Social media raju peters
-
Upload
barbara-de-vos -
Category
Health & Medicine
-
view
43 -
download
0
Transcript of Social media raju peters
"De centrale paradox van de gezondheidszorg is dat deze goed functioneert, maar toch nooit goed genoeg."
Atul Gawande In: Beter, 2007
PRISMA-methode voor het analyseren van incidenten/ calamiteitenRaju Peters
Huishartstocht Sevilla 2014
Standpunt beroepsgroep (LHV):
Elke voorziening huisartsenzorg dient een intern kwaliteitssysteem te hebben. Onderdeel daarvan is het patiëntveiligheidssysteem.
LHV handreiking Patientveiligheid (2010): 10 risicogebieden
Begripsbepaling: Incident: onbedoelde gebeurtenis die heeft geleid tot schade, of had kunnen leiden tot schade, of nog zal leiden tot schade.
Bijna-incident: elke onbedoelde gebeurtenis met kans op letsel aan de patiënt die werd opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze de patiënt kon bereiken.
Calamiteit: een incident met zeer ernstige gevolgen, gedefinieerd als een niet- beoogde of onverwachte gebeurtenis in de gezondheidszorg, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid (Inspectie voor de Gezondheidszorg). De ernstige aard vraagt om onmiddellijke melding bij de inspectie. Dit is een wettelijke verplichting (Kwaliteitswet Zorginstellingen).
10 oorzakelijke factoren incidenten in de
huisartsenzorg (Jacobs 2007):1. Complexiteit van de casus
2. Gebrek aan continuiteit van zorg
3. Niet houden aan richtlijnen of best practice
4. Vermoeidheid
5. Kennistekort
6. Hoge werkbelasting
7. Ontoereikende informatie m.b.t. farmacologische eigenschappen van medicijnen
8. Bijwerkingen van medicijnen
9. Communicatie tussen personen
10.(Infra)structurele problemen
Veiligheidscultuur
Incidentmeld-/ analyse-systemen
VIM (Veilig Incidenten Melden – NHG) SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) DAM (Decentrale Analyse Methode) PRISMA (Prevention and Recovery Information Systemfor
Monitoring and Analysis)
De PRISMA-methode voor de gezondheidszorg (dr. T.W. van der Schaaf, TU Eindhoven) : De methode voorziet in een snelle manier om incidenten
te analyseren. De methode gaat terug tot een aantal vaste
basisoorzaken. Alle basisoorzaken bij elkaar genomen vormen een profiel dat gebruikt kan worden voor verdere verbeteringen.
Door de classificatie zijn trends waarneembaar. Door een vaste classificatie zijn trends te vergelijken.
De PRISMA methode bestaat uit 3 hoofdcomponenten:
Opstellen van een oorzakenboom van het incident Classificeren van de basisoorzaken Vertaling naar structurele maatregelen
Het topje van de ijsberg zijn de ernstige ongevallen (calamiteiten), maar onder water liggen nog erg veel kleinere incidenten die niet gemeld worden
Fouten kunnen leiden tot schade op het moment dat de techniek, de organisatie of de mens (soms in combinatie met elkaar) niet optimaal functioneren.
Selectie van casus obv risico-inventarisatie matrix
Oorzakenboom PRISMA (1)
Oorzakenboom PRISMA (2)
Eindhoven Classificatie Model:
Verbeteracties: