Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
-
Upload
betty-debora-klara -
Category
Documents
-
view
255 -
download
1
Transcript of Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
1/27
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
2/27
Syok terjadi akibat ketidakstabilan hemodinamik yang
menyebabkan hipoperfusi di beberapa sistem organ. Syok merupakan diagnosis klinis
Keberhasilan penanganan syok membutuhkan survei
primer langsung dalam menentukan diagnosa kerja dan
resusitasi awal
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
3/27
Formulasi cepat dalam menegakkan diagnosis padakasus syok
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
4/27
Syok merupakan diagnosa klinis
gangguan kesadaran
berkurangnya urin output
kulit kering ketidakstabilan hemodinamik
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
5/27
Survei primer pada pasien kritis dalam kondisi syok
yaitu: Penilaian dan penentuan airway
Penilaian breathing dan pertimbangan ventilator
mekanik
Resusitasi sirkulasi
Pada pasien syok memiliki satu atau lebih indikasi
intubasi dan ventilasi mekanik
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
6/27
Kegagalan ventilasi harus dideteksi sejak dini bahkan
sebelum gas darah diperoleh
Pengenalan tanda tanda klinis kegagalan ventilasi : Sulit bernapas
Tidak mampu berbiara
Takipneu !agal napas
Pernapasan abdominal
Penggunaan otot nafas tambahan
"iaphoresis
sianosis
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
7/27
Sirkulasi : terapi volume merupakan dasar penanganan
awal syok
Syok hipovolemia# indikasi intervensi adalah
pemberian airan
Syok hemoragik membutuhkan hemostasis segera dan
infus yang epat dari produk darah Syok kardiogenik membutuhkan pemberian airan
yang lebih keil biasanya $%& kristaloid
Syok vasodilatasi membutuhkan airan kristaloid
dalam jumlah besar '()&* Resusitasi volume haruslah dilakukan dengan epat
(time is tissue)
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
8/27
Sirkulasi : Terapi vasoaktif harus di sederhanakan dan berdasarkan target
Resusitasi awal yang epat dan agresif yang diikuti dengan terapi
vasoaaktif masih dibutuhkan. Pemilihan terapi vasoaktif sederhana. +urah jantung yang adekuat lebih penting daripada tekanan darah#
karena pengiriman oksigen ke jaringan seara adekuat merupakan
tujuan utama. Pada tekanan yang kurang dibandingkan batas autoregulasi#
mekanisme aliran distribusi normal hilang, hipoperfusi sistem organ
yang penting akan munul pada awal peningkatan urah jantung
memperlihatkan aliran distribusi yang menyimpang. -al ini merupakan
permasalahan pada syok vasodilatasi septik/. 0mumnya# 1(adrenergik agonis dipilih untuk memperbaiki
kontraktilitas jantung dan a( adrenergi agonis dipilih saat
pemeliharaan tekanan perfusi dibutuhkan untuk menjaga aliran
distribusi ke jaringan
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
9/27
Agen a-adrenergik merupakan terapi pilihandalam kondisi vasodilatasi yang mana
tekanan perfusi adalah target Agen a-adrenergik utama adalah
phenylephrine dan noreponephrine Epinephrine dapat digunakan pada syok
berat dan selama resusitasi akut karenamemiliki efek alfa dan beta adrenergic
Penggunaan jangka panjang menyebabkanketidaksamarataan aliran dan iskemia
jaringan
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
10/27
Terapi vasoaktif pada kondisi syok
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
11/27
Penyebab syok
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
12/27
Penyebab syok
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
13/27
Survey sekunder: penelitian terhadap penyebab
definitif syok
Setelah survey primer selesai# membentuk hipotesis
kerja# dan pemberian resusitasi awal menjadikan klinis
jeda untuk mempertimbangkan penyebab definitif
syok.
Perfusi yang tidak adekuat dapat menyebabkanterjadinya berkurangnya fungsi pompa jantung#
mengurangi aliran balik vena meskipun fungsi pompa
normal# atau hipotensi dengan urah jantung yang
tinggi yang menyebabkan berkurangnya tonus vaskularyang berhubungan dengan distribusi aliran darah yang
abnormal.
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
14/27
Presentasi Kasus
Seorang laki-laki 5 tahun ditemukan pingsan tanpa saksi di rumah.Paramedic melaporkan pria tersebut lemah! nadi halus dan tekanan
darah tidak diperoleh. "aju napasnya # kali$menit . resusitasiemergensi terdiri dari pemberian oksigen dengan masker alirantinggi dan pemberian kristaloid % " dari vena perifer. &ia ditranspor
ke '(& rumah sakit dengan pemeriksaan a)al didapatkan pasienlaki-laki dengan nutrisi yang baik! ekstremitas keriput dan dingin!pengisian kapiler yang lamban! dan suara jantung yang redam.
*ekanan darah +,$#,. Secara neurologis terganggu namunmenggerakan keempat ekstremitasnya secara spontan. EK( urgen
menunjukkan elevasi segmenn S-* di lead anterior! yang berubahdari EK( sebelumnya. esesusitasinya termasuk intubasi! ventilasi
mekanik! dan pemberian kristaloid dilanjutkan. Kateter ditempatkandi vena jugular internal kanan dengan tekanan a)al , mmg/g.
0oley kateter dan selang nasograstik dimasukkan. 0oto dadamengkon1rmasi pipa penempatan endotrakeal! vena sentral dan2(* pada posisi tepat! dan juga terdapat pembesaran hati serta
edema pulmonal. Kardiogra1 urgen dilakukan dan menunjukkanhipokinesia dinding ventrikel anterior kiri.
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
15/27
&iagnosis sementara adalah infark miokard akut anterior dengan syokkardiogenik. Pasien diberikan aspirin melalui 2(* dan diba)a menuju labkateterisasi untuk angiogra1. evaskularisasi berhasil dilakukan pada
arteri anterior desending coronary. Kateter ditempatkan pada atriumkanan pada tindakan tersebut. Setelah tindakan pasien diba)a keintensive care unit3'46 khusus jantung untuk menstabilkan kondisi.
&iatas # jam berikutnya! pasien menjadi hipotensi dengan urin outputyang sedikit. Pada pemeriksassn 1sik ditemukan ekstremitas keriput danhangat7 pengisian kapiler cepat! dan nadi terbatas!dan tekanan nadi luas3+,$8, mm/g6 dengan tekanan arteri rata-rata rendah 395 mm/g6.Pengukuran hemodinamik yang invasif ditemukan 4:P normal! curahjantung meningkat dan resistensi vaskular sistemik rendah! yang miripdengan gangguan akibat syok vasodilatasi. Kultur darah! urin dan sputumdilakukan dan diberikan antibiotik spektrum luas. 2orepinephrine diberikanuntuk menjaga tekanan arteri rata rata 3;AP6 mean arterial pressure diantara #, mm/g dan #5 mm/g.
&ua hari kemudian! fungsi ginjal dan neurologis meningkat! medikasivasoaktif dihentikan dan pasien tidak menggunakan ventilasi mekanik lagi.Kateter pada jantung kanan dilepaskan dengan pemberian cairan tidaklagi tergantung pada interpretasi pengkuran tersebut. Kultur negatifsetelah 9+ jam dan antibiotik dihentikan. Pasien ditransfer ke ruang ra)atjantung untuk penangganan post infark miokard rutin
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
16/27
&iskusi Kasus
Kasus menunjukkan lebih kurang dua tipe syok pada pada kasus ini.A)alnya! gambaran klinis menunjukkan syok kardiogenik. *erapi terdiridari resusitasi A
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
17/27
Penatalaksanaan defnit syok
Syok hemoragik *ujuan terapi dari syok hemoragik adalah untuk
mengembalikan perfusi oksigen ke jaringan danmenghentingan perdarahan! biasanya dengan intervensioperatif.
Syok kardiogenik Syok kardiogenik merupakan kondisi dari perfusi jaringan
yang tidak adekuat akibat disfungsi kardiak! yang palingsering adalah infark miokard.
Pendekatan a)al terhadap pasien yang mengalami syokkardiogenik harus termasuk resusitasi cairan! kecualiterdapatnya edema paru
Setelah survei primer dan resusitasi a)al telah diberikandan terapi vasoaktif dipertimbangkan! ekokardiogra1urgen membantu dalam mengekslusikan tamponade dandisfungsi katup akut.
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
18/27
Syok septik Syok septik dide1nisikan sebagai hipotensi
yang disebabkan oleh sepsis meskipun telahmendapatkan resusitasi cairan adekuat!bersamaan dengan adanya kelainan perfusi!asidosis laktat! oliguria dan gangguan statusmental akut
Penanganan a)al terdiri dari terapi cairan! dansering dengan pemberian terapi vasopresor.
*erapi de1nitive termasuk pemberian antibiotiksetelah kultur yang sesuai diperoleh dan
penatalaksanaan bedah terhadap jaringannekrotik dan proses infeksi lokal.
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
19/27
Kortikosteroid pada syok septic
'nfus hidrokortison menginduksi
peningkatan ;AP dan resistensi vaskularsistemik! dan menurunkan laju jantung danpenggunaan norepinephrine.
Kesimpulannya adalah hidrokortison
dosisi rendah dapat mengembalikanstabilitas hemodinamik dan secara berbedamemodulasikan respon imunologis stressebagai antiin=amasi daripadaimunospupresi
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
20/27
Pada pasien kritis yang mengalami syok
septic! terbukti bah)a hasil uji kortikotropindosis rendah 3% ug6 lebih sensitif dalammemprediksi respon hemodinamik 3respondihentikan dalam 9 jam6 daripada uji dosistinggi. 3;erik dan >aloga ,,86
Annane dan ka)an ka)an menunjukkanbah)a tujuh hari pengobatan denganhidrokortison dan =udrokortison secara
signi1kan mengurangi risiko kematian padapasien yang mengalami syok septic daninsu1siensi adrenal relatif tanpapeningkatan efek yang merugikan
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
21/27
Kortikosteroid pada syok septic
Kesimpulannya! klinisi tidak harus menggunakankortikosteroid dosis tinggi pada pasien dengan sepsis. *erapi
hidrokortison dosis rendah lebih efektif pada satu penelitianterhadap pasien yang mengalami syok septik tetapi tidakdikon1rmasi oleh penelitian yang lainnya. Kami saat inimerekomendasikan pemberian hidrokortison pada pasienyang mengalami syok septic berat yang refrakter terhadapterapi katekolamin! yang diberkaitan dengan uji stimulasikortikotropin. Pendekatan yang masuk akal adalahmemberikan deksametason 9 mg intravena 3':6 setiap # jam3jangan campur adukan dengan uji kortisol6! hingga ujikortisol dosis rendah dapat dilakukan. 2ilai dasar kortisolyang kurang dari 5 ug$d" pada pasien yang mengalami
stress berat berguna sebagai ambang diagnostik untukdiagnosis insu1siensi adrenal. ?ika respon kortisol terhadappemberian kortikotropin masih belum jelas! tanpamenghiraukan kortisol dasar! steroid harus dilanjutkan.
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
22/27
Rekombinan manusia dalam protein Cakti
ekombinan manusia dalam protein 4 yang
aktif 3drotrecogin alfa6 adalah agenantiin=amasi pertama yang menunjukkanefektivitas dalam penatalaksanaan sepsis
Aktivasi protein 4! sebuah kompenen sistemantikoagulan natural! merupakanantitombotik protease yang poten denganseperangkat anti in=amasi yang
substansial.
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
23/27
Vasopresin pada syok vasodilatasi :asopresin bekerja secara langsung pada
reseptor otot pembuluh darah yang
menyebabkan vasokonstriksi yangmempotensialkan a-agonis dan memblokirsensiti1tas A*P kanal potassium 3KA*Pchannels6
untuk mengembalikan tonus vaskular. Pemakaian vasopresin sebagai obat lini
pertama dari syok dilatasi tidakdirekomendasikan karena data outcome
1siologis dan efek yang merugikan terbatas.
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
24/27
Sodium bicarbonate untuk asidosis laktat
Asidosis laktat sering terjadi bersamaan dengan syok Sodium bikarbonat meningkatkan p/ arteri pada pasien kritis yang
mengalami asidosis laktat kontraktilitas miokardial dengan asidosis laktat sering disebut sebagai
alasan untuk pemberian sodium bikarbonat! ada dua penelitian mengenaidampak sodium bikarbonat pada manusia yang mengalami asiodosislaktat.
;eskipun sodium bikarbonat meningkatkan ph dan konsentrasi serumbikarbonat! hal tersebut tidak meningkatkan respon hemodinamik dankatekolamin.
Khususnya! efek bikarbonat tidak berbeda dari saline yang berkenaandengan laju jantung! 4:P ! tekanan arteri pumonal dan saturasioksihemoglobin vena campuran! pasokan oksigen sistemik! konsumsioksigen dan tekanan darah arteri! pulmonary artery occlusion (wedge)pressure 3tekanan oklusi arteri pulmonal6! dan curah jantung.
Penemuan negatif ini muncul bahkan pada pasien yang memiliki asidosis
yang berat 3p/ arteri #!-@!6. Penggunaan sodium bikarbonat tidak direkomendasikan pada pasien
dengan asidosis laktat yang disertai syok oleh penyebab apapun! bahkanpada kondisi asidosis berat sekalipun 3P/ @!6 dikarenakan bukti yangkurang mendukung
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
25/27
Sodium bicarbonate untuk asidosis laktat
Asidosis laktat sering terjadi bersamaan dengan syok Sodium bikarbonat meningkatkan p/ arteri pada pasien kritis yang
mengalami asidosis laktat kontraktilitas miokardial dengan asidosis laktat sering disebut sebagai
alasan untuk pemberian sodium bikarbonat! ada dua penelitian mengenaidampak sodium bikarbonat pada manusia yang mengalami asiodosislaktat.
;eskipun sodium bikarbonat meningkatkan ph dan konsentrasi serumbikarbonat! hal tersebut tidak meningkatkan respon hemodinamik dankatekolamin.
Khususnya! efek bikarbonat tidak berbeda dari saline yang berkenaandengan laju jantung! 4:P ! tekanan arteri pumonal dan saturasioksihemoglobin vena campuran! pasokan oksigen sistemik! konsumsioksigen dan tekanan darah arteri!pulmonary artery occlusion (wedge)pressure 3tekanan oklusi arteri pulmonal6! dan curah jantung. Penemuan negatif ini muncul bahkan pada pasien yang memiliki asidosis
yang berat 3p/ arteri #!-@!6. Penggunaan sodium bikarbonat tidak direkomendasikan pada pasien
dengan asidosis laktat yang disertai syok oleh penyebab apapun! bahkanpada kondisi asidosis berat sekalipun 3P/ @!6 dikarenakan bukti yangkurang mendukung
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
26/27
KesimpulanSyok adalah kondisi emergensi yang memerlukan pera)atan dan evaluasiberkelanjutan! resusitasi dan penilaian ulang. Pemeriksaan a)al
menjadikan klinisi mampu menentukan apakah pasien yang menunjukkangambaran klinis yang sesuai dengan syok hipovolemia! kardiogenik dansyok vasodilatasi. Survey primer menyarankan pemberian resusitasi a)alyang urgen yang biasanya terdiri dari intubasi! ventilasi! dan dukungancairan. *erapi vasoaktif dimulai saat jumlah cairan pasien tercukupi danterdiri dari dukungan intropik untuk syok kardiogeni dan terapi pressor
untuk syok vasodilatasi. Survey sekunder bermanfaat dalam mengungkappenyebab syok dan perlu untuk dilakukan terapi de1nitive. Syok dinimemiliki komponen hemodinamik! yang biasanya dapat dikembalikandengan mudah. Syok septik dan syok berkepanjangan dapat mengaktifkankomponen in=amasi! yang tidak dapat dikembalikan dengan mudah dandapat mengakibatkan gagal sistem multi-organ 3multiple system organfailure 3;S06 dan kematian. Suksesnya penatalaksanaan syok
bergantung pada pengenalan dini syok dan tempo resusitasi komponenhemodinamik yang cepat dalam mencegah atau meminimalisasikanterbentuknya komponen in=amasi. Pada pasien dengan asidosis laktatyang disertai syok oleh penyebab apapun! bahkan pada kondisi asidosisberat sekalipun 3P/ @!6.
-
7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok
27/27
*E';A KAS'/