GOUT I. SENDI 

A.              Embriologi SendiSendi mulai berkembang dengan penampakan interzonal mesenchyme pada minggu ke-6, pd akhir minggu ke-8 sudah terbentuk sendi dewasa.Klasifikasi sendi :

-         Fibrous-         Cartilaginous-         Synovial

Fibrous jointsInterzonal mesenchyme di antara tulang yang sedang berkembang berdiferensiasi menjadi jaringan fibrous padat.Contoh : sutura craniumCartilaginous jointsInterzonal mesenchyme menjadi hyaline cartilage (contoh: ostochrondral joints) atau menjadi fibrocartilage (contoh: pubic symphysis)Synovial jointsInterzonal mesenchyme :

-         Bagian perifer membentuk capsula dan ligament lain-         Bagian sentral menghilang dan ruangan kosong ini akan menjadi joint cavity dari synovial joint-         Di daerah dimana membatasi kapsul dan articular surface, terbentuk synovial membrane (yg mensekresikan synovial fluid)

 Mungkin karena pergerakan sendi, sel mesenkim lama kelamaan menghilang dari surfaces of the articular cartilages.Suasana intrauterine yang abnormal yang menghambat pergerakan fetal dan embryonic dapat mengganggu perkembangan limb dan dapat mengakibatkan joint fixation.

B.              Anatomi SendiSendi/ articulatio/ arthrosis/ junctura adalah daerah tempat pertemuan dua tulang atau lebih, antara tulang dan tulang rawan, atau antara tulang dan gigi.Baik terjadi pergerakan atau tidak terjadi pergerakan. Berdasarkan struktur penyusun, sendi dapat diklasifikasikan menjadi :

1.    Fibrous Joint : hubungan antar tulang menggunakan jaringan ikat fibrosa dan tidak memliki rongga synovial

a.    Sutura : hubungan antar tulang-tulang tengkorak yang irregular dan berbentuk seperti kunci → memberi kekuatan tulang tengkorakb.    Syndesmoses : hubungan antar tulang yang cukup jauh dan menyerupai membrane/ ligamentc.    Gomphoses : kantung akar gigi pada maxilla dan mandibulla

2.    Cartilaginous Joint : hubungan antar dua tulang menggunakan jaringan kartilago hyaline/ fibrosa

a.    Synchondrosis/ carilaginousa primer : tulang dihubungkan dengan kartilago hyalineContoh : lempeng epifiseal/ persatuan epifisis dan diafisis, antara costa I dan manubrium sterni → tidak ada pergrakanb.    Symphisis/ cartilaginousa sekunder : hubungan antar tulang mengunakan jaringan kartilago hyaline, namun memakai juga jaringan fibro-cartilagoContoh : symphysis pubis, sendi antara corpus vertebra

3.    Synovial Joint : tulang-tulang yang diliputi oleh selapis cartilage hyaline dan ujungnya dipisahkan oleh rongga sendi→ memungkinkan pergerakan yang luas

a.   Struktur(i)         kapsula fibrosa : jaringan ikat padat untuk fleksibilitas dan menjaga agar lokasi tulang tetap pada tempatnya(ii)       membrane synovial : jaringan ikat areolar yang melapisi rongga synovial(iii)                      cairan synovial : disekresi oleh membrane synovial. Berfungsi untuk mengurangi gesekan, menahan shock, suplai O2 dan nutrisi, membuang mikroba dan debris(iv)     kartilago : terletak di permukaan artikulasi kedua ujung tulang

b.   Jenis(i)         Planar joint : 1 poros, memungkinkan gerakan meluncur antar tulang              Contoh : intercarpal, intertarsal(ii)       Hinge joint (sendi engsel) :1 poros, memungkinkan gerakan flrksi dan rotasi              Contoh : articulation genu (lutut), articulation cubiti (siku)(iii)     Pivot joint (sendi pasak) : 1 poros, memungkinkan rotasi di dalam tempatnya              Contoh : articulatio atlanto-axialis(iv)     Condyloid joint : 2 poros, memungkinkan gerakan fleksi, ekstensi, adduksi, abduksi, dan sedikit rotasi              Contoh : metacarpo-phalangeal(v)       Saddle joint (sendi pelana) : 2 poros, memungkinkan untuk fleksi, ekstensi, adduksi, abduksi, dan rotasi              Contoh : carpometacarpalispollicis ( ibu jari dan metacarpal)(vi)     Ball and Socket joint (sendi peluru) : banyak poros,  kepala sendi yang berbentuk bola pada satu tulang cocok dengan lekuk sendi yang berbentuk socket pada tulang lain. Memungkinkan pergerakan luas (fleksi, ekstensi, adduksi, abduksi, rotasi lateral, rotasi medial, sirkumduksi)              Contoh : articulation humeri (gelang bahu), articulation coxae (pelvic gridle)(vii)   Ellipsoidea joint : facies articularis berbentuk konveks elips sesuai dengan facies articularis konkav elips. Memungkinkan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, kecuali rotasi.              Contoh : radiocarpalis (pergelangan tangan)

C.              Histologi SendiDalam hsitologi, sendi dapat dikelompokkan sebagai ;  

1.   Sinartrosis → sendi yang tidak memungkinkan untuk bergerak atau memungkinkan sedikit gerak

terdapat 3 tipe sinartrosis, yaitu :a.            Sinostosis : pada sendi ini tulang dihubungkan oleh jaringan tulang, tidak ada pergerakan sama sekali. Pada orang tua, jenis sendi ini menghubungkan tulang-tulang tengkorak. Pada anak dan orang dewasa muda tulang tengkorak ini dihubungka jaringan ikat pada fibrosa disebut sendi fibrosa atau suturab.            Sinkondrosis : pada sendi ini tulang-tulang dihubungkan pleh tulang rawan hyaline, pergerakan masih dimungkinkan sedikit.  Contohnya pada lempeng epifisis pada tulanng yang sedang tumbuh. Pada manusia dewasa sinkondrosismenghubungkan iga pertama ke sternum dan corpus-corpus vertebrayang berdekatan.c.            Sindesmosis : seperti sinkondrosis pada sendi ini pergerakan masih dimungkinkan sedikit. Tulang dihubungkan oleh ligament jaringan ikat padat (fibrosa) yang lebih banyak daripada sinkondrosis. Contohnya adalah symphisis pubis, sendi radio-ulnar dab sendi tibio-fibular.

2.   Diartrosis →  sendi yang memungkinkan gerak bebas-                                    Sendi ini pada umumnya menghubungkan tulang-tulang panjang dan memungkinkan gerak bebas, misalnya sendi lutut dan siku.-                                    Pada diartrosis, ligament dan kapsula jaringan ikat mempertahankan hubungan ujung-ujung tulang.-                                    Dalam kapsula terdapat rongga sendi yang berisi cairan synovial yang tidaj berwarna, transparent, kental, maka disebut jga ruang synovial.-                                    Permukaan ulang yang berhadapan dilapisi tulang rawan (tulang rawan hyaline)-                                    Tulang rawan sendi tidak memiliki perikondrium, pembuluh darah dan saraf-                                    Membrane synovial adalah lapisan dalam kapsula sendi yang memproduksi cairan synovial, membrane tipis ini mengandung kapilar darah dan banyak mengandung sel lemak dan sel synovial.

 D.             Fisiologi Synovial Joint

  II. SYNOVIAL FLUID/CAIRAN SENDI

A.   Definisi : cairan pelumas yang terdapat dalam rongga sendi/tendoB.   Asal : terbentuk dari dialisa plasma melewati membrane sinovial + sekresi kompleks protein-hyaluronat dari membraneC.   Fungsi : pelumas dan nutrisi tulang rawan sendiD.  Dapat diperoleh dengan pungsi + antikoagulansia heparin

E.   Indikasi pungsi cairan sinovial (arthrocentesis)1.    dugaan infeksi (transudat/eksudat)2.    mencari penyebab akumulasi cairan sendi3.    membedakan rtritis (gout, supuratif, sinovitis)4.    memasukkan obat5.    mengeluarkan cairan (mengurangi nyeri)

 F.   Cairan sendi normal :

1.    Physical examination :·       total volume : 0,1-3,5 ml·       colour : pale yellow·       viscosity : string 3—6 cm long

2.    Microscopic :·       erythrocyte count : <2000/µl·       leucocyte count : < 200/µl·       diff. count : monocyte/macrophage 60%, lymphocyte 30%, neutrophil 10%·       crystal : 0

                        III. HYPERURICEMIA

A.   Definisi :Keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat (AU) darah diatas normal.Hiperuricemia bisa terjadi karena peningkatan metabolisme AU (overproduction), penurunan pengeluaran AU urin (underexcretion), atau gabungan keduanya.Hyperuricemia berkepanjangan dapat menyebabkan Gout, namun tidak semua hyperuricemia akan menimbulkankelainan patologi berupa gout. B.   Kadar Normal

-                                    Pria : > 7 mg%-                                    Wanita : > 6 mg%

 C.   Penyebab Hyperuricemia1.   Hypeuricemia Primer

-                                    Def : peningkatan AU tanpa disebabkan oleh penyakit/penyebab lain

-                                    Ada 2 jenis hyperuricemia primer :a.   Hyperuricemia primer dengan kelainan molecular yang belum jelas-                                    terbanyak (99%)-                                    terdiri dari :

1.    underexcretion (80-90%) → kemungkinan karena fak.genetik. menyebabkan gangguan pengeluaran AU di tubuli ginjal yang akhirnya menyebabkan hyperuricemia2.    overproduction (10-20%)

b.   Hyperuricemia primer karena adanya kelainan enzim spesifik-                                    1%-                                    Terdiri dari :

1.    karena peningkatan varian dari enzim phoribosylpyrophosphate (PRPP) sythetase → menyebabkan pembentukkan purine nucleotide melalui synthesis de novo sehingga terjadi hyperuricemia tipe overproduction2.    karena kekurangan sebagian dari enzim hypoxanthine phosphoribosyltransferase (HPRT) → disebut sindroma Keley-Seegmiller

-        enzim HPRT berperan dalam mengubah basa purin menjadi purin nukleotida, dengan bantuan PRPP dalam proses pemakaian ulang dari metabolisme purin-        kekurangan enzim HPRT menyebabkan overproduction AU sebagai akibat peningkatan de novo biosynthesis

 ❖                                                                                      Jadi, ada 3 mekanisme overproduction AU :

1.    kekurangan enzim inosine mono phosphate (IMP) / purine nukceotide yang mempunyai efek feedback inhibition proses de novo2.    penurunan pemakaian ulang menyebabkan peningkatan jumlah PRPP yang tidak dipergunakan sehingga menyebabkan bisynthesis de novo meningkat3.    kekurangan enzim HPRT → menyebabkan hypoxanthine tidak bisa diubah kembali menjadi IMP, sehingga terjadi peningkatan oksidasi hypoxanthine menjadi AU

 2. Hyperuricemia Sekunder              Dibagi beberapa kelompok :  

a.   Krn kelainan yg menyebabkan peningkatan de novo biosynthesis→ tdd :

-        kelainan krn kekuragan menyeluruh enzim HPRT pada syndrome Lesh-Nyhan → menyebabkan peningkatan peningkatan de novo biosynthesis sehingga terjadi hyperuricemia tipe overproduction-        kekurangan enzim glucosa-6-phosphate pada glycogen storage disease (Von-Gierkee) → hyperuricemia trjadi karena kombinasi overproduction dan underexcretion krn peningkatan pemecahan ATP.-        kelainan karena ekurangan enzim fructose-1-phosphate aldolase

b.   Krn kelainan yg menyebabkan peningkatan degradasi ATP/pemecahan asam nukleat dr inti sel → peningkatan pemecahan ATP akan membentuk AMP dan akan berlanjut membentuk IMP atau purine nucleotide dalam metabolisme purin.Keadaan ini terjadi pada penyakit akut yg berat seperti infark myocard, status epileptikus, atau pd penghisapan asap rokok yg mendadak

c.    Kelainan yg menyebabkan underexcretion → gangguan pengeluaran AU melalui ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi, dan reabsorpsi pasca sekresi)Terjadi pada keadaan :- penurunan masa ginjal (CKD → gangguan filtrasi AU)- penurunan fungsi glomerolus (dehidrasi, diabetes insipidus)

- penurunan fractional uric acid clearance (hipertensi, myxodema, hiperparatiroid, down syndrome, latihan berat, kelaparan, peminum alcohol, ketoasidosis, dll)- pemakaian obat-obatan ( diuretic dosis terapeutik, salisilat dosis rendah, pirazinamid, etambutol, asam nikotinat, siklosporin)  

3.   Hyperuricemia Idiopatik →hyperuricemia yg tidak jelas penyebab primer, kelainan genetic, dan tidak terdapat kelainan anatomi/fisiologi yang jelas.

 IV. BIOKIMIA PURIN            http://www.fk.uwks.ac.id/elib/Arsip/Departemen/Biokimia/Purin%20Pirimidin%20SP.pdf

-         Basa Purin & Pirimidin terdapat dlm nukleotida DNA/RNA & Koenzim-         Derivate purin: Adenin, Guanin, Hipoxantin, Xantin-         Derivate Pirimidin: Sitosin, Timin dan Urasil

 Asam nukleat (dimakan dalam bentuk nukleoprotein)

                                            Enzim proteolitik --------------------- di usus  Asam nukleat                    Nuklease (DNAase & RNAase) ------ di getah pankreas     Nukleotida

                                       Polinukleotidase = fosfoesterase---di ususMononukleotida                   Nukleotidase & fosfatase     Nukleosida                  Fosforilase ----------- ususBasa purin & pirimidin  

         Guanin                                               Adenosin Xantin                                Inosin, Hipoxantin

              Asam Urat                                     Absorpsi di usus 

     Ekskresi sebagai asam urat di urine 

 A.   Biosintesis Purin

               V. GOUTY ARTHTRITIS / ARTRITIS PIRAIA. Definisi :

Gangguan metabolisme purin yang ditandai oleh hyperuricemia, pengendapan kristal monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan periarticular.

 B. Epidemiologi :

- Gout merupakan penyakit yang dominan pada pria dibanding wanita. (20 : 1)- Prevalensi gout bervariasi dari 1 sampai lebih dari 10 per 1000, tergantung pada ras, jenis kelamin, dan umur.- Hipocrates : gout jarang pada pria muda (adolescens) sedangkan pada wanita jarang sebelum menopause 

C.-