SITUACION ACTUAL DE LA TBC en el PERU · Motivo de ingreso de casos aprobados a retratamiento...
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SITUACION ACTUAL DE LA TBC en el PERU
Dr. Eduardo Gotuzzo
4Instituto de Medicina Tropical “Alexander von
Humboldt” - UPCH
4Hospital Nacional Cayetano Heredia
Barcelona noviembre 2010
Cifras anuales de TBC por regiones,
Perù 2004
0
50
100
150
200
250
Andes Jungle Peru Coast Lima
Morbilidad
Incidencia
TB pulmAFB+
Rate
x 1
0000
0 H
ab
.
Resultados: regimen I
⇒ Cura 85-92%
⇒ Falla primaria 2-4%
⇒ Cambio por toxicidad 1-3%
⇒ Muertes 1-2%
⇒Recaidas 3-6%
⇒RECORDAR QUE CON TRATAMIENTO ADECUADO EN MENOS DE 2 SEMANAS EL PACIENTE YA NO ES CONTAGIANTE
DOTS disminuye la incidencia de TB
La experiencia peruana
100
120
140
160
180
200
220
1980 1985 1990 1995 2000
Ca
so
s T
B p
ulm
on
ar
/100,0
00
DOTS 1990
Disminución de 6%año
Detección de casos
World Health OrganizationWorld Health Organization
TB-MDR en casos nuevos: 1994-2003
9.4EstoniaIvanovo(Rusia)
Latvia
Henan (China)
Iran
Liaoning(China)
3.1
57.8
10.4
99.3
12.2
Tomsk(Rusia)
13.7
Israel14.2
6.6
5.3
Ivory Coast
4.9Ecuador
14.2Kazakhstan
13.2Uzbekistan
Lithuania
Ref: DRS Report #3 (in press)
R. Dominicana
3.0Peru
Prevalence of MDRTB among new cases in Latin America
Cohorte del esquema de retratamiento estandarizado en fracasos secuenciales a los esquemas uno y dos. Perú, Octubre de 1997-marzo de 1999
Condición de egreso No. %
Casos incluidos en la cohorte 148 100.0
Curados 79 53.4
Abandonos 17 11.5
Fracasos 36 24.3
Fallecidos 16 10.8
Transferencias sin confirmar 0 0.0
P.G. Suárez y colab. Informe 2000-TBC en el Perú (pág 77-87)
Cohorte del esquema de retratamiento estandarizado en recaídas que fracasaron al esquema dos. Perú, Octubre de 1997-marzo de 1999
Condición de egreso No. %
Casos incluidos en la cohorte 183 100.0
Curados 90 49.2
Abandonos 20 11.0
Fracasos 58 31.7
Fallecidos 15 8.1
Transferencias sin confirmar 0 0.0
P.G. Suárez y colab. Informe 2000-TBC en el Perú (pág 77-87)
Motivo de ingreso de casos aprobados a retratamiento individualizado para TBC MDR en Lima y Callao.1999-2000
Motivo de egreso No. %
Fracasos al esquema de retratamiento
estandarizado para TBC MDR 96 60.0
Crónicos multitratados con medicamentos
de segunda línea 56 35.0
Otros (contactos de TBC MDR, RAFA) 7 4.0
Recaídas al esquema de retratamiento
Estandarizado para TBC MDR 2 1.0
Total 161 100.0
P.G. Suárez y colab. Informe 2000-TBC en el Perú (pág 77-87)
TB MDR TB, Peru 2004-2005
• Se observo MDR entre 4.97% de los casos tratados previamente y 33% de los pacientes tratados previamente en una area de alta prevalencia de Lima.
Abstract accepted to IUATLD 37th Union World Conference on Lung Health.
CONO NORTE DE LIMA Y LA TBC
Representa :
–7.6% de la poblacion Peruana
–18% de pacientes con TB BK+
–38% de TB MDR de casos del
pais. Con tasa >20 x 100,000
con TB-MDR
TB- MDR
Por què dos de los mejores
Programas Nacionales DOT´s
tales como Vietnam y Peru
tienen un problema creciente
en TB-MDR?
Rol de la cepa Beijing TB-MDR
En Vietnam, en 1995 la cepa Beijing es 2%,
pero en el ultimo año es 40 % de TB-MDR-
En Peru en 1996 es todavia menos que 3%.
En 2006 ,10% de nuestras cepas son
Beijing.
Por quPor quéé en condiciones adecuadas de DOTS la en condiciones adecuadas de DOTS la
TBC MDR no puede ser controlada?TBC MDR no puede ser controlada?
Fuente: Dirección de Prevención, Control de Riesgos y Daños. Ministerio de Salud
0
50
100
150
200
250
Incidencias (100,000 hab.)
0
300
600
900
1200
1500
No Casos TB M
DR
MORBIL 198,6 202,3 256,1 248,6 227,9 208,7 198,1 193,1 186,4 165,4 155,6 146,7 132,4
INCID TBC 183,3 192,0 243,2 233,5 215,7 196,7 161,5 158,2 156,6 141,4 133,6 126,8 114,2
INCID BK+ 116,1 109,2 148,7 161,1 150,5 139,3 111,9 112,8 111,7 97,1 87,9 83,1 73,2
# casos mdr 68 389 343 589 765 987
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Diagrama de flujo para la asignación de regímenes de tratamiento, Perú, 1997
CATEGORIA I2HRZE/4R2H2
CATEGORIA II (REFORZADO)3HRZES/5H2R2E2S2
FALLAS
REGIMEN ESTANDARIZADO PARA TBC MDR3KCxEtZE/15CxEtZE
CASO NUEVO TBC PULMONAR, BK POSITIVO
CURADO TRANSFERIDO SINCONFIRMACION
ABANDONOS MUERTOS
RECAIDAS ABANDONOS RECUPERADOS POSITIVOS
CURADO TRANSFERIDO SINCONFIRMACION
ABANDONOS
RECUPERADOSPOSITIVOS
MUERTOS
RECAIDAS
REGIMENES INDIVIDUALIZADOS PARA TBC MDR(HARVARD / PIH)
FALLAS
FALLAS
•Fuente: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Ministerio de Salud. Perú1
9
15-18 meses
DIAGRAMA PARA ASIGNAR LOS REGIMENES DE TRATAMIENTO
Enero 2001
Categoria I2HRZE/4R2H2
REGIMEN ESTANDARIZADO PARA TBC MDR
2 meses Km-Cpx-Tha-Z-E
REGIMEN INDIVIDUAIZADO PARA TBC
FALLAS
2
0
NUEVO CASO DE TBC PULMONAR, BK POSITIVO
CURADO
Fuente: SBS Comas, NTP-WHO/PAHO, SES-Sucursal PERU, PIDSC Harvard
Si Cx (+) al 4to mes, entonces cultivo
Cuando los resultados del cultivo llegan…
Para Comas, Carabayllo, e Independencia
4-6 meses
Existen 2 indicadores adicionales necesarios:
A. TBC-MDR Incidencia/100,000 habitantes/año
B. Número esperado de casos nuevos con TBC-MDR/año
A B
Argentina 4.5 1,598
Brazil 1.0 1,591
Bolivia 5.3 431
Cuba 0.2 20
Peru 11.9 2,906
J Int TB and Inf. Dis 2000; 4: 387.
TBC RESISTENTE EN RELACION AL
VIH/SIDA
Primaria VIH (-) VIH (+) Secundaria VIH (-) VIH (+)
Argentina
Chile
Perú
4.6%
2.5%
2-3%
0.8%
2%
29.6%
11.9%
15-20%
22.2%
20%
19%
20%
48%
40%
TB-MDR en pacientes infectados con VIHLima-Peru
• 36/81 (43%) VIH (+)
• 38/996 (3.9% VIH (-)
La TBC difiere del VIH por que tiene exposiciòn mas frecuente a servicios clinicos y terapia previa mas frecuente o profilaxis.
P. Campos y colab Emerg. Inf. Dis. 2003;9:(12):1571-78
TBC MDR
En la transmisión hay dos indicadores adicionales necesarios
A. Incidencia de TBC MDR/100,000 habitantes/año
B. Número esperado de casos nuevos con TBC MDR/año
A B
Argentina 4.5 1,598
Brazil 1.0 1,591
Bolivia 5.3 431
Cuba 0.2 20
Perú 11.9 2,906
J Int TB and Inf. Dis 2000; 4: 387.
Contacto historico de los primeros 75 pacientes enrolados en TRIs
Carabayllo, Peru, Agosto 1996-Enero 1999
0
20
40
60
80
100
Contact with TB Contact with
MDR-TB
Contact died in
TB treatment
% o
f p
ati
en
ts
TBC MDR
Factores de Riesgo
•Contacto domiciliario con TBC MDR
•Personas de áreas de alta prevalencia de TBC MDR
•SIDA
•Diabetes?
Drogadicción?
•BK o persistencia de cultivo positivo después de recibir terapia
anti-TBC por tres meses
•Historia de tratamiento anti-TBC previo: Falla primaria o recaída
Personal de Salud con TBC MDRPerú, 2003 - 2007/1
24.1
24.1
23.0
8.0
5.7
3.4
3.4
2.3
2.3
1.1
1.1
1.1
0 5 10 15 20 25 30
PS-TEC. ENFERMERIA
PS-ENFERMERO(A)
PS-MEDICO
PS-ADMINISTRATIVO
PS-OBSTETRIZ
PS-VIGILANCIA
PS-LIMPIEZA
PS-TEC. LABORATORIO
PS-ODONTOLOGA
PS-TECNOLOGO MEDICO
PS-FARMACIA
PS-BIOLOGO
%Fuente: UTTBMDR1/ Actualizado al 24/02/2007
87 trabajadores
DOTS PLUS
“DOTS-Plus es una estrategia para el manejo de pacientes con TBC MDR, utilizando drogas de segunda línea en el contexto de un programa DOTS.”
Organización Mundial de la Salud, Grupo de
Trabajo en DOTS-Plus para TBC MDR 1999
Drug Therapy Available for TBDrug Therapy Available for TB
First line
•Izoniazid
•Rifampin
•Rifabutin
•Pyrazinamide
•Ethambutol
Injectable
•Streptomycin
•Kanamacin
•Amikacin
•Capreomycin
Quinolones
•Levofloxacin
•Ciprofloxacin
•Moxifloxacin
Bacteriostatic
2nd Line
•Cycloserine
•Protionamide
•Ethionamide
•Terizidone
•(PAS)
Other Drugs
•Amx/Clv
•Clofazamine
•Clarithromycin
•Linezolid
•Imipenem
•Thioacetazone
MDRMDR--TBTB
50%
Resistance
Drug Therapy Available for TBDrug Therapy Available for TB
First line
•Izoniazid
•Rifampin
•Rifabutin
•Pyrazinamide
•Ethambutol
Injectable
•Streptomycin
•Kanamacin
•Amikacin
•Capreomycin
Quinolones
•Levofloxacin
•Ciprofloxacin
•Moxifloxacin
Bacteriostatic
2nd Line
•Cycloserine
•Protionamide
•Ethionamide
•Terizidone
•(PAS)
Other Drugs
•Amx/Clv
•Clofazamine
•Clarithromycin
•Linezolid
•Imipenem
•Thioacetazone
MDRMDR--TBTBXDRXDR--TBTB
50%
Resistance
Survival after sputum collection in patients with Survival after sputum collection in patients with
XDRXDR--TBTB
Gandhi NR, Moll A, Sturm AW. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis
and HIV in a rural area of South Africa. Lancet 2006; 368: 1575–80.
71.66
28.33
0
22.03
77.97
0
14.29
83.93
1.79
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Preop PO tem PO Tard
Sin datos
Negativo
Positivo
*
71.74
28.26
0
28.26
71.72
0
26.67
73.33
0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Preop PO tem PO tard
Sin datos
Negativo
Positivo
*
CONVERSION BACTERIOLOGICA
POST CIRUGIA
UNILATERAL
BILATERAL
MORTALIDAD
4.7 %
•ESTUDIOS EN EL PERU
metodos de diagnostico1.-MODS
2.Gen EXPERT
TRATAMIENTO DE 1.-TBC S tto corto
2.-TBCMDR con TMC208con Otsuka.s