Masivna hemoragija u toku operacije, dijagnoza i leenjePredrag Romi

Course : 2 Year : 2007 Language : Serbian Country : Serbia City : Belgrade Weight : 723 kb Related text : nohttp://www.feea.net

Definicija masivnog krvavljenja podrazumeva:

1 Gubitak celokupnog krvnog volumena unutar 24 h (10 jedinica deplazmatisanih eritrocita kod osobe telesne mase od 70 kg), ili 2 Gubitak 50% krvnog volumena unutar 3 h, ili 3 Gubitak krvi brzinom veom od 150 mL/ min, ili 4 Gubitak krvi brzinom veom od 1.5 mL/ kg/ min kroz 20 minuta i vie.

Znaaj masivnog krvarenja u hirurgiji Nekontrolisano masivno krvarenje (hemoragija) predstavlja vaan uzrok poveanog morbiditeta i mortaliteta hirurkih pacijenata. U kardiohirurgiji, prilikom operacija na otvorenom srcu, koagulopatsko krvarenje poveava morbiditet i mortalitet ovih pacijenata

Masivno krvarenje ima dve osnovne karakteristike (komponente):

a. HIRURKU / VASKULARNU i b. KOAGULOPATSKU komponentu

Hirurka/vaskularna komponentaPredstavlja prvu fazu masivne hemoragije, a nastaje zbog oteenja krvog suda tokom operacije (ili pvrede). U principu, relativno lako se reava hirurkim intervencijama ili embolizacijom.

Metode ili principi hirurke kontrole krvarenja:PRITISAK Direktan/Indirektan Packing Pristup oteenim k. sudovima Reparacija/Ligiranje, do klemovanja aorte u sluaju preteeg iskrvarenja Angio-embolizacija

PACKING

LIGIRANJE OTEENOG KRVNOG SUDA

ANGIO-EMBOLIZACIJA

Najtea krvarenja klemovanje aorte

Kod pacijenata u hemoraginom oku sa velikim gubicima i hipotenzivnim stanjem - klemovanje aorte, jer ovakvo stanje teko reaguje na intravensku nadoknadu volumena i obino se zavrava sranim zastojem. Ako je izvor krvarenja intraabdominalno, preporuuje se klemovanje torakalne aorte kombinovano sa svim ostalim merama kontrole krvarenja. Ne postoje studije koje porede efikasnost klemovanja torakalne u odnosu na abdominalnu aortu (odmah ispod dijafragme), mada neki hirurzi preferiraju poslednju.

Koagulopatska komponenta

Najtea Prvo normalna hemostaza

MEHANIZAM NORMALNE HEMOSTAZE

MEHANIZAM NORMALNE HEMOSTAZE Umesto ranije prihvaenog kaskadnog modela podeljenog na unutranji i spoljanji put koagulacije, danas je prihvaen tzv. elijski (cellbased) model hemostaze u kome, pored faktora koagulacije, kljunu ulogu imaju trombociti i elije na kojima se vri ekspresija tkivnog faktora (TF).

Faza inicijacije koagulacije

Faza amplifikacije koagulacije

Faza propagacije koagulacije

MEHANIZAM NASTANKA KOAGULOPATSKIH KRVAVLJENJA

Steeni koagulopatski sindromi najee posledica zajednikog dejstva veeg broja faktora. Steene koagulopatije se najee viaju u krvavljenjima u sklopu teke traume, kod ekstenzivnih hirurkih zahvata, odnosno kod onih pacijenata kod kojih postoji masivno krvavljenje. Masivno krvavljenje dovodi do nastanka steene koagulopatije kompleksnim, multifaktorijalnim mehanizmom na koji utiu

Potrona koagulopatija

Nastaje zbog ekstenzivne potronje trombocita i faktora koagulacije. Dolazi do pojaane fibrinolize praene produenjem protrombinskog vremena (PT) i aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (aPTT). Uz niske vrednosti broja trombocita i koncentracije fibrinogena, postoje visoke vrednosti D-dimera. Ovo stanje nije diseminovana intravaskularna koagulacija (DIC) ve se radi o hipokoagulabilnom stanju.

Diluciona koagulopatijaNastaje kao rezultat velikih gubitaka krvi i nadoknade cirkulatornog volumena kristaloidno/koloidnim rastvorima. Uz to, neki koloidni rastvori kompromituju koagulaciju i inhibiraju funkciju trombocita.

AnemijaDovodi do inhibicije adhezije i agregacije trombocita

HiperfibrinolizaNastaje odmah posle teke traume i odrava se tokom prvih 24 asa. Razlog za njeno neprepoznavanje je nedostatak adekvatnih laboratorijskih testova

Hipotermija

Dodatno poveava fibrinolitiku aktivnost. Umerena hipotermija produava PT i aPTT, dok ekstremna dovodi do smrtnog ishoda. Hipotermini pacijent ima koagulopatiju zbog ugroene funkcije trombocita i koagulacionih enzima, hipotermija pogorava stvaranje trombina i krvnog ugruka, a u isto vreme poveava liziranje ugruka tako da dolazi do koagulopatije i nekontrolisanih krvavljenja. Zagrevanje pacijenta poboljava hemostazu

AcidozaPogorava koagulaciju zbog hipoperfuzije i anaerobnog metabolizma. Pad pH smanjuje aktivnost protrombinskog kompleksa, a slino deluje i na funkciju trombocita.

Nepovoljni efekti masivnih transfuzija konzervisane krvi

Hipokalciemija, dilucija faktora koagulacije, a Tr zagrejane krvi imaju oslabljenu funkciju. Nepovoljni efekti skladitene krvi sastoje se u padu pH. Medjutim, transfuzije deplazmatisanih eritrocita ne sadre koagulacione faktore i trombocite tako da posle njihove masivne transfuzije veoma brzo dolazi do trombocitopenije i pada vrednosti koagulacionih faktora. SINDROM MASIVNE TRANSFUZIJE PODRAZUMEVA transfudovanje jednog cirkulatornog volumena u 24h, ili transfudovanje polovine cirkulatornog volumena u roku do 6h

Multifaktorijalni nastanak refrakterne koagulopatijeDiluciona koagulopa tija

Potrona koagulopat ija

Anemija

Hiperfibri noliza

Refraktern a koagulopat ija*

Acidoza

Hipotermij a

tetni efekti masivnih transfuzija konzervis ane krvi

*Refrakterna koagulopatija koagulopatija kod koje nema klinikog odgovora na konvencionalne terapijske mere

MASIVNO KRVARENJE

Ciljevi reanimacije:1. Nadoknada izgubljenog krvnog volumena 2. Stabilizacija hemodinamskog stanja i ostalih parametara 3. Preivljavanje pacijenta

Mere nadoknade cirkulatornog volumena

uspostavljanje 2 i vie perifernih venskih kanila promera 14G i veeg, pumpe za brzu infuziju, infuzije kristaloidnih rastvora 3:1 u odnosu na gubitke krvi, infuzije koloidnih rastvora u odnosu 1:1 na krvne gubitke, primena HS rastvora, transfuzija krvi i njenih derivata, zagrevanje pacijenta itd.

Hemodinamska stabilizacija pacijenta

Povoljan odgovor TA i HR tokom nadoknade volumena. Do kojeg pritiska vriti nadoknadu? Procena hirurke kontrole krvarenja! Ukoliko je ona bila uspena tada se nadoknada vri do potpune stabilizacije vitalnih parametara, a u obrnutim situacijama odravanje MAP od 80mmHg uz ventilaciju 100% O2, smatra se dovoljnim za adekvatnu cerebralnu perfuziju. Veina autora preporuuje ciljani sistolni TA od 80-100 mmHg sve dok se krvarenje ne zaustavi permisivna hipotenzija ima sve vie pristalica ali je kontraindikovana kod tekih povreda mozga i kime, a treba biti oprezan kod starijih osoba i bolesnika koji boluju od hronine arterijske hipertenzije.

monitoring

hemodinamski i respiratorni parametri (EKG, HR, TA, pulsna oksimetrja i ETCO2) merenja arterijskih gasova i to baznog deficita radi odreivanja teine oka, serijska merenja vrednosti Hb radi utvrivanja stepena hemoragije, plasiranje centralnog venskog katetera radi merenja CVP urinarnog katetera radi merenja satne diureze. krajnji cilj reanimacije je povratak TA i HR na normalne vrednosti, uspostavljanje dobre satne diureze (>1ml/kg/h) i postizanje zadovoljavajuih vrednosti CVP (8-15mmHg).

Bazni deficit

Preporuuje se kao kao veoma osetljiv test za procenu i monitoring teine krvarenja i oka. Predstavlja indirektnu procenu globalne tkivne acidoze izazvane pogoranjem perfuzije. Inicijalni bazni deficit je dobar dijagnostiki marker stepena i trajanja neadekvatne perfuzije, a istovremeno i prognostiki parametar letalnog ishoda. Vrednosti se dele na srednje (-3 do -5 mEq/l), ozbiljne (-6 do -9 mEq/l) i teke (< -10 mEq/l). Veina autora smatra bazni deficit boljim prognostikim markerom od pH arterijske krvi.

Primena plunog arterijskog katetera

USA - primenjuje se sa resuscitacionim protokolima baziranim na optimiziranju DO2. Protokoli podravaju hipotezu - neprepoznata, od protoka zavisna VO2 vaan uzrok MODSa i moe se eliminisati maksimiziranjem DO2. Neke Evropske studije su opet pokazale da je maksimiziranje DO2 tetno. Bez obzira na ove kontraverze, osnovni cilj reanimacije ostaje odravanje adekvatnog DO2. Koji DO2 je adekvatan ? Kod DO2 postoje 3 primarne determinante: koncetracija Hb, saturacija kiseonikom i minutni volumen srca (CO-cardiac output). Visoku saturaciju kiseonikom je lako podravati poveanjem inspiratorn frakcije kiseonika (FiO2), a koncetraciju Hb postiemo transfuzijama krvi. Jedino je CO teak za manipulaciju i kontrolu. Standard bi bio kontinuirano merenje CO primenom plunog arterijskog katetera, termodilucionom metodom.

Primena plunog arterijskog katetera

Manje invazivne tehnike merenja CO su transtorakalna elektrina bioimpendanca, transezofagealna ehokardiografija, Doopler ultrazvuk, kombinovana dilucija indikatora i analiza arterijskih pulsnih talasa i analiza rebritinga CO2. Ove nove tehnike se jo uvek ispituju, a za to vreme PA kateter daje esencijalne informacije o proceni preloada (pluni arterijski kapilarni Wedge pritisak ili jo bolje, enddijastolni volumen indeks desne komore kao najprecizniji pokazatelj popunjenosti cirkulatornog volumena). Da bi se optimizirao CO potrebno je podii preload na visoke vrednosti. Do kog poveanja ii (Shoemaker): DO2 indeks >600 ml/min/m2 - bolje preivljavanje, Drugi autori: dovoljno >500 ml/min/m2.

Koncetracija laktata

Alternativa visokom DO2 je povratak koncetracije laktata u krvi na normalne vrednosti. Visoka koncetracija laktata - posledica smanjene mitohondrijalne f-je u perifernim tkivima, a takvi pacijenti esto razvijaju MODS. Pravovremena reanimacija praena porastom i normalizacijom laktata, a zakasnela reanimacija trajno sniavanje - visok rizik od letalnog ishoda. Serumski laktati - dg parametar i progn. marker hemoraginog oka od 1960-tih g. Koliina laktata (anaerobna glikoliza) - indirektni marker kiseoninog duga, tkivne hipoperfuzije i teine hemorag. oka. Vincent i sar. o vrednosti serijskog merenja laktata u proceni preivljavanja na 27 pacijenata sa cirkulatornim okom. Zakljuuju: promene konc laktata - rana i objektivna evaluacija odgovora na primenjenu th-ju - ponavljana merenja laktata kao realni prognostiki indeks za pacijente u cirkulatornom oku.

Laktati / Bazni deficit

Interesantno je napomenuti da praenje baznog deficita arterijske krvi i kontinuirano merenje koncetracije serumskih laktata, svaki za sebe, predstavljaju veoma vane i osetljive parametre u proceni teine krvarenja i hemoraginog oka. Meutim, izgleda da ne postoji njihova meusobna povezanost u ovom smislu, tako da ih u svakodnevnoj praksi treba pratiti kao odvojene parametre.

Mere reanimacije kod MK moraju se primeniti pravovremeno jer se u suprotnom poveava rizik od let. ishoda:

Prvo, intenzivna i dugotrajna nadoknada velikim koliinama kristaloida - do tzv. bloody vicious cicle (krvavog circulus viciosusa) praenog hipotermijom, acidozom i koagulopatijom - sve zajedno dovodi do ireverzibilnog oka. Drugo, iako su kristaloidi efikasni u nadoknadi volumena oni esto dovode do stvaranja edema to jo vie poveava potrebu za nadoknadom, a pojava cerebralnog edema dodatno pograva situaciju. Tree, okno stanje izazvano masivnom hemoragijom inicira disfunkcionalni inflamatorni odgovor. Nadoknada volumena kristaloidima ima za cilj reanimaciju oknog stanja, a ne inflamatornog odgovora. tavie, postoje podaci po kojima Ringerovi rastvori aktiviraju neutrofile. Uz to, transfuzije krvi imaju proinflamatorne medijatore koji vre priming i aktivaciju neutrofila.

NADOKNADA CIRKULATORNOG VOLUMENA

KRISTALOIDI / KOLOIDI

Od 1940tih, od uspostavljanja principa obnavljanja cirk volumena krvi tokom reanimacije pacijenata u oku, postoje kontraverzna miljenja o vrsti tenosti koje treba korirstiti u tu svrhu. Postoje stavovi iz tog perioda da fizioloki rastvor i rastvore glukoze ne treba koristiti zato to brzo naputaju intravaskularni prostor, a plazma i serum su najbolji zamenici. To je bila reanimaciona strategija koja je primenjivana tokom II Sv. Rata. Meutim, ova strategija je bila praena poveanim morbiditetom mortalitetom ranjenika zbog akutne bubrene insuficijencije. Kasnih 1960tih: izotonini kristaloidi postaju standard i to zahvaljujui Moyeru, Shiresu i Mossu, koji su pokazali da: reanimacija velikim volumenima kristaloida poboljava preivljavanje; da se ekstracelularna tenost redistribuira u intravaskularni i intracelularni prostor; da je optimalni odnos 3 jedinice kristaloida za 1 jedinicu izgubljene krvi; i da se tokom tekog oka ovaj odnos moe poveati na 8 na prema 1.

KRISTALOIDI / KOLOIDI

Nadoknada velikim koliinama kristaloida tokom Vijetnamskog rata i problem akutne bubrene insuficijencije vie nije zapaan ali se pojavio novi problem okna (Vijetnamska) plua, kasnije prepoznat kao akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). Sredinom 1970tih: studije kristaloidi vs. koloidi, sa pulmonalnom disfunkcijom kao krajnjim ciljem bez konanog reenja dileme. Jedino potvren smanjen mortalitet u grupama koji su primali kristaloide za nadoknadu. U pogledu vrste kristaloida, podjednako su vredni izotonini slani (fizioloki) rastvor i laktirani Ringerov rastvor, mada laboratorijska ispitivanja podravaju ovaj drugi ali u pogledu preivljavanja nema sutinske razlike.

KOLOIDI

Prvi ispitivani koloid bio je albumin (pre preparata tirka i elatina) kao efikasan plazma-ekspander, ali je on naputen zbog poveane kapilarne propustljivosti (leak), stvaranja edema u intersticijumu i renalne slabosti koja dodatno pogorava navedene poremeaje. Preparati tirka (hetastarch) imaju ogranienu upotrebu zbog poremeaja funkcije bubrega (septini pacijenti!) i koagulacije. Novi preparati koloida nemaju takve nus-efekte i mogu se preporuiti u nadoknadi volumena.

Hipertoni slani rastvor (HS)

Nadoknada vol. malim koliinama HS od 1980-tih. On poveava osmotski pritisak intravaskularne tenosti i mobilie ekstravaskularnu pa i intracelularnu tenost (nadoknada endogenom vodom), ime se postie ista efikasnost kao i velikim koliinama kristaloida. Kada se HS kombinuje sa koloidom (Dextran na primer) - resuscitaciona efikasnost se poboljava. HS je pogodan i za reanimaciju kod teke kraniocerebralne povrede, a odskora je poznato da ima i odreena anti-inflamatorna svojstva.

Kristaloidi vs. KoloidiPrilikom masivnog krvarenja, preporuuje se primena kristaloidnih rastvora za primarnu nadoknadu volumena. Koloidni rastvori se preporuuju kao sledee sredstvo, uz ogranienja koja nosi svaki preparat.

SREDSTVA ZA SPREAVANJE GUBITAKA TOPLOTE I INTRAOPERATIVNO ZAGREVANJE PACIJENTA

Najstroe se preporuuju: postizanje/odravanje normotermije. Hipotermija (tt1.5 puta od kontrolnog). Poetna doza je 1015 ml/kg, ali su obino potrebne i dodatne doze. Preporuuju se transfuzije trombocita da bi se njihova koncetracija u plazmi odravala >50,000/litru. Ako postoji i teka kraniocerebralna povreda, tada se preporuuje odravanje koncetracije trombcita >100,000/litar. Kao poetna doza preporuuje se transfuzija 48 doza koncetrovanih trombocita ili jedno aferezno pakovanje. Preporuuje se primena koncetrata fibrinogena ili krioprecipitata ako je masivno krvarenje udrueno sa vrednostima fibrinogena u plazmi 50,000, fibrinogena >0,5-1,0 g/L, ako je izvrena korekcija teke acidoze pH>7,20 i korigovana hipokalciemija (Ca> 0,8 mmol/L).

Koncetrati protrombinskog kompleksa (PCC)

Preporuuje se primena koncetrata protrombinskog kompleksa prema uputstvima proizvoaa, samo za hitnu reverziju vitamin K-zavisnih oralnih antikoagulanasa. Koncetrati protrombinskog kompleksa (PCC - prothrombin complex concentrate) se koriste esto mada ne postoji jasna indikacija za njihovu primenu tokom krvarenja, osim u hemofiliji. ASA (American Society of Anesthesiology) preporuuje primenu PCC kod pacijenata sa klinikom koagulopatijom i produenim protrombinskim vremenom >1.5 puta od normalnog. Postoji rizik od venske i arterijske tromboze i razvoja DIC (disseminated intravascular coagulation), ali vrsta hirurgije ne utie na vrstu i teinu ovih komplikacija. Kod pacijenata sa bolestima jetre, smanjen klirens aktiviranih kompleksa faktora zgruavanja poveava rizik od ovih komplikacija.

American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support Classification of Haemorrhage SeverityHaemorrhage severity according to ACS/ATLS classificationa

Class I2,000

Blood loss(ml)

Pulse rate(per minute)

100Normal Decreased

>120Decreased Decreased

>140Decreased Decreased

Blood pressure(mm Hg

Pulse pressure) Respiratory rate(per minute)

14-20>30

20-3020-30

30-405-15

>40Negligible

Urine output(ml/hour)

Central nervous system (mental status)

Slightly anxious

Mildly anxious

Anxious, confused

Lethargic

Values are estimated for a 70-kg adult.