Sindrom Cushing Akibat Penggunaan Obat Golongan Steroid Jangka Panjang
-
Upload
gladysouu-juane -
Category
Documents
-
view
78 -
download
2
description
Transcript of Sindrom Cushing Akibat Penggunaan Obat Golongan Steroid Jangka Panjang
Sindrom Cushing akibat Penggunaan Obat Golongan
Steroid Jangka PanjangGladys Juane Patulak
102013175
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Email : [email protected]
Pendahuluan
Nama sindrom Cushing diambil dari Harvey Cushing, seorang ahli bedah yang
pertama kali mengidentifikasikan penyakit ini pada tahun 1912. Penyakit ini disebabkan
ketika kelenjar korteks adrenal pada tubuh terlalu banyak memproduksi hormon kortisol atau
terjadi keadaan hiperkortisolisme. Sindorm cushing ini dapat menimbulkan komplikasi yang
dapat terjadi pada penderita yaitu antara lain kecacatan, sehingga mengakibatkan
keterbatasan aktivitas bahkan berakhir pada kematian. Maraknya penyakit ini semakin
menambah tantangan bagi tenaga kesehatan dan semakin meresahkan masyarakat
Sindrom cushing ini terbagi menjadi dua penyebab baik secara endogen maupun
endogen, tetapi untuk perjalanan penyakit sama tanpa melihat adanya perbedaan etiologi.
Anamnesis
Anamnesis merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan
memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien.
Anamnesis bisa dilakukan pada pasien itu sendiri yang disebut Auto Anamnesa apabila pasien
dalam kondisi sadar dan baik, bisa juga melalui keluarga terdekat atau orang yang bersama
pasien selama ia sakit apabila pasien dalam kondisi tidak sadar atau kesulitan berbicara
disebut dengan Allo Anamnesa.1
Dengan dilakukanya anamnesis maka 70% diagnosis dapat ditegakkan. Sedangkan
30% sisanya didapatkan dari pemeriksaan fisik dan penunjang. Hal yang perlu ditanyakan
dokter pada saat anamnesis antara lain :1
1
Identitas pasien yakni data diri dari pasien tersebut seperti nama, alamat, pekerjaan,
umur, dan lain sebagainya.
Keluhan utama yakni gangguan atau keluhan yang terpenting yang dirasakan penderita
sehingga mendorong ia untuk datang berobat dan memerlukan pertolongan serta
menjelaskan tentang lamanya keluhan tersebut. Hal ini merupakan dasar untuk memulai
evaluasi pasien.
Pada riwayat penyakit sekarang dapat ditanyakan mengenai:
o Sejak kapan muncul gangguan atau gejala-gejala tersebut
o Frekuensi serangan atau kualitas penyakit
o Sifat serangan atau kuantitas penyakit
o Lamanya penyakit tersebut diderita
o Perjalanan penyakitnya, riwayat pengobatan sebelumnya
o Lokasi sakitnya
o Akibat yang timbul
o Gejala-gejala yang berhubungan
Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien
pada masa lampau yang mungkin berhubungan dengan penyakit yang dialami sekarang.
Riwayat keluarga meliputi segala hal yang berhubungan dengan peranan herediter dan
kontak antara anggota keluarga mengenai penyakit yang dialami.
Riwayat pribadi merupakan segala hal yang menyangkut pribadi pasien.
Riwayat sosial mencakup keterangan mengenai pekerjaan, aktivitas, perkawinan,
lingkungan tempat tinggal, dan lain-lain.
Pada skenario ini didapati seorang laki-laki 44 tahun datang ke poliklinik dengan
keluhan sering lemas sejak 1,5 bulan yang lalu. Pada malam hari terbangun 3-4x untuk buang
air kecil. Selain itu didapatkan juga informasi mengenai riwayat penyakit terdahulunya yaitu
pasien memiliki riwayat asma sejak kecil, dan riwayat pengobatan prednison dengan dosis
5mg 1x1/hari sebagai terapi lanjutan. Selain itu didapatkan juga riwayat penyakit keluarga
yaitu adanya anggota keluarga yang menderita diabetes melitus tipe 2.
Untuk kasus yang dicurigai si pasien menderita sindroma Cushing, dapat ditanyakan
hal – hal yang berhubungan dengan gejala klinis maupun yang dicurigai dapat menyebabkan
pasien menderita keluhan tersebut, seperti :
2
Apakah terdapat perubahan pada bentuk badan atau wajah ?
Adakah riwayat pemakaian obat – obatan kortikosteroid ?
Apakah terdapat kelemahan pada otot ?
Apakah terdapat peningkatan nafsu makan dan keinginan untuk minum, serta
peningkatan frekuensi untuk berkemih terutama pada malam hari ?
Apakah terdapat peningkatan berat badan ?
Adakah riwayat tekanan darah tinggi ?
Apakah terdapat adanya pembengkakan ?
Adakah kelainan pada kulit seperti adanya pigmentasi, garis – garis ungu pada
abdomen atau mudah memar ?
Apakah terdapat keluhan dalam berhubungan intim seperti gairah yang menurun?
Pemeriksaan Fisik
Obesitas
o Pasien mengalami peningkatan jaringan adiposa di wajah (moon face),
punggung atas di pangkal leher (buffalo hump), dan di atas klavikula (bantalan
lemak supraklavikularis).2
o Obesitas sentral dengan jaringan adiposa meningkat di mediastinum dan
peritoneum; peningkatan ratio pinggang-pinggul yakni > 1 pada pria dan > 0,8
pada wanita.2
Kulit
o Facial plethora terutama di pipi.
o Violaceous striae (striae ungu) > 0,5 cm, umumnya di abdomen, pantat,
punggung bawah, paha atas, lengan atas, dan payudara.
o Terdapat ekimosis.
o Pasien dapat mempunyai telangiectasias dan purpura.
o Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi insulin dan
hiperinsulinisme . Umumnya ditemukan di axila, siku, leher, dan di bawah
payudara.2
Jantung dan renal
o Hipertensi dan edema dapat terjadi karena aktivasi kortisol dari reseptor
mineralokortikoid menuju natrium dan retensi air.2
3
Gastroenterologi
o Ulkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Khususnya pada risiko
pasien yang diberi dosis tinggi glukokortikoid.2
Endokrin
o Pasien dengan tumor pituitari yang menghasilkan ACTH (penyakit Cushing)
dapat mengeluh sakit kepala, poliuria dan nokturia, masalah penglihatan, atau
galaktorea.2
Rangka / otot
o Dapat terjadi kelemahan otot proksimal. Terjadinya osteoporosis dapat
menyebabkan patah tulang, kyphosis, kehilangan tinggi, dan nyeri tulang
rangka aksial.2
Pada pemeriksaan fisik kasus ini, didapati pasien yang memiliki bentuk badan yang
endomorf dengan berat badan 80 kg dan tinggi badan 150 cm serta lingkar perut 110 cm dan
lingkar panggul 85 cm. Dengan demikian pasien tersebut dapat digolongkan sebagai
penderita obesitas tipe II. Kemudian berdasarkan hasil pemeriksaan tanda-tand vital didapati
tekanan darah tinggi 140/75 mmHg. Serta pada inspeksi wajah terlihat adanya moon face,
pada palpasi kaki KPR +/+.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah lengkap. Pada pemeriksaan darah lengkap, biasanya didapati hiperglikemia, kurva
GTT menyerupai DM, hipokalemia, hipernatremia, hipofosfatemia, hiperkloremik asidosis
dan jumlah eosinofil dan limfosit menurun.3
Urin. Pada pemeriksaan urin, didapati glukosuria, kadar 17-OH kortikosteroid meningkat,
dan kadar 17 ketosteroid meningkat.3
Tes Skrining Kadar Kortisol
Pada kasus sulit (misal pada pasien obes), digunakan tes skrining dengan pengukuran kortisol
bebas urin 24 jam. Bila kadar kortisol bebas urin lebih tinggi dari 275 nmol/dl (100µg/dl)
adalah sugestif sindrom Cushing.3
4
Tes Supresi Deksametason Tengah Malam
Deksametason 2 mg di tengah malam biasanya menekan kadar kortisol plasma sebanyak
<200 nmol/18 jam kemudian. Jika tes ini menunjukan adanya kelebihan produksi kortisol, hal
– hal berikut bisa membantu menegakkan diagnosis pasti dan menentukan etiologinya.4
Kadar ACTH tinggi pada sindrom Cushing yang tergantung pada hipofisis (penyakit
Cushing) atau produksi yang ektopik. Kadar ACTH rendah pada pasien dengan
adenoma adrenal.
Deksametason 2 mg tiap 6 jam selama 3 hari menekan kadar kortisol dalam urin pada
sindrom Cushing, namun tidak lesi adrenal yang biasanya autonom.
Pasien dengan penyakit Cushing menunjukan peningkatan ACTH dan kortisol yang
hebat sebagai respons terhadap corticotropin relaesing hormone (CRH), sedangkan
pasien dengan sekresi ACTH ektopik atau adenoma adrenal jarang memberikan
respons.
CT Scan
Untuk memeriksa adrenal adalah pencitraan tomografi komputer (CT Scan) abdomen. CT
Scan bernilai untuk menentukan lokalisasi tumor adrenal dan untuk mendiagnosis hiperplasia
bilateral. CT scan resolusi tinggi pada kelenjar hipofisis dapat menunjukkan daerah-daerah
dengan penurunan atau peningkatan densitas yang konsisten dengan mikroadenoma pada
sekitar 30% dari penderita-penderita ini. CT scan kelenjar adrenal biasanya menunjukkan
pembesaran adrenal pada pasien dengan sindrom Cushing dependen ACTH dan massa
adrenal pada pasien dengan adenoma atau karsinoma adrenal.3
MRI
Untuk semua pasien yang mengalami hipersekresi ACTH hipofisis, menggunakan kontras
gadolinium. Bisa ditemukan mikroadenoma kecil.3
Pada skenario, didapatkan hasil pemeriksaan lab berupa kadar gula darah puasa 230
mg/dL, kadar gula darah sewaktu 130 mg/dL, dan kadar Hb 165 gr/dL.
Anatomi Fisiologi Kelenjar Adrenal5
5
Kelenjar adrenal terletak di kutub atas kedua ginjal. Kelenjar adrenal juga disebut
sebagai kelenjar suprarenalis karena letaknya yang ada di atas ginjal. Selain itu kelenjar
adrenal juga disebut kelenjar anak ginjal karena lokasinya yang menempel pada ginjal.
Kelenjar adrenal tersusun dari dua lapis yaitu korteks dan medulla. Korteks adrenal
esensial untuk bertahan hidup. Kehilangan hormon adrenokortikal dapat menyebabkan
kematian. Korteks adrenal mensintesis tiga kelas hormon steroid yaitu mineralokortikoid,
glukokortikoid, dan androgen. (Hotma, 1999)
Hormon mineralokortikoid pada manusia yang utama adalah aldosteron dibentuk di
zona glomerulosa. Hormon ini mengatur keseimbangan elektrolit dengan meningkatkan
retensi natrium dan ekskresi kalium. Aktivitas fisiologik ini selanjutnya membantu dan
mempertahankan tekanan darah normal dan curah jantung.
Hormon glukokortikoid pada manusia yang utama adalah kortisol dibentuk di zona
fasikulata. Kortisol memiliki efek pada tubuh seperti metabolisme glukosa yaitu
glukoneogenesis yang meningkatkan kadar glukosa darah, metabolisme protein,
keseimbangan cairan dan elektrolit, inflamasi dan imunitas.
Korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil steroid seks dari zona retikularis. Adrenal
mensekresi sedikit androgen dan esterogen.
1. Hormon glukokortikoid (kortisol)
Kortisol adalah glukokortikoid utama dihasilkan oleh zona fasikulata (ZF) dan zona
reticularis (ZR) bagian dalam yang dirangsang oleh ACTH (adenokortikotropik hormon).
Sekresi kortisol memiliki pola tertinggi ketika bangun tidur (pagi) dan terendah pada waktu
tidur (malam atau bed time). Sekresi kortisol mencapai puncaknya antara pukul 06.00 sampai
08.00 WIB. Selain itu, produksi kortisol juga meningkat pada waktu latihan fisik karena
penting untuk meningkatkan glukosa dan asam lemak bebas sebagai bahan pembentuk energi.
Jumlah kortisol normal pada jam 09.00 WIB sebesar 6-20 µg/dl, pada tengah malam kurang
dari 8 µg/dl. Kortisol terikat erat dengan transkortin atau Cortisol-Binding Globulin (CBG) ±
75% dari jumlah kortisol seluruhnya. 15% terikat kurang erat dengan albumin, dan 10% dari
jumlah kortisol seluruhnya memiliki efek metabolik.
Berikut beberapa efek metabolik kortisol, yaitu :
(a) Protein : Proses katabolik sehingga meningkatkan glukoneogenesis
(b) Lemak :Proses lipolisis sehingga pelepasan lemak bebas (FFA) meningkat dan
menyebabkan deposisi lemak sentripetal (Buffalo Hump)
6
(c) Karbohidrat :Penyerapan glukosa di otot dan lemak menurun, sekresi glukosa oleh hepar
meningkat sehingga sel beta pankreas dapat dilemahkan (DM tersembunyi muncul).
Fungsi kortisol berlawanan dengan insulin yaitu menghambat sekresi insulin dan
meningkatkan proses glukoneogenesis di Hepar. Sekresi kortisol juga dirangsang oleh
beberapa faktor seperti trauma, infeksi, dan berbagai jenis stres. Kortisol akan menghambat
proteksi dan efek dari berbagai mediator dari proses inflamasi dan imunitas seperti
interleukin-6 (IL-6), Lymphokines, Prostaglandins, dan histamine
Produksi kortisol dibutuhkan untuk produksi Angiostensin-II yaitu efek unutk vasokontriksi
dan vasotonus sehingga dapat membantu mempertahankan tonus pembuluh darah yang
adekuat (adequate vascular tone). Tonus pembuluh darah yang adekuat untuk mengatur tonus
arteriol dan memlihara tekanan darah. Glukokortikoid juga meningkatan sekresi air (renal
free water clearance), ekskresi K+, retensi Na+ dan menekan penyerapan kalsium di tubulus
renalis.
Mekanisme sekresi kortisol yaitu ketika kadar kortisol dalam darah menurun maka target
cells yaitu kelenjar adrenal menstimulasi hipofisis untuk mensekresi ACTH, agar ACTH
tersekresi maka perlu menstimulasi hipotalamus untuk sekresi ACRH.
ACRH Adrenocortico Releasing Hormon berperan mengontrol sintesa sekresi hormon
hipofisis. TSH
Working Diagnosis
Sindrom Cushing
Merupakan suatu keadaan dimana terjadi sekresi berlebihan hormon korteks adrenal
atau terhjadi hipersekresi pada ACTH dalam hal ini menyangkut peningkatan hormon
glukokortikoid yaitu cortisol. Peninggakatan yang terjadi dapat terjadi secara endogen
ataupun eksogen, dan yang tersering terjadi secara eksogen.6 (papdi)
Namun sindrom cushing yaitu suatu keadaan yang menggambarkan gejala klinis tanpa
memperhatikan penyebabnya. Dan sindrom ini sendiri dapat dipengaruhi oleh ACTH atau
tanpa ACTH.6
Differential Diagnosis
Penyakit Cushing
7
Pada dasarnya sindrom cushing dan penyakit cushing memiliki manifestasi klinis
yang serupa yaitu terjadi kelebihan abnormal pada hormon glukokortikoid dalam waktu lama
dengan segala konsekuensinya. Jika pada penyakit cushing maka penyebabnya berasal dari
kelebihan ACTH yang diproduksi oleh kelenjar hipofisis, lalu kemudian akan merangsang
produksi kortisol berlebihan di adrenal.
Pada pemeriksaan laboratorium akan menunjukan peningkatan ACTH yang diikuti
dengan peningkatan hormon cortisol. Biasanya pada penyakit cushing terjadi pada keadaan
produksi ACTH ektopik misalnya pada keganasanan di paru, ovarium.
Gejala yang diberikan adalah obesitas badan, dengan tangan dan kaki yang kurus,
muka bulan, dan terhambatnya pertumbuhan pada anak-anak. Perubahan kulit ditandai
dengan jerawat dan infeksi kulit, striae ungu, dan kulit yang tipis dan mudah robek.
Kelemahan dan penipisan tulang juga bisa terjadi. Pada pria ini juga berdampak pada
penurunan libido dan impotensi.7
Diabetes Melitus Tipe 2
Secara umum, diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik
dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin
atau keduanya. Diabetes melitus dibagi menjadi beberapa tipe, diantaranya dm tipe 1, 2 tipe 3
(lain) dan 4 atau diabetes gestasional.8
Diabetes tipe 2 merupakan suatu kondisi multifaktoral atau dapat disebabkan oleh
banyak faktor. DM tipe ini biasanya bervariasi mulai dari yang dominan terjadinya resistensi
insulin disertai dengan defisiensi insulin relatif hingga dominan defek sekresi insulin disertai
dengan resistensi insulin.8
Biasanya pada pasien DM tipe 2 dijumpai pada orang dengan obesitas atau dengan
komponen lemak central yang menonjol. Pada anamnesis biasanya ditemukan keluhan klasik
berupa poliuria, polifagi, dan polidipsi serta penurunan berat badan. Dan juga dapat
ditemukan keluhan non-klasik yaitu merasa lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, nyeri pada
ekstremitas dan luka yang sulit sembuh.8
Pada penegakan diagnosis diabetes melitus tipe 2 dapat menggunakan kriteria;
Gejala klasik DM + glukosa darah sewaktu > 200 mg/dL
Gejala klasik DM + glukosa darah puasa > 126 mg/dL
Kadar gula darah 2 jam pada TTGO > 200mg/dL.
8
Jika pasien terdiagnosis sebagai DM, maka tatalaksana yang dapat dilakukan; evaluasi
medis secara berkala dengan melakukan uji HbA1c setiap 2-3 bulan, terapi nutrisi, lakukan
edukasi yaitu berupaya untuk hidup sehat dan jika bisa dapat dilakukan pemantauan glukosa
darah secara mandiri. Selanutnya ajurkan pasien untuk melakukan aktivitas fisik dengan
intensitas sedang atau dapat lakukan aerobik selama 75 menit/minggu. Terkahir dapat
ditangani dengdan terapi farmakologis.8
Etiologi
Sindrom cushing terjadi akibat hipersekresi kortisol, sedangkan fungsi dari kortisol
bagi tubuh antara lain dalam pengaturan tekanan darah, respon tubuh terhadap stress, dan
metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak dalam makanan.5
Sindroma Cushing dapat diakibatkan oleh penyebab di luar (eksogen) maupun di dalam tubuh
(endogen). Penyebab sindroma Cushing dari luar tubuh yaitu sindroma chusing latrogenik
yaitu akibat konsumsi obat kortikosteroid (seperti prednison) dosis tinggi dalam waktu lama.
Dimana obat golongan kortkostreoid ini memiliki efek yang sama seperti kortisol pada
tubuh. 5
Sedangkan penyebab sindroma cushing dari dalam tubuh yaitu akibat produksi
kortisol di dalam tubuh yang berlebihan. Hal ini terjadi akibat produksi yang berlebihan pada
salah satu atau kedua kelenjar adrenal, atau produksi hormon ACTH (hormon yang mengatur
produksi kortisol) yang berlebihan dari kelenjar hipofise. Hal ini dapat disebabkan oleh :5
1) Hiperplasia adrenal yaitu jumlah sel adrenal yang bertambah. Sekitar 70-80% wanita lebih
sering menderita sindroma chusing.
2) Tumor kelenjar hipofise, yaitu sebuah tumor jinak dari kelenjar hipofise yang
menghasilkan ACTH dalam jumlah yang berlebihan, sehingga menstimulasi kelenjar
adrenal untuk membuat kortisol lebih banyak.
3) Tumor ektopik yang menghasilkan hormon ACTH. Tumor ini jarang terjadi, dimana
tumor terbentuk pada organ yang tidak memproduksi ACTH, kemudian tumor
menghasilkan ACTH dalam jumlah berlebihan. Tumor ini bisa jinak atau ganas, dan
biasanya ditemukan pada paru-paru seperti oat cell carcinoma dari paru dan tumor
karsinoid dari paru, pankreas (tumor pankreas), kelenjar tiroid (karsinoma moduler tiroid),
atau thymus (tumor thymus).
4) Gangguan primer kelenjar adrenal, dimana kelenjar adrenal memproduksi kortisol secara
berlebihan diluar stimulus dari ACTH. Biasanya terjadi akibat adanya tumor jinak pada
9
korteks adrenal (adenoma). Selain itu dapat juga tumor ganas pada kelenjar adrenal
(adrenocortical carcinoma).
5) Sindrom chusing alkoholik yaitu produksi alkohol berlebih, dimana akohol mampu
menaikkan kadar kortisol.
6) Pada bayi, sindrom cushing paling sering disebabkan oleh tumor adrenokorteks yang
sedang berfungsi, biasanya karsinoma maligna tetapi kadang-kadang adenoma benigna.
Sekitar 80 % sindrom cushing adalah ACTH-dependent dimana ACTH dapat
disekresi oleh adenoma hipofisis ato sebesar 20 % dari ACTH dependent yang berasal dari
non hipofisis (ektopik). Selanjutnya terdapat 20 % kasus sindrom cushing adalah ACTH
independent yaitu kortisol dihasilkan secara otonom oleh kelenjar adrenal itu sendiri tanpa
pengaruh ACTH.6
Epidemiologi
Pada klinik endokrin di beberapa negara maju didapatkan pravelensi angka kejadian
sindrom cushing sekitar 5 % diantara pasien diabetes melitus yang tidak terkontrol dan
osteoporosis.6
Sebagian besar kasus sindrom Cushing disebabkan iatrogenik (eksogen) dengan
pemberian glukokortikoid, sedangkan kejadian tahunan sindrom Cushing endogen telah
diperkirakan sebesar 13 kasus per juta individu. Dari kasus – kasus lain, sekitar 70%
disebabkan hiperplasia adrenal bilateral oleh hipersekresi ACTH hipofisis atau produksi
ACTH oleh tumor non endokrin (pituitary ACTH-producing tumor), 15% karena ACTH
ektopik, dan 15% karena tumor adrenal primer. Insiden hiperplasia hipofisis adrenal tiga kali
lebih besar pada wanita dari pada laki – laki, kebanyakan muncul pada usia dekade ketiga
atau keempat. Insiden puncak dari sindrom Cushing, baik yang disebabkan oleh adenoma
adrenal maupun hipofisis terjadi sekitar 25 – 40 tahun. Pada ACTH ektopik, insiden lebih
sering pada laki – laki dibanding wanita.3
Patofisiologi
1.)Metabolisme protein
Efek katabolik dan antianabolik pada protein yang dimiliki glukokortikoid menyebabkan
menurunnya kemampuan sel-sel pembentuk protein untuk mensistesis protein. Kortisol
10
menekan pengangkutan asam amino ke sel otot dan mungkin juga ke sel ekstrahepatika
seperti jaringan limfoid menyebabkan konsentrasi asam amino intrasel menurun sehingga
sintesis protein juga menurun. Sintesis protein yang menurun memicu peningkatan
terjadinya proses katabolisme protein yang sudah ada di dalam sel. Proses katabolisme
protein ini dan proses kortisol memobilisasi asam amino dari jaringan ekstrahepatik akan
menyebabkan tubuh kehilangan simpanan protein pada jaringan perifer seperti kulit, otot,
pembuluh darah, dan tulang atau seluruh sel tubuh kecuali yang ada di hati. Oleh karena
itu secara klinis dapat ditemukan kondisi kulit yang mengalami atropi dan mudah rusak,
luka-luka sembuh dengan lambat. Ruptura serabut-serabut elastis pada kulit menyebabkan
tanda regang pada kulit berwarna ungu (striae). Otot-otot mengalami atropi dan menjadi
lemah. Penipisan dinding pembuluh darah dan melemahnya jaringan penyokong pembuluh
darah menyebabkan mudah timbul luka memar. Matriks protein tulang menjadi rapuh dan
menyebabkan osteoporosis, sehingga dapat dengan mudah terjadi fraktur patologis.
Kehilangan asam amino terutama di otot mengakibatkan semakin banyak asam amino
tersedia dalam plasma untuk masuk dalam proses glukoneogenesis di hati sehingga
pembentukan glukosa meningkat.
2.)Metabolisme karbohidrat
Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat untuk merangsang glukoneogenesis
yaitu pembentukan karbohidrat dari protein dan beberapa zat lain oleh hati. Seringkali
kecepatan glukoneogenesis sebesar 6 sampai 10 kali lipat. Salah satu efek
glukoneogenesis yang meningkat adalah jumlah penyimpanan glikogen dalam sel-sel hati
yang juga meningkat.
Kortisol juga menyebabkan penurunan kecepatan pemakaian glukosa oleh kebanyakan sel
tubuh. Glukokortikoid menekan proses oksidasi nikotinamid-adenin-dinukleotida (NADH)
untuk membentuk NAD+. Karena NADH harus dioksidasi agar menimbulkan glikolisis,
efek ini dapat berperan dalam mengurangi pemakaian glukosa sel.
Peningkatan kecepatan glukoneogenesis dan kecepatan pemakaian glukosa oleh sel
berkurang dapat meningkatkan konsentrasi glukosa darah. Glukosa darah yang meningkat
merangsang sekresi insulin. Peningkatan kadar plasma insulin ini menjadi tidak efektif
dalam menjaga glukosa plasma seperti ketika kondisi normal. Tingginya kadar
glukokortikoid menurunkan sensitivitas banyak jaringan, terutama otot rangka dan
jaringan lemak, terhadap efek perangsangan insulin pada ambilan dan pemakaian glukosa.
11
Efek metabolik meningkatnya kortisol dapat menganggu kerja insulin pada sel-sel perifer,
sebagai akibatnya penderita dapat mengalami hiperglikemia. Pada seseorang yang
mempunyai kapasitas produksi insulin yang normal, maka efek dari glukokortikoid akan
dilawan dengan meningkatkan sekresi insulin untuk meningkatkan toleransi glukosa.
Sebaliknya penderita dengan kemampuan sekresi insulin yang menurun tidak mampu
untuk mengkompensasi keadaan tersebut, dan menimbulkan manifestasi klinik DM.
3.)Metabolisme lemak
α gliserofosfat yang berasal dari glukosa dibutuhkan untuk penyimpanan dan
mempertahankan jumlah trigliserida dalam sel lemak. Jika α gliserofosfat tidak ada maka
sel lemak akan melepaskan asam lemak. Asam lemak akan dimobilisasi oleh kortisol
sehingga konsentrasi asam lemak bebas di plasma meningkat. Hal ini menyebabkan
peningkatan pemakaian untuk energi dan penumpukan lemak berlebih sehingga obesitas.
Distribusi jaringan adiposa terakumulasi didaerah sentral tubuh menimbulkan obesitas
wajah bulan (moon face). Memadatnya fossa supraklavikulare dan tonjolan servikodorsal
(punguk bison), Obesitas trunkus dengan ekstremitas atas dan bawah yang kurus akibat
atropi otot memberikan penampilan klasik perupa penampilan Chusingoid.
4.)Sistem kekebalan
Ada dua respon utama sistem kekebalan yaitu pembentukan antibodi humoral oleh sel-sel
plasma dan limfosit B akibat ransangan antigen yang lainnya tergantung pada reaksi-reaksi
yang diperantarai oleh limfosit T yang tersensitasi.
Pemberian dosis besar kortisol akan menyebabakan atrofi yang bermakna pada jaringan
limfoid di seluruh tubuh. Hal ini akan mengurangi sekresi sel-sel T dan antibodi dari
jaringan limfoid. Akibatnya tingkat kekebalan terhadap sebagian besar benda asing yang
memasuki tubuh akan berkurang.
Glukokortikoid mengganggu pembentukan antibodi humoral dan menghambat pusat-pusat
germinal limpa dan jaringan limpoid pada respon primer terhadap anti gen. Gangguan
respon imunologik dapat terjadi pada setiap tingkatan berikut ini yaitu proses pengenalan
antigen awal oleh sel-sel sistem monosit makrofag, Induksi dan proleferasi limfosit
imunokompeten, produksi anti bodi, reaksi peradangan,dan menekan reaksi
hipersensitifitas lambat.
12
5.)Elektrolit
Glukokortikoid memiliki efek minimal pada kadar elektrolit serum. Glukokortikoid yang
diberikan atau disekresikan secara berlebih akan menyebabkan retensi natrium dan
pembuangan kalium sehingga menyebabkan edema, hipokalemia dan alkalosis metabolik.5
Manifestasi Klinis
Saat mencurigai pasien menderita sindrom cushing, maka perlu diperhatikan beberapa tanda
yang berhubungan dengan hiperkortisolisme, diantaranya;6
1. Distribusi Lemak; akan terlihat buffalo hump, obesitas sentral, facies pletorik, moon
face, kenaikan berat badan. Facies pleotorik merupakan suatu tanda khas yang hanya
terjadi pada sinrom cushing. Truncal obesity merupakan tanda yang sering terjadi pada
masa awal dan mengawali munculnya tanda-tanda lainnya. Kecurigaan pasien menderita
sindrome cushing akan semakin meningkat jika ditemukannya obesitas central dengan
terjadi penumpukan lemak pada wajah dan daerah supraklavikula, cervical fat pad.
2. Gambaran protein-wasting; demineralisasi tulang dan osteoporosis, mudah memar,
gangguan mekanisme pertahanan, edema tungkai, kelemahan otot proksimal yang juga
tanda khas untuk sindrom cushing, purpura, kulit menipis, striae rubrae atau striae
kemerahan yang juga merupakan suatu tanda khas atau spesifik pada sindrom cushing.
3. Gambaran tidak spesifik
Hipertensi, diabetes melitus, dislipidemia, perubahan endrokrin, intoleransi glukosa,
kondisi hiperkoagulasi, manifestasi kulit lainnya.
4. Gangguan neuropsikiatri
Depresi mayor, mania dan psikosis.
Diantara sekian tanda dan gejala, jika diurutkan berdasarkan presentase keseringan
yang terjadi maka obesitas sentral menduduki posisi pertama denga presentase sebesar 97%,
diikuti dengan moon face 89 %, hipertensi 76%, atrofi kulit dan memar 75%, diikuti dengan
diabetes atau intoleransi glukosa, disfungsi gonad, kelemahan otot 68%, hirsutisme, jerawat,
gangguan mood, osteoporosis, edema, polidipsi/poliuria, dan infeksi jamur.6
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Cushing Syndrome bergantung pada apa penyebab hormon kortisol
yang diproduksi secara berlebihan. Penatalaksanaan dapat dilakukan secara pembedahan,
13
radiasi, kemoterapi atau penggunaan obat untuk menghambat kortisol. Jika penyebabnya
adalah penggunaan jangka panjang hormon glukokortikoid yang digunakan untuk mengobati
gangguan lain, dokter secara bertahap akan mengurangi dosis hingga mencapai dosis
terendah namun tetap cukup untuk mengendalikan gangguan itu. Setelah kontrol berhasil
dilakukan, dosis harian hormon glukokortikoid dapat ditingkatkan dua kali lipat dan
diberikan pada hari lain untuk mengurangi efek samping 5
a. Hipofisis Adenoma5
Pengobatan yang tersedia untuk penyakit Adenoma Hipofisis . Cara yang paling
banyak digunakan adalah operasi pengangkatan tumor , yang dikenal sebagai transsphenoidal
adenomectomy. Cara ini menggunakan mikroskop khusus dan instrumen yang sangat halus,
ahli bedah akan mendekati kelenjar pituitari melalui lubang hidung atau pembukaan yang
dibuat di bawah bibir atas. Tingkat keberhasilan atau penyembuhan dari prosedur ini lebih
dari 80 persen bila dilakukan oleh seorang ahli bedah yang berpengalaman. Setelah operasi
hipofisis, tingkat produksi ACTH dua tetes di bawah normal. Hal ini merupakan penurunan
yang alami, namun untuk sementara klienakan diberi bentuk sintetis dari kortisol ( seperti
hydrocortisone atau prednisone).
Pada klien yang mengalami gagal operasi transsphenoidal , dapat dilakukan metode
radioterapi. Radiasi ke kelenjar pituitari diberikan selama 6. Hal ini memerlukan waktu
beberapa bulan atau tahun sebelum klien merasa lebih baik. Namun demikian, kombinasi dari
radiasi dan obat Mitotane (Lysodren) dapat membantu mempercepat pemulihan . Mitotane
dapat menekan produksi kortisol dan menurunkan kadar hormon plasma dan urin. Tingkat
keberhasilan dengan menggunakan pengobatan Mitotane mencapai 30 sampai 40 persen.
Obat lain yang digunakan tanpa atau dengan kombinasi untuk mengontrol produksi kelebihan
kortisol diantaranya aminoglutethimide , metyrapone , trilostane dan ketoconazole.
b. Ektopik ACTH Syndrome5
Kelebihan produksi kortisol yang disebabkan oleh sindrom ACTH ektopik dapat
disembuhkan dengan menghilangkan semua jaringan kanker yang mensekresi ACTH. Pilihan
pengobatan kanker - operasi, radioterapi, kemoterapi, imunoterapi, atau kombinasi dari
perawatan ini tergantung pada jenis kanker dan seberapa jauh tumor tersebut telah menyebar.
Karena ACTH, tumor mensekresi ( misalnya, kanker paru-paru sel kecil) mungkin sangat
kecil dan bahkan telah menyebar luas pada saat diagnosis, obat penghambat, seperti
Mitotane, merupakan bagian penting dari pengobatan. Pada beberapa kasus, jika operasi
14
hipofisis tidak berhasil, operasi pengangkatan kelenjar adrenal ( adrenalektomi bilateral )
dapat menggantikan cara pengobatan.
c. Tumor Adrenal5
Pembedahan adalah pengobatan utama untuk tumor kanker dari kelenjar adrenal. Pada
penyakit Primary Pigmented Micronodular Adrenal operasi pengangkatan kelenjar adrenal
mungkin diperlukan.
Selain itu penting juga untuk diberikan profilaksis pada pasien sindrom cushing
dengan pemberian anti streroidogenesis (ketokonazol, mifepristone, mitotan, metirapon)
terlebih dahulu. Hal ini dikarenakan pada pasien cushing sindrome sangat retan akan
terjadinya atau tumbuhnya kuman komensial pneumocistic carinii di paru.6
Komplikasi
Sindrom cushing mengakibatkan beragam komplikasi sistemik, diantaranya obesitas
sentral, hipertensi, gangguan toleransi glukosa dan diabetes, dislipidemia, trombosis, kelainan
psikiatrik, penyakit ginjal, osteoporosis dan bersama dengan meningkatnya kejadian
kardiovaskular.6
Kematian dapat terjadi pada sindrom cushing sehubungan dengan terjadinya sepsis
dan infeksi. Dan yang paling penting yaitu harus dilakukan profilaksis, dikarenakan pada
pasien sindrom cushing terjadi suatu penurunan daya tahan tubuh yang signifikan akibat
kelebihan kortisol sehingga sangat mudah untuk terserang kuman komensal seperti yang
terjadi pada pasien HIV.6
Prognosis
Jika pasien sindrom cushing tidak diobati secara adekuat, maka secara signifikan akan
meningkatkan morbiditas dan mortalitas serta survival dari pasien tersebut hanya sekitar 4-6
tahun. Dari beberapa studi yang telah dilakukan didapatkan data berupa angka kematian pada
sinrom cushing non malignanansi sekitar 2-4kali dibandingkan dengan populasi normal,
sedangkan pada sindrom cushing yang penyebab dasarnya berupa keganasan prognosisnya
menjadi sangat buruk, umumnnya meninggal selama dalam usaha pengobatan awal.6
Selain itu pasien yang gagal dengan operasi angka kematiannya menjadi 5x lebih
tinggi jika dibandingkan dengan pasien yang remisi dengan operasi.6
15
Kesimpulan
Sindrom Cushing merupakan gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma
berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian preparat kortikosteroid
dalam jangka panjang (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan
aksis hipotalamus-hipofisisadrenal (spontan) yang ditandai dengan obesitas badan (truncal
obesity), hipertensi, moon face, atrofi kulit dan memar, kelemahan otot, amenorea,
hirsutisme, atau jerawat striae kemerahan, edema, glukosuria, osteoporosis, dan tumor
basofilik hipofisis, dan lainnya.
Penegakkan diagnosis dari sindroma Cuhsing ini dapat dilakukan dengan anamnesis
mengenai gejala – gejala yang terkait, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti
yang telah dijelaskan di atas. Penatalaksanaannya untuk sindrom cushing ini pun harus sesuai
dengan etiologi serta mekanisme patofisiologisnya.
Daftar Pustaka
1. Gleadle, Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga;
2003. h. 150-1.
2. Adler GK. Harvard Medical School. USA 2009, diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/117365-overview, 22 November 215.
3. Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III.
Ed.V. Jakarta : Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2006. h. 2063 – 68.
4. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Penyakit endokrin dalam lecture notes: kedokteran
klinis. Ed.VI. Jakarta: Erlangga; 2005. h. 172-3.
5. Academia
6. Sudoyo AW., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata MK., Setiadi S.Angina pektoris tidak
stabil. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi ke V. Jakarta. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2009: hal.2480-4.
7. Cushing’s Disease updated on December 11th, 2011, diunduh dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001388/, 2 November 2013.
8. Kapita selekta
16
17