Société de Chirurgie de Lyon La cholécystectomie laparoscopique ambulatoire Dr Nicolas BERTHOUX...
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Société de Chirurgiede Lyon
La cholécystectomielaparoscopique
ambulatoire
Dr Nicolas BERTHOUXDr Marc Olivier ROBERT
Polyclinique du BeaujolaisVillefranche sur Saône
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Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
États des lieux
• 1ère cholécystectomie laparoscopique 1987• 1990 premières publications de
cholécystectomies ambulatoires • 80 000 cas /an• Fréquents aux USA et en Europe (Royaume
uni 33% en 2012 sur 50 000 cas annuel)• 1% d’ambulatoire en 2009 en France• 9% en 2012 selon ATIH
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Etats des lieux
• Beaucoup de séries publiées > 70– 2 françaises (Johanet et al Ann Chir 2002;
Vons et al Gastroenterol Clin bio 2007)
– Une revue de la littérature Cochrane 2013 (6 séries randomisées retenues)
– Une métaanalyse. Gurusamy et Al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of day-case laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2008
Ambulatoire = hospitalisation d’une nuit
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Pourquoi un tel retard ?
• Politique de santé française +++– Bornes basses– Aucune incitation tarifaire GHS O7C141>07C14J
• Réticence médicale:– Complications hémorragie, plaies biliaires– Judiciarisation de nos pratiques
• Réticence patients ? Non si explications adaptée intérêt
du chemin clinique
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Le changement
• Economie de santé incontournable• HAS et ANAP : développement de
l’ambu • Gain de 5M€ par an si développement
ambu (source ANAP)• Mars 2012 : incitation tarifaire
GHS 07C141=07C14J• Evolution des mentalités chirurgicales:
réhabilitation précoce, fast track surgery, RRAC …
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recommandations
• Patients sélectionnés– Lithiase vésiculaire symptomatique– ASA I, II– Age?Exclusion: ASA III ou IV
ttt anticoagulantUrgence: cholécystites,
pancréatiteAtcd de Xie sus mésocolique
Suspicion de LVBPpatient vivant seul
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recommandations
• Cœlioscopie classique • Pas de drain• Préventions douleurs:
– Tap bloc ou infiltration Ropivacaïne (coupole trocart)
– ↓pression de travail du CO²
• Prévention des nausées et vomissements
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Causes d’échec
• 3 causes principales:– Réveil insuffisant– Présence de douleurs importantes – Présence de nausées et vomissements
post-op
• Autres causes :– Découverte fortuite perop de LVBP– Difficulté chirurgicale
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Réveil suffisant pour départ le soir (1)
• Organisation du bloc et intervention le matin• Vandenbroucke et al. JCHIR 2007:• Incision après 11h est un facteur d’échec d’ambulatoire
• Prémédication• Réduite au maximum• Idéalement pas de PM, surtout chez personnes âgées • Pas d’Atarax (durée de vie trop longue), préférer Hypnovel• Importance de information du patient en amont lors des
consultations• Importance d’une structure dédiée et de l’organisation pour
limiter attente
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Réveil suffisant pour départ le soir (2)
• Anesthésie • Protocole classique• Anesthésie AIVOC ou halogénés + morphiniques et curares• Kétamine utilisable• TOUTES LES DROGUES SONT UTILISABLES EN AMBULATOIRE
• Post opératoire• Retour rapide en chambre• Reprise boisson 2 h après fin de chirurgie• Reprise alimentation 3 h après chirurgie• Importance du personnel du service
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Prévenir NVPO
• Recours systématique aux anti émétiques en per op
• Murphy et al. Anesthesiology 2011• Fujii et al. Surg Endosc 2011• Dexaméthasone et Droleptan sont aujourd’hui les plus utilisés
• Pas de morphine pour analgésie post opératoire
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Contrôler la douleur post opératoire (1)
• Antalgiques dès début d’intervention• Gan et al. Anest Analg 2004
• Analgésie multimodale• Antalgiques de sites d’action différents et complémentaires
permettant des interactions additives voire synergiques• Association Paracétamol, AINS, Tramadol, Néfopam
• ALR systématique• TAP block ou infiltration par chirurgien > pas d’ALR• Pas d’étude comparant l’un et l’autre• Contribue à éviter morphine
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Contrôler la douleur post opératoire (2)
• Rôle du chirurgien• Contrôle pression intra abdo per op (Gurusamy et al. Syst Rev
2009)• Exsufflation active en fin d’intervention
• Antalgiques PO avant sortie
• Poursuite des antalgiques au domicile 72 h• Information et remise ordonnance en consultation• Passage anesthésiste et chirurgien en ambulatoire pour
information
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Notre série
• Etude rétrospective• 84 patients sur 18 mois• 66 femmes et 18 hommes• 14 patients sur 158 CL en 2012 (8,8%)• 70 patients sur 149 CL en 2013 (47%)• ASA I,II• Age < 75 ans• Age moyen de 46 ans (23 -74 ans)
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Notre série
• Cœlioscopie classique 3 ou 4 trocarts ou un trocart avec pince minilap.
• Pression 12 mm Hg• Temps opératoire moyen 51+/- 16 min (27-
111min)
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Notre série
De 8h à 8h30
De 8h30 à 9h
De 9h à 9h30
De 9h30 à 10h
De 10h à 10h30
De 10h30 à
11h
De 11h à 11h30
De 11h30 à
12h
De 12h à 12h30
De 12h30 à
13h
De 13h à 13h30
De 13h30 à
14h
Après 14h
0tan28a566028
0tan1a56601
0tan3a56603
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0tan9a56609
0tan11a566011
0tan13a566013
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Heure de début d'intervention des patients d'ambu-latoire
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Notre série
• Temps moyen avant départ: 7 heures(3h47-10H08)
• Taux d’échec 9,5%; 8 patients sur 84
• 2 réadmissions à J+1 et J+3: 2/76 soit 2,6%– Un cholépéritoine sur plaie du cholédoque– Une collection du lit vésiculaire
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Notre série
• Échecs 8 cas– Deux patientes gardées pour réveil
insuffisant et douleurs opérées tardivement à 14h et 14H35
– Deux pour NVPO– Un pour suspicion de LVBP– Deux pour dissection difficile cholécystite
chronique– Une a souhaité rester (pas de problème)
• La moitié des échecs étaient évitables
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Notre série
• Evaluation téléphonique de la douleur à J+1– 56% EVA < 2– 83% EVA < 5
• Mais 17% de patients EVA > 5
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Conclusions
• Validée recommandations grade A (SFCD, ACHBT)
• 2/3 patients éligibles à l’ambulatoire• Intervention à faire avant 12H00• Échec de 4% à 18% selon les séries• Anesthésie ambulatoire+++
– prévention douleurs et NVPO
• GOLD STANDARD
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Conclusions
• Patient acteur de son parcours de soins• Informations dès consultations de chirurgie et
anesthésie• Service dédié à ambulatoire avec organisation
spécifique• Organisation du bloc• Coopération entre chirurgien, anesthésiste,
personnels bloc et service ambulatoire• Protocoles simples d’anesthésie et d’analgésie
• Permet en quelques années de passer de 20 % (Vandenbroucke 2007, Bona 2007) à 5 % d’échec (Vons 2011