SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM
description
Transcript of SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM
![Page 1: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/1.jpg)
SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM
YENİDOĞANA YAKLAŞIM
Prof.Dr.Zeynep İnceİstanbul Tıp FakültesiNeonatoloji Bilim Dalı
![Page 2: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/2.jpg)
PULMONER NEDENLER
SIKTTNMASPnömoniPnömotoraks
DAHA ENDERHipoplaziKanamaKitlelerÜSY obstrüksiyonu
![Page 3: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/3.jpg)
EKSTRAPULMONER NEDENLER
VASKÜLER METABOLİK NÖROMÜSKÜLER
Konjenital kalp Hipoglisemi Beyin ödemiPPH Hipotermi KanamaAnemi Asidoz Kas/spinal kordPolisitemi hastalıkları
Hipovolemi
![Page 4: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/4.jpg)
“OLMAZSA OLMAZ” LAR
ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE:
..............................................
LABORATUAR:
AKCİĞER GRAFİSİ
KAN GAZLARI
HEMATOKRİT
KAN ŞEKERİ
![Page 5: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/5.jpg)
B.Ç erkek bebek
Doğum tartısı 3510 g, 40 haftalıkAnne 34 y, G2 P2Membran rüptür zamanı 25 st +
uzamış eylem seksiyo ile doğum Apgar ?Doğumdan hemen sonra taşipne ,
dispneDört saatlik sevk
![Page 6: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/6.jpg)
Fizik muayene:
Genel durumu iyi, siyanozu yokIsı: 36.4C, SS: 40/dk, KTA:138/dkSkrotum hiperpigmente
Laboratuar:Hematokrit: % 54Kan şekeri: 50 mg/dlKan gazı. pH: 7.37 pCO2: 40 mmHg
HCO3: 20 mEq/l BE: - 1.8 mEq/lOksijen satürasyonu: %97 (hava soluyor)
![Page 7: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/8.jpg)
Ek yapılanlar
İnfeksiyon göstergeleri:
Normal
17-OH progesteron düzeyi
![Page 9: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/9.jpg)
Acil girişimler
Yok !
Gözlendi ve beslendi !
![Page 10: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/10.jpg)
Tanı: Minimal respiratuar hastalık
Term > pretermOrtalama 4 saat devam eden geçici solunum
sıkıntısı (inleme, taşipne, hafif çekilmeler)Etiyoloji: hipotermi, hafif asidoz, hafif asfiksi ?Kan gazı, akciğer grafisi, kan sayımı, kan
şekeri NTanı genellikle retrospektifÇoğunluk 12. saatte asemptomatik
![Page 11: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/11.jpg)
B.M erkek bebek
Doğum tartısı 2910 g, 37 haftalıkAnne 22 y, G1 P1US 40 haftalık elektif sezaryen Apgar skoru ?Postnatal 1. st inleme, taşipne, siyanozEKO Persistan Pulmoner Hipertansiyon ?Sekiz saatlik sevk
![Page 12: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/12.jpg)
Fizik muayene:
HuzursuzHafif çekilmeler, perioral siyanoz (+)SS: 80/dk, solunum sesleri normal KTA: 128/dk, 2/6 sistolik üfürüm
Laboratuar:Hematokrit: % 50Kan şekeri: 68 mg/dlKan gazı: pH: 7.32 pCO2: 45 mmHg
HCO3: 22.8 mEq/l, BE: -3.2 mEq/lOksijen satürasyonu: % 95 (“hood” ile oksijen)
![Page 13: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/14.jpg)
Ek yapılanlar
İnfeksiyon göstergeleri :özellik yok
HemokültürEkokardiyografi:
Patent foramen ovale
![Page 15: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/15.jpg)
Acil girişimler
Kısıtlı sıvı
“Hood” ile O2
Antibiyotik
![Page 16: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/16.jpg)
Tanı: Yenidoğanın geçici taşipnesi
Term > preterm, seksiyo, erkekBaşlangıç < 6stSıklıkla izole taşipne (100-120/dk)Minimal siyanoz, çekilmeler enderGöğüs ön-arka çapında artış, periferik
ödemGrafide: Havalanma , perihiler vasküler
gölgelerde , interlober septumda ödemGenellikle 3 günde iyileşmeKomplikasyon: hava kaçakları
![Page 17: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/17.jpg)
İzlem sırasında:
Yatışının 2.saatinde çekilmelerde artmaOksijen satürasyonunda düşmeKan gazı:pH:7.27 pCO2:58.4 mmHg
HCO3:26.4 mEq/l BE:-2.7mEq/l
CPAPCPAP’a alınışının 4.saatinde oksijen
satürasyonunda ani düşme Entübasyon
![Page 18: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/19.jpg)
Tanı: Pnömotoraks
Spontan /PBV, MAS, TTN ’ ye ikincilAni gelişen solunum sıkıntısı-siyanozSolunum seslerinin azalmasıKalp tepe atımının yer değiştirmesiDolaşım bozukluğu- ŞokGrafide:
Küçük Pn: havalanma farkıBüyük Pn: akciğer kollabe
![Page 20: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/20.jpg)
F.E erkek bebek
Doğum tartısı 3485 g, 39 haftalık
Anne 26 y, G2 P2
Postnatal adaptasyon: özellik yok
Onsekiz günlük: 2 günden beri öksürük, sık nefes alma, emmede azalma
![Page 21: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/21.jpg)
Fizik muayene: Genel durumu orta, huzursuzIsı: 37.2C, SS:78/dk KTA:160/dkBurun tıkalıÇekilmeler, krepitan raller
Laboratuar:Hematokrit: % 41Kan şekeri: 82 mg/dlKan gazı: pH:7.40 pCO2:42 mmHg HCO3: 26
mEq/lOksijen satürasyonu: % 93 (maske ile O2 )
![Page 22: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/23.jpg)
Ek yapılanlar
İnfeksiyon göstergeleri:
Normal
Hemokültür
Nazofaringeal sekresyonda
viral antijenler
![Page 24: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/24.jpg)
Acil girişimler
Oksijen
Antibiyotik ???
“Pulse oksimetri” ile izlem
![Page 25: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/25.jpg)
Tanı: RSV pnömonisi
Neonatal pnömoni:Term/ pretermdeKonjenital/ Erken (< 48st)/ Geç (> 48st) Noninfektif akciğer patolojilerinden ayırım
güç RSV pnömonisi:
Preterm ve BPD’de risk yüksekApne, öksürük, hışıltı, siyanoz, burun
akıntısı, solunum yetersizliğiDestek tedavi
![Page 26: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/26.jpg)
B.T kız bebek
Doğum tartısı 2550 g, 38 haftalıkAnne 44 y, G4 P4Normal spontan doğum, Apgar 7/9Doğumdan hemen sonra inleme,
taşipneEko: PDA SSK’ya sevk (40 saatlik)Metabolik asidoz İTF’ye sevk
(58 saatlik)
![Page 27: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/27.jpg)
Fizik muayene
Genel durumu kötü, hipotonikIsı: 36.4C SS: 68/dk KTA: 138/dkYüzeyel çekilmeler , 1/6 sistolik üfürüm
Laboratuar:Hematokrit: % 47Kan şekeri: 57 mg/dlKan gazı: pH: 7.0 pCO2: 23 mmHg
HCO3 : 7mEq/l BE: -23 mEq/lOksijen satürasyonu: % 94
![Page 28: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/29.jpg)
Ek yapılanlar
İnfeksiyon göstergeleri:
Lökosit , CRP N, Yayma N
Hemokültür
Eko tekrarı: küçük PDA
Metabolik incelemeler (idrar ve kan )
![Page 30: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/30.jpg)
Acil girişimler
Bikarbonatlı sıvı
Antibiyotik
Destek tedavi
![Page 31: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/31.jpg)
Tanı
Pirüvat karboksilaz eksikliği
Stafilokok sepsisi
![Page 32: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/32.jpg)
Solunum sıkıntısı nedeni olarak doğumsal metabolizma hastalıkları
Term> PretermPozitif aile öyküsü /açıklanamayan yenidoğan
ölümüAkciğer hastalığı bulgusu yok, taşipne nedeni
asidemiBaşlangıç sıklıkla > 6stKan gazları: pH , pO2 N, pCO2 Akciğer grafisi normalKesin tanı, metabolik incelemeler ile
Yenidoğanda çeşitli semptomların olası nedeni olarak DMH mutlaka akılda tutulmalı !
![Page 33: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/33.jpg)
B.S erkek bebek
Doğum tartısı 3330 g, 41 haftalıkAnne 25 yaşında, G2 P2Postnatal adaptasyonda özellik yok2 günlük “sağlıklı” olarak taburcu2.5 günlük sık nefes alma,
huzursuzluk yeniden hastaneye yatış: sepsis ?
Aynı gün sevk
![Page 34: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/34.jpg)
Fizik muayene:Genel durum kötü, siyanoz hafif , A: 37C Ön fontanel 4X4, arka fontanel 1X1 cm açıkSS: 80/dk , çekilmeler, krepitan raller KTA:170/dk, 2/6 sistolik üfürüm, sırta
yayılıyor nabızlar zayıfHepatomegali (4cm)
Laboratuar:Hematokrit: %40 Kan şekeri: 177mg/dlKan gazı: pH: 7.28 pCO2 :47 mmHg
HCO3 :18.7 mEq/l O2 satürasyonu % 80
![Page 35: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/36.jpg)
Ek yapılanlar
İnfeksiyon göstergeleri: Kan sayımı normal,
CRP HemokültürEkokardiyografiTiroid fonksiyon testleri
![Page 37: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/37.jpg)
Acil girişimler
Kısıtlı sıvıDiüretikAntibiyotikDobutaminPGE infüzyonu
![Page 38: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/38.jpg)
Tanı
Aort koarktasyonu +VSD
Konjestif kalp yetersizliği
![Page 39: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/39.jpg)
Konjenital kalp hastalığı
Term > pretermÜfürüm, kardiyomegali, kalp yetersizliği
bulguları, siyanoz, sadece ”taşipne”Başlangıç sıklıkla > 6 saatKan gazları: pCO2 N/, siyanotikse pO2 Akciğer grafisi: yardımcı olabilir veya tanısal> 6 st özellikle > 24 st bebeklerde
düşünülmeliEkokardiyografi tanı koydurucu
![Page 40: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/40.jpg)
B.B erkek bebek
Doğum tartısı 3230 g, 39 haftalık
Anne 26 yaşında, G2 P2, 1 akrabalık
EMR (72 st) + mekonyumlu amniyotik sıvı acil sezaryen
Apgar ?
Entübasyon-ventilasyon
2 saatlik sevk
![Page 41: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/41.jpg)
Fizik muayene:
Genel durumu kötü, entübe (2.5 No tüple !)
Isı: 34.7C, KTA: 144/dk, siyanozeÇekilmeler, kaba raller
Laboratuar:Hematokrit: %46Kan şekeri: 164 mg/dlKan gazı pH: 6.95, pCO2 :135 mmHg,
HCO3:18.3 mEq/l, BE: -8.1mEq/lOksijen satürasyonu: %70-78
![Page 42: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/43.jpg)
Ek yapılanlar
İnfeksiyon göstergeleri: Lökositoz, CRP
HemokültürALT, AST: normalÜre, kreatinin Kalsiyum
![Page 44: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/44.jpg)
Acil girişimler
Ventilasyon:
Tüp değişikliği, özel ventilatör ayarları, sürfaktan, sedasyon
Antibiyotik
Kısıtlı sıvı
Destek tedavi
![Page 45: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/45.jpg)
Tanılar
Mekonyum aspirasyon sendromu
Perinatal asfiksiErken sepsis (alfa-hem.strep)Hipokalsemi
![Page 46: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/46.jpg)
Mekonyum aspirasyon sendromu
Term/posttermMekonyumla boyanmaBaşlangıç <6 stGöğüs ön-arka çapında artmaTaşipne, dispne, siyanoz, rallerGrafide: yama şeklinde infiltrasyonPPH, hava kaçakları, infeksiyon sık
Önlemede doğum odasında uygun resusitasyon çok önemli !
![Page 47: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/47.jpg)
B.T erkek bebek
Doğum tartısı 2330 g, 39 haftalıkAnne 27 yaşında G1 P1Preeklampsi sezaryenApgar ?Doğumdan 2 saat sonra solunum
sıkıntısı4.5 saatlik sevk
![Page 48: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/48.jpg)
Fizik muayene:
Genel durumu orta, pletorik, siyanotik ? Isı: 34.6C, SS: 66/dk, KTA:145/dk İnleme, çekilmeler
LaboratuarHematokrit (kapiller): % 75Kan şekeri: 30 mg/dlKan gazı: pH: 7.26 pCO2: 28 mmHg
HCO3: 12.4 mEq/l BE: -11.2 mEq/l
Oksijen satürasyonu: % 93
![Page 49: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/50.jpg)
Acil girişimler
Isıtma
i.v glukoz ve bikarbonat perfüzyonu
Venöz hematokrit tayini: % 70
Parsiyel kan değişimi
![Page 51: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/51.jpg)
Tanılar
SGAPolisitemiHipoglisemiHipotermiMetabolik asidoz
![Page 52: SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061413/568158bd550346895dc603c6/html5/thumbnails/52.jpg)
Yenidoğanda solunum sıkıntısını,“Tanımak” kolay :
Taşipne, dispne, siyanoz....“Tanı koymak” güç :
Nedenler çok çeşitli !Sistematik ve acil yaklaşım önemliZamanında, hızlı ve uygun transport
hayat kurtarıcı !
SONUÇ ??