Internist 1 2009media.uis.org.rs/2020/02/internist-1-2009.pdf · 2020. 2. 16. · krvarenje, a do...

VOLUME 1, JANUAR 2009, BROJ 1

UUIISS

INTERNISTINTERNIST

UDRUŽENJA INTERNISTA SRBIJE

SCIENTIFIC JOURNALOF SERBIAN ASSOCIATION OF INTERNAL MEDICINE

NAUČNI ČASOPIS

ISSN 1821-0872

Prof. dr Nebojša Lalić

ABSTRACT

Key words:

THE IMPORTANCE OF URGENT OESOPHAGOGASTRODUODENOSCOPY IN PATIENTS WITH THEUPPER GASTROINTESTINAL TRACT BLEEDING

The bleeding from the upper gastrointestinal tract is important medical problem. Acute uppergastrointestinal tract bleeding is one of the major cause of morbidity and mortality. Urgent endoscopy, 6-12 hoursfrom the begining of bleeding is way to stop bleeding with endoscopic hemostatic methods and to prevent furthercomplications. In 120 patients with bleeding peptic ulcers injection hemostastis was done. Initial hemostasis wasobtained in 94.1% patients. Rebleeding rate was 10%, mainly in patients with ulcer localisation on the posteriorduodenal wall and posterior gastric body wall. Rebleeding was stopped in 83.3% of patients. Endoscopic injectiontherapy is effective and safe. Rebleeding should be treated first by further endoscopic therapy, although clinicaljudgement and localization of ulcer have to be considered for eventually urgent surgery.

peptic ulcer bleeding, urgent endoscopy, injection hemostasis

ZNA AJ URGENTNE

a

EZOFAGOGASTRODUODENOSKOPIJEU BOLESNIKA SA KRVARENJEM IZPROKSIMALNOG SEGMENTADIGESTIVNOG TRAKTA

Č

UVOD

Krvarenje iz pro -

gornjeg segmentadigestivnog trakta je jedan od glavnih uzroka morbi-diteta i mortaliteta. Procenjuje se da je godišnjaincidenca 50-150 na 100 000 sta

-

(urgentnaproksimalna endoskopija), brojne endos

(4), koje su sigurne i efikasne (5)e ukupni mortalitet u poslednjih 30-ak

godina koji iznosi 7-10% (6,7). Gastroduodenalnaulku

Ulkusna bolest jeodgovorna za sve do 50% bolesnika sa manifestnimgornjim gastroinestinalnim krvarenjem (9,10).

Recidivaih ulkusa se ispoljava u više

o

ksimalnog segmenta gastrointestinalnog trakta je i dalje značajan medicinskiproblem. Akutno krvarenje iz

novnika u različitimgeografskim sredinama (1-3). Peptična ulkusnabolest je najčešći uzrok akutnog proksimalnog krvarenja i odgovorna je za oko polovinu svih krvarenja(2). Uznapredovala i brža dijagnostika

kopskehemostatske procedure (injekciona hemostaza,termokoagulaciona hemostaza, mehanička hemosta-za, idr) nisu zna-čajno izmenil

sna bolest je najčešći uzrok akutnoggastrointestinalnog krvarenja (8).

Ponovljeno, recidivantno krvarenje povećava stopumortaliteta. ntno krvarenje nakon endo-skopske terapije krvarećd 20% slučajeva (11).

MATERIJALI METODE

periodu od 1 januara 2008godine do 31 decembra 2008 godine je 5037proksimalnih endoskopija. Urgentne proksimalneendoskopije (endoskopije izvršene unutar 12h odmanifestnog digestivnog krvarenja) su obavljene u1225 bolesnika. Endoskopske hemostatske procedure su sprovedene kod 137 bolesnika. U

vidljivi krvni sud, IIb-adherentni koagulum, IIc-tamna baza), III-bez stigmata krvarenja (12).Varikoziteti jednjaka, u zavisnosti od opsežnostizahvatanja lumena su prema Paquetu klasifikovanina I, II i III stepen. Bolesnicima sa aktivnimkrvarenjem i stigmatama krvarenja (IIa i IIb), kao ibolesnicima sa aktivnim krvarenjem iz rupturisanihvarikoziteta jednjaka radjene su endoskospskehemostaze i to: ulkusna krvarenja, injeciranjemrastvora adrenalina 1:10000 u okolinu ulceracije u 4kvadranta po 2ml, a zatim još 2ml direktno u krvni

U Odseku za digestivnu endoskopijuKlinike za gastroenterologiju i hepatologijuKliničkog centra u Nišu u

urađeno

-zavisnosti

od endoskopskog nalaza peptični ulkusi suklasifikovani po Forrestovoj klasifikaciji. I-akivnokrvarenje (Ia-arterijsko, špricajuće krvarenje, Ib-vensko, slivajuće krvarenje), II.stigmata krvarenja

Nagorni A, Milanović J,

(IIa-

Arsić R, Bjelaković G, Brzački V,Benedeto-Stojanov D,Radovanović-Dinić B, Petrović B

ihepatologiju Kliničkog centra NišKlinika za gastroenterologiju

UIS

Originalni radInternist 2009; 1 (1): 3-6

3

Rad poslat: septembra 2008Revizija urađena: oktobra 2008Rad prihvaćen: oktobra 2008

sud

2% i 3% polidokanolomintravarikoznom ili paravarikoznom tehnikom, po2ml po ubodu u ukupnom volumenu od 10ml, iliinjeciranjem 0,1-0,2ml apsolutnog alkohola uukupnom volumenu od 1ml.

Po postignutoj hemostazi bolesnicima sunaredna 3 dana parenteralno ordinirani inhibitoriprotonske pumpe (pantoprazol ili esomeprazol),jedna ampula na 12 sati.

U 137 bolesnika, 89 muškaraca i 4864. godina

obavljene su hemostatske endoskopske procedure. U120 (87,6

2,4% bolesnikakrvarenje nakon polipektomije u 3 bolesnika,hemostaza krv 5

-

U 113 (94,1%)bolesnika postignuta je inicijalna hemostaza.Inicijalna hemostaza nije postignuta u 6 bolesnika saarterijskim krvarenjem (Forrest Ia) i u jednog

bolesnika sa venskim krvarenjem (Forrest Ib),odnosno u 4 bolesnika sa aktivnim krvarenjem izduodenalnog i u 3 bolesnika sa aktivnim krvarenjemiz želu

segmenta želuca.U 90% bolesnika sprovedena je injekciona

hemostaza rastvorom adrenalina, a u 10%

Duodenalni ulkus je bio razlog za hemosu 58 (48.4%)

bolesnika, p>0.05.Lokalizacija krvare eg ulkusa u duodenuma

u odnosu na zid je prikazana na tabeli 1.

, ili već opisanom injekcionom hemostazom uzaplikovanje 1 do 3 mehanička hemoklipsa; krvarenjaiz varikoziteta jednjaka

žena,starosti 18 do86 godina, prosečno

%) bolesnika hemostazirani su krvarećipeptički ulkusi, a u preostalih 1

arećih varikoziteta jednjaka ubolesnika i krvarenje iz rascepa sluzokožeezofagogastričnog spoja-Mallory-Weiss ov sindromu 9 bolesnika. U daljoj analizi bavićemo sekrvarećim peptičnim ulkusima.

dačnog ulkusa. Duodenalni ulkusi u kojih nijepostignuta inicijalna hemostaza su bili locirani nazadnjem zidu bulbusa, a želidačni na zadnjem zidukorpusnog

bolesnikasprovedena je kombinovana tehnika injekcionehemostaze i plasisranja 1-3 hemoklipsa. Relativnomali broj bolesnika sa mehaničkom (hemoklips)hemostaza je posledica tehničkih problema saakscesorijama za aplikaciju hemoklipseva.

tazuu 62 (51,6%), a želudačni ulkus

ć

Tabela 1. Lokalizacija krvarećeg duodenalnog ulkusa

REZULTATIu

Tabela 2. Lokalizacija krvarećih želudačnih ulkusa

2).

Na tabeli 3 prikazana je lokalizacijakrvarenja u odnosu na Forrest klasifikaciju.

Ulkusi sa znacima skorašnjeg krvarenja, ilistigmatama krvarenja (Forrest IIa i IIb) su

i lezija tipa F

U 12 (10%) bolesnika sa inicijalnomhemostazom, 8-72h nakon interventne proceduredošlo je do recidivantnog krvarenja, koje je uspešnoendoskopski zaustavljeno u 10 (8.33%) bolesnika,dok su preostala dva bolesnika hirurški zbrinuta.Recidivanno krvarenje je verifikovano u 7 bolesnika

Ne zapaža se statistička značajna razlika ulokalizaciji ulkusa na prednjem i zadnjem ziduduodenuma.

Krvareći žel dačni ulkusi su lokalizovani usvim segmentima želuca (tabela

Analizom krvareće lezije po Forrestovojklasifikaciji zapaža se da po svim lokalizacijama(antrum, korpus, bulbus) je aktivno krvarenje(Forrest Ia i Ib) gotovo zastupljeno sa polovinomsvih krvarećih lezija, pri čemu je slivajuće, venskokrvarenje (Forrest Ib) češće zastupljeno od aktivnogarterijskog krvarenja (Forrest Ia). Zapažene razlikestatistički nisu značajne.

sa gotovoidentičnom učestalošću kao orrest I, pričemu su učestalije ulceracije sa koagulumima u dnuulceracije (Forrest IIb) u odnosu na vidljivi krvni sud(Forrest IIa), po svim lokalizacijama. Zapažene

okalizacija korpus, preovladavaju

razlike statistički nisu značajne, p>0,05.

ulceracije koje su lokalizovane na zadnjem, u odnosuna prednji zid i malu krivinu (p<0,05).

Ulkusi korpusne lokalizacije su statističkiznačajno češći od ulkusa antralne lokalizacije (p<0,05).

Nagorni A, Milanović J, Arsić R, Bjelaković G, Brzački V, Benedeto-Stojanov D, Radovanović-Dinić B, Petrović B

Kada je u pitanju l

Lokalizacija Broj UčestalostPrednji zid 29 46,8%Zadnji zid 32 51,6%

Baza bulbusa 1 1,6%Ukupno 62 100%

Lokalizacija Broj UčestalostAntrum 20 34.5%Korpus 38 65,5%Ukupno 58 100%

Lokalizacija Forrest Ia Forrest Ib ForrestIIa Forrest IIb UkupnoAntrum 4 (20%) 6 (30%) 3 (15%) 7 (35%) 20Korpus 7 (18,4%) 13 (34,2%) 8 (21%) 10 (26,3%) 38Bulbus 9 (14,6%) 21 (33,9%) 13 (20,9%) 19 (30,6%) 62Ukupno 20 (16,7%) 40 (33,3%) 24 (20%) 36 (30%) 120

Tabela 3. Lokalizacija krvarenja u odnosu na Forrestovu klasifikaciju

4

Značaj urgentne ezofagogastroduodenoskopije u bolesnika sa krvarenjem iz proksimalnog segmenta digestivnog trakta

sa duodenalnim

ednog bolesnika, a u želucusvi ulkusi su lokalizovani

ecidivantnogkrvarenja inicijalna lezija je bila Forrest Ia ili ForrestIb, a preostale dve Forrest IIa.

italizacija od akutnog gornjeg gastrointestinalnog krvarenja u SAD (13).

lan (13,14).

bilni (15).

oko 15% ulkusa. Stopadaljeg krva

rest IIa) je mala protuberancija uulkusnoj bazi koja aktivno ne krvari. Dijagnostikujese u manje od 20% ulkusnih krvarenja (6,16).

o prirodi vidljivih krvnihsudova publikovao je Swain sa saradnicima (17).Autori su procenjivali resekovan

Zadnji zid korpusa i zadnji zid bulbusaduodenuma su mesta gde su

i 5 bolesnika sa želudačnimulkusom. U bulbusu lokalizacija ulkusa sarecidivannim krvarenjem je bilo zadnji zid u 6bolesnika i prednji zid u j

na zadnjem zidu korpusaželuca. U 10 (83,3%) slučajeva r

Krvarenje je jedna od najznačajnijihkomplikacija peptične ulkusne bolesti. Peptičniulkusi su odgovorni za oko 50% od približno 300 000hosp -

Iako je brojhospitalizacija zbog nekomplikovanih ulkusa u paduu zapadnim zemljama u poslednjih tridesetakgodina, broj hospitalizacija zbog krvarećih ulkusa jeostao relativno stabi

Proksimalna endsoskopija je najegzaktnijadijagnostička metoda u bolesnika sa proksimalnim,manifestnim digestivnim krvarenjem koje seispoljava hematemezom i/ili melenom. Svakako jenajznačajniji nalaz, pored otkrivanja mesta krvarenjai procena aktivnosti krvarenja prema Forrestovojklasifikaciji (12). Veliki izazov se povremeno graničisa rizikom kada se izvodi urgentna endoskopija savelikom količinom krvi u proksimalknom deludigestivnog trakta, posebno kada su bolesnicihemodinamski nesta

Aktivno krvarenje (Forrest Ia i Ib) se običnodefiniše kao arterijsko špricanje ili kontinuiranokrvarenje 5 ili više minuta pod direktnomendoskopskom inspekcijom. Jedan od stepenaaktivnog krvarenja se vidi u

renja varira i zavisi da li je ono špricajuće(Forrest Ia) ili slivajuće (Forrest Ib). Rizik je manjikod slivajućeg krvarenja. Rizik od recidivantnogkrvarenja za aktivno krvarenje je oko 55% (6).

Vidljivi krvni sud ili ne-krvareći vidljivikrvni sud (For

Ključnu studiju

e uzorke 27bolesnika sa recidivantnim krvarenjem iz želudačnihulkusa i karakterisali patološke promene krvarećihkrvnih sudova. Zapazili su da krvareće arterije imajusrednji spoljašnji prečnik od 0,7mm, sa rasponom od0,1 do 1,8mm.

prisutni krvni sudovidijametra koji uslovljava recidivantno krvarenje, štoje potvrđeno i u našoj studiji, gde je recidivantnokrvarenje u više od 80% bolesnika upravo iz ulkusa

DISKUSIJA

lU našoj studiji podjednaka je učestalost

krvarećih ulkusa na prednjem i zadnjem zidu, što je uskladu sa literaturnim saopštenjima. Ulkusi u želucusu statistički značajno češće lokalizovani u korpusu,posebno na zadnjem zidu korpusa supraangularneloklaizacije koji je irigiran arterijama dijametra kojije rizičan za recidivantno krvarenje. To objašnjavaupravo recidivantna krvarenja iz ovih segmenatazapažena u našoj studiji.

,ili mehanička terapija krvarećih peptič

Recidivantno krvarenje je i dalje često (27).Publikovane randomizovane

za ne-krvareći vidljivi krvni sud(Forest IIa) (27).

Utvrđeno je da bolesnici koji su umrli zbogiskrvarenja od duodenalnog (28) i želudačnog ulkusa(17,28)

injskim modelima na krvnim sudovimaspoljašnjeg prečnika preko 0,5 mm (29,30), dok sutermalne metode efikasne samo na krvnim sudovima

č

velikimpublikovanim studijama (31). U više od 90%bolesnika koristili smo injekcionu metodu, odnosnokombinaciju injekcione metode i mehničke(hemoklips) metode. Mali broj mehaničkihhemostaza je posledica određenih organizacionih

--

a većegkalibra.

arenja je u većinebolesnika zaustavljeno ponovljenom injekcionomhemostazom.

okalizovanih u ovim segmentima.

Endoskopska terapija je udružena saredukcijom stope recidivantnog krvarenja,transfuzije krvi, dužine boravka u bolnici, potrebomza drugim terapijskim inervencijama, troškovima imortalitetom (18,19).

Endoskopska terapija sa laserom (19,20),termalne probe (21-23), injekciona terapija (24-26)

(27) nihulkusa su efikasnije od medikamentozne terapije.

studije metodaendoskopske hemostaze pokazuju da su stoperecidivatnog krvarenja sve do 75% za arterijskokrvarenje, a do 27%

da su imali krvni sud unutrašnjeg dijametralumena do 3,45 mm. Eksperimentalne studije supokazale da injekciona hemostaza neefikasna uživot

pre nika do 2 mm (27,30).U 94,1% bolesnika postignuta je inicijalna

hemostaza što je u saglasnosti sa

slabosti.Recidivantno krvarenje nakon uspešne

inicijalne hemostaze je dijagnostikovano u 10%naših bolesnika, što je u korelaciji sa literaturnimsaopštenjima stope recidivantnog krvarenja od 10-30% (32-34).

Neuspela inicijalna hemostaza i recidivantna krvarenja dominiraju u bolesnika sa lokalizacijom krvarenja na zadnjem zidu korpusa želuca izadnjem zidu bulbusa duodenuma koje sesnabdevaju krvlju iz grana a.gastricae sinistre ia.gastrouduodenalis koje su u tim regionim

Recidivantno krv

5

ZAKLJUČAK

Endoskopska injekciona hemostaza jeefikasna i bezbedna metoda u terapiji aktivnogkrvarenja iz ulkusne bolesti (Forrest Ia i Forrest Ib),kao i u bolesnika sa stigmatama krvarenja (Forrest

IIa i Forrest IIb). Recidivantno krvarenje prvo trebatretirati ponovljenom endoskopskom hemostazom,premda u razmatranje treba uzeti i lokalizacijukrvare eg ulkusa i razmotriti odluku o hitnojhirurškoj intervenciji.

ć

LITERATURA

20. Henry D, Cook D. Meta-analysis workshop in uppergastrointestinal haemorrhage. Gastroenterology 1991; 100: 1481-1482.21. Mathewson K, Swain CP, Bland M, et al. Randomizedcomparison of Nd-YAG laser, heather probe and no endoscopictherapy for bleeding peptic ulcer. Gastroenterology 1990; 98: 1239-1244.22. Consensus Development Panel. National Institutes of Healthconsensus statement on therapeutic endoscopy and bleeding ulcers.Gastrointest Endosc 1990; 36: S62-S65.23. Swain CP, Bown SG, Storey DW, et al. Controlled trial of argonlaser photocoagulation in bleeding peptic ulcers. Lancet 1981; ii:1313-1316.24. Rutgeerts P, Gevers AM, Hiele M, et al. Endoscopic injectiontherapy to prevent rebleeding from peptic ulcers with a protrudingvessel: a controlled comparative trial. Gut 1993; 34: 348-350.25. Oxner RBG, Simmonds NJ, Gertner Dj, e al. Controlled trial ofendoscopic injection treatment for bleeding from peptic ulcers withvisible vessels. Lancet 1992; 339: 966-968.26. Moreto M, Zaballa M, Suarez M, et al. Endoscopic localinjection of ethanolamine oleate and thrombin as an efffectivetreatment for bleeding duodenal ulcer: a controlled trial. Gut 1992;33: 456-459.27. Hepworth CC, Swain PC. Mechanical endoscopic methods ofhaemostasis for bleeding peptic ulcers: a review. Bailliere ClinGastroenterol 2000; 14: 467-476.28. Kalabakas AA, Porter AJ, Mule L, et al. Design of microwavesystem for endoscopy: an experimental study of energy, tissuecontact and hemostatic efficacy. Gastroenterology 1993; 104: 680-689.29. Randall GM, Jensen DM, Hirabayashi K, Machicado GA.Controlled study of different sclerosing agens for coagulation ofcanine gut arteries. Gastroenterology 1989; 96: 1274-1281.30. Johnston JH, Jensen DM, Auth D. Comparison of endoscopicelectrocoagulation and laser photocoagulation of bleeding caninegastric ulcers. Gastroenterology 1992; 82: 904-910.31. Church NI, Palmer KR. Injection therapy for endoscopichaemostasis. Bailliere Clin Gastroenterol 2000; 14: 427-441.32. Villanueva C, Balanzo J, Espinos JC. Prediction of therapeuticfailure in patients with bleeding peptic ulcer treated with endoscopicinjection. Dig Dis Sci 1993; 38: 2062-2070.33. Choudari CP, Rajgopal C, Elton RA, Palmer KR. Failures ofendoscopic therapy for bleeding peptic ulcers: an analysis of riskfactors.Am J Gastroenterol 1994; 89: 1968-1972.34. Park KGM, Steele RJC, Mollison J, et al. Prediction of reccurentbleeding after endoscopic haemostasis in nonvariceal uppergastrointestinal haemorrhage. Br J Surg 1994; 81: 1465-1468.

1. Gilbert DA. Epidemiology of upper gastrointestinal bleeding.Gastrointest Endosc 1990; 36: S8-13.2. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute uppergastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am JGastroenterol 1995; 90: 206-210.3. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patientshospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: apopulation-based study.Am J Gastroenterol 1997; 92: 419-424.4. Holtmann G, Howden CW. Review article: management of pepticulcer bleeding. The roles of proton pump inhibitors and Helicobacterpylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19 (suppl 1): 66-70.5. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendationsfor managing patients with nonvariceal upper gastrointestinalbleeding.Ann Intern Med 2003; 139: 843-857.6. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331: 717-727.7. Arlt GD, Leyh M. Incidence and pathophysiology of peptic ulcerbleeding. LangenbecksArch Surg 2001; 386: 75-81.8. Khan YI, Gunaratnam NT. Acute noinvariceal bleeding. In:Giunsberg GG, Kochman ML, Norton I, Gostout CJ (eds). Clinicalgastrointestinal endoscopy. Elsevier, 2005: 147-163.9. Silverstein FE, Gilbert DA, Tedesco FJ, et al. The national ASGEsurvey on upper gastrointestinal bleeding. II. clinical prognosticfactors. Gastrointest Endosc 1981 27; 80-93.10. Skok P. Epidemiology of hemorrhage from the uppergastrointestinal tract in the mid-nineties-has anything changed?Hepatogastroenterology 1998; 45: 2228-2233.11. Freeman ML. Value of stigmata in decision-making ingastrointestinal haemorrhage. Baillere's Clin Gastroenterol 2000;14: 411-425.12. Forrest JAH, Finlayson NDC, Shearman DJC. Endoscopy ingastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2: 394-397.13. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med1994; 331: 717-727.14. Kurata JH, Corboy ED. Current peptic ulcer time trends: anepidemiological profile. J Clin Gastroenterol 1988; 10: 259-268.15. Lipper B, Simon D, Cerrone F. Pulmonary aspiration duringemergency endoscopy in patients with upper gastrointestinalhemorrhage. Crit Care Med 1991; 19: 330-333.16. Lau JY, Chung SC, Leung JW, et al. The evolution of stigmata ofhemorrhage in bleeding peptic ulcers: a sequential endoscopic study.Endsocopy 1998; 30: 513-518.17. Swain C, Storey D, Bown S, et al. Nature of the bleeding vessel inrecurrently bleeding gastric ulcers. Gastroenterology 1990; 90: 595-608.18. Cook DJ, Salena B, Guyatt GH, Laine L. Endoscopic therapy foracute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage-a metaanalysis. Gastroenterology 1992; 102: 130-148.19. Sacks HS, Chalmers TC, BlumAL, et al. Endoscopic hemostasis:An effective therapy for bleeding peptic ulcers. JAMA 1990; 264:

Nagorni A, Milanović J, Arsić R, Bjelaković G, Brzački V, Benedeto-Stojanov D, Radovanović-Dinić B, Petrović B

494-499.

6

SECONDARY ACUTE MYELID LEUKEMIA COMPLICATED BY SPLENIC VEIN THROMBOSIS -CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

ABSTRACT

Key words:

Secondary leukaemia is a term that relates to acute myeloid leukaemia (AML) developed from previouslydiagnosed conditions such as myelodysplastic syndrome or myeloproliferative diseases, or as a consequence offormer treatment with chemotherapy or radiotherapy. The outcome for the patients with secondary leukaemia,despite given therapy, is generally very poor.

Case report: An 73 years old female patient was admitted to our hospital because of the symptoms offatigue, weakness and abdominal pains and the clinical signs of gingival haemorrhage and enormously enlargedspleen. She had two months history of chronic myelomonocytic leukaemia diagnosed in other institution where shewas unsuccessfully treated with hidroxyurea and VP-16. The admission laboratory findings showed severeanaemia and thrombocytopenia and leukocytosis with the presence of 57% blasts in the blood smear (Hb 85 g/l, Hct0,24, Plt 18x10/l, WBC 49,3x10 /l, blood smear: POX i Sudan black positive blasts 57%, promyelocites 11%,neutrophils 22%, monocytes 8%, lymphocytes 2%), hypoproteinaemia (total proteins 50 g/l, albumen 30 g/l), lowpotassium (2,7 mmol/l), elevated serum iron (36,4 umol/l), gama GT (76 mmol/l) as well as LDH (1631 U/l). Thecoagulation screening tests: thrombin time (TT), prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time(aPTT) were within the normal ranges as well as fibrinogen, which together with negative FDP excluded thepresence of disseminated intravascular coagulation. The immediate computed tomography scan of the abdomenconfirmed splenomegaly with cranio-caudal diameter 24cm with a calcification in the projection of spleen hilluscorresponding to the thrombus within lienal vein. According to the performed analyses, we concluded that therewas the onset of AML following the previous disease history. The organized thrombosis of lineal vein excludedthe usefulness of anticoagulant therapy. Due to progressive, rapid increase in WBC count and the threateningleucostasis and considering the existing congestive heart failure, we decided to initiate paliative therapy withcytozar. After that, with the adequate supportive treatment, the splenectomy was performed with an aim to preventthe life threatening rupture of spleen. After the postoperative recovery, two more courses of cytozar wereadministrated with the effect of the complete remission.

SEKUNDARNA AKUTNA MIJELOIDNA

9

secondary acute myeloid leukemia, splenic vein thromobis

LEUKEMIJA KOMPLIKOVANATROMBOZOM LIJENALNE VENE –PRIKAZ BOLESNIKA IPREGLED LITERATURE

UVOD

Sekundarne akutne mijeloidne leukemijekoje nastaju evolucijom drugih oboljenja(mijelodisplaznih sindroma ili hroničnihmijelopr

(1)

( )( )

AML sa

oliferativnihe bolesti), usled prethodneprimene citostatske terapije ili radioterapijepredstavljaju i dalje veliku hematološku enigmu .Prema novoj klasifikaciji akutnih mijeloidnihleukemija AML predloženoj od strane Svetskezdravstvene organizacije WHO po prvi put su

Cvetković Čeleketić .

izdvojena kao dva nova entiteta AML -

. . , Novković A.1 Hematološko odeljenjeInternističke službe KBC Zemun,Beograd

Z. , D ,Libek V , Špica V

2 Služba transfuzije KBC Zemun,Beograd3 Služba opšte hirurgijeKBC Zemun, Beograd

1 1

2 3 1

znakovima mijelodisplazije (podgrupe AML izprethodne mijelodisplazije i AML bez prethodnemijelodisplazije) kao i AML i MDS-sekundarnenakon terapije (t-ALM) -alkilirajući

citotoksični(2).

pro-sečnim preživljavanjem od svega nekoliko meseci, advogodišnjom stopom preživljavanja ispod 5%.Danas, zahvaljujući uvodjenju intenzifikovanehemioterapije i transplantacije matičnih ćelija -SCT(stem cell transplantation),

m agensima,epipodofilotoksinom i ostalim mlekovima (etoposide VP-16, hydroxiurea) Dopre 25 godina AML je bila fatalna bolest sa

dugogodišnje

UIS

Prikaz slučajaInternist 2009; 1 (1): 7-11

7


preživljavanje u bolesnika starosne grupe 18-60godina iznosi oko 30-40%, %

. Medjutim, AML su bolesti starijegživotnog doba, i preko polovine bolesnika prilikomdijagnoze su stariji od 65 godina u kojih se ne možeprimeniti takav agresivan terapijski pristup.Medijana preživljavanja u ovoj grupi bolesnikaiznosi svega 2 meseca uz dvogodišnje preživljavanjeod sv

.

menoj hematologijietri i kriterijumi

prilikom izbora terapije u starijoj populaciji mogu sepodeliti na: kriterijume vezane

e vezane za.

standardne indukcione terapije izdvojena su:

.

Bolesnica starosnog doba 73 godineprimljena je na Hematološko odeljenje KBC Zemunzbog subjektivnih tegoba u vidu izražene slabosti,malaksalosti, bolova u trbuhu ispod levog rebano

rvarenja izdesni i hematoma po koži

bio jeneupadljiv. p

stola uz sistolniregurgitacioni šum 4/6 u prekordijumu sa punctummaximum-om na vrhu. Inspekcijom trbuha vidjenaje asimetrija sa vidljivom tumorskom masom ulevom

udrugoj Ustanovi, dva meseca pred prijem na našeodeljenje, postavljena je

ije- CMML (citogenetskaanaliza: 47,XX,+8[7]/46, XX 8 )

prvo hidroksiureum, a potom VP-16, bez adekvatnog hematološkog odgovora. Uhitnim laboratorijskim analizama uradjenim poprijemu izdvajaju se izražena anemija, trombocitopenija kao i leukocitoza sa 57% mijeloblasta uperifernom razmazu (Hb 85 g/l, Hct 0,24, Tr

a čak 60 u dečijojpopulaciji (3)

ega 6% i samo 30% ovih bolesnika jeispunjavalo kriterijume koji su omogućavalikonvencionalni tretman (4) Stoga, lečenje starijihosoba tj. preko 65 godina života predstavlja jedan odnajvećih izazova u savreNajvažniji prognostički param

za bolesnika -starosno doba preko 75 godina, performance status,prisustvo komorbiditeta tj. hroničnih nemalignihoboljenja, i kriterijum samo oboljenje -prethodni MDS i visokorizičan kariotip (5,6,7)Prema tzv. Sorror skoru kao najvažnija pridruženahronična oboljenja koja onemogućavaju primenu

kongestivna srčana slabost, bubrežna, hepatična iplućna insuficijencija (7)

gluka. Kliničkim pregledom u svesne, orijentisana,adinamične, dispnoične bolesnice bio je prisutanizražen anemijski sindrom uz prisustvo k

pojedinačnih . Cervikalne,aksilarne i ingvinalne limfne žlezde nisu bileuvećane. Fizikalni nalaz na plućima

Srčana radnja bila je aritmična o tipuučestalih pojedinačnih ekstrasi

hemiabdomenu, a palpacijom se izdvajauvećana, bolno osetljiva slezina koja svojim donjimpolom zalazi u malu karlicu. Iz lične anamneze -

dijagnoza hroničnemijelomonocitne leukem

( ) zbog koje jebolesnica lečena

-

.

PRIKAZ BOLESNIKA

Cvetković Čeleketić , Novković AZ, D, Libek V, Špica V

18x109/l, le 49,3x109/l, perif.razmaz: POX i Sudanblack poz blasti 57%, promijelociti 11%, neutrofili22% monociti 8%, limfociti 2%), hipopoteinemija(ukupni proteini 50 g/l, albumini 30 g/l),hipokalijemija (2,7 mmol/l), hiperferemija (36,4umol/l/, povišen gama GT /76 mmol/l) kao i veomapovišen LDH (1631 U/l), dok su druge biohemijskeanalize bile u granicama referentnih vrednosti.Urgentan CT abdomena ukazao je

(Slika 1).

Testovi hemostaze (PT- Qick i INR, aPTT,TT) su bili u granicama ref.vrednosti kao i fibrinogen(2,75 g/l), D dimer je bio lako povišen (371 ng/ml) uznegativan lo postojanje DIK-a.

rotein C, protein Skao i antitrombin III su takodje bili u granicamreferentnih vrednosti. Mijelogram sternalnogpunktata kostne srži uz imunohistohemijska bojenjaukazao je na upadljivo hipercelularn

ni su elementi sve tri mijeloidne loze pri mu

sapojedinim megakariocitima koji su krupnihiperlobulirani, sa rascepom jedra sveloghromatima, kao i sitnijim

Oskudna eritroidna lozapredstavljena je lakomegaloblastne morfologije. U granulocitnoj lozipostojao je

na jako uvećanuhipodenznu, staznu slezinu kraniokaudalnogpromera 24cm sa prisutnom kalcifikacijom u hilususlezine koja odgovara organizovanom trombu ulijenalnoj veni

FDP što je isključiPojedinačni faktori koagulacije, p

u kostnu srž.Uoča čeje upadljivo umnožena, izrazito polimorfna,displastična megakariocitna loza zastupljena

hiperhromatičnog,hipolobuliranog jedra.

pojedinačnim normoblastima

upadljiv pomak ulevo sa zastojem u

Slika 1. Splenomegalija sa krečnom senkom uhilusu slezine koja odgovara kalcifikovanoj

trombozi lijenalne vene vidjeno CT pregledomabdomena

8

Sekundarna akutna mijeloidna leukemija komplikovana trombozom lijenalne vene - prikaz bolesnika i pregled literature

sazrevanju. Oko 25% ćelijske populacije čine ćelijeblastne morfologije MPO+, fenotipa

zaključeno da je došlo doevolucije CMML u AML. Stara, kalcifikovanatromboza lijenalne vene je isključila mogućnostprimene antikoagulantne terapije. S obzirom naprogresivnu leukocitozu

i opasnost od leukostaze, kao i lošusrčanu funkciju

odlučeno

a potom je uz adekvatnusuportivnu terapiju, a zbog preteće rupture slezine

U do sada najvećoj objavljenoj studijiučestalosti kojom je obuhvaćeno5394 bolesnika sa AML koji su praćeni udvogodišnjem periodu tromboza vena gornjih idonjih ekstremiteta, kao i embolija pluća primećenaje u 5,2% bolesnika, sa najvećom incidencomjavljanja u toku prva tri meseca od postavljanjadijagnoze, kao i u 4,5% od ukupno 2482 bolesnika saALL Medju bolesnicima sa AML, najvećaincidenca VT

( - ) (9,10)Primena terapije L-asparginazom u okviru protokalečenja ALL značajno povećava rizik od tromboze(8,10)

boze uskoro polovine opisanih slučajeva VT (11)

organa- u svega nekolikobolesnika sa ne-M3 AML opisana je trombozahepatičnih vena sa pojavom fulminantnog Budd-Chiari o (12) ili usledhepatotoksičnog dejstva mon

( ) (13)( )

(CD 34, CD 34,HLA-DR+, CD 117)+. Na osnovu analiza, a sobzirom na nedovoljno dug period prethodnecitostatske terapije,

zapaženu tokom nekolikodana od prijema

(ejekciona frakcija leve komoreprocenjena ispod 50%), je da se ordinirapalijativna hemioterapija cytozin-arabinozid i.v.(100mg/m2 d1-d5),

,uradjena splenektomija. Histološki, u kongestivnojslezini dimenzija 30x16x9cm, ukupne težine 2642 gbila je prisutna difuzna infiltracija bele pulpe CD34+blastima (15%). U toku preoperativne pripreme, zavreme same operacije, kao i u postoperativnomperiodu bolesnica je primila ukupno 56 jedinicakoncentrovanih trombocita (2800ml) kao i 27jedinica eritrocita osiromašenih leukocitima.(7760ml). Po postoperativnom oporavku bolesnicaprimila još dva ciklusa hemioterapije sa efektomkompletne remisije remisije koja je potvrdjenacitološkim i imunohistohemijskim pregledomaspirata kostne srži.

oVT u bolesnika sa

.zapažena je u bolesnika sa akutnom

promijelocitnom leukemijom AML M3 .

. Kao najvažniji faktori rizika navode se stariježivotno doba, prisutvo komorbiditeta i plasirancentralni venski kateter koji je uzrok trom

. Veomasu retke VT drugih

sindroma bilo spontanoklonskog antiCD33

At gemtuzumab .Pojava duboke venske tromboze DVT u

bolesnika sa malignim oboljenjima okarakterisana

kao Trousseau sindrom opisana je pre 40-ak godin

DISKUSIJA

8

.tromboza

su osnovni uzrok rane smrti i posledica suhiperkoaguabilnih stanja ili diseminovaneintravaskularne koagulacije DIK , sindroma kojinastaje usled prekomerne aktivnosti proteaza u krvišto dovodi do formiranja solubilnog fibrina i ubrzanefibrin

e koagulacione aktivnosti u A .DIK prodorom tkivnog faktoraTF u krv javlja se u limfomima i solidnim

tumorima, na , u akutnimleukemijama AL

Nagaard i sar.su u 93 bolesnika sa malignim hemopatijama idokazanim trombozama prilikom postavljanjadijagnoze, analizirali koncentracije

. Rezultatinjihove studije su ukazali da u toku kao n

. Iako mehanizmikoji dovode u vezu maligne hemopatije i aktivisanukoagulaciju uz pojave VT nisu u potpunostidefinisani, je

, ukoliko se adekvatnozbrine, nije pokazatelj loše prognoze, za razliku odVT koja se javlja u bolesnika sa solidnim tumorim

i kaoposledica eatment-iduce . U našebolesnice nisu postojali laboratorijski paramatri kojisu potrdjivali niti dijagnozu DIK-a niti trombofilije.Kalcifikovana tromboza lijenalne vene, uz veomaniske trombocite na prezentaciji,

e i njenuefikasnost i ukazala da je nastala duže vreme pretransformacije CMMLuAML.

Prema novoj, WHOklasifikacije, CMML se

,aja u grupu

mijelodisplaznih / mijeloproliferativnih neoplazmi -MDS/MPN . Sama evolucija MDS-a u AMLkoja je utvrdjena u naše bolesnice,

pro. Trizomija hromozoma 8, koja je bila

prisutna u naše bolesnice, ukoliko se ne nalazi usklopu tzv.

studija se ubraja u grupu

a(14) U bolesnika sa akutnim leukemijamaporemećaji hemostaze u vidu krvarenja ili

( )

olize. Prokoagulantna svojstva leukemijskihćelija, citotoksična terapija i infekcije su najvažnijedeterminatn L (15)

koji obično započinje( )

ročito adenokarcinomima( ) i deo je kliničke slike akutne

promijelocitne leukemije-AML M3

parametarahemostaze u plazmi kao i novoa ekspresije njihovihmRNA u mononuklearnim ćelijama

i pozavršetku lečenja nije utvrdjeno povišenje TF nitipovišena aktivnost VII faktora (16)

praćenjem bolesnika sa AMLzaključeno da pojava VT

a(9). Medjutim i lečenje VT u bolesnika sa AMLantikoagulantnom terapijom predstavlja velikiizazov zbog prisutne trombocitopenije koja jesastavni deo kliničke slike AML a nastaje

lečenja tzv. tr d (15)

isključivala jemogućnost primene antikoagulantne terapij

četvrtoj edicijiuz atipičnu hroničnu

mijeloidnu leukemiju, juvenilnu mijelomonocitnuleukemiju i još nekoliko manje definisanihneklasifikovanih poremećaja, ubr

(17)predstavlja, uz

citogenetske abnormalnosti jedan od najznačajnijihnepovoljnih gnostičkih faktora vezanih za samooboljenje

kompleksnog kariotipa (udruženost višeod 5 mutacija) u većini

.

9

intermedijernog rizika

uzevši u obzir ka

. Medju timpored starosnog

doba (preko 75 godina), loš performance status

. Prisustvo tri i više od ukupno 7 faktorapovezano je sa izrazito kratkim preživljavanjembolesnika, bez obzira na primenjenu terapiju(medijana preživljavanja 1 mesec).

života>75, PS 2,leukoctiti 50x10 /l, nepovoljna citogenetik . Ubolesnika u kojih ne postoj

kao ni teška sistemskainfekcija usvojen je stav da se, sem u AML M3,ordinira standardna indukciona terapija 3+7(doksorubicinili idarubicin, citozin arabinozid -ALFA 9803 studija) ili DAT (daunorubicin,citozin arabinozid, tiogvaniun - AML 11 trial). Usvim studijama standardizovana je primena faktorarasta /G-CSF ili GM-CSF/ po završetkuindukcionog režima što loincidencu smrtnosti vezane za terapiju, a nijenegativno uticalo na stepen postizanja kompletneremisije . Nedavno su objavljeni prikazi dvabolesnika sa AML koji nisu ispunjavali kriterijume

(1,4,6). S obzirom načinjenicu da je stopa preživljavanja starijih bolesnikasa AML i dalje zanemarljiva, u poslednjih nekolikogodina su učinjeni napori da se za bolesnike starijegživotnog doba utvrdi najoptimalniji terapijskipristup ko, već navedene,nepovoljne parametre koje se odnose na samooboljenje, tako i parametre vezane za obolelu osobu(18) nepovoljnim prognostičkimfaktorima, Kantarjian i sar. izdvajaju

(>2ECOG), povišene vrednosti laktične dehidrogenaze(>600 u/l) i povišene vrednosti kreatinina (>130 g/l)(19)

Malfuson i sarizdvajaju četiri parametra od značaja za ishod starijihbolesnika sa AML: godine

a (5)e ozbiljna pridružena

hronična oboljenja (7)(5)

(4)

je značajno smanji

(4,5,20)

>9>

za primenu hemioterapije, a u kojih je primena G-CSF u sklopu suportivne nege dovela douspostavljanja CR . U post-remisionom periodukao terapijske opcije postoje: konvencionalnaterapija intenzivnom konsolidacijom ili blaži

ionim režimima , kao ialogena transplantacija kostne srži sa tzv.kondicionim režimom redukovanog intenzitetaRIC-reduced intensity conditioning

nsuficijencijom, kao što jebio s

: primena epigenetske terapijetj. agenasa koji indukuju DNAhipometilaciju kao štoje decitabin , monoklonskog anti CD33 antitelagemtuzumab-ozogamicin topoizomeraze Iinhibitora-topoteca i topoizomeraze II inhibitora - amasacri kao i inhibitora tirozin kinaze- imatiniba i inhibitora farneziltransferaze- tipifarnib .

Prikazali smo stariju bolesnicu sa istovremenim prisustvom dva stanja koja su je vitalno ugrožavala - sekundarnu AML nastalu transformacijomranije dijagnostikovane CMML koja je po svom tokuiziskivala neodložno u rupturu

prisutnom predstavljala su velikiterapijski izazov.

(21)

mvišemesečnim kodic (4,22)

( ) (23,24).Medjutim, u bolesnika sa lošim performance status-om i prisutnom srčanom i

lučaj u naše bolesnice, do skoro je biostandardan palijativani pristup -lečenje niskimdozama citozin arabinozida (5). U toku su studije ukojima se ispituje efekat novih modaliteta lečenja uovoj grupi bolesnika

(25)(26)

n (19) -n (17)

(28) -a (29)

--

lečenje i pretećenormno uvećane slezine usled tromboze lijenalnevene. Oba stanja, za koje ne postoje, kako smo navelijasno definisani doktrinirani principi lečenja,udružena sa lošim performance statusom bolesnice i

srčanom slabošću

,

Cvetković Čeleketić , Novković AZ, D, Libek V, Špica V

LITERATURA

7. Sorror ML, Maris MB, Storb R, Baron F, Sandmaier BM, MaloneDG, Storer B. Hematopoietic cell transplantation ()-specificcomorbidity index: a new tool for risk assessment before allogenicHCT. Blood 2005; 106:2912-198. Ku GH, White RH, Chew HK, Harvey DJ, Zhou H, Wun T. Venousthromboembolism in patients with acute leukemia: incidence, riskfactors, and effect on survival. Blood. Epub ahead of print PMID:190883769. Ziegler S, Sperr WR, Knobl P, Lehr S, WeltermannA, Jager U et al.Symptomatic venous thromboembolism in acute leukemia.Incidence, risk factors, and impact on pronosis. Thromb Res. 2005;115:59-6410. De Stefano V, Sora F, Rossi E, Chiusolo P, Laurenti L, Fianchi Let al. The risk of thrombosis in patients with acute leukemia:occurrence of thrombosis at diagnosis during treatment. J ThrombHaemost. 2005; 3:1985-9211. Mohren M, Markmann I, Jentsch-Ullrich K, Koeningsmann M,Lutze G, Franke A. Increased risk of venous thromboembolism inpatients with acute leukemia. Br J Cancer.2006; 94: 200-212. Amitrano L,Guardascione MA, Schiavone EM, Brancaccio V,Antinolfi I, Iannaccone L et al. Hepatic vein thrombosis leading tofulminant hepatic failure in a case of acute non-promyelocyticleukemia. Blood Coagul Fibrinolysis.2006; 17:59-61

1. Larson RA. Is secondary leukemia an independent poorprognostic factor in acute myeloid leukemia? Best Pract Res ClinHaematol.2007; 20:29-372. Brunning RD. Classsification of acute leukemias. Semin DiagnPathol. 2003, 20:142-533. Messerer D, Engel J, Hasford J, Schaich M, Ehninger G,Sauerland C et al. Impact of different post-remission strategies onquality of life in patients with acute myeloid leukemia.Haematologica. 2008; 93:826-334. Gardin G Turlure P, Fagot T. Thomas X, Terre C, Contentin N et al.Postremission treatment of elderly patients with acute myeloidleukemia in first complete remission after intensive inductionchemotherapy: results of the multicenter randomized AcuteLeukemia French Association (ALFA) 9803 trial. Blood.2007;109:5129-355. Malfuson JV, Etienne A, Turiure P, de Revel T, Thomas X,Contentin N et al. Risk factors and decision criteria foe intensivechemotherapy in older patients with acute myeloid leukemia.Haematologica. 2008; 93:1806-136. Frohling S, Schlenk RF, Kayser S, Morhardt M, BennerA, DohnerK. Cytogenetics and age are major determinants of outcome inintensively treated acute myeloid leukemia patients older than 60years: results from AMLSG trial AML HD98-B. Blood. 2006;108:3280-8

10

13. Rajvanshi P, Shulman HM, Sievers EL, McDonald GB. Hepaticsinusoidal obstruction after gemtuzumab ozogamicin (Myelotarg)therapy. Blood, 2002; 99:2310-414. Sack GH, Levin J, Bell W. Trousseau's syndrome and othermanifestations of chronic disseminated coagulopathy in patientswith neopasms: clinical, pathophysiologic, and therapeutic features.Medicine. 1977; 56:1-3615. Rickles FR, FalangaA, Montesinos P, Sanz M, Brenner B, BarbuiT. Bleeding and thrombosis in acute leukemia: What does the futureof therapy look like? Thromb Res.2007; 120:S99-S10616. Nagaard HF, Iversen PO, Ostenstad B, Iversen N, Holme PA,Sandset PM. Hypercoagulability in patients with haematologicalneoplasia: no apparent initiation by tissue factor. Thromb Haemost.2008; 99:1040-817. Orazi A, Germing U. The myelodysplastic/myeloproliferativeneoplasms: Myeloproliferative diseases with dysplastic features.Leukemia.2008,22:1308-1918. Craig CM, Schiller GJ. Acute myeloid leukemia in the elderly:Conventional and novel treatment approaches. Blood Rev.2008;22:221-3419. Kantarjian H, Beran M, Cortes J, O'Brien S, Giles F, Pierce S etal. Long-term follow up results of the combination of topotecan andcytarabine and other intensive chemotherapy regimens inmyelodysplastic syndromes. Cancer.2006;106:1099-10920. GoldstoneAH, BurnettAK, Wheatkey K, SmithAG, HutchinsonRM, Clark RE. Attempts to improve treatment outcomes in acutemyeloid leukemia (AML) in older patients: the results of the UnitedKingdom Medical Research Council AML 11 trial. Blood.2001;98:1302-1121. Benz R, Goede JS, Parlier V, Mühlematter D, Jotterand M, FehrJ- G-CSF-induced remission in two cases of acute myeloidleukemia. Leuk Res. 2008; 32:1148-5222. Schienk RF, Frohling S, Hartmann F, Fisher JT, Glasmacher A,Del Valle F et al. Intensive consolidation versus oral maintenancetherapy in patients 61 years or older with acute myeloid leukemia infirst remission: results of second randomization of theAMLHD98-Btreatment trial. Leukemia.2006; 20:748-50

23. Niedwieser D, Lange T, Cross M, Basara N, Al-Ali H. Reducedintensity conditionin (RIC) haematopoietic cell transplants inelderly patients with AML. Best Pract Res Clin Haematol. 2006;19:825-3824. Huisman C, Maijer E, Petersen EJ, Lokhorst HM, Verdonck LF.Hematopoieticstem cell transplantation after reduced intensityconditioning in Acute myelogenous leukemia patients older than 40years. Biol Blood Marrow Transplant. 2008; 14:181-625. Garcia Manero G, Kantarjan HP, Sanches-Gonzales B, Yang H,Rosner G, Vertovsek S et al. Phase ½ study of the combination od 5-aza 2'-deoxycytidine with valproidc acid in patients with leukemia.Blood. 2006; 108:3271-926. Rao AV, Schmander K. Monoclo nal antibodies as targetedtherapy in hematologic malignancies in older adults. Am J GerPaharmacoth. 2007; 5:247-6227. Kessler T, Mohr M, Muller-Tidow C, Krug U, Brunnberg U,Mohr B et al. Amsacrine containing induction therapy in elderlyAML patients: Comparison to standard induction regimens in amatched-pair analysis. Leuk Res.2008; 32:491-428. Walker AR, Komrokji RS, Ifthikharuddin J, Messina P, MulfordD, Becker M et al. Phase I study of cladribine, cytarabine (Ara-C),granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) (CLAG Regimen)and simultaneous escalating doses of imatinib mesylate (Gleevec) inrelapsed/refractoryAML. Leuk Res. 2008; 32:1830-6.29. Karp JE, Flatten K, Feldman EJ, Greer JM, Loegering DA,Ricklis RM et al. Active oral regimen for elderly adults with newlydiagnosed acute myelogenous leukemia. A preclinical and phase Itrial of the farnesyltransferase inhibitor tipfarnib (R115777,Zarnestra) combined with etoposide Blood, Epub ahead of printPMID: 19109557

Sekundarna akutna mijeloidna leukemija komplikovana trombozom lijenalne vene - prikaz bolesnika i pregled literature

.

11

UUIISS

INTERNISTINTERNIST

ETIOPATHOGENESIS OF ARTERIAL HYPERTENSION

Key words:

ABSTRACT

Blood pressure depends directly on minute volume and total peripheral resistance. Hence, blood pressuredirectly depends on the factors which influence minute volumen ( total quantity of circulating fluid and leftchamber miocard contractility ) and the entire peripheral resistance ( structural change of peripheral blood vesselsand arteriola spasm).Thus, it can be concluded that changes in any of these two factors can affect blood pressureheight. As for its origin, hypertension can be devided into two large groups: essential ( primary arterial )hypertension which comprises 95% of all kinds of hypertension and secondary hypertension which covers 5 % ofall hypertensions. As the etiology of secondary hypertension is mainly known and depends on diseases of otherorgans and systems in human organism, it is not the object of this research, while etiology of essential hypertensionis something that intrests us here.

Although it is often thought that causes of essential arterial hypertension are known, it is just partially truesince now we have little information about genes and genetic variations which influence phenotypes which regulateblood pressure. Nowadays it is known that certain environmental factors operating through medium phenotypesthus activating different factors of neurohumoral system, can lead to increase in blood pressure in geneticallyburdened persons so that regarding essential hypertension we are actually speaking about multifactoriabilty increating high blood pressure.

ETIOPATOGENEZA

Arterial hypertension, etiopathogenesis

ARTERIJSKEHIPERTENZIJE

UVOD

Krvni pritisak KP predstavlja rezultantuizme u energije, koju srce pri svakoj kontrakcijipredaje izba enoj krvi koja ulazi u aortu i otpora usitnim krvnim sudovima na periferiji. Ovakodefinisan krvni pritisak se može predstaviti imatemati kom formulom kao:

Krvni pritisak (TA, RR) = minutni volumen(min. Vol.) x ukupni periferni otpor (UPVO, TPR)

Iz ovoga proizilazi da je krvni pritisak udirektnoj zavisnosti od inioca koji uti u na min Vol(ukupna koli ina cirkulišu e te nosti i kontraktilnostmiokarda leve komore) i UPVR (strukturalnepromene perifernih krvnih sudova i spazamarteriola). Tako e, se iz navedene formule možezaklju iti da promene bilo kog inioca u proizvodumogu uplivisati na visinu krvnog pritiska. (1) Premanastanku sve arterijske hipertenzije(AH) mogu sepodeliti u dve velike grupe: na esencijalnu

đč

č

č čč ć č

đč č

Lović D. , Lović M. ,Lović B.

Specijalističkainternistička ordinacijaInter Medica –dr Lović

¹ ²¹

””

Niš, Srbija¹Institut Niška Banja, Srbija²

(primarnu) arterijsku hipertenziju kojoj pripada 95%svih hipertenzija i sekundarnu arterijsku hipertenzijukojoj pripada 5% svih hipertenzija (tabela 1) (2)

I Esencijalna - primarna hipertenzija još neutvr enogorganskog uzroka: 95% svih oblikaAH.II Sekundarna hipertenzija ili hipertenzija poznatoguzroka: 5% svih oblikaAH

a) Bubrežni oblik(nefrogena)b) Endokrini oblikc) Kardiovaskularni oblikd) Neurogeni oblike) Navedenim oblicima pridružuju se još:- psiji-AH u poliglobuliji-AH prouzrokovana medikamentima

đ

Tabela br. 1: Podela arterijske hipertenzije

AH u trudnoći i eklam

UIS

Revijalni članakInternist 2009; 1 (1): 13-21

13


Kako se o etiologiji

amo biti govora o uzrocima esencijalne arterijskehipertenzije.

Mada se naj e e smatra da su uzrociesencijalne AH nepoznati, to je samo delimi nota no zato što mi zasada imamo malo imformacija ogenima i genetskim varijacijama koje uti u nafenotipove koji regulišu KP odnosno uzrukuju visokKP (3)

Varijacije u krvnom pritisku koje su genskiuzrokovane se nazivaju”nasledni KP”; mada namnije poznato koji su to geni koji dovode do varijacijakrvnog pritiska. Faktori sredine koji dovode doporasta KP kao što su gojaznost, pove an unosalkohola i soli, stres, godine starosti, smanjen unosK i sl. se nazivaju “hiprtenzinogeni faktori”.Interakcija izme u naslednih i faktora sredine uuticaju na srednje fenotipove kao što su renin-angiotenzin-aldosteron sistem, simpati ka nervnaaktivnost, renin-kalikrein-kinin sistem, endotelijalnifaktori, mogu uticati preko drugih posrednihfenotipova na izlu ivanje natrijuma, vaskularnureaktivnost i sr anu kontraktilnost. Ovi i mnogi drugiposredni fenotipovi u krajnjem odre uju totalnivaskularni periferni otpor i minutni volumen i na tajna in uti u na visinu KP. Prema tome neki faktoriokoline deluju i preko sredjih fenotipova a timealteriraju i razli ite inioce neurohumoralnogsistema mogu kod genski optere enih osoba dovestido pove anja KP, te stoga kod esencijalnehipertenzije i govorimo o višefaktorijalnosti unastanku povišenog krvnog pritiska.

Uticaj gena na KP je nagovešten mnogimporodi nim studijama koje su pokazale povezanost ukretanju KP kod bra e i sestara ili pak roditelja injihove dece. Tako e je potvr eno da postoji boljapovezanost u vrednostima KP me u ro enom negousvojenom decom kao i u mogozigotnih blizanaca uodnosu na heterozigote. Utvr eno je da se varijacijekrvnog pritiska svojstvenog svim genetskimfaktorima kre e od 25% u studijama srodnika do65% u studijama blizanaca. Šta više, genetski faktorimogu uticati na bihevioralne uzroke koji mogu voditika porastu KP. Naprimer, tendencija ka gojaznosti ilialkoholizmu može biti uzrokovana genetskimfaktorima ili faktorima sredine, pa je teško odreditiproporciju varijabilnosti KPizazvanu nasle em i onamože da se razlikuje u razli itim populacijama (5)

sekundarne hipertenzijedetaljno govori pri proučavanju oboljenja organa isistema koja dovode do nastanka hipertenzije ovdeće s

č šćč

čč

.

ć

đ

č

čč

đ

č čć

ć č čć

ć

čć

đ đđ đ

đ

ć

đč .

UZROCI ESENCIJALNE AH

Lović D LovićM Lović B.

+

ULOGAGENA

, ,

Neki od “hipertenzinogenih faktora” imajunasledne bihvioralne komponente i komponenteokoline. Prema tome nasledni KP se može smatratikao jezgro krvnog pritiska, a da “hipertenzinogenifaktori” pove avaju krvni pritisak iznad opseganasle enog krvnog pritiska. Ova injenica bi moglastvoriti etiri mogu nosti u reagovanju krvnogpritiska: 1. Pacijenti koji imaju nasledni KP uoptimalnim granicama (< 120/80 mmHg); ako im sepridruži jedan ili više “hipertenzinogenih faktora”,krvni pritisak bi se verovatno pove ao ili bi ostao unormalnim granicama (< 135/85 mmHg). 2.Pacijenti koji imaju nasledni KP u kategorijinormalnog krvnog pritiska ( 130 / 85 mmHg); akoim se pridruži jedan ili više “hipertenzinogenihfaktora” e verovatno pove ati krvni pritisak ugranicama visokog normalnog KP (130-139/85-89mmHg) ili stepen 1 hipertenzije (140-159/90-99mmHg). 3. Pacijenti koji imaju nasledni KP ukategoriji visokog normalnog krvnog pritiska (130-139/85-89 mmHg) ako ima se pridruži jedan ili više“hipertenzinogenih faktora”, KP a se pove ati uokvire hipertenzije ( 140 / 90 mmHg) i 4. Pacijentikoji imaju nasledni KP u hipertenzivnim granicamaako im se pridruži jedan ili više “hipertenzinogenihfaktora” e razviti znatno teži stepen hipertenzije (odstepena 1 do stepena 3 hipertenzije) (4)

Indentifikovanje varijanti gena kojidoprinose nastanku AH je komplikovano zboginjenice da dva fenotipa koji odre uju visinu

krvnog pritiska (tj. minutni volumen i periferniotpor), su pod kontrolom posrednih fenotipova kojiuklju uju autonomni nernvi sistem, vazopresorne /vazodepresorne hormone, strukturu KV sistema,volumen telesne te nosti, bubrežnu funkciju i mnogedruge. Delje, ti posredni fenotipovi su kontrolisaniod kompleksnih mehanizama, uklju uju i i samkrvni pritisak (6)

Polimorfizam i mutacije gena kao što su genangiotenzina, angiotenzin konvertiraju

2 adrenergi kih receptora, adducin-a, angiotenzinaze C, renin vezuju eg proteina, G protein B3subunit-a, atrijalnog natrijuretskog faktora i insulinreceptora su nazna eni za mogu e uzro nikenastanka esencijalne hipertenzije, mada ve ina odovih studija zahteva dalje potvr ivanje (7)

Renin, proteoliti ki enzim koga lu e elijejunkstaglomerularnog aparata bubrega, može igratizna ajnu ulogu u patogenezi ve ine hipertenzija. (8)U cirkulaciju rennin ulazi inaktivan i tek posleaktivacije reaguje sa inaktivnim dekapeptidom izjetre – angiotenzinogenom, pretvaraju i ga u

ćđ č

č ć

ć

ć ć

ć ć

ć.

č đ

č

č

č ć.

ćč -

ć

č ć čć

đ .

č č ć

č ć

ć

< <

> >

eg enzima,β

RENIN-ANGIOTENZIN-ALDOSTERON (R-A-A) SISTEM

14

Etiopatogeneza arterijske hipertenzije

angiotenzin I. U daljoj reakciji angiotenzin I se poduticajem angiotenzin konvertiraju eg enzimapretvara u angiotenzin II, koji se dalje enzimskomreakcijom pretvara u angiotenzin III. Angiotenzin I i

rennin-angiote

i

Mada se neke vrednosti renina o ekuju kodve ine pacijenata sa AH, utvr eno je da ipak ve inapacijenata nemaju snižene vrednosti ve normalne iliak pove anu plazma reninsku aktivnost (PRA). I

zaista, kada se nivo renina korektno utvrdi kodpacijenata sa AH na eno je da oko 20% ima visokevrednosti renina, oko 30% ima niske vrednosti aostala plovina je distribuirana izme u ovih vrednosti(9)

Izgleda da je u esencijalnoj hipertenziji ovajrennin abnormalno aktivan i da barem tri mehanizmamogu u estvovati u tome: a) heterogenost nefrona,b) nemodulacija c) pove ana simpati ka aktivnost.

a) Heterogenost nefrona sa nesuprimiranomsekrecijom renina i smanjenom natrijurezom možeuzrokovati esencijalnu arterijsku hipertenziju. U

ć

angiotenzin III su inaktivni supstrati, dok je glavnakomponenta čitavog ovog sistema angiotenzin II.Pregled sistema nzin, sa svimnjegovim glavnim komponentama, regulatorimanjegovog oslobađanja dejstva angiotenzina II(isključujućiAII receptore), data je na šemi 1.

čć đ ć

ćč ć

đ

đ.

či ć č

Šema 1: Renin-angiotenzin-aldosteron renninŠema prikazuje komponente sistema rennin

i

-angiotenzin-aldosteron do oslobađanja angiotenzina II (isključujućiA II receptore) mogućih njegosih dejstava na nastanak

bubrezima mogu postojati funkcionalne i strukturne

arterijske hipertenzije.

promene koje ine osnovu za abnormalnu sekrecijurenina i smanjeno izlu ivanje Na što dovodi doporasta krvnog pritiska, što je prikazano na tabeli 2(10)

1. Postoje ishemi ki nefroni koji imajuošte enu ekskreciju Na i oni su pomešani saadaptiranim hiperfiltrabilnim nefronima sapove anom ekskrecijom natrijuma.

2. Iz ishemi kih nefrona postoji visokasekrecija renina a niska iz hiperfiltrabilnih nefrona.

3. Neodgovaraju i nivo cirkulišu eg rennin-angiotenzina ošte uje ekskreciju natrijuma, zato što:

I) Pove ava tubularnu reapsorpciju NaII) Pove ava tubuloglomerularni fidbek

(feedback) – posredstvom aferentne konstrikcijec) Ako je nivo cirkulišu eg renina razrešen

neu estvovanjem adaptiranih nefrona, to postajeneadekvatno da podrži aferentni tonus uhiperperfuzionim nefronima.

4. Gubitak nefrona sa starenjem i usledishemije dalje ošte uje ekskreciju natrijuma.

d) Nemodulacija

Ovaj mehanizam su predložili Williams iHallenberg za normalan i visok nivo renina koji senalazi u skoro polovine hipertenzivnih pacijenata arezultat je defekta faktora regulacije rennin-angiotenzin sistema bubrega i u adrenalnimmedulama. (11) Normalne osobe menjaju odgovorsvih angiotenzin II ciljnih tkiva zavisno od unosa soliputem hrane. Tako se sa restrikcijom natrijuma uhrani, pove ava adrenalna sekrecija aldosterona ismanjuje vaskularni odgovor; sa pove anjem unosanatrijuma hranom renninn odgovor se suprimira avaskularni odgovor se pove ava i to naro ito unutarrenalne cirkulacije (sa restrikcijom natrijuma renalnipritisak krvi (RBF) je redukovan olakšavaju izadržavanje natrijuma; sa optere enjem natrijumomRBF se pove ava, ime se i pove ava ekskrecijanatrijuma). Ove promene su uglavnom izazvanepromenama u nivou angiotenzina II; iji nivo rastepri restrikciji natrijuma, a smanjuje se saoptere enjem natrijumom. Poreme aj u ovomsistemu nemodulacije može da objasni nastanakhipertenzije sa aspekta visokog unosa soli kodosetljivih pacijenata. Manji uticaj nemodulacijena en je kod mladih žena, nagoveštavaju i da ženskipolni rennin mogu da prenesu zaštitu protiv tegenetske predispozicije za hipertenziju (12)

e) Pove ana simpati ka aktivnost

čč

.

čć

ćč

ć ćć

ćć

ćč

ć

ćć

ć č

ćć

ć č ć

č

ć ć

đ ć

.ć č

+

+

Tabela 2: Heterogenost nefrona u arterijskoj hipertenziji

+

b) U adaptiranim hipernatrijureti kimnefronima:

č

15

Pove ana aktivnost rennin-angiotenzinsistema može uplivisati na pove anje aktivnostisimpati kog nernog sistema (SNS) i tako uticati nasve njegove efekte. S druge strane preteranaaktivnost SNS može uz pove ani unos natrijuma daupliviše na poja anu aktivnost rennin-anfiotenzinsistema, inzulinsku rezistenciju i još mnoge drugemehanizme u organizmu što u krajnjem možeuplivisati na porast krvnog pritiska. Najbolji dokazza to je pove ana aktivnost SNS u ranoj hipertenzijiili pak kod još normotenzivnih pacijenatahipertenzivnih roditelja, koji u velikom broju ukasnijoj fazi života razvijaju hipertenziju (7)

Baroreceptori - presoreceptori - u sprezi savazomotornim centrom u produženoj moždini ijedrima vagusa u estvuju u održavanju i regulacijinormalnog krvnog pritiska. Pri porastu krvnogpritiska i centralnog venskog pritiska, vagalnomstimulacijom a simpati kom ihibicijom, prekosmanjenja SF i UPVO, snižavaju krvni pritisak iobrnuto pri padu krvnog pritiska preko vagalneinhibicije a simpati ke stimulacije normalizuju KP(šema 2).

Pri održavanju normalnog krvnog pritiskaovi receptorski refleksi se brzo oporavljaju uponovnom oporavku baroreceptora; ali pripove anom krvnom pritisku, tj. smanjenju

ćć

č

ćč

ć

.

č

č

č

ć

SRČANI BARORECEPTORI –NEUROGENI FAKTOR

Šema 2: Srčani baroreceptori i regulacija krvnogpritiska

Šema prikazuje ulogu baroreceptora na KP prekovazomotornog centra i jedra vagusa pri normalnoj

osteljivosti na normalne draži upliviše da oni

funkciji ovih receptora

funkcionišu na višem nivovu pove avaju isimpati ku aktivnost a time i održavanje KP na višimvrednostima (13) Me utim neke novije studije sugerišu da disfunkcija baroreceptora u hipertenzivnihpacijenata više uti e na težinu hipertenzije a da je odmanjeg zna aja za njenu etiologiju (14)

U nastanku esencijalne arteri jskehipertenzije ovaj sistem može igrati zna ajnu ulogu uonim slu ajevima gde postoji poreme aj u nastankuili pove anoj inhibiciji vazoaktivnog supstratabradikinina (šema 3), što može omogu iti prevaguvazokonstriktornih amina koji uplivišu na nastanakpove anog krvnog pritiska. Bradikinin ina e kaokrajnji produkt ovog sistema ispoljava svoje efektepreko poja anog izlu ivanja Na , pove anogosloba anja prostaglandina E2 (PGE2) i direktneperiferne vazodilatacije. Ina e u organizmu gainhibiše angiotenzin konvertiraju i enzim.

Psihogeni faktori i mentalni stres, prekostimulacije hipotalamusa i vazomotornog centra,izazivaju aktivaciju simpati kog nervnog sistema idalje njegove efekte na pove anje krvnog pritiska

ć ćč

. đ -

čč .

čč ćć

ć

ć č

č č ćđ

čć

čć

KALIKREIN - KININ - BRADIKININSISTEM

+

Šema 3: Kalikretin-kinin-bradikinin sistem

MENTALNI STRES

Na šemi je prikazan put stvaranja bradikinina, njegovadejstva i način njegove inhibicije.

Lović D LovićM Lović B., ,

16

(šema 4). Ljudi izloženi ponavljanim psihogenimstresovima mogu mnogo e e da obole od arterijskehipertenzije nego ina e oni koji nisu pod takvimstresom. Mnogo je epidemioloških studija kojepotkrepljuju ovakvu tvrdnju:

Krvni pritisak je bio normalan me ukalu ericama izolovanim u manastiru u periodu od20 godina, dok raste sa godinama kod žena koje živeu kontaktu sa okolnim svetom (15)

Godišnja stopa oboljevanja od arterijskehipertenzije je 5.6 puta ve a me u kontrolorima letaaviona, kjoi rade pod visokim nivoom psihološkogstresa nego me u neprofesionalnim pilotima (16)

Me u zdravim zaposlenim muškarcima,napor posla (definisan kao visok psihološki zahtev imala širina donošenja odluka o poslu) je pove ao za3.1 puta rizik od razvoja hipertenzije, indeksa leveventrikularne mase i krvnog pritiska u budnomstanju ambulatornim registrovanjem krvnog pritiska(17)

Uprko brojnih impresivnih literaturnihpodataka o uticaju mentalnog stresa na razvojhipertenzije, njegova uloga u nastanku hipertenzije idalje ostaje neizvesna. Efekti mentalnog stresaverovatno zavise od interakcije barem tri faktora:prirode stresa, njegova percepcija od izložene osobe iindividualne fiziološke osetljivosti. Tako je opštepoznato da u razvoju esencijalne arterijskehipertenzije postoje dve faze: rana faza u kojoj jepovišenje KP posledica poja ane aktivnosti SNS iRAS i druga hroni na faza, konstantno povišen KP,izazvana ošte enom funkciojm bubrega da izlu ujenatrijum. Prelaz od prve do druge faze se dešava kaoposledica kateholaminima prouzrokovanomhipertenzijom koja selektivno ošte uje delove

č šćč

đđ

.

ć đ

đ .đ

ć

.

s

čč

ć č

ć

bubrega (jukstaglomerularne i medularne oblasti) a

Šema 4: Mentalni stres i hipertenzija

time remeti procese autoregulacije u bubrezima tj.promena u renalnom perfuzionom pritisku dovode ido retencije natrijuma i pove anja cirkuliraju ete nosti (18)

Prostaglandini su supstrati u organizmu kojiregulišu tonus krvnih sudova i kod zdravih osobapostoji stalni balans vazodilatatornih (PGE2) ivazokonstriktornih (PGF2 alfa) prostaglandina što jeveoma zna ajno za održavanje normalne perifernecirkulacije. Prostaglandin PGE2 ispoljavavazodilatatorne efekte na krvnim sudovima spre avanjem dejstva angiotenzinna II, stimulisanjemdejstva bradikinina i inhibicijom osloba anjanoradrenalina na nervnim završecima u zidu krvnogsuda. Prostaglandin PGF2 alfa svoj vazokonstriktorni efekat ispoljava stimulišu i dejstvoangiotenzina II. Mogu e je da kod pacijenata sa AHdolazi do poremešaja uravnoteženosti balansadejstva ovih supstrata i prevage onih savazokonstriktornim efektom što vodi pove anjuukupnog perifernog otpora i razvoja arterijskehipertenzije (1)

Produkti endotela, azotni oksid (NO) kaoendogeni vazodilatator i endotelin kao endogenivazokonstriktor mogli bi igrati ulogu u nastankuesencijalne AH, ali još uvek ne postoje potpunesaglasnosti da li su oni uzro nici ili posledicaarterijske hipertenzije.

Uloga azotnog oksida u regulaciji KP je jošuvek neizvesna. Nekoliko studija je saopštilo njegovuticaj na KP i bubrežnu hemodinamiku. (19) Kodzdravih osoba inhibicija NO pomo u N-monometil-L-arginaze akutno pove ava KP, perifernuvaskularnu rezistenciju i delimi no izlu ivanjenatrijuma. Potvr en je uticaj NO u medularnojcirkulaciji tako, da smanjena produkcija NO dovodido pove anja pritiska odgovora natriureze, što jepra eno redukcijom u papilarnom krvnom protoku,renalnom intersticijalnom krvnom pritisku i natrijumekskrecijom do skoro 30% bez promena u totalnomili kortikalnom renalnom protoku krvi (19)

Endotelin svoje vazokonstriktorne efekteispoljava preko dva tipa receptora, ET i ET , koji sulocirani na glatkim miši ima krvnih sudova. Tako e,je utvr eno da bosentan, antagonist endotelinreceptora smanjuje krvni pritisak kod hipertenzivnihpacijenata. U eksperimentu je dokazano da bosentanblokira efekte angiotenzina II na KP i renalni protokkod pacova, što upu uje da bi dejstvo angiotenzina II

ćć ć

č .

č

č -

đ

-ć

ć

ć

.

č

ćć

č čđ

ćć

.

ć đđ

ć

SISTEM PROSTAGLANDINA

ENDOTELNADISFUNKCIJA

A B


17

na krvne sudove moglo biti posredovanoendotelinom (7)

Prekomerni unos natrijuma dovodi dohipertenzije pove anjem minutnog volumena prekopove anja volumena cirkulišu e te nosti i “preload-a”. Pove ana koli ina natrijuma može da povisikrvni pritisak i pove anjem vaskularne rezistencije ipromenama u funkciji bubrega (20)

Postoje mnogobrojne epidemiološke ieksperimentalne studije koje pokazuju povezanosthipertenzije sa pove anim unosom natrijuma u hrani(7)

Neke od epidemioloških studija su slede e:Necivilizovano stanovništvo širom sveta

koje unosi male koli , nemajuhipertenziju niti njihov pritisak raste sa godinama zarazliku od stanovnika razvijenih industrijalizovanihzemalja.

Ako necivilizovano stanovništvo kojenema pove an KP prihvati moderan na in života,uklju uju i pove an unos soli u hrani, dolazi doporasta njihovog KPI oboljevanja od hipertenzije.

U širokim populacionim studijamautvr ena je zna ajna korelacija izme u koli ineormo soli i u estalosti hipertenzije. U interslatstudiji, kojom je meren 24- asovni nivo elektrolita uurinu i KP kod 10079 ispitanika oba pola starostiizme u 20 i 59 godina u 52 mesta ispitivanja širomsveta, na ena je pozitivna korelacija Na i oba KP(sistolnog i dijastolnog), ali mnogo zna ajnijakorelacija izme u ekskrecije Na i promena KP sagodinama starosti (21)

Neke od eksperimetalnih studija su slede e:Kada se pacijeti sa hipertenzijom

podvrgnu dijeti bez soli, dolazi do pada njihovogpritiska.

Pove ani unos NaCl za kratko vremepokazuje porast KP u normotenzivaca, pogotovu ugenetski predisponiranih životinja.

U randomiziranim kontrolisanimstudijama stotinu pacijenata sa visokim normalnimKP, oni koji su smanjili unos soli za 36 meseci tokom5 godina, imali su smanjenje KP i smanjili suincidenciju hipertenzije u odnosu na pacijente kojinisu imali unos soli.

Pove ani unos soli može aktivirati mnogepresorne mehanizme kao što su: porastintracelularnog Ca i plazma kateholamina,pogoršanje insulinske rezistencije i paradoksalnogporasta atrijskog natriuretskog hormone (7)

Iako gotovo svako u razvijenim zemljamaunese hranom više natrijuma, injenica je da samooko polovine njih razvije hipertenziju, što je ukazalo

.

ćć ć č

ć čć

.

ć.

ć

čine soli u hrani

ć čč ć ć

đ č đ čč

č

đđ

čđ

.ć

ć

ć

.

č

POVEĆAN UNOS NATRIJUMA

+

+

++

na promenljiv hormone osetljivosti KP na natrijum.Mada, nasle e i drugi inioci okoline mogu biti oduticaja, Weinberger sa sar. Je napravio kriterijume zaodre ivanje osetljivosti pacienata na unos soli uhrani (22) Koriste i te date kriterijume oni su našlida je samo 51% hipertenzivnih pacijenata i samo26% normotenzivnih bilo osetljivo na pove ani unosNa . Mogu i su višestruki mehanizmi koji vodeosetljivosti pacijenata na Na kao: hormon uekskreciji Na putem bubrega, pove ana aktivnostrazmene Na hidrogena, pove ana aktivnostsimpati kog nervnog sistema, pove an ulazak Ca uelije glatkih miši a krvnih sudova, ošte enje sinteze

NO. Osetljivost na so raste sa godinama i možda višekod žena nego kod muškaraca (7) U nedavnoj studijiFujiwora sa sar. Je saopštio da poreme aj u sinteziNO, unošenjem ve ih koli ina soli u hrani, može bitijedan od zna ajnih mehanizama za osetljivost na so uhipertenziji kod ljudi (23)

U esencijalnoj hipertenziji fiziološke ipatološke promene bubrega esto prethodepromenama utvr enim u drugim organima, ali da lione prethode ili prate nastanak hipertenzije nijeutvr eno. Volumen circulišu e te nosti u organizmuvarira direktno u zavisnosti od celokupnog Na utelu, jer je Na predominantno ekstracelularni sadržajkoji zadržava vodu u extracelularnom prostoru.Jedna od primarnih funkcija bubrega je da regulišeekskreciju Na i vode, i posledi no tome igradominantnu ulogu u dugotrajnoj kontroli krvnogpritiska. Da bi se ostvario taj cilj dva važna bubrežnamehanizma su znažajna:

Jedan mehanizam reguliše volumenekstracelularne te nosti porastom ili smanjenjemurinarne ekskrecije Na i vode i odgovaraju impromenama u perfuzionom pritisku bubrega. Tajfenomen je ozna en kao pritisak natriureze i pritisakdiureze (10)

Razni istraživa i su predlagali razli itehipoteze za objašnjenje abnormalne bubrežneretencije Na a time i po etni doga aj za nastanakhipertenzije. Danas dominiraju dve hipoteze:uspostavljanje pritiska natriureze i redukc

(7)hormon-

angiotenzin-aldosteron hormon koji direktnokontroliše perifernu vaskularnu rezistencu ibubrežnu reapsorpciju Na i vode (8)

Ekspanzija ekstracelularne te nosti kodpove anog optere enja natrijumom dovodi doinhibicije Na / K - ATP-azne pumpe dejstvomhormona oubain-a . Hormon oubain, endogenidigitalis, se osloba a iz andrenalnih žlezdi srednjegmozga kao odgovor na hipoksiju ili ekspanziju

đ č

đ. ć

ćć

ćć

č ćć ć ć

.ć

ć čč

.

čđ

đ ć č

č

čć

č.

č č

č đ

ija brojanefrona. I jedna i druga hipoteza se baziraju nanaslednim, odnosno genetskim predispozicijamaosoba koje će u kasnijem toku oboleti od KP .

Drugi mehanizam uključuje

.č

ć ć

+

đ

+

+

+

++

+

+

+

+

+

+

+ +


18

ekstracelularne te nosti prouzrokovanomretencijom Na i vode u bubrezima. Pokazalo se da,zavisno od njegove koncentracije, ovaj hormon seponaša kao modulator natrijumove pumpe. Ububrežnim tubulima inhibicijom Na / K - ATP-aznepumpe oubain podsti e natriurezu. U sr anim ivaskularnim miocitima ova inhibicija dovodi doporeme ene razmene jona na nivou elijskemembrane; dolazi do pove anja koncentracije jonaNa u glatkim miši nim elijama a smanjenjekoncentracije K ; kasnije dolazi do stvaranjamogu nosti ulaska ve ih koli ina Ca , (preko sporihkalcijumovih kanala) u miši ne elije, a poznato jeda je on kontraktilni element. Pove anakoncentracija Ca u glatkim miši nim elijamazidova arteriola pove ava njihovu osetljivost nadejstvo ak i normalnih koncentracija kateholamina,odnosno nastaje vazokonstrikcija i pove anjeUPVO-a, a time i pove anje KP. U bubrezima oubainu vrlo malim koli inama, nanomolarne vrednosti,može pove ati rezervoare Na i tako ili pak pomo unekih drugih mehanizama voditi ka bubrežnomzadržavanju Na pre nego njegovom odstranjenju(24)

Pokazano je da sa godinama života rastusrednje vrednosti krvnog pritiska. Dakle, u ve ineljudi KP se ponaša kao kvantitativna veli ina zavisnaod godina starosti. Utvr eno je da uznapredovalegodine pove avaju osetljivost na unos soli u hrani,smanjuju refleksnu osetljivost baroreceptora,redukuju bubrežnu perfuziju, pove avaju odnos KP irazmenjenog Na u telu i kompromitujuamortizuju e efekte velikih krvnih sudova na sistolni

č

č č

ć ćć

ć ć

ć ć čć ć

ćć ć

ćč

ćć

čć ć

.

ćč

đć

ć

+

ć

+ +

+

+

++

++

+

+

Šema 5

+

/K -ATP-azne pumperemeti se transmembranoznarazmena jona.

: Povećan unos soliPovećanje krvnog pritiska povećanjem volumena plazme(povećava se minutni volumen i priloud) i remećenjemNa+ +

GODINE ŽIVOTA

i dijastolni krvni pritisak. Tokom života genetskiodre eni faktori (rasa, pol, starost i dr.) dolaze uinterakciju sa faktorima spoljašnje sredine,uklju uju i i na in života što sve vodi porastu krvnogpritiska. Saopšteno je da bilo kakva promena u KP upo etku je uzrokovana sopstvenim homeostatskimmehanizmima kao elijska signalizacija,metaboli ka i humoralna regulacija na elijskom itkivnom nivou kao i sistemski fidbek celogorganizma. Naprimer, aktuelno nastala hipertenzijaizaziva brze promene u aktivnosti Na pumpe odproksimalnih do distalnih delova nefrona. Prematome moglo bi se zaklju iti da sa starenjem dolazi dosmanjenja filtracione površine u bubrezima nastaleusled smanjenja dijametra ili broja nefrona ilipovršine bazalne membrane kapilara nefrona što svemože biti genetski uslovljeno (24)

, centralni i totalni volumen krvi i viš

đ

č ć č

čć

č ć

č

.

Povećana telesna težina predisponiranastanak arterijske hipertenzije. Utvrđeno je dasmanjenje telesne težine snižava krvni pritisak kodgojaznih pacijenata (prosečno smanjenje telesnetežine za 1 kg povezano je sa smanjenjem KP za 1mmHg) a ima i korisne efekte na prateće faktore kaošto su inzulinska rezistencija, dijabet, hiper-lipidemija i hipertrofija miokarda leve komore.

Gojazne osobe imaju povećani minutni iudarni volumen iperiferni otpor od osoba koje nisu gojazne (25).Povećanje minutnog volumena je proporcionalno

+

GOJAZNOST

Šema 5: Gojaznost i hipertenzija

ekspanziji mase tela i može biti primarni razlog za

Šema prikazuje uticaj gojaznosti na AH preko inzulinskerezistencije i/ili hiperinzulinemije.


19

porast krvnog pritiska. Hipertenzija koja je češća kodgojaznih osoba može biti uzrokovana velikimude lom inzu l in ske rez i s t enc i j e vodeć ihiperinzulinemiji koja nastaje uz povećanje masemasti (šema 5) .

ćć ć

ć

đ čć

č

.

1. Povećanje renalne reabsrpcije Na2. Povećanje osetljivosti na unos soli preko

hrane;

ć

ć

ć

(25)

Pove ana insulinska rezistencija odnosnopove an nivo inzulina, je povezan sa pove anjemkrvnog pritiska. Ve opisana hipertenzija gojaznihosoba vezuje se jednim delom za hiperinzulinemiju.Me utim, neo ekivano insulinska rezistencija semože na i kod polovine ljudi sa hipertenzijom a kojinisu gojazni, a što se može objasniti uklju ivanjemjednog ili više aspekta dejstva insulina; što jeprikazano na tabeli 3 (2, 25)

i H O;

3. Porast aldosterona pod uticajemangiotenzina II;

4. Promene u transmembranoznomtransportu elektrolita:

a) Pove anje intracelularnog Nab) Smanjenje Na /K -ATP-azne aktivnostic) Pove anje intracelularnog Ca pumpne

aktivnosti5. Pove anje intracelularne koncentracije

Ca ;

INSULINSKAREZISTENCIJAIHIPERINZULINEMIJA

Tabela 3: Mehanizmi kojim insulinska rezistentnost i/ilihiperinzulinemija dovode do AH

+

+

+ +

++

++

6. Stimulacija faktora rasta, naro ito u

2

vaskularnim glatkomiši nim elijama;7. Stimulacija simpati ke nervne aktivnosti8. Redukcija sinteze vazodilatatornih

prostaglandina - ošte ena vazodilatacija;9. Pove anje sekrecija endotelina.

Hiperinzulinemija koja se razvija kaoposledica rezistentnosti na inzulin može dovesti natri na ina do pove anja krvnog pritiska: pove anjemsimpati ke aktivnosti, zadržavanjem Na ihipertrofijom miši nog zida malih krvnih sudova(šema 5).

Postoji linearna korelacija izme ukonzumiranja alkohola, vrednosti KP i prevalencijehipertenzije kod stanovništva. U ve im koli inamaalkohol ispoljava vazopresorne efekte prekoaktivnosti simpati kog nervnog sistema, pove anjakortizola u plazmi i aktivacijom sistema renin-angiotenzin-aldosteron (2) Tako e je utvr eno dave e koli ine alkohola umanjuju efekteantihipertenzivne terapije, ali je taj efekatreverzibilan u 80% konzumenata ako se prekine iliznatno smanji unos alkohola.

Sem napred navedenih mogu ih uzro nikaesencijalne arterijske hipertenzije navode se i drugimogu i inioci u nastanku ovog oboljenja kaopušenje, smanjen unos magnezijuma i kalcijuma uhrani, fizi ka neaktivnost, pove ani unos kofeina,dijabet i dr. Predstoje dalja istraživanja koja bitrebalo da potvrde i objasne direktne uticaje nanastanak arterijske hipertenzije.

čć ć

č

ćć

č ć ćč

ć

đ

ć č

č ć

. đ đć č

ć č

ć č

č ć

+

POVEĆANI UNOSALKOHOLA


LITERATURA

10. Guiton AC, Hall JE et al. The dominant role of kidneys inlongterm arterial pressure regulation in normal and hypertensivestates. In Laragh JH, Brenner BM (ads): Hypertension,Pathophysiology, Diagnosis and Management, 2 ed. Raven Press,NewYork, 1995; 1311-132611. Williams GH, Hallenberg NK. Non-modulation hypertension. Asubset of sodium-sensitive hypertension. Hypertension, 1991; 17(Suppl. 1): 181-18512. Fisher DL, Ferri C et al. Age, gender and non modulation.Hypertension, 1997; 29: 980-98513. Sheperd JT. Increased systemic vascular resistence and primaryhypertension: expanding complexity. J Hypertens, 1990; 8(Suppl.7): S15-S2714. Musali Hetall. Comparativ study of baroreflex sensitivity inpatients with long-lasting medically treated essentialhypertension.ClinAuton Res,2002; 12(6): 465-47115. Timio Metal.Age and blood pressure changes: A 20 year followup study in nuns in 9 secluded order. Hypertensin, 1988; 12: 457-46116. Cobb S, Rese RM. Hypertension, peptic ulcer and diabetes in airtraffic controllers. JAMA, 1973; 224: 489-492.17. Schvartz JE, Schnall PL, Pickering TG.The effect of jab strain anambulatory blood pressure in men aver 6 years in comparable to

1. Lović B. u Ilić S.: Interna medicina, Prvo izdanje, knjiga II.

nd

other riskfactars (Abstract). J H ypertension 1996; 14:S4

Prosveta, Niš, 2004; 13-23.2. Europien Society of Hypertension Guidelines for theManagement of arterial Hypertension. J of Hypertension, 2003; 21:1011-10533. Yufi FC. Molecular genetics of human hypertension. J Hypertens,1998; 16: 1871-18784. Oscar AC, Susanne O: Essential hypertension. Part I: Definitionand Etiology. Circulation, 2000; 329-3355. Lifton RP. Genetic determinants of human hypertension. Prac Natlacad sci VSA, 1995; 92: 8545-85516. Williams RR, Hunt SC et al. Tabulations and expectationsregarding the genetics of human hypertension. Kidney Int, 1994; 45(Suppl. 44) 557-9647. Sanjay V, Tiwari SC. Essential Hypertension - Pathogenesis andPathophysiology. J Judion Academy of Clinical Medicine, 2001; 2(3): 140-1618. Laragh JH. The renin system and four lines ofhypertensionresearch. Hypertension, 1992; 20: 267-2699. Laragh YH, Sealy JE. Renin system under standard for analysisand treatment of hypertensive patients in Laragh YH, Brennar BM(ads). Hypertension, Pathophysiology, Diagnosis and Management,unded Renin Press, NewYork, 1995; 1813-1836

20


18. Di Bona GF. N ervous kidny. Interaction betveen renalsympathetic nerves and the renin-angiotensin system in the controlof renal function, Hypertension 2000; 38: 1083-88.19. Canaley AW,Ramon RJ. The role of kidney in hypertension.jama, 1996; 275: 1581-1589.20. Barba G et all. Renal function and blood pressure respanse todietary salt restriction in normotensive men. Hypertension 1996; 27:1160-1164.21. Intersalt Cooperative group. Intersalt:an international study ofelectralute exretion and blood pressure. Results of 24 hour urinarysodium and potassium excretion. Br med I 1988; 297: 319-328.

22. Weinberger NH, Miller YZ et al : Definitians and characteristicsof sodium sensivity and blood ressure resistance. Hypertension 1986( Suppl II): II 127- II134.23. Fnjivara N, Asanai T, Kamada Tetal.Study of the relationshipbetween plasma nitrite and nitrate level and salt sensitivity in humanhypertension: Meditation of NO synthesis by salt intake.Circulation, 2000; 101:856-861.24. Steassen JA et al. Essential hypertension. The Lancet. 2003; val361: 1629-1641.25. Ferrannini E. Physiological and metabolic consequences ofobesity Metabolism. 1995. 9; 15-17.

21

UUIISS

INTERNISTINTERNIST

POLICYTHEMIA VERA OR SECONDARY ERYTHROCYSIS

ABSTRACT

Key words:

Introduction: Gree word Polycitemia means too much cells in blood.Polycithemia vera is with drasticratio red cells. There are some of polzcithemia. Primary PV , 2. secundary, 3. Stress polycythemiadehidratation, smoking and hypertensio arterialis . Each form has oven set risks and reasons. It must make

difference between and sec ndary erythrocitosis SE . PV is nusual morbus, it is 5-17 people on one million.Aim: The aim of this study was to examine difference between PV and SE, on our people, and cor elation

with age and sex. Examine reasons for and cor elation with smoking in our group of patients. We tried to showstatisti cor elation d ametry of spleen and PV in our patients.

Methods: The research was conducted 40 patients who got doctors orders to hematology ambulantbetween 01.01.2008. and 30.12.2008. We use anamnestic informations, physi ans cheking and other examinationEHO abdomena, EHO urology, EHO gynecology for women, et cor with spirometry,

examination sle p apnea sy, Biopsy of bone, culture cells, erithrocyty volume and cytogenetic . Statistical analysisof the results was perfo med by the Hi- test and procentage rate.

Results: Y unger people was with erythrocytosis in our patients. Polycithemia Vera and Erythocytosissecundaria are more frequency in our masculine patien s There is high statistically significant of lien and morbusPolycithemia Vera. High statistically significant positive corelation are between smoking and PV and SE.

Conclusion: Necessity for good anamnesis, good examin tion, earlier diagnosis erythrocytosis secundariamake possibility for treatment. Diagnosis Polycithemia Vera on time, have better treatment, prevent complicationand make life better and longest.

Erythrocytosis, Erythrocitosis secundaria, Polycithemia Vera

kkind ( )

( )PV o ( ) u

rSE r

c r yin

ci( chest radiography

e )r

ot .

POLYCYTEMIA VERA ILI

2

a

ERYTHROCYTOSIS SECUNDARIA

UVOD

a,.

esto se alternativno koristi izrazeritrocitoza (1 . Postoji nekoliko oblikapolicitemije:1. primarna PV , 2. sekundarna,3.policitemija u stresu dehidracija, pušenje, HTA .Svaka forma ima svoj set rizika i razloga 2 .

.Sekundarna eritrocitoza je rekacija na

spoljašnje faktore, nasuprot tome primarnaeritrocitoza ili polycitemia vera je uzrokovanaunutrašnjim faktorima,

1 . Molekularni uzroci PV sunejasni. Smatra se da se kod PV radi o jednom multi-hit modelu, ,

Grčka reč polycitemi znači previše ćelija ukrvi Kako je kod PV drastično povećan brojeritrocita, č

)( )

( )( ) Mora se

napraviti razlika između primarne (PV) i sekundarneeritrocitoze (SE)

tj jednom ili više mutacijamatične ćelije krvi ( )

Sretenović S.

što znači da ne jedna nego više mutacija

rCenta za hematologiju,Interna klinika, KC Kragujevac

dovodi do kliničkog fenotipa PV

( ) PV je hroničnamijeloproliferativna bolest u kojoj postoji poreme-ćaj pluripotentne matične ćelije hematopoeze ilizajedničke ične ćelije prethodnika mijeloidnihloza (CFU-GEMM) koji vodi povećanom stvaranjueritrocita u manjoj meri granulocita i trombocita

( )

oliferativne bolesti neo-plastične prirode ( )

( )PV je retko oboljenje javlja se u 5-17 slučajeva na

( )

. U prilog tome jestarost bolesnika s jedne strane kod postavljanjadijagnoze, a sa druge strane heterogenostcitogenetskih abnormalnosti 1 .

,

mat

.Vaquez je prvi put opisao bolest 1892. godine 4 .Demshek je 1951. godine izneo mišljenje da suLCM, PV, ET i IMF mijelopr

5 . Adamson i saradnici su 1976.godine dokazali da je PV monoklonalna bolest 3 .

milion stanovnika.: 1. Muški pol, 2. životno

doba,3. rasne razlike nema 6,7 .Faktori rizika

UIS


23


Simptomi

Dijagnoza

Komplikacije

: Neki ljudi su asimptomatski. Drugi se žale na

glavobolju , slabost, svrab koja se intezivira u toplojvodi, vrtoglavice, , izrazitocrvenilo lica-pletora,kata

,koncentracije 7,10,11 .

: Postoji više kriterijuma zapostavljanje dijagnoze PV /Polycytemia Vera StudyGroup-PVSG, Rotterdamski kriterijumi 12 .Kriterijumi po Hoffmanu uju:1.

,odnosno > 32ml/kgTT kod žena, 2. normalnasaturacija arterijske krvi kiseonikom >92% uprisustvu eritrocitoze. 3. splenomegalia 4.trombocitoza>400x10 /l i / ili leukocitoza le>12x105.

eritrocita 6. Spontane eritroidne

,7. hipercelularna kosna srž sa Mkhiperplazijom i odsustvom depoa Fe. Prisustvo 4 od7 kriterijuma po Hoffmanu je potrebno za dijagnozubolesti 7 .

. Za dijagnozu idiferencijalnu dijagnozu su najvažnija dvatesta:formiranje spontanih kolonija u kultur

bez dodatka eritropoetina i nizaknivo eritropoetina u serumu ( 3,14,15 . PV trebarazlikovati od sekundarne i relativne eritrocitoze6,7 .

, da sehematokrit i broj trombocita

., mijelosupresivni

lekovi.dve godine 6,7 . Flebotomija-500ml-

nedeljno, da bi se postigao Hkt-0,45/l-muškarci iHkt-0,40/l u žena. Venesekcijama se brzonormalizuje broj eritrocita i smanjuje viskoznostkrvi.

. Primenjuje se hidroksiurea. Najboljirezultati su dobijeni istovremenom primenomflebotomije i hidroksiureje.

.

koji uzrokuje inhibiciju megakariocitne maturacije.U bolesnika sa PV uz prisutne vaskularne sindrome

eritromelalgiju, vaskularne glavobolje iakrocijanozu dodaju se antiagregacioni lekovi.

12: Polycitemija Vera daje

brojne komplikacije: 1. Vaskulane tromboze

ieritrocitoza se otkriva slučajno

pojačano znojenjegiht-zbog povećanog

bolizma nukleinskih kiselina i posledičnimstvaranjem veće koncentracije mokraćne kiselinesmanjena mogućnost ( )

( )uključ povećana

masa eritrocita >36ml/kg TT kod muškaraca

nizak nivo eritropoetina/<30mU/ml/ u prisustvupovećane masekolonije bez dodavanja Epo u kulturama ćelija ikosne srži

( ) Ipak postoje bolesnici sa PV koji nezadovoljavaju postojeće kriterijume

amaćelija kosne strži

1 )

( ): Lečenje ima za cilj da smanji

zapreminu eritrocita na normalne vrednostinormalizuju da bi se

uklonili znaci bolesti i sprečile komplikacije Ulečenju se primenjuju venesekcija

Lečenje je neophodno jer nelečeni ne preživeviše od ( )

Mijelosupresivno lečenje: inhibira stvaranjećelija krvi

Primena ovog lekasmanjuje učestalost tromboza jer se ovim lečenjemsmanjuje broj trombocita U lečenju PV koju pratitrombocitoza a mlađi su primenjuje se i anagrelid

uključujućiU

slučaju skundarnog gihta ili hiperurikemijepreporučuje se alopurinol ( ).

su

9 9

Sretenovi S.

Lečenje

ć

najčešći povečana sklonost katrombozama je direktno posledica povećane maseeritrocita

/kvalitativni poremeć( ).

u postpolicitemičnu -postpo-

licitemičnu metaplaziju karakteriše citopenija

( )

Da li postoji značajna razlika uoboljevanju od PV i sekundarne eritrocitoze međunašim ispitanicima

Utvrditi da li postoji značajna razlika uoboljevanju od PV odnosno sekundarne eritrocitozekod naših ispitanika u odnosu na pol

Da li postoji statistički značajna razlikameđu uzročnicima sekundarne eritrocitoze u našihispitanika

Utvrditi da li postoji statistički značajnarazlika u oboljevanju od sekundarne eritrocitozeodnosno PV kod pušača odnosno nepušača

Utvrditi statistički značaj uvećane slezinekod obolelih o ( )

: U činjena je retrospektivnaanlaiza 40 bolesnika koji su upućeni u hematološkuabulantu

ćenianamnestički podaci

(

KKS saHkt na brojaču elemenata

kultura ćelija icitogenetika i određivanje volumena eritrocita) Odstatističkih metoda korišćeni deskriptivni podaci

uzrok smrti,

.2. Krvarenje, je komplikacija zavisna od

broja i funkcije trombocita ajitrombocita su brojni 7,8

3. Prelazak PV mijeloidnu metaplaziju ili akutnu leukemiju, a

,mijelofibroza i ekstramedularna hematopoza6,7,9 .

1.

.2.

3.

4.

5.d polycitemije vere PV

Centra za hematologiju KC Kragujevac -pod dijagnozom Erythrocytosis u periodu od 01. 01.2008. g do 30. 01. 2008. g. U radu su koriš

, fizikalni pregled i dopunskaispitivanja EHO g. Abdomena, EHO urotrakta,EHO ginekološki za žene, Rtg pulmo et cor,spirometrija sa SAT O2, ispitivanje SASy,

, LDH, acidum urikum, SE,AST, ALT, urea, kreatinin, BK,

.,

Hi-kvadrat test, procenti, tabelarni prikazi igrafikoni.

: Tokom retrospektivneanalize 40 bolesnika koji su se pojavili uHematološkoj ambulanti sa uputnom dijagnozomErythrocytosis, bilo je 33 muškarca i 7 žena.

CILJEVI

Metode rada

Rezultati rada

Grafikon 1

24

Polycytemia Vera ili Erythrocytosis Secundaria

Starost ispitanika je od 14 do 80 godina,,1godina.

Pros uputnomdijagnozom-eritrocitoza kod pripadnika muškogpola je 56,36 godina, a je 49,1godina.

,dijagnoza Polycitemie Vere /PV/ je postavljena u 23bolesnika, a sekundarna eritrocitoza kod 17bolesnika, tabela 2

te jeprosečna starost bolesnika 55

ečna starost bolesnika sa

prosečna starost žena

Nakon učinjene neophodne dijagnostike

.

Ne zapaža se statistička značajnost u

T

zastupljenosti PV i SE.

T 2. Vrste policitemije

T .

.

abela 1

abela

abela 3

abela 4

Distribucija bolesnika sa eritrocitozom prema starosti

Bolesnici sa PV prema polu

D

TDistribucija bolesnika sa dijagnozom PV prema starosti

Distribucija uzroka sekundarne eritrocitoze

T . istribucija bolesnika sa SE prema polu

T .

T .

abela 5

abela 6

abela 8

Zapaža se visoka statistička značajnostrazlika među uzročnicima SE uz apsolutnudominaciju bolesti pluća

Ultrazvučnom sonografijom učinjenpregled gornjeg abdomena uz merenje veličineslezine

Zapaža se visoka statistička značajnostprisustva uvećane slezine bolesnika sa

.

kod svih bolesnika sa eritrocitozom, tabela 7.

kod PV.

Uporednom analizom dobijenih srednjih

Tabela 7. Distribucija veličine slezine u

vrednosti KKS, vrednosti acidum urikuma, LDHSE,

bolesnika sa eritrocitozom

Distribucija veličine slezinekod bolesnika sa PV

Godine starostiBroj

ispitanika%

Od 20 - 30 3 7,5

Od 31 – 40 5 12,5

Od41–50 4 10,0

Od51–60 3 7,5

Od61–70 12 30,0

Od71–80 13 32,5

Prosečna starost:55,1 god.

Σ 40 100, 0

Dg Brojispitanika

%

PV 23 57,5

SE 17 42,5

Σ 40 100, 0

Dg: PV Brojispitanika

%

m 18 78,3

ž 5 21,7

Σ 23 100, 0

Godine starostiBroj

ispitanika%

Od 20 - 30 1 4,35

Od 31 – 40 3 13, 00

Od 41 – 50 2 8,70

Od 51 – 60 2 8,70

Od 61 – 70 9 39,15

Od 71 – 80 6 26,10

Prosečnastarost: 58,4god.

Σ 23 100, 00

Dg: SE Brojispitanika

%

m 15 88, 2

ž 2 11,8

Σ 17 100, 0

Uzroci – SEBroj

ispitanika%

Oboljenje pluća (HOBP,Bronchitis obst. )

10 58,8

Oboljenje bubrega(cystae renis)

3 17,7

Sleeap apnea sy i cystaerenis

1 5,8

Oboljenje pluća i cystaerenis

3 17,7

Σ 17 100, 00

Dijametarslezine

Brojispitanika

Srednja vrednostdijametra slezine

%

Lien ?12,5 cm 19 9,68 cm 47,5

Lien > 12,5 cm 21 14,64 cm 52,5

Σ 40 - 100, 0

Dg: PV Brojispitanika

%

Lien > 12,5 cm 21 91,3

Lien ? 12,5 cm 2 8,7

Σ 23 100, 0

25

nije utvrđena statistički značajna razlika izmeđubolesnika sa PV i onih sa sekundarnomeritroci .

akoji su pušači i oni koji nisu pušači pokazuje visokstepen veće učestalosti ove bolesti među pušačima

i 3.

čija učestalost jeindividualna i zastupljena je u 73,9% ispitanika, 2.neophodnost uvođenja citoreduktivne terapije(hidroksiurea) uz venepunkciju je zastupljena kod21,7%, 3. kod jedne bolesnice starosti 25 godinazbog izražene trombocitoze uz PV uveden

).

tozom. Prikaz srednjih vrednosti, tabela 9

Uporednom analizom bolesnika saeritrocitozom kao i onih sa dijagnostikovanom PV,

,,

kako u grupi sa sekundarnom eritrocitozom tako ionih sa PV, grafikon 2

Terapijski modaliteti tretmana našihispitanika tokom posmatranog perioda sadijagnozom PV su: 1. venepunkcija

je

Tabela 9. Uporedna analiza laboratorijskih parametara

inhibitor maturacije trombocita (tromboreduktin

Grafikon 2. Pušački status u bolesnika sa PV

Grafikon 3. Pušački status u bolesnika sa SE

Diskusija: Policitemija Vera je retkooboljenje,

. Postoji nekoliko kriterijuma zapostavljanje dijagnoze PV (Polycytemia Vera StudyGroup-PVSG, Rotterdamski kriterijumi,

. PV je.

. godine, pokazalo je visoku statist

,3MU/l/ kod 87% ispitanih, te potvrdu,8%/16/.

, dokazivanjepromena u kariotipu ka

, ali koja postoji i kod nekih drugihmijeloproliferativnih bolesti, povezana je sastimulacijom eritropoeze (18

ia, nilesu neke modifikacije u tradicionalnim kriterijumimadijagnoze PV. Sve prethodno navedeno uz setneophodnog skrininga za sekundarnu eritrocitozu,smanjuje broj bolesnika koji su nekada klasifikovanikao idiopatska eritrocitoza 19 . PV je retkooboljenje, bolesnika pripostavljanju dijagnoze je od 55-60 godina, prava jeretkost da se javi pre 40-te godine,

, 20 .Smatra se da se u šestoj deceniji dijagnostikuje, ali dabolest nastaje ranije.

, kada treba pažljivosprovesti dijagnostiku 17 .

, heterogenost subjektivnih tegoba od glavobolje, smanjene koncentracije, bolova u stopalima,svraba, preznojavanja, nepodnošenja toplote,

. Neretko dijagnoza bolesti se postavinakon neke od komplikacija a to su:

- vaskularne okluzije tromboze

- Cerebralni infarkti ili cerebralni insulti

- mijelofibroza- krvarenje iz želuca

- nekontrolisano krvarenje iz nosa, desni-zbog abnormalnih trombocita i hiperviskoznosti20 .

li venepunkcija po 500 ml

,45-muškarci, odnosno Hkt-0,40-žene. Ovako se brzonormalizuje broj eritrocita i smanjuje viskoznost

javlja se u 5-17 slučajeva na milionstanovnika

kao iHoffmanovi kriterijumi koji se i najčešće koriste)(7) nekontrolisana klonalna proliferacijamatične ćelije (17) Istraživanje ućinjeno na 241bolesniku u osam medicinskih centara u Francuskoj2004 ičkuznačajnost normalnog nivoa eritropoetina /od3 dijagnozePolicitemije Vere sa preciznošću od 97Nova dijagnostička istraživanja kao što suodređivanje nivoa eritropoetina

o što je mutacija V 617F-tirozin kinaze u JAK2 koja je pronađena u 95%slučajeva

). Ispitivanje in vitrokulture ćelija i verifikovana splenomegal nači

( )prosečna starost

i učestalija je kodpripadnika muškog pola/odnos m:ž je 2:1 (6 )

PV je često praćenaleukocitozom i trombocitozom

( ) Bolest počinje poste-peno -

uslovljavaju lutanje ovih bolesnika kod različitihspecijalnosti

( )- srčani napadi (infarkti)

- akutna mijeloidna leukemija u minornombroju slučajeva

- peptični ulkusi(

)( )

Modaliteti lečenja do danas su osta -nedeljno uz nadoknadu volume-

na i postizanja određenih vrednosti Hkt -0

Dg Er x1012 Hb g/l Hkt Tr x 109 Le x109 Acidumuricum

LDHSE

(sr. vred.)

PV 7, 2 178,48 0,65 373 9, 01 372,8 332,5 6

SE 6,8 178, 2 0,57 222 9,55 250,5 295,3 8

0

20

40

60

80

100

Dg: PV

Pušači - 82,6%

Sretenovi S.

Nepušači 17,4%

ć

0

20

40

60

80

100

Dg: SE

Pušači - 88,2%

Nepušači-11,8%

26

krvi, a terapijski režim je individualan.Kao standardni tretman se provodi kod

nekih bolesnika i citoreduktivna terapija uzvenepunkciju, a kao takva daje i bolje rezultate uregulaciji i kontroli pruritusa, nego primena interferon alfa ili simptomatska terapija sa antihistaminicima 21, 22 . Upotreba acetilsali

.Upotreba tromboreduktina

, jer nema neželjenih dejstava.Razumevanje patogeneze mijeloproliferativnih bolesti (PV, ET, OMF i pronalaženje

,23 .

Analizom naših ispitanikalike u

zastupljenosti sekundarne eritrocitoze i dijagnostikovane PV.

Dominiraju pripadnici muškog pola i usekudarnoj eritrocitozi i u PV, u odnosu m:ž=3:1

Visoku, Bronchitis chr u odnosu na

druge razl= 0, 012 .

--

( ) cilne kiseline jekontraverzna zbog mogućeg krvarenja iz GIT-a

(inhibitor maturacijeMk) preporučena je kod mladih sa PV a koja je praće-na trombocitozom

-) leka koji će

ciljano delovati na mutaciju V617F-tirozin kinazu–JAK 2 metu daće važan odgovor i omogućiti dobarteraijski odgovor ( )

ustanovili smo da nema statistički značajne raz-

statističku značajnost pokazujuoboljenja pluća (HOBP )

oge za sekundarnu eritrocitozu međunašim ispitanicima (p )

Zaključak:

,.

Mislite na Eritrocitozu kod bo. Obavezna dobra

anamneza i jednostavna analiza- KKS,adekvatnu dijagnozu bilo SE ili PV.

, a rana dijagnoza PV pruža duže preživljavanje brojnih komplikacija.

u kojem sebolest dijagnostikuje -jošuvek radno sposobno stanovništvo, dijagnostikovanje pravovremeno ova dva entiteta još više obavezuje. Niža na starost naših ispitanika – radnosposobno stanovništvo,

.

a u naših ispitanika obavezujeiste i traži

maksimum napora cele zajednice u prevenciji

Visoka statistička značajnost splenome-galije kod obolelih od PV potvrđuje obaveznost UZdijagnostičke procedure kao što i Hoffmanovikriteriji preporučuju

lesnika kojidođe sa polimorfizmom tegoba

biće putokazza Dijagnoza SEomogućiće adekvatno lečenje osnovne bolesti idobro praćenje -

kao i sprečavanjeImajući u vidu životno doba

među našim ispitanicima--

prosečnameće i obavezu pravovre-

mene i tačne dijagnoze eritrocitozeUtvrđena visoka statistička značajnost navi-

ke pušenj rad na edu-kaciji i animiranju pušača za napuštanje

regru-tovanja novih pušača među mladima.

Polycytemia Vera ili Erythrocytosis Secundaria

LITERATURA

12. , , Maligne bolesti krvi, Zavod zaudžbenike i nastavna sredstva-Beograd 148-14913. Kurnick JE, HP Ward, MH Block Bone marrow section in thedifferential diagnosis of polycytemia Arch Pathol 94:48914. Michielis JJ, Juvonen E: Proposal for revised diagnosis criteriaof essential Thrombocythemia and polycythemia Vera by theThrombocythemia vera Study Group. Seminars in Thrombossis andHemostasis 23 4 :33915. Westwood N, Dudley JM, SawyerB, Messinezy M, Pearson TCPrimary polycythemia: diagnosis by non-conventional positivecriteria. EurJ Hematol 51:22816. Mossuz P, Girodon F, Donnard M, et al: Diagnostic value of serum erythropoetin level in patient with absolute erythrocytosis,Haematologica 2004;89(10):1159-6017. Varma S, Sharma A, Malhotra P et al: Trombotic complicationsof polycythemia vera, Hematology, 2008;13(6):319-2318. Mc Graw Hill Lange: Current Medical Diagnosis & Treatment2008 p-43819. Messinezy M, Pearson TC: The classification and diagnosticcriteria of the erythrocytoses (polycythemias): Clin Lab Haematol2000;22(2):129-3020. Pearson TC, Messinezy: Idiopatic erythrocytosis, diagnosis andclinical managment, Pathol Biol (Paris) 200 49(2):170-721. Tefferi A, Solberg LA, Silverstein MN, A Clinical update inpolycythemia Vera, and trombocythemia. Am J Med 2000;109:141-14922. Diehn F, Tefferi A. Pruritus in polycythemia vera: prevalence,laborathory, therapy, J Haematol 2001;115:619-62123. Levine RL, Gilliland DG, Myeloproliferative disorders, Blood2008 15;112(6):2190-8

Čolović M Janković G;

.. ;

; ( ).

;-

;

1;

;

1999

1972

1997

1993

1. S. Temerinac Molekularnapatogeneza i patofiziologija pravepolicitemije, Bilt. Hematol 2007;35/4/:186-1902. Berk PS, Goldberg JD, Donovan PB, Therapeuticrecommendations in polycytemia side based on polycytemia sidestudy group protocols. Sem Hematol 1986;23 2 :132-433. Adamson JW, Fialkow P. J. Murphy S. Prchal. J. F, Steinmann I.Polycitemia vera: stem-cell and probable clonal origin of the disease.N Eng J Med, 295 913-9164. Va quaez H Sur une forme speciale de cyanose's a compahant d'hyperglobuline excessive et persistent. Compt Rend Soc de Biol

44:3845. Dameshek W Some speculationes on the myeloproliferativesyndromes. Blood 6:376. Hoffman R and Boswell HS in Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, etal Hematology, Basic principles and practice, sec ed, ChurchilLyvingstone 11217. Wiernik PH, Canellos GP, Dutcher JP, Kyle RA:Neoplasticdiseases of the blood, Churchill Livingstone,19868. Kimaru H, Tohkoshi, S Matsuda, T Uchida, S KariyoneMegakariocytopoesis in polycythemia vera. Characterisation bymegacaryocytic progenitors CFU-Meg in vitro and quantation ofmegakaryocytes.Acta Haematolo 799. Berk PD, Goldberg JD, Donovan PB, Fruchtman SM, Berlin IN,Wasserman LR Therapeutic Recommendations in polycithemiavera based on Polycythemia Vera Study Group protocols. Sem inHematol 23 2 13210. . Hematologija, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 15611. Labar B, Hauptmann E et al, Hematologija, Školska knjiga–Zagreb 83-84

,

et al.

, ( )

1976; :s .

;.

; 2

., ;

.

( ). ; 1:

.

; ( ):Stefanović S

;

;

1982

1951

1995

1988

1986

1989

1998

27

UUIISS

INTERNISTINTERNIST

HYPOGLYCEMIA AS ACUTE COMPLICATION OF DIABETES MELLITUS

ABSTRACT

Key words:

Introduction: Diabetes mellitus (DM) associated complications are hypoglycemia and hyperglycemia.Aim: To analyze the morbidity of patients with hypoglycemia with regards to frequency of occurrence,

DM type, emergency level, day-night-rhythm, patient's residence, gender, age, months, complications, therapy andoutcome.

Methods: EMS Nis covers the region of 597 km with the population of 248086 inhabitants. The retrospective analysis of medical reports compiled in the field in 2007.

Results: Of a total number of 36 809 reports, 1149 (3,03%) were of patients with DM. In theof a total number of 432 (37,60%) patients, 308 (71,30%) were DM type 1, 124 (28,70%) type 2. The calls

were triaged as first 145 (33,56%), second 197 (45,60%) and third level of emergency 90 (20,83%). There were277 (64,12%) patients during the day shift and 156 (36,11%) during the night. 300 (69,68%) patients were from thecity, and 132 (30,56%) from the country. There were 239 (55,32%) males and 193 (44,68%) females. Mostfrequently presented patients were 40 to 79 years of age. The greatest number of patients presented in July. Mostfrequently used therapy: hypertonic glucose in 374 (86,57%). A total of 247 (57,18%) patients were treatedprehospitaly and 168 (38,89%) patients were referred to the endocrinologist.

Conclusion: Pre-hospital management of patients with hyporglycemia in DM is not of significantfrequency but it is specific from the point of triage, diagnosis and treatment. The assessment of glycemia in the fieldis a standard procedure.

diabetes mellitus, hypoglycemia, prehospitaly, morbidity

2Emergency Medical Station ( )

hipoglycemiagroup,

HIPOGLIKEMIJA KAO AKUTNAKOMPLIKACIJADIABETES MELLITUS-A

UVOD

tipom 1

koro normalna glikemija oni mogu imati epizode asimptomatske ili simptomatske hipoglikemije otprilikejednom nedeljno sa nivoima glukoze u plazmi do 2,5mmol/l kod i do 10% ovih hipoglikemija. Ovipacijenti u proseku dožive jednu epizoduozbiljne

pom 1 dijabeta se smatra da jeuzrokovano ozbiljnom hipoglikemijom.

Postojeća supstituciona terapija insulinomnije idealna pa su pacijenti sa dijabetesa ustalnom riziku da imaju periode sa relativnom jatro-genom hiperinsulinemijom sa posledičnom hipo-glikemijom. U pokušaju da se postigne s -

-

hipoglikemije (privremeno onesposoblja-vajuće sa konvulzijama i komom) posle koje se pot-puno oporave sa mogućnošću pojave perzistentnogkognitivnog deficita ali jako retko sa permanentnimneurološkim deficitom. Oko 2 – 4% smrtnih ishodakod pacijenata sa ti

Radisavljević B. ,

godišnje

Dimić A. , Gostović D.

Zavod zahitnu medicinsku pomoć

1

Niš

1 1

1

Hipoglikemija kod pacijenata sa tipom 2

odgovora na hipoglikemiju(Neprepoznavanje simptoma hipoglikemije).

padom glikemije.

dijabeta se ređe javlja kod pacijenata lečenihinsulinom ili kratkodelujućim oralnim dijabeticimazbog relativne hipoinsulinemije ali pacijenti lečenidugodelujućim preparatima sulfonilureje mogudoživeti ozbiljne hipoglikemije koje traju između 24i 36h.

Kod pacijenata sa dijabetes melitusomnaročito ako duže boluju dolazi do neadekvatnogodgovora kontraregulatornih mehanizama ibihejvioralnog

Prva linija odbrane – kada je glikemija ispod4,2 mmol/l nivo cirkulišućeg insulina ne zavisi odnivoa glikemije već se on pasivno administrira takoda insulinemija se ne smanjuje sa

Druga linija odbrane – kada glikemija padaispod 3,7 mmol/l odgovor glukagona na padglikemije se gubi nije poznato zbog čega ali pad

UIS


29


sekrecije glukagona iz alfa ćelija pankreasa prati padsekrecije insulina iz beta ćelija. Smatra se da

Treća linija odbrane – kada glikemija padaispod 3,1 mmol/l odgovor auto

olamine iz nadbubrega posebnoepinefrina na hipoglikemiju koji je odgovoran zavećinu simptoma je smanjen ili se javlja pri mnogonižim vrednostima glikemije zbog ponavljanihhipoglikemija koje iscrpljuju nadbubreg (oporavljase posle 2 nedelje dobre glikoregulacije) i zbogdijabetične autonomne neuropatije.

,5 mmol/l zbog gubitkaupozoravajućih simptoma koji bi naveli pacijenta daranije uzme obrok ili glukozu per os pa se javesimptomi neuroglikopenije kada je već kasno dapacijenti sami sebi pomognu. Ovo je po studijamaudruženo sa povećavanjem frekvencije

Dg. Whippl-ov trijas: 1. Simptomi i znacikarakteristični za hipoglikemiju, 2.

Terapija. Pri vrednostima glikemije od 3,1do 2,8 mmol/l obično postoje adrenergički simptomii pacijent treba da uzme obrok ranije ili glukozu peros po pravilu 15:15 (15 grama glukoze i 15 min. da seoporavi a ako i dalje ima simptome da ponoviuzimanje šećera). Pri vrednostima glikemije od 2,5 –2,8 mmol/l i manje postoje znaci neuroglikopenije ipotrebno je davanje 25 gr. glukoze i.v. u vidu 50% ili10% ili 5%

Prehospitalno u radu HMP pacijenti senajčešće javljaju zbog akutnih komplikacija oba tipadijabetesa 1 i 2 (hipoglikemija i hiperglikemija) a re-đe zbog hroničnih komplikacija. Akutne hiper-glikemija i hipoglikemija mogu se javiti i kao prvamanifestacija dijabetesa s tim što hipoglikemijamože biti prateći simptom drugih oboljenja.

naliza morbiditeta pacijenata sa hipo-glikemijom kao akutnom komplikacijom DM poučestalosti javljanja, tipu DM me-sečnom ritmu, dnevno-noćnom ritmu, mestu stano-vanja, polu, godinama, komplikacijama, terapiji iishodu.

je tofunkcionalna abnormalnost.

nomnog nervnogsistema na kateh

Neprepoznavanje hipoglikemije – kadaglikemija pada ispod 2

ozbiljnihhipoglikemija.

Teška neuroglikopenija – glikemija manjaod 1,5 mmol/l kada dolazi do gubitka svesti,konvulzija, kome i smrti sa glikemijom manjom od0,5 mmol/l.

Nizak nivoglukoze u krvi, 3. Gubitak simptoma kada se nivoglukoze u krvi normalizuje.

rastvora glukoze. Ako ne može odmah dase da i.v. glukoza daje se glukagon s.c. ili i.m. kodpacijenata sa tipom 1 dijabetesa uz obavezninadoknadu glukoze posle toga.

A

, redu hitnosti,

Radisavljević B Dimić A Gostović D

CILJ RADA

, ,

METOD

REZULTATI

.

Zavod za hitnu medicinsku pomoć NišZHMP Niš pokriva područje od 597 kvadratnihkilometara sa 248 086 stanovnika. Korišćena jeretrospektivna analiza podataka iz lekarskihizveštaja sa terena tokom dvanaest meseci 2007godine (od 01.01.2007 god. do

od čega 792 je bilo zbogakutnih komplikacija

Kaoposebna grupa izdvajaju se pacijenti sahipoglikemijom bez prethodnog dijabeta (60 i nisuuvršćeni u istraživanje).

ajveći broj pozivaje primljen kao

najmanje trećeg reda hitnosTokom dnevnih smena (07.00 –

19.00h) se javilo 277 (63,97%) pacijenata a tokomnoćnih (19.00 – 07.00h) 156 (36,03%) pacijenata

Sa područja grada javilo se 300(69,61%) pacijenata a sa sela 132 (30,39%) p

31.12.2007 godine)

Tokom dvanaest meseci od 36 809 terena1149 (3,03%) je bilo kod pacijenata sa dijabetesmelitusom (Grafikon 1)

– 432 (37,60%) se javilo zboghipoglikemije a 360 (31,33%) zbog hiperglikemijesa glikemijom 15 mmol/l (Grafikon 2).

Od 432 pacijenata od kojih je kod 37pacijenata dijagnoza je upisana upisana kao Comahypoglycaemica, 308 (71,30%) ima tip 1 dijabeta,124 (28,70%) tip 2 (Grafikon 3) N

drugog reda hitnosti – 197 poziva(45,60%), nešto manje prvog – 145 poziva (33,56%)i ti – 90 poziva (20,83%)(Grafikon 4).

(Grafikon 5).acijenta

>

Grafikon 1. Diabetes mellitus u odnosu na ukupan broj

pacijenata u 2007 god.

Graph 1. Diabetes melitus in relation to patient number

96,97%

3,03%

Ukupno pacijenata u 2007 god. - 36 809 Diabetes mellitus - 1149

Grafikon 2. Diabetes mellitus prema dijagnozi

Graph 2. Diabetes mellitus in relation to diagnosis

31,33%

37,60%

31,07%

Akutne komplikacije - Hiperglikemija - 360

Akutne komplikacije - Hipoglikemija - 432

Hronične komplikacije i pridružene bolesti - 357

30

Hipoglikemija kao akutna komplikacija Diabetes Mellitus-a

(Grafikon 6). Bilo je 239 (55,32%) muškaraca a 193(44,68%) žena (Grafikon 7). Po godinama javio se 1pacijent starost0i – 9 godina, 3 pacijenta 10 – 19godina, 21 pacijent 20 – 29, 23 starosti 30 – 39, 67starosti 40 – 49, 65 starosti 50 – 59, 70 starosti 60 –69, 141 starosti 70 – 79, 40 starosti 80 – 89 i 1 pacijentstraosti 90 – 99 godina (Grafikon 8).

augusta sapik-om u julu. (Grafikon 9). Vrednost glikemije jemerena kod 414 pacijenata a kontrolna kod 208pacijenata. Po vrednosti glikemije bilo je 29pacijenta sa vrednostima 4,0 – 4,9, 73 pacijenata savrednostima 3,0 – 3,9 mmol/l, 121 sa vrednostima2,0 – 2,9mmol/l, 153 sa 1,0 – 1,9 i 38 pacijenta savrednostima glikemije manjim od 1,0 mmol/l(Grafikon 10)

(Grafikon 11). edrastvora hipertone glukoze primilo glukagon od1mg. Vensku liniju je dobio 131 pacijent a EKG

Od 432 pacijenata sahipoglikemijom

(Grafikon 12).

.

Po mesecimanajveći broj pacijenata se javio od maja do

Pacijenti su od terapije u najvećembroju slučajeva primili hipertoni rastvor 50%, 37%,10% ili 5% glukoze kod 374 pacijenta (86,57%) dokje manji broj primio rastvor glukoze per os 58(13,43%) Četiri pacijenta je por

jeurađen kod 148 pacijenata.

247 (57,18%) je stabilizovanoprehospitalno a 168 (38,89%) je upućeno nahospitalno lečenje ili konsultaciju endokrinologu, 13kardiologu, 11 neurologu, 4 nefrologu, 3vaskularnom hirurgu. Dva pacijenta su upućenapedijatru

0

200

400

Grafikon 3. Hipoglikemija prema tipu dijabeta

Graph 3. Hypoglycemia in relation to type of diabetes

Series1 308 124

Tip 1 Tip 2

0

100

200

Grafikon 4. Hipoglikemija po redu hitnosti

Graph 4. Hypoglycemia in relation to emergency level

Series1 145 197 90

I red hitnosti II red hitnosti III red hitnosti

Grafikon 5. Hipoglikemija prema dnevno-noćnom ritmu

Graph 5. Hypoglycemia in relation to day-night rhythm

63,97%

36,03%

Dnevna 07 - 19h - 277 Noćna 19 - 07h - 156

Grafikon 6. Hipoglikemija po mestu stanovanja

Graph 6. Hypoglycemia in relation to place of living

69,61%

30,39%

Grad - 300 Selo - 131

Grafikon 7. Hipoglikemija po polu

Graph 7. Hypoglycemia in relation to gender

55,32%

44,68%

Muškarci - 239 Žene - 193

0

50

100

150

Grafikon 8. Hipoglikemija prema starosti pacijenata

Graph 8. Hypoglycemia in relation to age

Series1 1 3 21 23 67 65 70 141 40 1

00-09 10-19, 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99

0

20

40

60

Grafikon 9. Hipoglikemija prema mesečnom ritmu

Graph 9. Hypoglycemia in relation to monthly rhythm

Series1 36 21 24 33 49 32 53 43 35 38 31 37

Jan. Feb. Mar Apr. Maj Jun Jul Aug Sep. Okt. Nov Dec

31

DISKUSIJA

Pacijenati sa DM

Kod pacijenata sa hipoglikemijomp

u prehospitalnoj praksinisu značajno zastupljeni. Dominira tip 1 DM. Paci-jenti se najčešće javljaju zbog akutnih komplikacijaDM a ređe zbog hroničnih komplikacija i pridru-ženih bolesti.ozivi su u najvećem broju slučajeva prihvaćeni kao

drugog i nti se češćejavljaju danju, sa područja grada, više je zastupljen

pol. Najčešće se javljaju pacijenti u dobi od40-79 godina sa pikom 70-79 godina. Najčešće sejavljaju u letnjim mesecima sa pikom u julu.

m su u najvećembroju sluč

od polovine pacijenata je zbrinuto na terenu aostali su upućeni na konsultaciju ili hospitalnolečenje na endokrinologiju, manji broj na drugeklinike.

se srazmerno češće javlja od hiperglikemije. Ulečenju hipoglikemije 50% glukoza nema prednostnad 10% rastvorom, čak ovaj može sporije da povećaglikemiju sa manje komplikacija posle (8).

ii.m. posebno kod tipa 1 dijabeta uz obaveznunadoknadu glukoze (manje je efikasan kod pacijena-ta sa tipom 2 dijabeta jer stimuliše sekreciju insuli-na, kod ponavljanih hipoglikemija jer su rezerveglikogena u jetri iscrpljene i kod oštećenja jetre). Poradovima je sigurno lečenje hipoglikemijeprehospitalno o ostavljanje pacijenta kući (9,10).

Glukoaparati za brzo odrađivanje glikemijeu vanhospitalnim uslovim su sigurni i korisni (11).

-ačajno zastupljeni, heterogeni su po varijabla-

ma i njihovo zbrinjavanje je specifično sa stanovištatrijaže, dijagnoze i tretmana. Merenje glikemije naterenu je standardni postupak. Lekari HMP u najve-ćem broju slučajeva uspešno prehospitalno zbrinja-vaju p

prvog reda hitnosti. Pacije

muški

Odterapije pacijenti sa hipoglikemijo

ajeva primuli hipertonu glukozu. Neštoviše

Hipoglikemija kao akutna komplikacija DM

Ako nemože da se da i.v. glukoza daje se glukagon s.c. il

Pacijenati sa DM u prehospitalnoj praksi nisu zn

acijente sa hipoglikemijom kao akutnomkomplikacijom DM.

ZAKLJUČAK

0

50

100

150

200

Grafikon 10. Hipoglikemija prema vrednosti glikemije

Graph 10. Hypoglycemia in relation to glycemic values

Series1 29 73 121 153 38

4,0 - 4,9 3,0 - 3,9 2,0 - 2,9 1,0 - 1,9 Low < 1,0

0

200

400

Grafikon 11. Hipoglikemija prema terapiji

Graph 11. Hypoglycemia in relation to therapy

Series1 374 58

Hipertona glukoza i.v. Glukoza per os

Grafikon 12. Hipoglikemija prema upućivanju u bolnicu

Graph 12. Hypoglycemia in relation to referring to hospital

57,18%

38,89%

3,94%

Prehospitalno - 247 Hospitalno ili kosultacija - endokrinologa - 168

Hospitalno ili kosultacija - ostalo - 18

LITERATURA

8. C Moore and M Woollard Dextrose 10% or 50% in the treatment ofhypoglycemia out of hospital? A randomized controlled study

2005;22:512-5159. K Roberts and A Smith Outcome of diabetic patients treated in theprehospital arena after a hypoglycemic episode, and an explorationof treat and release protocols: a revive of the literature2003;20:274-27610. Alix J.E. Carter, BSc, MD, Paul S. Keane, BMus, EMA II andJonathan F. Dreyer, BSc, MD, CM Transport Refusal byHipoglycemic Patients after On-scene Intravenous Dextrose

Volume 9, Issue8 855-85711. Jones JL, Ray VG, Gough JE, Garrison HG, Whitley TWDetermionation of prehospital blood glucosae: a prospectivecontrolled study J Emerg Med, 1992;10(6):679-82.

EmergMed J

Emerg Med J

AcadEmergMed 2002;

1. WHO Diabetes Fact sheet N°312 September 2006http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/2. International Diabetes Federation IDF Diabetes epidemic out ofcontrol http://www.eatlas.idf.org/Prevalence/ Diabetes atlasExecutive summary 2/e (2003)

4. World Health Organisation Department of NoncommunicableDisease Surveillance (1999) Definition, Diagnosis andClassification of Diabetes Mellitus and its Complications5. Harrisons Principles of Internal Medicine 16/e (2005) Chapter 323Diabetes mellitus by Alvin C. Powers and Chapter 324Hypoglycemia by Philip E. Cryer6. Božidar Vrhovec i saradnici Interna medicina (2003)7. Hospital Admitions Guidelines for Diabetes Mellitus PositionStatement 26:S118

3. Nebojša M. Lalić et all ( 2002 ) Nacionalni vodič kliničke prakseDiabetes Mellitus Radna grupa za diabetes

DiabetesCare2003;

Radisavljević B Dimić A Gostović D, ,

32

UUIISS

CIP - Каталогизација у публикацијиНародна бибиотека Србије, Београд

616.1/4.

INTERNIST : naučni časopis Udruženjainternista Srbije = scientific journal ofSerbian Association of Internal Medicine /glavni urednik Aleksandar Nagorni . - Vol. 1(2009)- . - Niš (Jovana Ristića 20-2) :Udruženje internista Srbije, 2009 (Niš :Punta) . - 28 cm

TromesečnoISSN 1821-0872 = Internist (Niš)COBISS.SR-ID 156455436

Internist 1 2009media.uis.org.rs/2020/02/internist-1-2009.pdf · 2020. 2. 16. · krvarenje, a do...

Documents

Transcript of Internist 1 2009media.uis.org.rs/2020/02/internist-1-2009.pdf · 2020. 2. 16. · krvarenje, a do...