CFPCFP

Sinais Auscultatórios Sinais Auscultatórios Relevantes em Relevantes em

ValvopatiaValvopatiaResidente: Residente: Cristiano Faria PisaniCristiano Faria PisaniOrientador: Orientador: Dr Roney SampaioDr Roney Sampaio

Julho 2003Julho 2003

CFPCFP

Sons CardíacosSons Cardíacos• São caracterizados por São caracterizados por

intensidade, frequência e intensidade, frequência e timbre e localizados no timbre e localizados no tempotempo– BB11 – BB22

– Sons:Sons:• Proto, meso e Proto, meso e

telessistólicostelessistólicos• Proto, meso e tele Proto, meso e tele

(pré-sistólicos) (pré-sistólicos) diastólicosdiastólicos

CFPCFP

Sons CardíacosSons Cardíacos• Primeira Bulha (BPrimeira Bulha (B11))

– 2 componentes – mitral e tricúspide2 componentes – mitral e tricúspide• Desdobramento:Desdobramento:

– BRDBRD– BRE BRE B B11 única única

– IntensidadeIntensidade• Maior abertura válv mitral, aum FC, PR Maior abertura válv mitral, aum FC, PR

curto, FA, estenose mitral com folheto curto, FA, estenose mitral com folheto móvelmóvel

CFPCFP

Sons Cardíacos - Sons Sons Cardíacos - Sons sistólicossistólicos

• ProtosistólicosProtosistólicos– Sons ejeção aórtico e Sons ejeção aórtico e

pulmonarpulmonar• Alta frequência Alta frequência • Aórticos Não variam Aórticos Não variam

com respiraçãocom respiração

• Meso e TelesistólicosMeso e Telesistólicos– Prolapso de val MitralProlapso de val Mitral– ““Click”Click”– Mais precoce com Mais precoce com

diminuição volumes diminuição volumes cardíacoscardíacos

CFPCFP

Sons Cardíacos - Segunda Sons Cardíacos - Segunda BulhaBulha

AA22 e P e P22

Desdobramentos:Desdobramentos:– Variações de capacitância no Variações de capacitância no

leito pulmonar atrasam Pleito pulmonar atrasam P22– Diminuições de volume de Diminuições de volume de

ejeção – Aejeção – A22 precoce precoce• Desdobramento fisiológicoDesdobramento fisiológico

– Mais audível no 2EICEMais audível no 2EICE• Desdobramentos anormaisDesdobramentos anormais

– Ausência persistenteAusência persistente– Desdobramento persistente Desdobramento persistente

– fixo ou não fixo– fixo ou não fixo– ParadoxalParadoxal

IntensidadeIntensidade– AA22 aumentada: dilatação aumentada: dilatação

aorta, tronco pulm ausenteaorta, tronco pulm ausente– PP22 – Hipertensão pulmonar – Hipertensão pulmonar

CFPCFP

Sons Cardíacos – Sons Sons Cardíacos – Sons DiastólicosDiastólicos

• Sons protodiastólcos:Sons protodiastólcos:– Estalido de aberturaEstalido de abertura– Mixoma atrialMixoma atrial– Movimentos de prótesesMovimentos de próteses

• Sons Meso e telediastólicosSons Meso e telediastólicos– Enchimento de VEEnchimento de VE– Terceira e Quarta bulhasTerceira e Quarta bulhas

Terceira BulhaTerceira Bulha– Frequência baixaFrequência baixa– VE e VDVE e VD– Originado devido a coluna de Originado devido a coluna de

sangue em câmara dilatadasangue em câmara dilatadaQuarta BulhaQuarta Bulha

– Contração atrialContração atrial– Hipertensão arterial sistêmicaHipertensão arterial sistêmica– Isquemia – Ventrículo endurecidoIsquemia – Ventrículo endurecido

CFPCFP

Sopros CardíacosSopros Cardíacos• Tempo e duraçãoTempo e duração

– São mais longos que os sons cardíacosSão mais longos que os sons cardíacos– Sistólicos (proto, meso, tele, holo), diastólicos (proto, Sistólicos (proto, meso, tele, holo), diastólicos (proto,

meso, tele, holo) ou contínuosmeso, tele, holo) ou contínuos• IntensidadeIntensidade

– Grau I: apenas audível em sala silenciosaGrau I: apenas audível em sala silenciosa– Grau II: silencioso mas audível claramenteGrau II: silencioso mas audível claramente– Grau III: intensidade moderadaGrau III: intensidade moderada– Grau IV: intensos, associados com frêmitoGrau IV: intensos, associados com frêmito– Grau V: muito intensos, frêmito facilmente palpávelGrau V: muito intensos, frêmito facilmente palpável– Grau VI: muito intensos, audíveis com estetoscópio Grau VI: muito intensos, audíveis com estetoscópio

sem contato com tórax, frêmito palpável e visívelsem contato com tórax, frêmito palpável e visível

CFPCFP

Sopros CardíacosSopros Cardíacos• FrequênciaFrequência

– Alta, média e baixaAlta, média e baixa• Configuração Configuração (Forma)(Forma)

CrescendoCrescendo

DecrescendoDecrescendo

Crescendo-Crescendo-decrescendodecrescendo

Em faixaEm faixa

CFPCFP

Sopros CardíacosSopros Cardíacos• QualidadeQualidade

– Piante, rude, rolar, Piante, rude, rolar, musicalmusical

• Local de maior intensidadeLocal de maior intensidade– Local onde o sopro se Local onde o sopro se

originaorigina• IrradiaçãoIrradiação

– Reflete a intensidade Reflete a intensidade do sopro e a direção do do sopro e a direção do fluxo sanguíneofluxo sanguíneo

• Variação com manobrasVariação com manobras– RespiraçãoRespiração– PosiçãoPosição– ManobrasManobras

CFPCFP

Estenose MitralEstenose MitralObstáculo ao fluxo do átrio para o ventrículo Obstáculo ao fluxo do átrio para o ventrículo

esquerdo esquerdo sobrecarga pressão AE sobrecarga pressão AE hipertensão hipertensão venocapilar e arterial pulmonarvenocapilar e arterial pulmonar

• Primeira Bulha:Primeira Bulha:– BB11 hiperfonética hiperfonética Folhetos são flexíveis Folhetos são flexíveis– Intervalo Q-BIntervalo Q-B11: correlação com pressão em AE : correlação com pressão em AE

e excursão dos folhetose excursão dos folhetos– Calcificação e espessamento da válvula – Calcificação e espessamento da válvula –

Diminuição da amplitude de BDiminuição da amplitude de B11

• Segunda Bulha:Segunda Bulha:– PP22 acentua-se conforme aumenta a pressão em acentua-se conforme aumenta a pressão em

APAP– Desdobramento de BDesdobramento de B22 estreita com HAP estreita com HAP

CFPCFP

Estenose MitralEstenose Mitral• Hipertensão PulmonarHipertensão Pulmonar

– Sopro ejetivo pulmonarSopro ejetivo pulmonar– Insuficiência tricúspideInsuficiência tricúspide– Sopro Graham-Steel: Regurgitação pulmonarSopro Graham-Steel: Regurgitação pulmonar– BB44 de VD de VD

• Estalido de Abertura MitralEstalido de Abertura Mitral– Tensão súbita dos folhetosTensão súbita dos folhetos– EAEA mais tardio que P mais tardio que P22

– Válvula não é completamente rígidaVálvula não é completamente rígida– A-EA A-EA mais curtomais curto quanto quanto mais severamais severa a EM a EM

CFPCFP

Estenose Mitral - Estenose Mitral - Sopro Sopro diastólicodiastólico

• CaracterísticasCaracterísticas– Em rolar com reforço pré-sistólicoEm rolar com reforço pré-sistólico– Irradiado para axila e borda esq do esternoIrradiado para axila e borda esq do esterno– Gravidade da estenose Gravidade da estenose não é relacionadanão é relacionada com com

intensidade do soprointensidade do sopro• Reforço pré-sistólico Reforço pré-sistólico

– Desaparece com FADesaparece com FA• DuraçãoDuração

– Inicia após EAInicia após EA– Aparece qdo gradiente >3mmHgAparece qdo gradiente >3mmHg– CorrelaçãoCorrelação entre duração e gravidade de EM entre duração e gravidade de EM

• EM silenciosaEM silenciosa– Grande aumento de VDGrande aumento de VD

CFPCFP

Estenose MitralEstenose Mitral• Ausculta dinâmicaAusculta dinâmica

– Sopro e EA diminuem intensidade com inspirSopro e EA diminuem intensidade com inspir– A-EA aumenta com inspiraçãoA-EA aumenta com inspiração

• AA22-P-P22-EA-EA– Manobras Valsalva – intensifica soproManobras Valsalva – intensifica sopro

• Sopro Carey-CoombsSopro Carey-Coombs– Febre reumática agudaFebre reumática aguda– Sopro diastólico suave de alta freqüênciaSopro diastólico suave de alta freqüência– Variação diáriaVariação diária

CFPCFP

Estenose MitralEstenose Mitral

CFPCFP

Insuficiência MitralInsuficiência MitralPassagem anômala de sangue do VE p/ o AE durante a Passagem anômala de sangue do VE p/ o AE durante a

sístole ventricularsístole ventricular• BulhasBulhas

– BB11 diminuída diminuída– BB22 desdobrada desdobrada A A22 precoce precoce– IMi com IMi com HP imp.HP imp. P P2 2 > A> A22– AA22 normal ou obscurecida - progressão normal ou obscurecida - progressão– BB33 + IMi não é sinal de ICC + IMi não é sinal de ICC

• SoproSopro– Início logo após BInício logo após B1, 1, extendendo-se até Aextendendo-se até A22– ApexApex– IrradiaçãoIrradiação– Severidade da valvopatia relacionado com duraçãoSeveridade da valvopatia relacionado com duração

• Telesistólico – HolossistólicoTelesistólico – Holossistólico

CFPCFP

Insuficiência MitralInsuficiência Mitral• Ausculta DinâmicaAusculta Dinâmica

– Pouca variação com respiraçãoPouca variação com respiração– Amil nitrito – Diminui soproAmil nitrito – Diminui sopro– Valsalva – diminui soproValsalva – diminui sopro– Vasopressores: aumenta soproVasopressores: aumenta sopro

• Ruptura de cordoalha: Ruptura de cordoalha: sopro piante, intensosopro piante, intenso• Folheto posterior: Sopro irradiado para focos da Folheto posterior: Sopro irradiado para focos da

basebase• Folheto anterior: colunaFolheto anterior: coluna

• Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial– CIVCIV– Insuf tricúspideInsuf tricúspide– Estenose AórticaEstenose Aórtica

CFPCFP

Insuficiência MitralInsuficiência Mitral

CFPCFP

Prolapso MitralProlapso Mitral• Click “estalido” sistólico – Click “estalido” sistólico –

logo após Blogo após B11 – tensão das – tensão das cordas e folhetos cordas e folhetos prolapsadosprolapsados

• Tempo estalido apresenta Tempo estalido apresenta grande variabilidadegrande variabilidade– ImpedânciaImpedância– Volume VEVolume VE– ContratilidadeContratilidade

• Sopro sistólico inicia logo após clickSopro sistólico inicia logo após click• Prolapso severo – click mais próximo de BProlapso severo – click mais próximo de B11

– Sopro holossistólicoSopro holossistólico• Diag diferen: Mioc Hipert Obstrutiva – sopro aumenta com Diag diferen: Mioc Hipert Obstrutiva – sopro aumenta com

valsalvavalsalva

CFPCFP

Estenose AórticaEstenose AórticaObstrução em nível valvar do fluxo do VE Obstrução em nível valvar do fluxo do VE Aorta Aorta

Hipertrofia miocárdicaHipertrofia miocárdica• Bulhas:Bulhas:

– Primeira: Normal ou suavePrimeira: Normal ou suave– Quarta bulha: proeminenteQuarta bulha: proeminente– Segunda bulha:Segunda bulha:

• Única (Valv calcificada -> A2 inaudível)Única (Valv calcificada -> A2 inaudível)• PP22 – Desdobramento Paradoxal-> Disf VE – Desdobramento Paradoxal-> Disf VE• Congênita: ACongênita: A22 acentuada acentuada

– Som Ejetivo (0,06s após BSom Ejetivo (0,06s após B11): EAo congênita): EAo congênita• Valv móvelValv móvel

CFPCFP

Estenose AórticaEstenose Aórtica• Sopro MesosistólicoSopro Mesosistólico

– Sopro Ejetivo, rude, impuroSopro Ejetivo, rude, impuro– Pico variável Pico variável – Mais audível focos da baseMais audível focos da base– Transmitido para carótidas Transmitido para carótidas

e apexe apex– Forma diamante simétricoForma diamante simétrico– Término Término antesantes A A22

• Fenômeno de GallavardinFenômeno de Gallavardin– Sopro alta frequência Sopro alta frequência

irradiado para apexirradiado para apex– ““Puro, musical”Puro, musical”– ““Área de Silêncio” esternoÁrea de Silêncio” esterno– Pode ser mais intenso que Pode ser mais intenso que

o sopro ejetivoo sopro ejetivo

CFPCFP

Estenose AórticaEstenose Aórtica• Quanto mais Quanto mais tardiotardio é o pico do sopro mais é o pico do sopro mais

severosevero é o grau de estenose é o grau de estenose• Disfunção de VEDisfunção de VE

– Sopro mesossistólico mais suaveSopro mesossistólico mais suave• Pode desaparecerPode desaparecer• EAo oculta: EAo crítica – ICC IntratávelEAo oculta: EAo crítica – ICC Intratável

• Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial– Hipertrofia sub-aórticaHipertrofia sub-aórtica

• AA22 normal ou diminuída normal ou diminuída• 4 EICE4 EICE• Esclerose aórtica degenerativa – musicalEsclerose aórtica degenerativa – musical

• Ausculta DinâmicaAusculta Dinâmica– DD Eao-IMi: Eao – sopro varia cada sístole na FADD Eao-IMi: Eao – sopro varia cada sístole na FA– Intensifica no agachamentoIntensifica no agachamento– Diminui na manobra Diminui na manobra Valsalva Valsalva

CFPCFP

Insuficiência AórticaInsuficiência AórticaRefluxo de sangue para VE durante diástole Refluxo de sangue para VE durante diástole

Sobrecarga de Volume Sobrecarga de Volume Hipertrofia e dilatação Hipertrofia e dilatação Aumento de PD Aumento de PD22 de VE de VE

• BulhasBulhas– BB11: suave: suave– AA22: normal ou acentuada: normal ou acentuada– PP22: diminuída pelo sopro: diminuída pelo sopro– Som ejetivo aórticoSom ejetivo aórtico

• Distensão aorta por aumento volume ejeçãoDistensão aorta por aumento volume ejeção– BB33: Aumento do Volume do VE : Aumento do Volume do VE IAo IAo

ImportanteImportante

CFPCFP

Insuficiência AórticaInsuficiência Aórtica• Sopro:Sopro:

– Alta frequênciaAlta frequência– Inicia logo após AInicia logo após A22– Precoce – ProtodiastólicoPrecoce – Protodiastólico– Aspirativo, decrescenteAspirativo, decrescente– Mais audível com paciente Mais audível com paciente

encostado para frente com encostado para frente com expiração prolongada, 3 expiração prolongada, 3 EICEEICE

– Correlação Severidade x Correlação Severidade x DuraçãoDuração• Leve: protodiastólico Leve: protodiastólico

alta frequenciaalta frequencia• Severa: holodiastólico – Severa: holodiastólico –

ruderude– Sopro musical Sopro musical “cooing “cooing

dove”dove” – perfuração ou – perfuração ou eversãoeversão

– IAO severa – equilíbrio IAO severa – equilíbrio pressões – desaparece pressões – desaparece

CFPCFP

Insuficiência AórticaInsuficiência Aórtica• Sopro Austin-FlintSopro Austin-Flint

– Rolar diastólico apical Rolar diastólico apical medio ou telessistólicomedio ou telessistólico

– Semelhante a Estenose Semelhante a Estenose mitralmitral

– Orifício valvar mitral Orifício valvar mitral estreitadoestreitado

– PDPD22 maior – AF precoce maior – AF precoce• Etiologia IAO:Etiologia IAO:

– Valvar primária: sopro mais audível em 3EICEValvar primária: sopro mais audível em 3EICE– Dilatação aorta: borda esternal direitaDilatação aorta: borda esternal direita

• Sopro médiossistólicoSopro médiossistólico– Aumento volume ejeçãoAumento volume ejeção

• Ausculta dinâmicaAusculta dinâmica– Aumenta qdo senta-se para frenteAumenta qdo senta-se para frente– Diminui com dim PA sistDiminui com dim PA sist– Austin-Flin comporta-se como Insuf mitralAustin-Flin comporta-se como Insuf mitral

CFPCFP

Insuficiência Aórtica Insuficiência Aórtica AgudaAguda

– Endocardite Infecciosa, dissecção aorta ou traumaEndocardite Infecciosa, dissecção aorta ou trauma– BB11 suave ou inaudível suave ou inaudível– Insuficiência mitralInsuficiência mitral– PP22 B B33 B B44– Austin-flint curtoAustin-flint curto– Sopro protodiastólico curto – gradienet baixoSopro protodiastólico curto – gradienet baixo

CFPCFP

Estenose TricúspideEstenose Tricúspide• Sopro diastólico (mesodiast ou pré-sistólico)Sopro diastólico (mesodiast ou pré-sistólico)• Estalido de abertura após EA mitralEstalido de abertura após EA mitral• 4 EICE4 EICE• Intensifica com inspiraçãoIntensifica com inspiração• Em ruflarEm ruflar

CFPCFP

Insuficiência TricúspideInsuficiência Tricúspide• SecundáriaSecundária• Sopro PansistólicoSopro Pansistólico

– 4 EICE ou subxifóide4 EICE ou subxifóide– Se associado a HP Se associado a HP P P22

aumentadaaumentada– RT leve – sopro curtoRT leve – sopro curto– Ausência HP – baixa Ausência HP – baixa

intensidade e intensidade e protosistólicoprotosistólico

– VD aumentado – mais VD aumentado – mais proeminente apexproeminente apex

– Aumentado na Inspiração Aumentado na Inspiração (Rivero-Carvallo)(Rivero-Carvallo)

– Aumento após lib man Aumento após lib man Valsalva (overshoot), Valsalva (overshoot), diminui durantediminui durante

CFPCFP

Veias PulmonaresVeias Pulmonares• Estenose PulmonarEstenose Pulmonar

– Sopro SistólicoSopro Sistólico– ““áspero”, crescendo-decrescendoáspero”, crescendo-decrescendo– mais intenso na BEE (2°. EIE)mais intenso na BEE (2°. EIE)– intensidade, duração e pico correlacionam-se c/ grau intensidade, duração e pico correlacionam-se c/ grau

estenoseestenose• Regurgitação pulmonarRegurgitação pulmonar

– Desdobramento BDesdobramento B22 alargado alargado– BB33 e B e B44 de VD frequentes de VD frequentes– Ausência HP – Sopro baixa frequenciaAusência HP – Sopro baixa frequencia– Começa logo após PComeça logo após P22– Forma de diamanteForma de diamante

• Graham-SteelGraham-Steel– Regur Pulm + PSAP>55mmHgRegur Pulm + PSAP>55mmHg– Regurgitação alto-fluxoRegurgitação alto-fluxo– Alta frequênciaAlta frequência– Piante – decrescendoPiante – decrescendo– Após PApós P22 2-4EICE 2-4EICE

CFPCFP

Próteses ValvaresPróteses Valvares

CFPCFP