Mony Chhiv R2. Laparoscopie et maladie peptique Ulcère perforé Ulcère chronique Laparoscopie et...
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Mony Chhiv R2
Laparoscopie et maladie peptique› Ulcère perforé› Ulcère chronique
Laparoscopie et carcinome gastrique› Staging laparoscopique› Résection laparoscopique
Depuis l’identification et l’éradication de H. pylori› ↓ incidence des ulcères duodénaux› ↔ incidence de chx urgentes pour
complications Proposée pour la première fois par
Mouret en 1989
3 techniques décrites› Ligature de la perforation sans
omentoplastie ↑ significative de la mortalité
› Technique « plug and glue »› Omentoplastie (patch de Graham)
•Petit rouleau de gélatine insérée au niveau de la perforation•Réparation recouverte de colle de fibrine•Technique rapide et simple•Associé à un haut taux de fuite, surtout si perforation > 5 mm
•Position lithotomie, Trendelenburg renversé•Chirurgien placé à droite ou entre les jambes du patient•Attacher l’apex de la patch épiploïque à l’aide d’endoclips à l’aspect supérieur du duodénum
•Une fois l’épiploon fixé, sécuriser la réparation à l’aide de 2 ou 3 sutures passées à travers la paroi duodénale•Les sutures peuvent être sécurisées à la paroi duodénale à l’aide d’endoclips•Toilette abdominale
Contre-indications relatives› ≥ 1 facteur de risque de Boey› Autre complication de mx peptique
(sténose, saignement)› Perforation large ( > 10 mm)
Facteurs de mauvais pronostic de Boey (Annals of Surgery,1987)
ATCD médicaux sévères
Choc préopératoire
Perforation de longue durée ( > 24h)
Méta-analyse de Lau en 2004› 13 études comparant l’approche laparoscopique et
ouverte› Total de 658 patients
Avantages› ↓ Dlr et analgésie post-op› ↓ Infections de plaie› Retour au travail plus rapide
Désavantages› ↑ Temps opératoire› ↑ Taux de réopération (2o fuite post-op)
Pas de différence significative› Mortalité› Outcome
Indiquée dans l’ulcère réfractaire› Persistance de l’ulcère après 8-12 sem de
tx médical› Récidive rapide après tx médical efficace› Pt non compliant ou intolérant au tx
médical› Bénignité de l’ulcère prouvée
Vagotomie suprasélective (VSS) techniquement complexe et longue à faire en LSC
VSS antérieure + tronculaire postérieure (VTP) décrite par Hill et Barker en 1978› L’innervation de l’estomac distal et du duodénum
par le tronc antérieur du nerf vague est suffisante pour la vidange gastrique normale de solides
Séromyotomie antérieure + VTP décrite par Taylor en 1982› Taux de récidive, morbidité, mortalité semblable à
la VSS› Technique facilement reproductible par
laparoscopie (Mouiel, 1990)
•Exposition du nerf de Latarjet et de la patte de corbeau par une traction vers la gauche •Division du plan neurovasculaire antérieure sur petite courbure jusqu’à l’angle de His•Même dissection du plan postéieur•Plan postérieur très difficile techniquement en LSC
•Ligne d’incision au cautère à 15 mm de la petite courbure à partir de l’angle de His jusqu’à 5-7 cm du pylore, épargnant la patte de corbeau.•Pédicules neurovasculaires clippés et divisés•Séromyotomie au crochet jusqu’à la muqueuse•Vérification d’étanchéité en injectant l’air dans TNG•Séromyotomie refermée avec surjet•Tronc vagal postérieur divisé en mobilisant l’aspect postérieur de l’oesophage
Hospitalisation moyenne 3,5 jours Taux de guérison > 95% Récidive entre 4 et 11% Morbidité 1 à 2% (diarrhées, dumping)
Échographie foie + estomacAspiration de l’ascite pour cytologieLavage avec 100-200 cc NS pour cytologieInspection et bx
•Exploration du rétropéritoine juste par-dessus l’aorte (seulement si présence de gg au TDM)
•Incision du lig. gastrohépatique•Possible de passer par le lig. gastrocolique•Inspection des gg coeliaques, paroi post. gastrique, invasion structures vasculaires
Conlon K. Staging laparoscopy, Springer. 2002.
12 à 52% des patients bénéficient de la LSC et évitent ainsi une laparotomie.
Sensibilité de 100%, spécificité de 84% Pas indiqué dans les lésions T1 et T2 vue la
faible incidence de métastase, idem pour cancers moignon gastrique (controversé…)
Pas de métastase aux sites de trocarts (M. L. Deogracias. 2006)
Essentielle si on considère une chimioTx néoadjuvante
Première résection gastrique par Goh en 1992› Gastrectomie distale – reconstruction
Billroth II pour ulcus chronique Première résection pour cancer par
Azagra en 1993
Maladie peptique› Ulcère duodénal perforé› Ulcère intractable› Gastric outlet› Prépyloriques› Ulcères gastriques
Lésions bénignes› GIST
< 5 cm Antre distal ou prépylorique
› Carcinoïde Adénocarcinome
› T1› T2
Palliation› Adénocarcinome› Lymphomes
•Rétraction du foir•Division du ligament gastrcolique
•Division des attaches postérieures•Ligatures des art. gastroépiploïques (éviter les clips dans la rgion duodénale)
•Division du lig gastrohépatique•Ligature de l’art. gastrique droite
•Division de l’estomac proximal par contre-incision•Anastomose extra ou intra-corporel selon la reconstruction choisie
Shunsuke Hosono. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy. World Journal of Gastroenterology, 2006.
↓ complications ↔ mortalité Meilleure évolution post-op (analgésie,
To, iléus, durée d’hospitalisation) ↓ nombre de gg disséqués
Shunsuke Hosono. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy. World Journal of Gastroenterology, 2006.
50 patients consécutifs, suivi moyen 36 mois› 92% sans maladie› Durée d’hospitalisation moyenne: 3,8 jrs› Aucune complication majeure› Aucune mortalité
Yuri W. Novitsky, Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal tumors. Annals of surgery, juin 2006.
L’ulcère duodénal perforé peut être approché par laparoscopie et amène plusieurs avantages à l’évolution du patient.
La séromyotomie antérieure + VTP permet de traiter un ulcère réfractaire de façon minimalement invasive.
Le staging laparoscopique dans le carcinome gastrique est une étape importante dans l’évaluation du patient.
La gastrectomie laparoscopique demande un certain niveau d’expérience et d’expertise mais semble montrer des résultats intéressants.
Deogracias ML. Absence of port-site metastases following staging laparoscopy for gastric carcinoma.Rev Esp Enferm Dig. 2006 Oct;98(10):755-9.
T. Aparicio. Adénocarcinome gastrique : notions fondamentales, diagnostic et traitement. EMC-Chirurgie 1 (2004) 47–66.
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