Snappercursus Wat elke dienstdoende internist moet weten ...

13-6-2016

1

Wat elke dienstdoende internist moet weten van infectieziekten…

Snappercursus juni 2016 Jet Gisolf, internist-infectioloog,

Rijnstate ziekenhuis Arnhem

Snappercursus

• Antibiotica en resistentie

• Community acquired pneumonie

• S. aureus bacteriëmie

• Urineweginfecties

• Huid- en weke delen infecties

• Quiz

Antibiotica en resistentie

Principes

13-6-2016

2

13-6-2016

3

Antibiotic stewardship

A team

Per 1-1-2015 verplicht in elk ziekenhuis, bestaande uit minstens internist-infectioloog, ZH apotheker, medisch microbioloog.

Richtlijnen vanuit het veld ( SWAB, praktijkgids)

Werkingsmechanismen

Craig (1998): Antimicrobial pharmacokinetics/pharmacodynamics (PK/PD)

Tijdsduur > MIC belangrijk: - betalactam-antibiotica - flucytosine - HIV proteaseremmers/NNRTI’s Max. concentratie belangrijk: - aminoglycosiden - quinolonen - daptomycine - rifampicine

Andere overwegingen: - weefselpenetratie? - penetratie in compartiment? - inactivatie ter plaatse van infectie?

Take home

• Antibiotica resistentie top prioriteit

• Ziekenhuis deel beperkt, maar toch: A team!

• Ken je eigen resistentie cijfers

13-6-2016

4

Community-acquired pneumonie

een casus

42-jarige man Gisteren terug van vakantie (Spanje). Sinds 2 dagen wat grieperig, gisteravond hoge koorts, rillerig. Sneller kortademig en niet-productieve hoest. Echtgenote vindt hem wat in de war. VG: blanco

LO/ zieke man, koortslip, T 39.6, pols 98, RR 116/72, ademfrequentie 30/minuut Rechts basaal rhonchi en gebied met bronchiaal ademen. Wat wilt u nog weten?

Welke aanvullende diagnostiek?

A. Pneumokokken antigeen test urine

B. Bloedkweek

C. CRP

D. Procalcitonine

E. Legionella antigeen test urine

F. Geïnduceerd sputum voor gram en kweek

Welke verwekker verwacht u op grond van de X-thorax?

A. Legionella

B. Pneumokok

C. H. influenzae

D. PJP

E. Weet niet

SWAB richtlijn CAP

Welke empirische therapie geeft u?

A. Amoxicilline-clavulaanzuur

B. Amoxicilline

C. Penicilline + ciprofloxacine totdat Legionella bekend is

D. Ceftriaxon

E. Moxifloxacin

13-6-2016

5

Welke test gebruikt u?

1. Indeling naar thuis, afdeling , ICU

2. AMBU-65

3. PSI

Pneumonia Severity Index (PSI)

Therapie: Penicilline 4 x 1 miljoen IE iv Ciprofloxacine 2 x 500 mg po

Na negatieve Legionella antigeen sneltest: ciprofloxacine gestopt Na 2 dagen, koortsvrij en klinisch goed: over op amoxicilline po Pneumokokken antigeen sneltest positief

Spanje?

13-6-2016

6

Wanneer over op orale therapie?

A. Als temperatuur genormaliseerd is

B. Temperatuur normaal en kan eten

C. Temperatuur normaal, kan eten en niet meer dyspnoïsch

D. Temperatuur normaal, kan eten, niet meer dyspnoïsch en goede saturatie

Hoe lang behandelt u deze pneumonie?

• 10 dagen

• 7 dagen

• 5 dagen

• 3 dagen

121 patiënten gerandomiseerd tussen: - 3 dagen amoxicilline iv + 5 dagen amoxicilline oraal - 3 dagen amoxicilline iv + 5 dagen placebo

- 18 + - Infiltraat op X-thorax - Koorts - PSI ≤ 110

26-jarige vrouw op SEH: - Sinds enige dagen ziek: malaise, hoesten, koortsig (niet

gemeten) en kortademig - Tevoren geen griep. Dag eerder naar huisarts: hoorde

niets over de longen, startte toch met amoxicilline-clavulaanzuur + prednisolon; geen piepen

- Vanochtend beter, vanmiddag zwak en kortademig - Ook wat pijn achter rechter mamma, niet

ademhalingsgebonden

Nog iemand met een verdenking CAP

13-6-2016

7

Deze X-thorax past bij

A. Lobaire pneumonie (vb. pneumokokken)

B. Atypische pneumonie

C. Allergische pneumonitis

D. Weet niet

Wat wilt u nog meer weten van de patiënt?

•

•

•

•

26-jarige vrouw op SEH: - Sinds enige dagen ziek: malaise, hoesten, koortsig (niet gemeten)

en kortademig - Tevoren geen griep. Dag eerder naar huisarts: hoorde niets over

de longen, startte toch met amoxicilline-clavulaanzuur + prednisolon; geen piepen

- Vanochtend beter, vanmiddag zwak en kortademig - Ook wat pijn achter rechter mamma, niet ademhalingsgebonden

- 12 dagen geleden terug van vakantie Colombia. Daar niet ziek. Hotels. 2 dagen jungle, veel muggenbeten, in rivier gezwommen, in grot geweest, niet gebeten door vleermuizen

- Sauna -, vogels -, geitenboerderij - - Werkt als promovendus: ‘leverschade door antibiotica’

26-jarige vrouw op SEH - Matig ziek, dyspnoïsch, kan geen volzinnen spreken,

ademfrequentie 16-20/min, droge hoest, T 37.4˚C, RR 110/60, pols 85/minuut regulair, SaO2 100% - Longen rechts midden verscherpt ademgeruis, rechts onder

verminderd ademgeruis

- Lab: L 14.8, CRP 288, Ureum 2.5, ALAT 18 - Bloedgas: pH 7.44, pCO2 31 mm Hg (4.12 kPa), pO2 152 mm Hg

(20.2 kPa), bic 20.9, sat 99.7%

Welke risico-inschatting hanteert u?

• AMBU-65 (CURB-65)

• PSI

• Klinische inschatting

13-6-2016

8

Richtlijnen

SWAB 2011

IDSA 2007

BTS 2009

AMBU-65 (CURB-65)

Lim et al. Thorax 2003

Conclusie

• Zowel AMBU-65 als PSI zijn geschikt om mortaliteit in te schatten

• PSI lijkt beter in staat om laag-risico patiënten te identificeren

• AMBU-65 is beter uitvoerbaar

• ‘Klinische blik’ blijft cruciaal

26-jarige vrouw op SEH - Matig ziek, dyspnoïsch, kan geen volzinnen spreken,

ademhalingsfrequentie 16-20/min, droge hoest, T 37.4˚C RR 110/60, pols 85/minuut regulair, SaO2 100% - Longen rechts midden verscherpt ademgeruis, rechts onder

verminderd ademgeruis

- Lab: L 14.8, CRP 288, Ureum 2.5, ALAT 18 - Bloedgas: pH 7.44, pCO2 31 mm Hg (4.12 kPa), pO2 152 mm Hg

(20.2 kPa), bic 20.9, sat 99.7%

- AMBU-65 score: 0

26-jarige vrouw op SEH

- AMBU-65 score: 0

- Sputumkweek - Legionella antigeen sneltest urine - Pneumokokken antigeen sneltest urine - Bloedkweek

Hoe gaat u haar behandelen?

A. Amoxicilline-clavulaanzuur doorgaan po

B. Amoxicilline-clavulaanzuur + macrolide po

C. Amoxicilline + macrolide po

D. Penicilline iv + ciprofloxacine po

E. Iets anders, namelijk…

13-6-2016

9

Wat hebben wij gedaan? - Ceftriaxon 1 x 2 gr + ciprofloxacine 2 x 500 mg po

Hoe ging het? Dag + 2: piekende koorts, hoest nog veel, ademfrequentie 24/min, CRP loopt op Cipro azitromycine

Dag + 3: IC Aanvullende diagnostiek: - HIV test - PCR op Chlamydia - Sputum inductie - Malaria diagnostiek - BAL

Sputum: auramine neg MAAR: na 2 dagen blijkt sputum (+ BAL) PCR TBC pos!

Test u op influenza?

1. Nooit

2. Altijd

3. In influenza seizoen ( hoe weet u dat?)

SWAB richtlijn CAP (2011):

Take home

• SWAB richtlijn CAP

• AMBU-65, PSI of kliniek

• Blijf nadenken, mn als

pt niet opknapt

• Denk aan influenza op het juiste moment

13-6-2016

10

S. aureus bacteriëmie Waarom belangrijk?

• Strooihaarden tot 73% ( Nijmegen 2012)

• Goede behandeling 66% ( Zwolle 2011)

75-jarige man, verwezen naar SEH

- 4 weken tevoren totale knieprothese links; 3 weken goed herstel, daarna pijn en dikker linker been

- Pijnstillers - 1 dag tevoren opname, kweken wond knie, start flucloxacilline 4 x 500 mg po - Nu: verward, verslikken, “verontrustend lab” - Subjectief vooral pijn knie en toename van al langer bestaande pijnklachten nek,

uitstralend naar rechter arm met krachtsverlies en tintelingen

VG: - Diabetes mellitus type 2 (insuline) - Rectumcarcinoom met eindstandig colostoma - Recidiverende urineweginfecties waarvoor nitrofurantoïne onderhoud

- Medicatie zeer uitgebreid - Sinds 3 dagen diclofenac + paracetamol - Sinds 1 dag flucloxacilline


LO/ - Niet acuut ziek, adequaat, georiënteerd - RR 145/85, hartfrequentie 90/minuut, T 37.0, ademhaling 14/min, SaO2 96% - Niet nekstijf - Systolische souffle hart - Bilateraal wat crepitaties over de longen - Colostoma, links inguinaal wat vergrote lymfklieren - Rondom knie en gehele bovenbeen roodheid en zwelling - Onder patella operatielitteken open met pus en sanguïnolent vocht

Aanvullend onderzoek - CRP 265, Hb 6.4, L 9.8 met linksverschuiving, Tr 154, gluc 26.3 - Urinesed 5–10 leuko’s/gezichtsveld, nitriet +, bacteriën + - X-thorax niet afwijkend

Waarschijnlijkheidsdiagnose: - Urineweginfectie met ontregelde diabetes - Geïnfecteerde knieprothese met ontregelde diabetes - beide


Patiënt wordt opgenomen door orthopeed, internist in medebehandeling wegens co-morbiditeit - Dag + 1: arthrotomie, spoelen, debridement: “zeer gecontamineerde wond, pus in alle

compartimenten”

- Bloedkweken: S. aureus in alle flesjes - Wondkweek: S. aureus

Welk antibiotica beleid?

A. Flucloxacilline 4 x 1 g iv

B. Flucloxacilline 6 x 1 g iv

C. Flucloxacilline 6 x 2 g iv

D. Flucloxacilline 6x 1 g iv + rifampicine 2 x 450

E. Anders, namelijk…..

13-6-2016

11

S. aureus bacteriëmie

• Incidentie (VS): 4-38/100.000 persoonsjaren

• Mortaliteit: 20-30%

• S. aureus in 11-12% van positieve bloedkweken

• MRSA dragerschap: – 1% in ziekenhuizen

– 0,13% in algemene bevolking

(varkenshouders: 20%)

S. aureus bacteriëmie Complicaties

• Endocarditis

• Abcessen

• Pneumonie

• Osteomyelitis

• Septische artritis

Bij S. aureus bacteriëmie dient altijd een aminoglycoside toegevoegd te worden

A. Eens

B. Oneens

2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis

The indications and pattern of use of aminoglycosides have changed. They are no longer recommended in staphylococcal NVE because their clinical benefits have not been demonstrated, but they can increase renal toxicity;128 when they are indicated in other conditions, aminoglycosides should be given in a single daily dose to reduce nephrotoxicity.129

Bij een S. aureus bacteriëmie altijd echocardiografie

A. Eens

B. Oneens

Richtlijnen

• SWAB/IDSA:

– Echocardiografie

– Bloedkweken tot (2-)3 dagen na start behandeling

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/44/3075#ref-128

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/44/3075#ref-129

13-6-2016

12

Bij een patiënt met S. aureus bacteriëmie altijd een trans-oesophageale echografie

A. Eens

B. Oneens

JAMA 2014

Literatuurstudie naar o.a. de waarde van Trans-oesofageale echocardiografie (TEE) vs. Trans-thoracale echocardiografie (TTE) → 9 observationele studies (4050 patiënten)

TEE vs. TTE: • 9 observationele studies (4050 patiënten) • Endocarditis: TEE 14-28% vs. TTE 2-15%

TTE ipv TEE (NPV: 93-100%): • Geen intra-cardiaal kunstmateriaal • Nosocomiale S. aureus infectie • Steriele bloedkweek <4 dagen • Geen hemodialyse • Geen aanwijzingen voor endocarditis obv secundaire foci

(embolieën/immunologische fenomenen)

Richtlijnen

• SWAB/IDSA: 14 dagen antibiotica intraveneus (flucloxacilline) bij

ongecompliceerde S. aureus bacteriëmie, anders 4-6 weken

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2011

• Geen TEE: 60%

• Bloedkweek op dag 3: 6%

• Antibiotica <14 dagen: 33%


Patiënt wordt opgenomen door orthopeed, internist in medebehandeling wegens co-morbiditeit - Dag + 1: arthrotomie, spoelen, débridement. “Zeer gecontamineerde wond, pus in alle

compartimenten”

- Bloedkweken: S. aureus in alle flesjes - Wondkweek: S. aureus

- start: flucloxacilline 6 x 2 gr iv

13-6-2016

13


- urinekweek: Welk antibiotica beleid nu?

A. Amoxicilline-clavulaanzuur 4 x 1200 mg iv 2 wk

B. Cefuroxim 3 x 1500 mg + flucloxacilline 6 x 1 g 2 wk

C. Cefuroxim 3 x 1500 mg 2 wk

D. Cefuroxim 3 x 1500 mg 2 wk, daarna levofloxacine + rifampicine po gedurende 6 mnd

E. Anders, namelijk….


- Dag + 3: langzaam progressieve distale parese armen, rechts > links - DD: RIP cervicaal of myositis - Patiënt weigert MRI CWK

- Dag + 8: spondylodiscitis niveau C7-Th1 met epiduraal abces met uitbreiding in de neuroforamina beiderzijds in nauwe relatie met de wortel C8 beiderzijds; prevertebrale vochtcollecties / abcesvorming

- Dag + 10: trans-thoracale echo geen vegetaties, moeilijk te beoordelen echo; patiënt weigert slokdarmecho

- Dag + 11: OK posterieure spondylodese met decompressie C6 – Th1 Kweek pus: geen groei

- Dag + 25: knieprothese verwijderd; peroperatief uitgebreide necrose musculatuur tot aan de enkel

- Dag +3 t/m dag +14: cefuroxim, eerste 3 dagen met gentamicine - Vanaf dag +14: flucloxacilline 6 gram continu


- Dag + 50: koorts en oplopend CRP

Welke DD?

1. Drug fever

2. S. aureus is resistent geworden voor flucloxacilline

3. Lijnsepsis

4. Superinfectie


- Dag + 50: koorts en oplopend CRP

- Centrale lijn uit - Kweek lijn: Candida - Kweek urine: Candida

- Dag + 56: T 39.3; oogarts; geen gist in fundo

- Dag + 58: bloedkweek C. albicans

- Na behandeling met echinocandine uiteindelijk koortsvrij en verder herstel, revalidatie

13-6-2016

14

De orthopeed belt u: 65-jarige man op de poli met koorts, geen verklaring op orthopedisch gebied; naar SEH

A/ sinds 2 dg koorts + rillingen. Tevens pijn rechter voet. Geen andere lokaliserende klachten VG/ 3 jaar geleden amputatie 1e straal rechter voet vanwege ischemie 3 jaar geleden mechanische aortaklep implantatie 1 jaar geleden voorvoetsamputatie rechts

LO/ matige zieke man, RR 153/67, HF 100/min, T 39.1, SaO2 95% hart: zachte systolische souffle, kunstkleptoon ulcus met roodheid op de voetstomp, hele rechter voet warm en pijnlijk geen endocarditis stigmata

Lab: CRP 275, L 16.7 met linksverschuiving,

U overweegt osteomyelitis met gevaar voor endocarditis. Welke empirische antibiotica?

1. Flucloxacilline 6 x 1 gr iv

2. Flucloxacilline 6 x 2 gr iv

3. Flucloxacilline 6 x 2 gr iv + aminoglycoside

4. Amoxicilline/clavulaanzuur 4 x 1200 iv + aminoglycoside

5. Vancomycine + gentamicine

6. Vancomycine + gentamicine + rifampicine

7. Geen empirische therapie

SWAB richtlijn 2002: De orthopeed belt u: 65-jarige man op de poli met koorts, geen verklaring op orthopedisch gebied; naar SEH

- bij opname wordt geen empirische therapie gestart - Dag + 1: trans-oesophageale echo: geen vegetaties

- Dag+ 1 om 23:00: temperatuur 39.6; internist vraagt zich af waarom er geen empirische therapie gestart is bij deze hoog-risico patiënt; start flucloxacilline 6 x 2 g

- Dag + 2: bloedkweken tonen S. aureus

Patient wordt verder behandeld als S. aureus osteomyelitis Herhaling echocardiografie: geen vegetaties

13-6-2016

15

Take home

• Staf aureus bacteriemie is levensbedreigend.

• Zoek de strooihaarden en de endocarditis.

• Geen compromissen in behandeling of behandelduur.

Een vrouw met een urineweginfectie

Een 42-jarige Indonesische vrouw wordt door de huisarts verwezen onder verdenking van diabetische ketoacidose en delier

- (Hetero)anamnese (vriendin): verward aangetroffen op de grond - Zou rechts in de buik pijn aangegeven hebben - Verblijft illegaal in Nederland, zou medicatie voor diabetes weigeren - Spreekt vrijwel geen Nederlands

LO/ - Suf, ziek, Kussmaul ademhaling, SaO2 99%, hartfrequentie 120/min, RR 125/70, T 37.4˚C - Droge slijmvliezen, niet nekstijf - Hart/longen geen afwijkingen - Abdomen soepel, diffuus drukpijnlijk

Lab: - Gluc 54, pH 7.04, bicarbonaat 3.3, ketonurie +++, L 24.4, CRP 572, kreat 341 (MDRD 13

ml/min) - Urine sediment > 50 leukocyten per gezichtsveld


- Bloedkweken: E. coli

- Werkdiagnose: diabetische ketoacidose + urosepsis

Welke antibiotische therapie?

1. Derde generatie cefalosporine

2. Derde generatie cefalosporine + gentamicine

3. Derde generatie cefalosporine + ciprofloxacine

4. Amoxicilline/clavulaanzuur + ciprofloxacine

5. Anders, namelijk…

NB: 78 pagina’s!

13-6-2016

16

Stroomdiagram gecompliceerde urineweginfectie

• Afname adequate diagnostiek

• Start adequate empirische therapie

• Bevorderen versmalling / switch naar orale therapie

• Rekening houden met bijzondere omstandigheden (CAD, ESBL kolonisatie, sepsis)

Keuze empirische therapie

• Verwekkers

• Resistentiepatroon

• Weefselpenetratie

• Voorbehouden antibiotica

Resistentie coliforme Gram-negatieve staven

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014-

Q1

2014-

Q2

Jaar

perc

en

tag

e cefuroxim

gentamicine

ciprofloxacin

ESBL

Bijzondere condities

1. Extended-spectrum beta-lactamase producerende verwekkers

2. Patiënten met catheter

3. Sepsis

ESBL • 2 retrospectieve studies met 100 patiënten (Pena, 2008) en 34 patiënten

(Kola, 2007):

Mortaliteit is niet hoger bij ESBL E. coli UWI vs. niet-ESBL

• Retrospectieve studie 232 patiënten (Frakking 2013) met ESBL-bacteriëmie:

Inadequate antibiotica tijdens eerste 48 uur is niet geassocieerd met verhoogde mortaliteit

13-6-2016

17

Afwijkende condities



3. Sepsis

Patiënten met catheter

Adequacy of an evidence-based treatment guideline for complicated urinary tract infections in the Netherlands and the effectiveness of guideline adherence V. Spoorenberg Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2013) 32:1545–1556

Patiënten met catheter

• Amoxicilline/clavulaanzuur + gentamicine: 3% inadequaat

• Exclusie enterococcen: 3e generatie cefalosporine + gentamicine: 2% inadequaat

Adequacy of an evidence-based treatment guideline for complicated urinary tract infections in the Netherlands and the effectiveness of guideline adherence V. Spoorenberg Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2013) 32:1545–1556

Timing catheterwissel • RCT onder 55 verpleeghuispatiënten met een UWI: catheterwissel leidt tot

snellere klinische verbetering en minder recidieven na 28 dagen1

• Catheterwissel leidde bij 270 verpleeghuispatiënten in 4 – 10 % tot een asymptomatische bacteriëmie2-4

• Het wisselen van een catheter onder antibioticaprofylaxe vermindert bacteriurie, maar er zijn tegenstrijdige resultaten of dit ook tot minder urineweginfecties leidt5-8

• Er zijn geen studies gedaan naar het nut van antibioticaprofylaxe ter preventie van bacteriëmie

• In zowel de Amerikaanse als Nederlandse richtlijn wordt het wisselen van een catheter onder antibioticaprofylaxe derhalve niet aangeraden

1 Raz et al.Chronic indwelling catheter replacement before antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J Urol 2000. 2 Jewes et al. Bacteriuria and bacteraemia in patients with long-term indwelling catheters. J Med Microbiol 1988. 3 Polastri et al. Absence of significant bacteremia during urinary catheter manipulation in patients with chronic indwelling catheters. J Am Geriatr Soc 1990. 4 Bregenzer et al. Low risk of bacteremia during catheter replacement in patients with long-term urinary catheters. Arch Intern Med 1997. 5-8 Wazait et al. 2004, Hustinx et al. 1991, Pfefferkorn et al. 2009. van Hees et al. 2001

Afwijkende condities



3. Sepsis

Sepsis criteria

13-6-2016

18

Dubbeltherapie bij sepsis

• Pro’s:

– Zieke patiënt: geen ruimte voor inadequate therapie

– Breder antibiotisch spectrum

– Synergisme

• Con’s:

– Kosten

– Toxiciteit

– Resistentievorming

Dubbeltherapie bij sepsis

• Een prospectieve studie onder 2124 patiënten met een gramnegatieve bacteriëmie liet zien

dat in 32% inadequate therapie was gestart. 1 De mortaliteit bij deze patiënten was verhoogd (34% vs. 18%).

• De mortaliteit bij 937 patiënten met een bacteriëmie vanuit de urinewegen is hoger bij inadequate antibiotica (25 vs. 13%, OR 2.2)2

• Adequate antibiotische therapie < 1 uur geeft verhoogde overleving bij septische shock in 2731 patiënten.3

• SWAB richtlijn 2010: geen bewijs voor dubbeltherapie bij sepsis in niet-neutropene

patiënten.

1 Leibovici et al. Monotherapy versus beta-lactam-aminoglycoside combination treatment for gram-negative bacteremia: a prospective, observational study. Antimicrob Agents Chemother. 1997 2 Leibovici et al. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. J Intern Med 1998 3 Kumar. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;

Toxiciteit

• In 14% van IC-patienten treden nierfunctiestoornissen op bij toevoeging gentamicine 1 dd 7 mg/kg 1

– Indien dit eenmalig 5 mg/kg gegeven wordt: geen effect op NF (Cobussen 2015)

– Bij overlevenden treedt in 72% herstel op

• SWAB richtlijn sepsis 2:

– Het toevoegen van een aminoglycoside kan gebruik van carbapenems verminderen

– Advies: laten leiden door lokale microbiologie en resistentie data.

1 Buijk SE, Mouton JW, Gyssens IC, Verbrugh HA, Bruining HA. Experience with a once-daily dosing program of aminoglycosides in critically ill patients. Intensive Care Med. 30 2002 Jul;28(7):936-42.

2 SWAB Richtlijn Sepsis 2012

Verdenking gecompliceerde urineweginfectie*: - UWI met tekenen van weefselinvasie of systemische infectie (o.a. koorts, flankpijn, delier) - UWI bij mannen, immuungecompromitteerden, zwangeren of bij afwijkingen van de tractus urogenitalis

Gekoloniseerd met ESBL

- Neem urinekweek af - Neem twee bloedkweeksetjes af indien temperatuur > 38.0 graden - Indien paracetamolgebruik of uremie: neem altijd bloedkweek af

Niet gekoloniseerd met ESBL

- Start carbapenem - Indien catheter: wissel 24-48h na

start AB

- Start ceftriaxon (of 2e generatie met gentamicine)

- Indien voorbehandeling met antibioticum OF ernstige sepsis: voeg gentamicine toe

Geen catheter Catheter in situ > 14 dagen of intermitterende catheterisatie

- Start ceftriaxon + gentamicine (NB: ook afhankelijk van lokale resistentiedata)

- Wissel catheter 24-48h na start AB

- Antibiotica aanpassen op basis van kweek en antibiogram - Zodra mogelijk over op orale therapie

*Ongecompliceerde urineweginfecties (= cystitis bij niet-zwangere, immuuncompetente vrouw zonder afwijkingen van de tractus urogenitalis ) vallen buiten dit stroomdiagram. Behandeling volgens NHG richtlijn Urineweginfecties)


- Bloedkweken: E. coli

- Werkdiagnose: diabetische ketoacidose + urosepsis

- Goede klinische respons; sufheid verdwijnt; glucoses komen onder contrôle

- Persisterende pijn rechter flank: echo + CT: wanneer ?

- R/ cefuroxim + ciprofloxacine

13-6-2016

19


- “Emfysemateuze” pyelonefritis: percutane drainage

- Dag + 4: pijn linker oog en fotofobie - Oogarts: endogene endophthalmitis

- Vitrectomie, kweek glasvocht: E. coli

- Renogram na 1 maand: nog asymmetrie ten nadele van rechts

- Geen lichtperceptie linker oog

- Na 2 maanden in goede conditie ontslagen

- Terug naar Indonesië

Take home

• UWI richtlijn SWAB

• Bij sepsis initieel goed AB afdekken

• CAD wissel bij UWI

• Gewone CAD wissel niet onder AB profylaxe

• Snel stroomlijnen, als oraal, naar huis!

Huid- en weke delen infecties 2 patiënten met beta-hemolytische streptokokken-groep A bacteriëmie

Man, 71 jaar, komt op SEH met sinds 1 dag een beurs gevoel aan het linker scheenbeen, met vervolgens een zich uitbreidende uitslag op het onderbeen Geen wondjes of trauma bemerkt Wel malaise, koorts en koude rillingen Nacht voor presentatie ook pijn rechter enkel; kan er niet op staan

Amerikaan, op doorreis uit Dubai op bezoek bij zijn dochter

LO/ matig ziek, T 39.5, ademfrequentie 15-19/min, RR 125/75, SaO2 95% Li been: scherp/onscherp begrensde roodheid onderbeen, mogelijk excoriaties; wat mycose interdigitaal Re enkel: pijnlijk, geen roodheid, geringe zwelling

Man, 71 jaar, komt op SEH met sinds 1 dag een beurs gevoel aan het linker scheenbeen, met vervolgens een zich uitbreidende uitslag op het onderbeen

13-6-2016

20


Lab: L 12.1 met linksverschuiving, CRP 324, kreatinine 108

Welke empirische therapie?

1. Flucloxacilline 4 x 500 mg po

2. Flucloxacilline 6 x 1 g iv

3. Flucloxacilline 6 x 1 g iv + eenmalig gentamicine

4. Penicilline 6 miljoen IE continu iv

5. Penicilline 6 miljoen IE continu + clindamycine

6. Anders, namelijk…..


Er wordt gestart met flucloxacilline 6 x 1 gr iv + eenmalig gentamicine (…)

Dag + 1: Bloedkweek: beta-hemolytische streptokok groep A

Rechter enkel: Punctie: geen kristallen, aspecifiek ontstekingsbeeld Arthroscopisch spoelen: forse arthrose, verder gb; kweek: neg


Er wordt gestart met flucloxacilline 6 x 1 gr iv + eenmalig gentamicine

Dag + 1: Bloedkweek: beta-hemolytische streptokok groep A

Opnameduur: 7 dagen Pijn en roodheid na enkele dagen minder CRP 329 – 479 – 119 Ontslag met amoxicilline po

66-jarige vrouw om 09:45 uur op SEH Heteroanamnese partner: Sinds 3 dagen niet lekker, koud gevoel, grieperig, anorexie, waterdunne ontlasting Misselijk, niet gebraakt

Al langere tijd bloed bij de ontlasting Is al een tijdje met prednison gestopt Om 04:00 uur nog naar toilet, valneiging. Partner wilde huisarts bellen, patiënte wilde wachten tot de ochtend Kon in de ochtend niet meer spreken

VG: Hypertensie Reumatoïde arthritis Rx/ methotrexaat 25 mg/wk losartan/hydrochloorthiazide omeprazol


LO/ E4M6V expressieve afasie, begrijpt alles goed, ontkent pijn Niet nekstijf Knijpt op verzoek, biceps 4/5 Paralyse rechterbeen

13-6-2016

21


Evaluatie SEH-arts: A vrij, geen nekstijfheid B bdz VAG, SaO2 niet te meten (perifere vasoconstrictie), non-rebreathing mask 15 l/min C hypotensief tot 56 mm Hg systolisch; in ambulance hoog, pols 150/minuut D E4M6, afasie, lijkt wel alles te begrijpen E T bij binnenkomst 34.2˚C, gemarmerde huid

CRP 356 L 7.1, extreme linksverschuiving Kreatinine 243 LDH 471 CK 5085

pH 7.13 pCO2 38 mm Hg (5,05 kPa) pO2 51 mm Hg (6,78 k Pa) Bic 11.9 Lactaat 8.2


X-thorax: gb CT brein: gb CT abdomen: doorbloeding nieren verminderd, verdikking ileopsoas, geen perforatie

Opname IC Volumeresuscitatie, inotropica, Cefuroxim + ciprofloxacine Na 5 uur patiënte overleden

Bloedkweek: beta-hemolytische streptokokken groep A

Huid- en weke delen infecties

Type Kenmerken Verwekker(s) Empirischetherapie

Cellulitis DermisensubcutisVaagbegrensdKlinischsubacuutbeloopSomspurulent

SaureusBetahemolytischestreptococ

fluclox

Erysipelas OppervlakkigerindehuisVerhevenScherpebegrenzingKlinischacuutbeloop

BetahemolytischestreptococASoms:StrepGStrepCSaureus

Penicilline

Abces ZwellingFluctuatieRoodheid

Saureus Drainage

Fasciitisnecroticans

Huidendiepergelegenstructuren:fascie,spierlaagExtreempijnlijkZiek,sepsis

TypeI:Polymicrobieelmetanaeroben,non-Astrep,Saureus,GramnegTypeII:BetahemolytischestreptococA

Community-acquired:Amoxi-clav+clindaNosocomiaal:Idem+aminoglycoside

Gunderson CG; Am J Med 2011

13-6-2016

22

Toxic shock syndrome (TSS)

• Nierfalen

• Trombocytopenie of diffuus intravasale stolling

• Leverfunctiestoornissen

• Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

• Gegeneraliseerd exantheem +/- vervelling

• Weke delen necrose of fasciitis

≥2 van bovenstaande


• Pyrogene exotoxinen gaan aspecifieke binding aan tussen MHC-II molecuul van de antigeen- presenterende cel en T-lymfocyt

• Massale pro-inflammatoire cytokinemie


• Penicilline therapie van voorkeur voor S. pyogenes als GEEN TSS en ongecompliceerde infectie (NB: in empirie kiezen voor flucloxacilline!)

• Bij TSS: clindamycine interfereert met expressie van M-eiwitten en productie van pyrogene exotoxinen: Voorkeur wordt dan amoxicilline/clavulaanzuur + clindamycine of indien nosocomiaal tevens toevoegen gentamicine

• Lokale (soms majeure) chirurgie/débridement

• Immunoglobulinen?

Take home

• Klinisch onderscheid stafylococ en streptococ huidinfectie moeilijk te maken

• Cave fasciitis necroticans, dan chirurgie

• Let op toxine productie, dan clindamycine meteen toevoegen

http://pathy.fujita-hu.ac.jp/~tsutsumi/photo/photo168-4.htm

13-6-2016

23

Eschar tgv rickettsiose

Creeping eruption: cutane larva migrans

Dengue rash

U schrijft een 73 jarige dame, die tot haar 19de in Suriname gewoond heeft, prednison voor ivm arteritis temporalis.

Verder:

1. Controleert u haar hepatitis B status

2. Controleert u Strongyloides serologie

3. Controleert u haar TBC status

http://pathy.fujita-hu.ac.jp/~tsutsumi/photo/photo168-4.htm

13-6-2016

24

Iemand met een positieve IGRA heeft:

1. Een actieve tuberculose

2. Een latente tuberculose

3. Kan allebei

Iemand die HBsAg-, anti-HBc+ en antiHBs+ is, is:

1. chronische hepatitis carrier

2. genezen van zijn hepatitis B

3. gevaccineerd

Een huisarts belt, patiënt is anti-HCV +, u:

1. denkt: zal wel een junk zijn, niks aan te doen

2. feliciteert haar: deze patiënt gaan we genezen met de nieuwe DAA’s

3. anders, namelijk…

Wat vind u van deze vragen over hepatitis?

1. Zinloos, daar zijn MDL artsen voor

2. Bruikbaar in de praktijk

3. Ik wil koffie!

U neemt een HIV positieve patiënt met een pneumonie op, u

1. Belt de HIV behandelaar

2. Heeft eerst gecheckt dat CD4 goed waren

3. U heeft interacties met de HIV medicatie gecheckt op www.HIV_druginteractions.org

4. U heeft de HIV medicatie op de juiste tijd voorgeschreven

5. Anders, namelijk..

http://www.hiv_druginteractions.org/

13-6-2016

25

Er is een bijtaccident geweest, slachtoffer en dader zijn op SEH, beide worden op hepatitis B getest. Verder:

1. Test u de dader op HIV, zodat het slachtoffer PEP kan krijgen, als dader positief is.

2. Test u het slachtoffer op HIV, zodat de dader PEP kan krijgen als slachtoffer positief is

3. Anders, namelijk…

Wat is niet waar over PreP?

1. Prep werkt in geselecteerde hoog risico populatie ter preventie van HIV

2. Prep kan dagelijks worden genomen of rond de onveilige sex

3. Prep wordt vergoed door ziektekosten-verzekering

En nu koffie!

Snappercursus Wat elke dienstdoende internist moet weten ...

Documents

Transcript of Snappercursus Wat elke dienstdoende internist moet weten ...