Solunum Hastalarinda Bakim

Solunum Hastalıklarında Bakım

Caia FrancisMSc, CBiol, MIBiol, BSc (Hons), AKC,

RGN, PGCE, Asthma DiplomaSenior Lecturer

University of the West of EnglandBristol

Çeviri Editörü:

Prof. Dr. Tunçalp Demirİstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Çeviren:

Dr. Safiye Özkanİstanbul Üniversitesi, Hemşirelik Fakültesi

İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2012 NOBEL TIP KİTABEVLERİ

SOLUNUM HASTALIKLARINDA BAKIMÇeviri Editörü: Prof. Dr. Tunçalp Demir

ISBN: 978-975-420-853-5

Blackwell PublishingEssential Clinical Skills for NursesRESPIRATORY CARECaia FrancisISBN: 978-1-4051-1717-3

Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı Blackwell Publishing Ltd. tarafından Nobel Tıp Kitabevleri Ltd.Şti’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri ya-sası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Düzenleme: NobelTıpKitabevleri-HandeDalsaldıÇaçur

Kapak: HandeDalsaldıÇaçur

Baskı/Cilt: NobelMatbaacılık,Hadımköy-İSTANBUL

İçindekiler

Önsöz viTeşekkür vii

1 Solunum Sisteminin Anatomi ve Fizyolojisi 12 Astım 213 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) 554 Nebulizerler ve İnhalerler 975 Oksijen Tedavisi 1256 Akciğer Kanseri ve Torasik Cerrahi Müdahale 1527 Solunum Sistemi Enfeksiyonları 1738 Solunum Sistemi Değerlendirilmesi 189

Ek A: Spirometrik Değerler 219Ek B: İlaç Şirketleri ve Pulmoner ekipman üreticileri 228Ek C: Sigara Bıraktırma Önerileri 229Ek D: Solunum Dernekleri 230Ek E: Profesyonel Dernekler/Eğitim ve Öğretim Organizasyonları 231

İndeks 232

vi

Önsöz

Dünya Sağlık Örgütü 2005 yılında dünya genelinde solunum yolu hastalıklarından en az 7 milyon insanın etkilendiğini tahmin etmektedir. Bu rakamın özellikle tüberküloz (TB) ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi solunum sistemi hastalıklarının yaygınlaş-masıyla birlikte artması beklenmektedir.

Bu kitap kısaca, günümüz solunum hastalarına ek-siksiz bakım vermek için gerekli temel noktaları anlatır. Her bölüm hasta bakımının ilkeleri doğrultusunda ana hatlarıyla araştırma destekli kanıta dayalı yaklaşımdan yararlanır. Gerektiğinde, solunum hastaları için rutin olarak bakımı anlatan hem ulusal hem de uluslararası kılavuzlara bakılmalıdır.

Kitap, günümüzde solunum hastalarıyla çalışan sağ-lık bakım profesyonelleri ve bu alanda çalışmaya niyetli olanlar açısından iyi bir kaynaktır. Hem hasta hem de ailelere yönelik sorunlara farkındalığı arttırır ve klinik uygulamalar için kaynak oluşturur. Kitap, hastane içinde ya da toplumsal alanlarda çalışan sağlık bakım profesyo-nelleri için de uygundur.

Kitap aynı zamanda major solunum hastalığı olan hastaların bakımı için temel bir kaynak ve daha fazla so-lunum sistemi bilgisi isteyenler için de giriş niteliğinde bir metin olarak kullanılabilir. Her bölüm yalnızca solu-num bakımının temel noktalarını değil aynı zamanda te-mel düzeyde klinik uygulama ve bilgiye ulaşmada gerekli detaylara sahiptir.

Ayrıntılı değerlendirilen major solunum hastalıkları: KOAH, astım, akciğer kanseri ve tüberküloz’dur. Diğer bölümler oksijen kullanımı, solunum hastasını değerlen-dirme ve nebulizer-inhaler kullanımlarının kapsamlı ele alınmasından oluşur.

vii

Önsöz

Her bölüm temel konuları vurgulayan bold karakter-lerle anlaşılır biçimde yazılmıştır. Her bölümün sonun-daki özetler hem bölüm için hızlı bir kaynak hem de ko-nunun gözden geçirilmesi için bir rehber niteliğindedir. Vaka çalışmaları bölümlerin anlaşılmasına yardım eden, tartışma ve değerlendirme için ana fikir sağlayan hem iyi hem de kötü solunum yolu hastası bakımının örnekleri olarak baştan sona kullanılmıştır.

Hasta merkezli odaklanma, solunum yolu hastalık-larıyla uğraşan sağlık bakım profesyonellerinin sorunla-rının anlaşılmasında gelişimlerine yardımcı olmak için kullanılır. Böylece sağlık bakım profesyonellerinin hem hastalar hem de aileleri ile günlük etkileşimlerinde em-pati kurmalarına yardım eder.

Kitabın solunum yolu hasta bakımı bilgilerini geliş-tirmek ya da ilerletmek isteyen herkes için temel nitelik-te olması beklenmektedir. Eksiksiz, hasta merkezli klinik uygulamalar için kanıta dayalı hizmetler bir dayanak oluşturmaktadır.

viii

Teşekkür

Metin düzeltmelerinde sınırsız yardımları için aileme, özellikle babama ve sürekli desteği için bilhassa Bölüm 6’yla ilgili eşime ve solunum hastalıkları hemşireliğinde ilgimin gelişmesine yardım eden başta Dr. Huw Thomas olmak üzere birlikte çalıştığım herkese teşekkür ediyo-rum.

ix

Çeviri Editörünün Önsözü

Solunum sistemi hastalıkları tüm dünyada mortalite ve morbidite açısından en önemli hastalıklar arasında yer almaktadır. Halen dünyada en önemli 10 ölüm nedeni arasında 4 tanesi solunum sistemime ait olan alt solu-num yolu enfeksiyonları, KOAH, tüberküloz ve ma-lignitelerdir. Bunların içinde özellikle KOAH’a bağlı ölümlerin gittikçe artacağı ve 2030 yılında en önemli 4. Ölüm nedeni olacağı beklenmektedir. Dünyadaki sigara tüketimine bağlı olarak gittikçe artan KOAH gibi kro-nik hastalıklar sağlık sistemleri üzerinde önemli bir yük oluşturmaktadır. Kronik hastalıklarda hekim dışı sağlık personelinin olaya aktif katılımı ve desteği daha da bü-yük önem taşımaktadır.

Elinizdeki bu kitap özellikle hemşirelere yönelik ola-rak hazırlanmış ve solunum sistemi hastalıklarına teorik ve pratik yaklaşım konusunda bilgilendirme amacında-dır. Kitabın ülkemiz tıbbına kazandırılmasında emeği geçen herkese teşekkür ederiz.

Prof. Dr. Tunçalp Demir

xi

Çevirenin Önsözü

Bu kitabın ortaya çıkmasında destek verdikleri için sayın Prof. Dr. Tunçalp Demir’e ve tüm İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fa-kültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı’na sonsuz sevgi ve saygılarımı sunarım.

Dr. Safiye Özkan

1

Solunum sisteminin temel fonksiyonu, dolaşıma oksijen girişini elverişli hale getirip, eşzamanlı karbondioksit atılımını sağlamaktır. Solunum sistemi vücudun ihti-yaçlarına hızlı yanıt verme ve dokulardaki hemostazın korunma ve yenilenmesinde önemli bir role sahiptir. Sis-temin anatomik ve morfolojik olarak gelişmesi yalnız-ca kendi temel fonksiyonunu sağlamak için değil, aynı zamanda vücudun bütünlüğünün korunmasında hayati önemi olan başka fonksiyonların da desteklenmesi için-dir. Sistemin önemli rolleri: vücudun asit-baz dengesinin sürdürülmesine yardım etmek, belirli bileşiklerin meta-bolizması, istenmeyen materyallerin dolaşımdan süzül-mesi, kan için rezervuar görevi üstlenerek enfeksiyonun önlenmesi ve azaltılmasıdır (West 2000).

Bu bölümün temel amacı, inspire edilen havanın dolaşım sistemi ile temasını yapıp kana difüze olmasını sağlayan solunum sisteminin temel görevini incelemek-tir. Bu difüzyon oranı difüzyonun Fick’s yasasına göre olacaktır.

Fick’s yasası akciğerin temel fizyoloji ve morfolojisini tanımlar. Bu ise, dolaşan kan ve alınan hava arasındaki ince bir katman olan dokunun gaz alışverişi yapmasına imkân veren solunum sisteminin bu bölgesi ile ilişkilidir. Akciğerlerin bu bölgeleri alveol olarak bilinir.

Solunum SistemininAnatomi ve Fizyolojisi 1

2

1 Solunum Hastalıklarında Bakım

Bu bölümün amaçları:

qSolunum sisteminin temel anatomisine genel bir ba-kış sağlamak

qKardiyovasküler sisteminin ilgili yönleri; ventilasyon, perfüzyon, solunumun mekaniği, solunumun kont-rolü ve kardiyovasküler sistem içinde gazların geçişi de dâhil solunum sisteminin en önemli fizyolojik il-kelerini incelemektir.

SOLUNUM SİSTEMİNİN YAPISISolunum sisteminin temel bileşenleri göğüs kafesi için-deki iki akciğerdir. Sağ akciğer üç loba ayrılır: üst, orta ve alt. Sol akciğer iki loba ayrılır: üst ve alt.

Tablo 1.1 Difüzyonun Fick’s yasası Çözünürler ve iyonlar her yöne rastgele hareket ederler ve sonuçta

homojen olmayan bir çözünürde bu tür rastgele hareket yüksek konsantrasyon bölgelerinden düşük konsantrasyon bölgelerine doğru toplu bir hareket oluşturur. Yani, etkili bir hareketin konsantrasyon eğimi yukardan aşağıya doğrudur.

Gaz molekülleri rastgele hareket eder ve dolayısıyla kapalı bir alanda eşit olarak dağılmaya eğilimlidirler. Moleküllerin toplu hareketi yüksek parsiyel basınç bölgesinden daha düşük parsiyel basınç bölgesine doğru olacaktır. Yani, toplu hareket parsiyel basınç farkına bağlıdır. Herhangi bir gaz aracılığıyla belirli bir gazın yayılma oranı bir sıvı aracılığıyla yayılma hızından çok daha fazladır. Çoğu kez hava aracılığıyla CO2 difüzyon hızı su aracılığıyla difüzyon hızından 10.000 kat daha fazladır. Gaz molekülleri doğrudan hareket etmediklerinden, aralarındaki sabit çarpışma, ortalama bir yerden bir yere taşınmalar ise dakika hatta saatler gerektirir.

Geçirgen cisim sayesinde gazların difüzyon hızları moleküler ağırlıklarının karekökü ile ters orantılıdır (Graham’s yasası). Böylece hidrojen (H2) molekülleri, oksijen (O2) moleküllerinin hızından 4 kat fazla difüze olacaktır.

Difüzyon ile ilgili ilk Fick yasası dokunun yüzeyine karşı hareket eden gazın Jnet miktarı, gazın (C) kısmi basınç eğimiyle ve alanıyla doğru fakat kalınlığıyla (∆x) ters orantılıdır.

Jnet = –D.A.∆C/∆x

D difüzyon katsayısı (m2 sec -1)

3

Solunum Sisteminin Anatomi ve Fizyolojisi 1

Damarlar, sinirler ve lenfatikler hilus olarak bilinen bir noktada kendi mediyal yüzeyinde akciğerlere katılırlar (Cotes 1993). Her lob apeksi hilusa ve tabanı akciğer yüzeyine oturan bir dizi bronkopulmoner segmentlere bölünür. Her bronkopulmoner segment cerrahi müda-heleyle çok az kanama ve hava kaçağı ile çıkarılabilir (Selby 2002).

Her akciğer; mediastinum, diyafram, perikard ve gö-ğüs duvarı içinde paryetal plevra ile devam eden visseral plevra olarak adlandırılan ince bir zarla kaplıdır. Parye-tal ve visseral katmanlar arasındaki boşluk plevral sıvı ile kayganlaşmış sağlam ve çok ince yapılıdır (Ward ve ark. 2002).

Şekil 1.1 solunum sisteminin bütün anatomik özel-liklerini gösterir. Üst solunum sistemi burun, farenks ve larenksten oluşur. Alt solunum sistemi trakeayla baş-lar ve solunum sisteminin diğer bölümlerinden oluşur (Ward ve ark. 2002).

Şekil 1.1 Solunum sisteminin anatomik özellikleri. Blackwell Yayıncılığın izni ile (Ward ve ark. 2002).

Nazal kavite

FarenksEpiglotLarenksKrikoid

Trakea (oluşum O)

KarinaR ve L ana bronş (oluşum 1)Bronş (oluşumlar 2-11)Bronşioller (oluşumlar 12-16)Solunum bronşiolleri(oluşumlar 17-19)Alveoler kanallar ve keseler(oluşumlar 20-23)

Sternal açı(angle of Louis)

Manubrium

Body

Diyafram

Xiphoidçıkıntı

Ste

rnum

4


Sağlıklı erişkinlerde inspire edilen hava genellikle bu-run delikleri yoluyla solunum yoluna girer. Ağız ise hava girişinin alternatif bir yoludur fakat ana girişi değildir. Solunum yollarındaki hava geçişi su buharı ile emilir ve ılınır (Ganong 1993).

İnhale hava önce burunda filtre edilir ve büyük par-tiküller uzaklaştırılır ve daha sonra kalanlar hava yol-larının mukus kaplı duvarlarından depolanır. Solunum yollarının duvarları katmanlar halinde siliya epitelleri, mukus bezleri ve goblet hücrelerinden oluşur. Mukus bezleri ve goblet hücreleri mukusu salgılar ve siliyalar hücreden hücreye organize şekilde geçiş yapan kontrak-siyon dalgalarını göndererek titreşir. Yapışkan mukus tabakasına takılmış partiküller yukarı ve akciğerlerin dışına taşınır. Bu mukosiliyer taşınma olarak bilinir ve solunum sisteminin inflamasyona karşı savunmasında önemli bir bölümdür (Cotes 1993). Siliyanın titreşimi tütün dumanı gibi toksinlerin inhalasyonu ile inhibe olabilir. Alveollerin siliya hücreleri yoktur ve akciğerin bu bölgesine ulaşan herhangi bir partikül, makrofajlar (immun sistem hücreleri) tarafından atılabilinir ve kan akımı ya da lenfatik sistem yoluyla akciğerlerin dışına gönderilir (Margereson 2002).

Alınan havanın girdiği ilk havayolu trakea olarak bilinir. Bu 5. servikal vertebra hizasında sağ ve sol ana bronş şeklinde ikiye ayrılır (Şekil 1.2) Sağ ve sol ana bronşlar daha ileride bronş ve bronşioller olarak bilinen küçük ve daha küçük havayollarına tekrar ayrılır. Bronş-lar duvarları kıkırdaklı havayollarıdır ve havayollarının ilk 10 jenerasyonunu oluştururlar. Duvarları kıkırdaksız en küçük hava yolları bronşiollerdir (Ward ve ark. 2002). Bronş solunum sisteminde havayolları iletisini sağlar. Gaz alışverişi bu bölgede yer almaz o nedenle genellikle anatomik ölü boşluk olarak adlandırılır. Bu alandaki ha-vanın hacmi yaklaşık 150 ml.dir (West 2000).

Bronşioller daha ileride tamamen alveoller ile kaplı ductus alveolarislere dönüşür. Burası gaz alışverişi yapa-bilen akciğer bölgesidir ve solunum alanı olarak da bilinir.

5


Şekil 1.3, Solunum sisteminin oluşumunu gösterir, hava yolları iletisini özetler ve hava yolları gaz alışveri-şiyle doğrudan ilgilidir.

Alveol hücreleri ince bir tabaka ile kaplı 0.1 ve 0.2 mm çapındadır. Hücrelerin iki tipi bulunur: tip I pnömositler ve tip II pnömositler. İkincisi alveollerin yüzey gerilimi-nin azaltılmasında esas olan ve stabilitenin korunmasına yardım eden surfaktanları üretir. Surfaktanların azalma-sı ya da yokluğu, alveoller üzerindeki basıncı arttırarak alveollerin kollapsına ve gaz alışverişinin sonlanmasına yol açar (Şekil 1.4).

Şekil 1.2 Akciğerlerin yüzey anatomisi. Ön görünümü. LLL, sol alt lob; LUL, sol üst lob; RLL, sağ alt lob; RML, sağ orta lob; RUL, sağ üst lob. Black-well Yayıncılığın izni ile (Bourke 2003).

Şekil 1.3 Solunum sisteminin oluşumu.

İsim Alan sayısıTrakea 0Bronş 2

Bronşioller 4Terminal bronşioller 5-16Solunum bronşiolleri 17

Ductus alveolaris 20Alveoller 23

Geçirgen bölge = anatomik ölü boşluk

Geçiş ve solunum bölgeleri

}}

Plevranın alt sınırı

Louis açısı hizası

Akciğerinalt kenarı

6


SOLUNUM MEKANİĞİİnspirasyon sırasında toraks boşluğunun hacmi artar ve hava akciğerler içine çekilir. Hacimdeki artış kısmen di-yaframın kasılması ile sağlanır. Bu yolla toraksın aşağı doğru uzaması sağlanırken, interkostal kasların hareketi ile toraksın ön-arka çapı artar (Şekil 1.5). İnspire edilen toplam hava hacmi, terminal bronşiollere doğru iletilir. Bu noktadan sonra havayollarının birleşik kesitsel alanı çok büyüktür ki küçük gazların sonraki hızları da küçük olur. Solunum bölgesinin temel işlevi olan difüzyon da sonlanır.

Akciğer elastiktir ve solunum istirahat sırasında eks-pirasyon pasif olarak inspirasyon hacmi öncesine geri dönerek oluşur (West 2000).

Ağır egzersiz, dispne ve diğer faktörler solunumla ilgili yardımcı kasların kullanılmasına yol açabilir. Bu durum abdominal, sterno-kleido-mastoid ve pektoral kasları da içerebilir.

SOLUNUMUN KONTROLÜİki farklı sinirsel mekanizma solunumu düzenler (Bou-huys 1977). Biri istemli kontrolden, diğeri ise otomatik

Şekil 1.4 Alveol yapısı. Blackwell Yayıncılığın izni ile (Ward ve ark. 2002).

Alveolerepitel

İntertisyelsıvı

Endotel

Alveol

KapillerlerAlyuvarlar

O2 O2 O2O2

O2

7


kontrolden sorumludur. Otomatik sistem, pons ve me-dulla da yer alırken istemli kontrol sistemi serebral kor-tekste yer alır. İnspirasyon kasları aktif olduğu zaman ekspirasyon kaslarını motor sinirler inhibe ederler ya da tam tersi olur (Ganong 1993).

Otomatik sistem, otomatik solunumu kontrol eden uyaranları üreten beynin içinde nöronların ritmik de-şarjını oluşturur. Dinlenme solunumu sırasında ekspi-rasyon pasifdir. Bu nedenle otomatik sinir sisteminden ekspirasyonun herhangi bir kontrolü yalnızca hızlı zorlu solunum sırasında önemli olur.

(b) İnspirasyon ve ekspirasyonda diyaframın pozisyonunu gösteren toraks boşluğunun kesitsel tematik diagramı

Şekil 1.5 Solunumun mekaniği

Ekspirasyonda göğüskafesinin pozisyonu

İnspirasyonda göğüskafesinin pozisyonu

Ekspirasyonda diyafram

pozisyonu pasif

(a) Toraksın yandan görüşü

Ekspirasyonda diyafram

pozisyonu pasif

İnspirasyonda diyafram

pozisyonu aktif

İnspirasyonda diyafram

Pozisyonu aktif

8


SOLUNUM MERKEZİNİN DÜZENİSağlıklı insanlarda normal uyaranla nefes almak kandaki CO2 düzeyinin artışıyla ilgilidir. Kandaki CO2 konsant-rasyonu beyindeki tam yerleşimi bilinmeyen merkezi kemoreseptörler tarafından algılanır. Bu merkezi kemo-reseptörler, beyin omurilik sıvısına karşı yayılan CO2’de bir artış olduğu zaman uyarılır. CO2’in molar konsant-rasyonundaki artış dengeyi değiştirir, bikarbonat iyon-ları ve hidrojen iyonları konsantrasyonunda önemli artış ile sonuçlanır (yani, bir pH değişimi).

CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H+

Hidrojen iyonları solunum merkezinin sinirsel kontro-lünü uyarır ve oluşan impulslar solunum süreci de dâhil kaslarda kasılmaya neden olur dolayısıyla solunum sayısı artar (Levitzky 1999).

Solumak için ikinci uyaran PO2’de azalma, yani kan-daki oksijen konsantrasyonu düşüşüdür. Bu karotik ve aortik reseptörler tarafından belirlenir (karotis dallan-ması yanında yerleşmiş). Bu uyaran sık sık tip II solu-num yetmezliğinde temel mekanizma haline gelir. Bu bazen solunum da hipoksik dürtü olarak bilinir (West 2000, Ward ve ark. 2002).

Tabii ki başka faktörlerde solunumu etkileyebilir: Bunlar ağrılı uyaranlar, akciğerlerdeki gerilme reseptör-leri hapşırma, öksürme ve egzersiz gibi tetikleyicilerdir.

Tablo 1.2 normal dinlenme inspirasyon ve ekspiras-yonu sırasında oluşan temel durumları gösterir.

SOLUNUM İŞİGüçlü egzersiz sırasında ya da solunum sıkıntısında bu oran %30’a kadar artabilmesine rağmen, normalde isti-rahat halinde solunumun enerji harcamaları total vücut oksijen alımının %5’inden daha azdır (Levitzky ve ark. 1990).

9


Tablo 1.2 Normal solunumda temel durumlar

İnspirasyon Ekspirasyon

Kanda CO2 konsant. artar

Solunum merkezinin uyarısıDiyaframın uyarısıToraks hacmi artarAlveollerin basıncı azalırAkciğerlere yüksek akımla hava girişi

Otomatik merkezi durdurma için sinirsel uyarı

İnspirasyon kasları rahatToraks hacmi azalırAkciğerlerin elastik geri çekilmesiAlveoler basınç artarHava akciğerlerin dışına çıkar

Şekil 1.6 Solunumun ana kontrol mekanizması

Beyinde yer alanmerkezi kemoreseptörler

Karotis ve aortikreseptörler:

H+ değişimine yanıt

Beyindeki solunum merkezleri

Kandanserebrospinal sıvı

içine H+ difüzyonu

Akciğerdekireseptörler:

genişleme ve daralma hacmi

hissi

Solunum kasları

Akciğer hacmine etkisi, solunum hızı, inspirasyon ve ekspirasyon

Tendon ve kasların

gerilmesi,eklem hareketi,egzersiz artışı

Solunum Hastalarinda Bakim

Documents

Transcript of Solunum Hastalarinda Bakim