokasyonu

Trakeal İnspirasyon=ekspirasyon

Çok yüksek Sternal çentik

Bronşial İnspirasyon<ekspirasyon

yüksek Manibrumüzerinde

Bronkoveziküler İnspirasyon=ekspirasyon

orta 1. ve 2. İKA interskapular

Veziküler İnspirasyon>ekspirasyon

yumuşak Her iki akciğer alanı

Solunum Seslerinin Azalması BİLATERAL

Ağır astım nöbeti KOAH-amfizem komponenti Ankilozan spondilit, nöromüsküler hast. gibi göğüs duvarını hast.

UNİLATERAL Pl. effüzyon, Pnömotoraks, Plevral kalınlaşma, Periferal bül Obstrükte kitle lezyonunun distali Büyük hacimli Tm, kist hidatik, Geniş alanlı atelektazi Diafragma yüksekliği

Solunum seslerinin artması

Egzersiz, ateş, anemi, metabolik asidoz, tek akciğer

Göğüs deformiteleri Trakeal ve bronşial düzensizlik, çekilmeler

BRONŞİAL SOLUNUM SESİ

1-KonsolidasyonPnömokoksik pnömoninin

hepatizasyon safhası, pulmoner ödem, hemoraji (Tüber sufl )

Alveollerin sıvı, kan, eksudatif materyalle dolması sonucu hastalıklı bölgenin katılaşmasına (konsolide olması) bağlı olarak trakeal sesin özelliğini çok az değiştirerek göğüs duvarına ulaşması (bronş açık)

2-Plevral eff. Üst sınırında sıkışan akciğer (Plöretik sufl)insp-eksp fazı birbirine eşit

Ekspiryumu üfleyici karekterde

KONUŞMA SESLERİNİN OSKÜLTASYONU:

Bronkofoni: konuşma sesinin daha kuvvetli ve anlaşılır olması

AC konsolidasyonlarında

Egofoni (keçi sesi), plöretik suflun duyulduğu orta miktardaki serofibrinöz plörezilerin üst kısmında konuşma sesinin keçi melemesi olarak duyulması

Fısıltı Pektorilokisi: Fısıltı seslerinin, net olarak ve oskülte edilen göğüs duvarının altında konuşuluyormuş gibi işitilmesi

Konsolidasyonda duyulur.

Ek sesler

I-KESİNTİLİ EK SESLER 1)İnce raller, (fine crackles,rales,crepitations)

İnspiryumun sonunda süresi ve şiddeti daha az Peşpeşe açılan küçük hava yolları Pnömoni, akciğer ödemi, interstisyel akc. hast. (alveolit)

2)Kaba raller,(coarse crackles, rales,crepitations ) Havayollarında sekresyon İnspiryumun başında, inspiryum-ekspiryum boyunca,

ekspiryum başında, süresi ve şiddeti daha fazla, öksürmekle kaybolabilir/yer değiştirebilir

KOAH, bronşektazi, bronkopnömoni, tüberküloz, bronşiyolit

Velcro rali (Selofan ral)

İnspiratuar ve ekspiratuvar İnterstisyel akciğer hastalıklarının ileri

evrelerinde fibrozis geliştiği dönemde

II-KESİNTİSİZ EK SESLER

1) SİBİLAN RONKÜS (WHEEZE) Islık tarzında,yüksek frekanslı,tiz Steteskopla duyulan sibilan ronküs, kulakla duyulan

wheezing Küçük bronş ve bronşiollerden Çoğunlukla ekspiratuvar, ağır obstr. İnspiryumda da Astım, KOAH, bronşiolit, sol kalp yetmezliği

2) SONOR (RONFLAN) RONKÜS Horlama tarzında, düşük frekanslı Orta ve büyük bronşlar, trakeada sekresyon İnspirasyon ve ekspirasyonda

Yaygın Ronküs: Astım, KOAH, kalp yetmezliği Ekspiryumda uzama Lokalize Ronküs: Tümör, yabancı cisim,

endobronşial tb Ekspiryumda ronküs İnspiryum ve ekspiryumda ronküs: daha ağır obstr. Ronküslerin paradoksal yokluğu: Ağır ve yaygın

havayollarında obstrüksiyona rağmen sibilan ronküslerin duyulmaması

Ağır KOAH + solunum yetmezliği Ağır astım nöbeti

Bazı sesler steteskopsuz hastanın yanında duyulabilir. Bunlar; Stridor ve hışıltılı solunum (wheezing).

Stridor: Özellikle inspiryumda duyulan, trakea ve larinksin (tümör, ödem gibi) darlığında ortaya çıkan, sürekli, kaba, müzikal sestir.

PLEVRA SÜRTÜNME SESİ (FROTMAN):

Kuru plöritlerde ve pl. effüzyonun başlangıç fazında, inflame (neoplastik) pl yapraklarının insp-eksp sırasında bir biri üzerinde hareket ederken çıkardıkları ses. Karda yürüme sesi

Daha çok kaidelerde, göğsün yan kısımlarında

İnsp.da daha belirgin, expir.da da Öksürükle değişmez

HİPPOKRAT’IN ÇALKANTI SESİ:

Hidropnömotoraksda hastanın omuzları tutulup sallandığında, yarı su ile dolu bir şişenin çalkalanmasıyla çıkan sese benzer bir sestir.

MEDİASTİNAL ÇATIRTI

Mediastinal amfizemde (hava olduğunda) Nefes tutulduğunda, kalp sesleri ile

senkronize çatırtı sesinin duyulması

GÖĞÜS DUVARI KAYNAKLI SESLER

Kıllar: ral gibi Subkutanöz amfizemde: raller Çok zayıflarda interkostal aralıklar çökük,

steteskop tam temas etmez: ral

Disorder Inspection Palpation Percussion AuscultationBronşial asthma

(akut atak)

Pneumotoraks(Komplet)

Plevral effuzyion(Çok miktarda)

Atelektazi(loberObstrüksiyon)

Konsolidasyon(pnömoni)

Hiperinflasyon;yardımcı kas kullanımı

Solunuma katılımda

Solunuma katılımda

Solunuma katılımda

solunuma katılım azalabilir

ekspansiyonda bozulmafremitusda azalma

fremitus alınmaz

fremitusda azalma ;Trakea ve kalpde karşı tarafaşift

Fremitusda azalma; trakeaVe kalpde hastalıklı tarafa şift

Fremitusta artış

Hiperrezonans;düşük diafram

Hiperresonans veyatimpanizm

matite

matite

matite

Ekspirasyonda uzama:İnspratuar ve ekspiratuar sibilan ronküs

solunum seslerinde azalma

Solunum seslerialınmaz

Solunum seslerialınmaz

Bronşial ses bronkofoni;

pektoriloki;ince raller