Síndrome compartimental abdomial
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SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMIAL
PRESIÓN INTRAABDOMINAL
Definición en debate y
controversia
2006 se publican por
primera vez los términos de Síndrome
compartimental (SCA) e
hipertensión abdominal (HTA).
2013 estos conceptos son
redefinidos
Presión existente dentro la cavidad abdominal, de un individuo que respira espontáneamente, en estado de reposo
es igual a la presión atmosférica o subatmosférica.
PIA normal 0-5 mmHg. PIA en personas con alguna
patología 5-7mmHg
PRESIÓN INTRAABDOMINAL
más utilizada a nivel mundial y aceptada por la (WSACS) simplicidad y bajo costo. Método de
Kron
Métodos de monitoreo
Directos: punción directa.
Indirectos: Transvesical, transgástrico, transcolónico, transuterino.
Introducir de forma estéril 25 mL de solución salina isotónica en la vejiga, pinzar la conexión a la bolsa de diuresis para evitar la salida de dicha solución y enseguida medir con un manómetro o con una conexión a un sistema de presión venosa el valor de presión intravesical.
Si: PIA > a 20 mmHg mediciones de la PIA cada cuatro horas, paciente en estado crítico evitar la excesiva reanimación con fluidos y optimizar la perfusión de órganos.
Grados de hipertensión intraabdominalGrado
hipertensión intraabdominal
I 12 – 15 mmHg II 16 - 20 mmHgIII 21 – 25 mmHg IV > 25 mmHg
Elevación patológica sostenida o repetida de la PIA ≥12mmHg en 3 mediciones en tomas de 1 a 6 horas
HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL (HIA)
HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL (HIA)
Clasificación de acuerdo a la duración
Hiperaguda segundos a minutos (maniobras de Valsalva, toser, reír, estornudar, defecar).
Aguda Horas (traumatismo, hemorragia abdominal por evento quirúrgico). habitualmente este tipo de pacientes
progresan a SCA
Subaguda, con duración de días (resucitación con volumen, gran quemado).
Crónica, con duración de meses (embarazo) o años (obesidad mórbida, diálisis peritoneal, ascitis crónica o
cirrosis)
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA)PIA
sostenida > 20 mmHg (con o sin Presión de perfusión
abdominal < 60 mmHg
falla/disfunción de órganos
SCA
PrimarioDaño o enfermedad
de la región abdominopélvica
Traumas abdominales, fractura pélvica sangrante u otra causa de hematoma retroperitoneal masivo,
pancreatitis aguda, rotura de aneurisma de aorta abdominal.
secundario
No son originarios de la región
abdominopélvica
Sepsis, quemaduras mayores y otras entidades que requieren
de resucitación masiva con líquidos.
Recurrente
Se desarrolla después de un procedimiento quirúrgico o de
tratamiento médico de un SCA primario o
secundario.- Crónico o incluso
"abierto"
Persistencia de SCA después de laparotomía descompresiva.
Presión de perfusión abdominal (PPA)
PPA = PAM-PIA
En algunos estudios se demostró alta sensibilidad para predecir la evolución de los pacientes con HIA y SCA
Un valor de PPA ≥ 60 mmHg es un indicador de buena evolución, correlacionando con mayor supervivencia.
Nuevas definiciones
Síndrome policompartimental
Complicaciones criticas:- Fijación del contenido abdominal
- Desarrollo de fístulas enteroatmosféricas
Lateralización de la pared
abdominalAbdomen abierto
Compliance abdominal
Clasificación de la complejidad del abdomen abierto1. Sin fijación- 1A: limpio, sin fijación- 1B: contaminado, sin fijación- 1C: fuga entérica, sin fijación2. El desarrollo de la fijación- 2A: Limpio, la fijación en desarrollo- 2B: contaminado, la fijación desarrollo- 2C: fuga entérica, el desarrollo de la fijación3. abdomen congelado- 3A: Limpio, abdomen congelado- 3B: contaminado, el abdomen congelado4. Fístula enteroatmosférica establecido, abdomen congelado
SCA: Fisiopatología
Continente El abdomen: cavidad
cerrada, parcialmente rígida y parcialmente flexible (pared abdominal y
diafragma).
Contenido volumen visceral y la carga del fluido intracompartiment
al,
- Contenidos intraabdominales- Carga del fluido intracompartimental
- compliance o elasticidad de la pared abdominal
Alteración hemodinámica disminución de la perfusión hipoxia tisular necrosis
Isquemia intestinal mantenida translocación bacteriana y de sus productos por la circulación portal y los linfáticos intestinales sepsis FOM
SCA: Factores de riesgoDisminución de la distensibilidad de la pared abdominal• Cirugía abdominal• Trauma mayor• Quemaduras mayores• Posición prona
Incremento de contenido intraluminal• Gastroparesia, distensión gástrica, íleo• Íleo• Pseudoobstrucción colónica• Vólvulo
Incremento de contenidos intraabdominales• Pancreatitis aguda• Distensión abdominal• Hemoperitoneo/neumoperitoneo, líquido intraperitoneal o colecciones• Infección intraabdominal/absceso• Tumores intraabdominales o retroperitoneales• Laparoscopia con excesiva presión de
insuflación• Insuficiencia hepática/cirrosis con ascitis• Diálisis peritoneal
Fuga capilar/reanimación con líquidos
• Acidosis• Laparotomía de control de daños• Hipotermia• El aumento de la puntuación APACHE-II o SOFA• Reanimación masiva con líquidos o balance hídrico positivo• PolitransfusiónOtros/misceláneo
• Edad• Bacteriemia• Coagulopatía• Aumento del ángulo de la cabecera• Reparación de hernia incisional masiva• Ventilación mecánica• Obesidad o el aumento de índice de masa corporal• PEEP mayor a 10• Peritonitis• Neumonía• Sepsis• Choque o hipotensión
SCA: Efecto PIA sobre la función de los diferentes órganos y sistemas
Sistema cardiovascular
Sistema renal
• Denota la primera manifestación de la IAH. La elevada IAP disminuye significativamente el flujo sanguíneo de la arteria renal y comprime la vena renal, lo que conduce a la falla renal.
• En presencia de normovolemia:• Oliguria se desarrolla a una IAP de 15
mmHg • Anuria 25 mmHg
SCA: Efecto PIA sobre la función de los diferentes órganos y sistemas
Sistema respiratorio
ACS produce una reducción de la capacidad funcional residual (CFR) lo que podría generar un Síndrome de distrés respiratorio agudo (ARDS)
SCA: Efecto PIA sobre la función de los diferentes órganos y sistemas
Sistema gastrointestinal
SCA: Efecto PIA sobre la función de los diferentes órganos y sistemas
Sistema nervioso central
SCA: Efecto PIA sobre la función de los diferentes órganos y sistemas
SCA: Manejo
El mejor tratamiento del SCA es la prevención.
El detectar precozmente los factores asociados con la HIA permite identificar a los pacientes críticos en riesgo.
El tratamiento se basa en cuatro pilares fundamentales: a) Monitorización seriada de la PIAb) Optimización de la perfusión sistémica y de la función de los diferentes sistemas en los pacientes con PIA elevadac) Instaurar medidas específicas para disminuir la PIA, d) Descompresión quirúrgica precoz para la HIA refractaria.
Actualmente, la laparotomía descomprensiva se considera como último tratamiento. Laparotomía descomprensiva en casos de SCA manifiesta
Se recomienda terapias médicas y procedimientos mínimamente invasivos.
Basados en:1. La mejora de la rigidez de la pared abdominal 2. La evacuación de contenido intraluminal 3. La evacuación de colecciones líquidas libres abdominales 4. La corrección de fuga capilar y el balance positivo de fluidos 5. El tratamiento específico para apoyar la función de los órganos diana
SCA: Manejo
dilatación gástrica o colónica
- Uso de neostigmina para el tratamiento del íleo colónico que no responde a otras medidas simples - Utilizar un protocolo para tratar de evitar un balance de líquidos positivo con o en riesgo de HIA y SCA
después de que la reanimación aguda se ha completado- No se recomienda el uso de diuréticos para la remoción de líquidos en pacientes termodinámicamente
estables con HIA después de la resucitación aguda de líquidos.- No se recomienda la no administración de albúmina para movilizar líquidos en pacientes
termodinámicamente estables
SCA: Manejo
Se sugiere el uso de catéter para drenaje percutáneo (PCD) para extraer el líquido intraperitoneal en aquellos pacientes con HIA/SCA cuando esto es técnicamente posible, como alternativa antes de una laparotomía descompresiva.
La laparotomía de control de daños implica un enfoque quirúrgico de resucitación con el objeto de lograr un control rápido de la hemorragia y la contaminación con restauración de la función metabólica a expensas de la anatomía normal.
No se recomienda el uso profiláctico de abdomen abierto en paciente con abdomen agudo no traumático.
Se recomienda no utilizar abdomen abierto en pacientes con contaminación intraperitoneal severa sometidos a laparotomía de urgencia para la sepsis intraabdominal .
SCA: Manejo Recomendaciones
Cuanto más tiempo el abdomen está abierto, mayor será el potencial de morbilidad. Prevenir de las adherencias viscerales, la pérdida de la cobertura de los tejidos blandos, la lateralización de la musculatura abdominal y su fascia, la desnutrición, y las fístulas entéricas.
Se debe utilizar preferentemente la terapia de heridas con presión negativa (NPWT por sus siglas en inglés) para el cierre abdominal temporal después de la laparotomía de control de daños.
Se sugiere que las mallas bioprostéticas no deben ser usadas de manera temprana en el cierre del abdomen abierto en comparación con otras estrategias alternativas.
SCA: Manejo Recomendaciones
SCA: Manejo
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
- Concepto recientemente formalizado hace 20 años
- Surge como respuesta al ineficiente manejo de las lesiones de tronco asociado a hemorragias no controladas.
lograr de primera instancia el
restablecimiento de la fisiología normal del paciente más que de la anatomía normal en los pacientes gravemente
lesionados.
evitar o corregir el círculo vicioso de la
tríada letal ( hipotermia, acidosis y coagulopatía) antes de la reparación
final de las lesiones
Objetivo
Fases
- De “Reanimación inicial”- Antes de la laparotomía inicial- Enfocada para prevenir colapso hemodinámico en la inducción de la anestesia
OBJETIVOS:restablecer la precarga y la presión arterial sistémicapermitir la adecuada perfusión de órganos
Fase 0: Área prehospitalaria y urgencias
-Reposición de volumen-se pueden requerir medicamentos vasoactivos.
La dopamina y la norepinefrina fármacos de primera línea shock séptico
La corrección de la hipotermia debe comenzar durante este período
Corrección de la acidosis El uso de bicarbonato o un agente alcalinizante alternativo, como trometamina, puede ser
necesaria en pacientes con acidosis grave (pH < 7,15)
Fase I: Laparotomía inicial• “Intervención quirúrgica inicial o breve”
• La decisión de iniciar el abordaje de control de daños debe establecerse dentro de los primeros 15 min de la cirugía según los datos siguientes:
Fase
1
Control de hemorragia
ligadura, reparación o puenteo (shunt) temporal intravascular de
los vasos lesionados, rafias
Control de contaminación
- Ligaduras/suturas mecánicas- lesiones mayoresresecciones
anatómicas asociadas a debridamiento
- Utilización de grapas
Packing método usado en el manejo de las lesiones hepáticas mayores
Cierre temporal - Pinzas de campo- Bolsa de bogota
Vacum pack Presion negativa
• Maniobra de Pringle• sonda Foley o Sengstaken
– Blakemore
Fase I: Laparotomía inicial
• Maniobra de Mattox:- Rotación hacía la línea media de todos los órganos intra y retroperitoneales situados en la zona izquierda. (bazo, el ángulo esplénico del colon, riñón y páncreas)- expone completamente parte izquierda de la arteria aorta puede accederse de forma directa al tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior.
Control de hemorragia
Maniobra de Mattox modificada
- Es igual que la anterior pero sin movilizar el riñón. - El plano de disección es anterior a la fascia de Gerota e incluye sólo el bazo y el páncreas. - acceso al tronco celíaco y la arteria mesentérica superior, así como al pedículo renal izquierdo.
Fase I: Laparotomía inicialControl de
hemorragiaManiobra de Cattel Braasch
rotación medial de todos los órganos intra y retroperitoneales del lado derecho.(ciego, colon ascendente y su ángulo hepático, mesenterio del intestino delgado.)-Exposición de la bifurcación de la aorta y de la vena cava, la arteria presacra y los vasos gonadales. Uréter y el riñón derechos.
Maniobra de Kocher
disección del plano anterior a la vena cava rotando medialmente el duodeno y la cabeza del páncreas. Se debe combinar la disección con tijera y roma. Completa la maniobra de Cattel Braasch. - Ayuda a exponer de forma completa la vena cava, la
cara posterior del páncreas y la segunda y tercera porción duodenal.
- Combinando ambas maniobras, también se consigue una excelente exposición del riñón derecho y su pedículo vascular, así como de la arteria aorta.
- Movilizando el ligamento de Treitz se consigue una exposición mejor de la tercera y cuarta porción duodenal
Fase II: Reanimación (UCI)• Equipo multidisciplinario reevaluación constante.
• Objetivo: evitar la aparición de la tríada mortal Fundamental: corrección de lo anterior y la mantención de una función pulmonar adecuada
Fase
II
Recalentamiento
Mejorar el estado hemodinámico
Soporte VentilatorioCorregir la
coagulopatía Restaurar el
balance ácido/base
Identificar las lesiones
Fase III: Cirugía Definitiva• Cierre definitivo de la pared abdomina.
• El tiempo de cierre de la pared abdominal definitiva es variable: ejm edema visceral
• Entre 24 a 48 horas de practicada la primera el paciente mejora su condición fisiológica favorece la rehabilitación, movilización a corto plazo.
Fase
III Desempaquetamiento
cuidadoso
Reparación definitiva de las lesiones
Aproximadamente 40 % a 70 % de los abdómenes de los pacientes de trauma no son capaces de ser cerrados inicialmente.