SÍNDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL
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SÍNDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL
Alumna M° Alejandra Pulgar G.V año Medicina
Dr. Giovanni Vivas
Cavidad Pleural
• Espacio virtual.
• Limitado por hojas pleurales (visceral y parietal).
• Líquido intrapleural es ultrafiltrado de plasma.
• Contiene 0,1 a 0,2 ml/Kg liquido intrapleural.
• Este líquido seroso facilita el deslizamiento del pulmón.
• Se reabsorbe por el sistema linfático
Pleuras• Pleura parietal se encarga de
homeostasis líquido pleurala) Filtración desde capilar hacia
intersticio pleural y luego por el mesotelio a la cavidad.
b) Absorción de líquido y remoción de moléculas a través de ostomas.
• La pleura visceral no participa en la homeostásis del líquido pleural.
Transudado Y Exudado
• Transudado : Acumulación de líquido producto del aumento de la filtración y/o disminución de la absorción normal. Sin alteración de la permeabilidad pleural.
• Exudado : Acumulación de líquido producto de alteración en la permeabilidad capilar.
Síndrome De Ocupación Pleural
• Conjunto de síntomas y signos producidos por el espacio pleural ocupado.
• Puede ser ocupado por: Líquidos, sólidos, gas o combinación.
• Síntomas dependerán de la etiología, velocidad de formación y ocupación del espacio pleural.
Contenido Líquido: Derrame Pleural
Derrame Pleural
Seroso Hidrotórax
Infeccioso Empiema
Quiloso Quilotórax
Hemorrágico Hemotórax
EtiologíaTransudado ExudadoInsuficiencia cardíaca (35%)
Hipertensión pulmonar
Hipoalbuminemia (8%)
Volumen extracelular expandido (cirrosis o insuficiencia renal)
Compromiso linfático ganglionar por neoplasias
Atelectasia (23%)
Cavidades residuales postcirugía
Compromiso linfático ganglionar por neoplasias
Inflamación pleural
Reemplazo pleural por neoplasias
Cavidades residuales postcirugía
Trauma
Fisiopatología
Contenido Gaseoso: Neumotórax
Según etiología
• Espontáneos : Producidos sin la acción de agentes externos
- Primarios (sin patología de base). Raros.
- Secundarios a otras patologías subyacentes (asma, fibrosis quística, infecciones, V. mecánica.)
• Traumáticos o Iatrogénicos : Por causa externa− Abiertos (por heridas penetrantes en el tórax).
− Cerrados (sin comunicación con el exterior).
Según sus repercusiones fisiológicas
• Estables: Los que, tras colapsar el pulmón, en mayor o menor medida, se detienen en su progresión.
• A tensión: Cuando tras colapsar el pulmón, el aire se sigue acumulando en el espacio pleural, mediastino se desplaza contralateralmente, ocasionando compresión del pulmón y de la vena cava. La causa más frecuente es la ventilación mecánica.
Diagnóstico
I. Anamnesis Motivo de consulta y anamnesis actual
Antecedentes remotos: a. Edadb. Sexoc. Exposición a contaminantesd. Enfermedades respiratorias crónicas e. Enfermedades sistémicas
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO EN TERAPIA INTENSIVA: EMPIEMA E. Salgado Yépez MEDICINA INTENSIVA, VOL. 18 Nº 1- 2001
Manifestaciones Clínicas %
Fiebre 80%
Tos 70%
Dolor torácico 67%
Expectoración 61%
Disnea 60%
II. Examen FísicoExcursión respiratoria
Palpación Percusión torácica
Auscultación
Líquido intrapleural
Disminuida VV disminuidas Mate MP disminuido
Aire intrapleural
Disminuida VV disminuidas Timpánico MP disminuido
Condensación pulmonar
Disminuida VV aumentadas Mate MP disminuido
Crépitos
Sólido intrapleural
Disminuida VV normales o aumentadas
Mate MP disminuido
III. Exámenes complementarios
1. Radiografía de tórax AP y lateral2. Ecografía torácica3. TAC4. Punción pleural y estudio del líquido5. Biopsia pleural con aguja6. Biopsia pleural quirúrgica
Radiografía De Tórax
Primer examen complementario que debe solicitarse.
Permite aproximación al tipo de contenido y posible etiología.
Dos proyecciones AP y lateral.
Derrame Pleural
Se requieren 175- 525 ml de líquido para borrar fondo de saco costo frénico.
Clasificación (bipedestación)a. Leve: Velamiento del fondo
de saco costo-frénicob. Moderado: Velado de
mitad de campo pulmonar.c. Severo: Velamiento del
campo pulmonar.
Neumotórax
• Diagnóstica.
• Se puede observar hiperclaridad en el hemitórax afecto.
• También podríamos observar:o Colapso pulmonaro Aplanamiento
hemidiafragmático.o Desviación del mediastino.
Ecografía TorácicaEn casos de duda sobre el tipo
de ocupación o antes de toraconcentesis para localizar la zona minimizando riesgos.
Tiene 2 desventajas; 1. Es operador entrenado
dependiente.2. Aporta pobre información
sobre parénquima y mediastino en comparación con la TAC.• Detecta acumulaciones
pequeñas de líquido 10- 15 mL
Tipo Características Ecográficas
Transudado •Anacogénico•Grosor pleural normal•Ausencia de tabiques•Límite pleural parietal y visceral
Exudado •Ecogénico homogéneo•Complejo (heterogéneo con imágenes en su interior libres)•Septado o no septado•Engrosamiento pleural•Lesión Pulmonar
Empiema •Igual a exudado•Peel pleural exogénico heterogéneo de bordes mal definidos
Hemotórax •Ecogénico hemogéneo
TAC100% sensibilidad para el
diagnóstico de ocupación pleural
Gran información sobre parénquima, mediastino, posición de tubos de drenaje, permite punción guiada.
Desventajas: Necesidad de traslado y costos.
A pesar de su $ su uso es cada vez más frecuente.
Punción Pleural
• Procedimiento invasivo utilizado para obtener una muestra o drenar líquido desde la cavidad pleural.
• Contraindicaciones: Alteraciones severas de la coagulación, infecciones de la piel, enfermedad bulosa, hernia diafragmática o hipertensión pulmonar.
• Complicaciones: Sangrado intrapleural, hemoptisis, neumotórax, infección del espacio pleural, hipotensión y bradicardia
• Se realiza con el paciente sentado, brazos en actitud de abrazo y a nivel del 7timo espacio intercostal línea escapular.
Líquido obtenido se realiza:− Estudio bioquímico (LDH, proteínas, glucosa, colesterol,
amilasa y lipasas en ciertos casos)− Estudio celular (Eritrocitos, leucocitos y fórmula
leucocitaria)− PH pleural− ADA− GRAM − Cultivo
Etiología del derrame pleural según el análisis de laboratorio
I. Aspectomacroscópico
Sanguinolento - Trauma- Neoplasia- Embolia pulmonar
Blanquesino - Quiloso- Colesterol- Empiema
MarrónNegroAmarillo verdosoCon partículas de alimento
- Absceso hepático amebiano- Aspergillus- Artritis reumatoide- Rotura esofágica
II.- pH < 7.30 - Rotura esofágica- Empiema- Tuberculosis- Neoplasias- Lupus eritematoso- Artritis reumatoide- Acidosis sistémica
Etiología del derrame pleural según el análisis de laboratorio
III.- Glucosa < 60 - Bacteriano- Neoplásico- Tuberculosis- Artritis reumatoide- Paragonimiasis- Hemotórax
IV.- Número decélulas
< 1.000 - Trasudado
<5.000 - Neoplasias- Tuberculosis- Exudados crónicos
> 10.000 - Paraneumónico- Infarto pulmonar- Pancreatitis- Síndrome de Dressler
>50.000 - Empiema
Etiología del derrame pleural según el análisis de laboratorio
V.- Tipo decélulas
Linfocitos - Tuberculosis- Neoplasia- Linfoma- Hongos- Síndrome de Dressler- Sarcoidosis- Artritis reumatoide
Eosinófilos > 10% - Inespecífico- Neumotórax, hemotórax- Asbestosis benigna- Fármacos- Parásitos, hongos
Basófilos > 10% - Leucemia
VI.- Amilasa Elevada - Pancreatitis- Quiste pancreático- Rotura esofágica
Composición Líquido Pleural Normal
Volumen 0,1 -0,2 mL/KgProteínas totales 1-2 g/dLAlbúmina 60- 75%Globulinas 20- 35%Proteínas totales pleura/plasma 0,20LDH pleura/plasma <0,5Glucosa Similar a la plasmáticaCélulas 1400-4500 células/ML
Criterios Diagnósticos De Exudado Pleural
Criterios de Light Positivo si presenta 1 o más criterios
LDH pleural >2/3 del valor normal de LDH sérica
LDH pleural / sérica >0.6
Proteínas pleural / sérica >0.5
Otras característicasColesterol pleural >45 mg/dLColesterol pleural / sérico >0.3Bilirrubina pleural /sérica >0.6
Criterios Diagnósticos De Empiema Pleural
pH líquido pleural <7,0Glucosa líquido pleural <40 mg/dLLDH líquido pleural >1000 U/LGram o cultivo PositivoAspecto Pus
Biopsia Pleural
• Permite analizar muestras de pleural parietal en busca de cambios histológicos.
• Indicada en estudio de exudados pleurales de etiología no precisada y en casos en que estudio citológico ha demostrado células neoplásicas (tipo histológico).
• Se puede realizar con aguja de COPE (sensibilidad 50%) o por videotoracoscopia (Sensibilidad y especificidad >95%).
Biopsia Pleural Con Aguja Biopsia Pleural Video Asistida
Tratamiento
• Empiema Antibioticoterapia Drenaje de tórax:− Toracocentesis seriadas.− Drenaje con tubo de tórax convencional (a ciegas)− Drenaje con tubo de tórax guiado por imagen (ecografía o
tomografía)− Drenaje + fibrinolíticos− Videotoracoscopía− Toracotomía - Desbridamiento pleural
• Quilotórax Drenaje sonda pleural Ligadura quirúrgica conducto toráxico Nutrición parenteral
• Derrame Pleural Neoplásico Paliativo Quimioterapia Pleurectomía Pleurodesis (sellado del espacio pleural con agentes que
provocan la adherencia permanente de las pleuras)
• Neumotórax− Su manejo depende del grado de colapso pulmonar.
− Objetivo: Eliminar el aire y restablecer la presión intrapleural subatmosférica con la subsecuente reexpansión pulmonar.
Porcentaje del Neumotórax = Diámetro del pulmón3/diámetro del tórax3 x 100
Si es < 20%: reposo en cama o limitar la actividad.
Si es >20%: Punción aspirativa del aire o tubo de drenaje (Toracocentesis).
Conclusión• SOP puede ser multifactorial y su ocupación ser por aire o algún líquido.
• Sin embargo el tratamiento en todos ellos tiene objetivos comunes (reexpandir el pulmón, restituir la presión negativa intrapleural, evitar la formación de loculaciones y evitar complicaciones crónicas).
• Se actúa de forma progresiva pudiendo bastar tan solo con una toracocentésis diagnóstica y que puede ser terapéutica, siendo todo lo que el paciente requiera. Se puede requerir hacerla bajo control ecográfico.
• Si no es suficiente se debe agregar la instalación de un drenaje pleural.
• Si no se soluciona el problema, se deberá realizar una intervención quirúrgica, ya sea una videotoracoscopía o una toracotomía.
BibliografíaCirugía General - C. Carvajal y J. Camacho; Editorial Mediterráneo. Capítulo 28
197-207.
Ocupación Pleural; Pontificia Universidad Católica: http://www.toraxuc.cl/ocupacion_pleural.html
Derrame Pleural; Pontificia Universidad Católica: http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/49DerramePleural.html
Derrame Pleural; Guía Para Manejo De Urgencias: http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Cardiovascular-Respiratorio/Derrame_pleural.pdf
Manejo Práctico Del Derrame Pleural; Anales de Medicina Interna – J.M. Porcel-Pérez: http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v19n4/revision2.pdf