SİGARAYI BIRAKMA HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

TEDAVİ SEÇİMİ

Dr. Funda Öztuna

KTÜ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ABD25.04.2007-Antalya

• Sigara bırakma poliklinikleri, rutin poliklinik hizmetlerinden farklıdır

• Hastaların özellikleri itibariyle daha yoğun ilgi bekleyen ve yakın takip edilmesi gereken gruplardır.

MUTLAKA HER HASTANIN SİGARA DOSYASI OLMALIDIR

Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. 2000

• Kayıt

• Bağımlılık düzeyi

• Sigara ve medikal özgeçmiş

• Tedavi öncesi değerlendirme

• Tedavi seçimi

• Özel gruplarda tedavi seçimi

DOSYA İÇERİĞİ

Tarih Protokol No

Adı

Soyadı

Doğum Yeri veYılı

Cinsiyeti

Medeni Durumu

Eğitim 1.Okur- yazar değil 4. Ortaokul

2.Okur- yazar 5. Lise

3. İlkokul 6. Üniversite

Meslek

Yaptığı İş

Adres

E-posta

Telefon

Hastanın Kimlik Bilgileri

Hastanın bağımlılık düzeyini saptamada

• Anket formları -Fagerstrom Testi

-ICD-10 anket formu

-Kantitatif testler

• Biyokimyasal parametreler -Nikotin

-Kotinin

Bağımlılık Düzeyi

World Health Organization. International Classification of Diseases, 10th Edn. Geneva, World Health Organization, 1992. Etter JF, LeHouezec J, Perneger TV. Neuropsychopharmacology 2003; 28: 359–370.

Fagerstrom Testi 1. Günde kaç sigara içiyorsunuz?

10 taneden az 0 puan 11-20 1 puan 21-30 2 puan 31 ve daha fazla 3 puan

2. İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra içersiniz?

İlk 5 dakika içerisinde 3 puan 31 – 60 dakika içinde 1 puan

6-30 dakika içerisinde 2 puan 1 saatten sonra 0 puan

3. Sigara içilmesi yasak olan sinema, kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyor musunuz?

Evet 1 puan Hayır 0 puan

4. En fazla vazgeçmek istemediğiniz sigara hangisidir?

Sabah içilen ilk sigara 1 puan Diğerleri 0 puan

5. Sigarayı günün ilk saatlerinde , daha sonraki saatlere kıyasla daha sık içiyor musunuz?

Evet 1 puan Hayır 0 puan

6. Günün büyük bir bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız , yine de sigara içer misiniz?

Evet 1 puan Hayır 0 puan

Toplam bağımlılık puanı: ................Değerlendirme

0-2 çok düşük 3-4 düşük 5 orta düzeyde 6-7 yüksek 8-10 çok yüksek

• Nikotinin yarılanma ömrü 2 saat

• Kotinin yarılanma ömrü 15-20 saat

• Sigara içmeyenlerde kan kotinin seviyesi <15 ng.ml-1

• Çevresel tütün dumanına maruz kalmayan sigara içmeyen kişilerde 0-10 ng.ml-1

• Sigara içenlerde 200 ng.ml-1 -1000 ng.ml-1

Etter JF, Duc TV, Perneger TV. Am J Epidem 2000; 151: 251–258

TÜTÜN ÖZGEÇMİŞİ

• Tütüne başlama yaşı• Başlama ve devam etme nedeni• Kullandığı tütün tipi• Sigara tüketimi (paket yılı)• Sigarayı bırakmayı isteme nedenleri• Bırakma denemeleri• Başka bağımlılık yapıcı madde hikayesi• Sigara içme isteğini artıran nedenler

Baş ve Boyun : Baş ağrısı- dönmesi: Paslı dil: Gözlerde kızarıklık - kanlanma: Kötü tat: Dişlerde sararma: Burun tıkanıklığı

Solunum sistemi yakınmaları Öksürük: Kan tükürme: Balgam: Göğüs ağrısı: Nefes darlığı

Kardiyovasküler sistem yakınmaları Angina: Ortopne: PND: Çarpıntı:

Gastrointestinal sistem yakınmaları Bulantı- kusma: Kabızlık:İ ishal: Midede ekşime yanma:

Ürogenital sistem yakınmaları Noktüri Libido kaybı: Dizüri:

Nörolojik sistem yakınmaları Konvüzyon: Serebrovasküler Cerrahi: Epilepsi Kafa travması:

Psikiyatrik problemler: Daha önce psikiyatrik tedavi (ilaç, grup terapi... vb) gördü mü? Son 2 haftadır kendini nasıl hissediyor? Geçirdiği ve şimdiki Hastalıklar: Kaza-Operasyon Hikayesi: İlaç Öyküsü: Kafa travması: Epilepsi hikayesi:

SOY GEÇMİŞİ: Diabet: Akciğer kanseri: Angina- İnfarktüs: Diğer kanserler: Kronik bronşit: Hipertansiyon: Peptik ulcus: Hiperlipidemi: Damar tıkanıklığı (Periferik, serebrovasküler):

FİZİK MUAYENE:Kilo: Boy: Nabız: Tansiyon Arteriyel: Solunum Sayısı:Cilt- mukozaBaş- boyunSolunum sistemiKardiyovasküler SistemGastrointestinal SistemGenitoüriner Sistem

MEDİKAL SORGULAMA

MEDİKAL HİKAYEDE

• Sigara bırakma döneminde kişi depresyon belirtileri gösterebilir • Zemindeki psikiyatrik hastalığı kötüleşebilir

• Ağır sigara içicilerinde, klinik veya subklinik olarak şizofreni, dikkat eksikliği, hiperaktivite, diğer madde bağımlılığı gibi eşlik eden hastalıklar olabilir.

• Özellikle KOAH hastalarında depresyon ve anksiyete sıktır

Glassman AH, Covey LS, Stetner F, Rivelli S. Lancet 2001; 357: 1929–1932.Wagena E, Kant I, Huibers MJ, et al.. Eur J Epidemiol 2004; 19: 147–153.

İSTENECEK TETKİKLER

• Hemogram

• EKG

• Soluk havasında CO düzeyi

• Karaciğer fonksiyon testleri

• Solunum fonksiyon testi (SFT)

• Kolesterol paneli

CO analizatörü

•Yarılanma ömrü 4 saattir

•CO seviyesi öğleden sonra ölçülmeli

•Hiç sigara içmeyenlerde soluk havasında CO değeri 1-3ppm

•Çevresel tütün dumanına maruz kalanlarda 4ppm

•Sigara içen kişilerde bu değerler 10-20ppm (%2-5 COHb)

SFT

• Sigara, FEV1 değerlerinde azalmaya sebep olur

• Sigara bırakıldığında, FEV1’deki düşüş azalır

• Ayırıcı tanı için SFT önemli

• Hasta motivasyonunda kullanılır

Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645–1648. Kerstjens HAM, Rijcken B, Schouten JP, Postma DS. Thorax 1997; 52: 820–827ü

Gorecka D, Bednarek M, Nowinski A, et al. Chest 2003; 123: 1916–1923.

Tedavi öncesi değerlendirme

Sigara bırakma isteği

Kendisine bu konuda güvenip güvenmediği

0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

Tedavi seçimi

• Klavuzların hepsi, sigara bırakmada farmakoterapi ve davranış tedavisinin mutlaka kombine edilmesini önermektedir

• Eğer hasta günde 10’dan fazla sigara içiyor ve kontendikasyon yok ise nikotin replasman tedavisi (NRT) verilmelidir.

Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, et al. Eur Respir J 2007; 29: 390–417.West R, McNeill A, Raw M. Thorax 2000; 55: 987–999.

World Health Organisation. Geneva, WHO, 2001.

NRT

• Nikotin bağımlılığı yüksek olanlarda iki farklı NRT’nin kombinasyonunu

• Nikotin bandı+sakız-----acil sigara içme

Kardiyovasküler sistem hastalıklarında Hipertroidi hastalıklarındaCiddi diyabette Renal ve karaciğer hastalıklarındaPeptik ülserde

Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, et al. Eur Respir J 2007; 29: 390–417.

•NRT ve bupropion kombine edimeli

•Ancak hasta NRT dışı bir tedavi isterse•Daha önce NRT kullanıp başarısız olmuş Bupropion•NRT’yi tolere edememiş ise

•Hastamız 45kg altında, yaşlı ve renal yetmezliği varsa doz ayarlaması yapılmalıdır

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung disease. NHLBI/WHO Workshop. National Institutes of Health, 2001.Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Study. JAMA 1994; 272: 1497–1505.

Hand S, Edwards S, Campbell IA, Cannings R. Thorax 2002; 57: 715–718.Batra V, Patkar AA, Berrettini WH, et al. Chest 2003; 123: 1730–1739.

Watkins SS, Koob GF, Markou A. Nicotine Tob Res 2000; 2: 19–37.

Anoreksia nevroza

Bulimia

Bipolar bozukluk

Hepatik nekroz hastalığı

Epilepsisi hikayesi olan ve şu anda epilepsisi olanlarda

DAVRANIŞ TEDAVİSİ

• Özel hazırlanmış yardımcı materyaller (kitap, buklet, broşür)

• Kısa öğütler

• Kişiselleştirilmiş danışmanlık

• Grup terapisi

• Telefon görüşmeleri

Lancaster T, Stead L. 2004; 4: CD000165.Rice V, Stead LF. 2004; 1: CD001188.

Lancaster T, Stead LF. 2005; 2: CD001292.Stead LF, Lancaster T. 2005; 2: CD001007.

Özel gruplarda tedavi seçimi

• Gebelik

• KVH

• KOAH

• Adölesan

• Psikiyatrik

• Madde bağımlılığı

Gebelik

• Öncelik davranış tedavisi

• Eğer sigara içmeye devam ederse NRT (2mg sakız)

• Hasta sakızı istemez ise geceleri çıkarmak şartıyla düşük doz bant

• Bupropion, gebeler için B grubu bir ilaçtır

• Nortriptiriptilin, fetusta kosta anomalileri yapar

• Klonidin ise, gebe sıçanlarda embiryonik resorbsiyon riskini artırır

Dempsey DA, Benowitz NL.. Drug Saf 2001;24:277-322. Le Foll B, Melihan-Cheinin P, Rostoker G, Lagrue G., European Psychiatry 2005; 20: 431–441.

Physicians Desk Reference., 2002:1710 – 1715. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins, 2002.

EMZİRME DÖNEMİ

• Emzirme döneminde yine ilk seçenek davranış tedavisi ve sosyal destek

• NRT, emzirme döneminde güvenle kullanılabilir

• Tercih edilecek NRT yöntemi, emzirme sonrası

annenin nikotin sakızı çiğnenmesidir

Ilett KF, Hale TW, Page-Sharp M, et al.. Clin Pharmacol Ther 2003;74: 516–24.

Kardiyovasküler hastalıklar

• NRT kardiyovasküler hastalıklarda güvenle kullanılabilir

• Ancak myokard infarktüsü sonrası ilk 2 hafta içinde

• Ciddi aritmide ve kötüye giden anjina pektoriste kullanılmaması yönünde tavsiye vardır

• Kalp hastalıklarında tercih edilen davranış tedavisi ve farmakoterapinin kombine edilmesidir.

Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, Prochazka AV et al. N. Engl JMed 1996;335: 1792–1798.

KOAH

KOAH hastalarında sigara bırakma oranları daha düşük

Tedavide NRT ve buproion ilk şeçenek

Ciddi TipII solunum yetmezliği olan KOAH hastalarındabupropionun etkileri henüz net olmadığı için kullanılmamasıöneriliyor

Tønnesen P, Mikkelsen KL, Markholst C, et al. Eur Respir J 1996; 9: 2351–2355.Campbell IA, Prescott RJ, Teder-Burton SM. Respir Med 1996; 90: 47–51.

Tashkin DP, Kanner R, Bailey W, et al. Lancet 2001; 357: 1571–1575.Garcia-Rio F, Serrano S, Mediano O,et al. Lancet. 2001 ;358:1009-1010.

Adölesanlar

NRT ve bupropion kullanımına ait kısıtlama yok

Davranış tedavisi ve sosyal destek farmakoterapiden daha önemli Davranış tedavisi verilirken mutlaka ebeveynler programa dahil edilmeli

Anne veya baba sigara içiyorsa, öncelikli olarak onlarında programa katılması sağlanmalı

Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. 2000.

Psikiyatrik Hastalar• Psikiyatrik bozukluğu olan hastalarda sigara içme

prevalansı yüksek

• Anksiyete ve depresyon tanısı almış kişilerin bırakma sonrası bu şikayetlerinde alevlenme olabilir

• Şizofreni hastalarında sigara içme prevalansı %90 civarındadır.

• Mutlaka hastalığı stabilize edilmeli, tedavisi psikiyatri bölümü ile ortaklaşa yapılmalı

GlassmanAH.. Am J Psychiatry 1993;150:546–553.Williams JM, Ziedonis D. Addict Behav 2004;29:1067–1083.

Sims TH, Fiore MC. CNS Drugs 2002;16:653–662.Snaith RP, Zigmond AS.. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;292:344.

Beck AT, Steer R, Garbin M. Clinical Psychology Review 1988;8:77–100.American Psychiatric Association. 2000.

Madde Bağımlılığı• Sigara içmeyenlere göre sigara içenlerin alkol bağımlılık riski daha

yüksek

• Alkol bağımlılığı da belirgin olarak sigara içme oranlarını artırır

• Genellikle alkol alışkanlığı tedavi edildiğinde sigara kullanımı ya

azalmakta yada sonlanmakta veya geç dönmede bırakma isteği oluşmaktadır

• O nedenle her iki bağımlılığı olan hastalarda öncelik alkol

bağımlılığı tedavisinde olmalıdır.

Hughes JR. J Subst Abuse Treat 1993;10:181–187.

Miller NS, Gold MS. J Addict Dis 1998;17:55–66

ÖZETLE

• Sigara bırakma hastaları özel olup tedavi planlanırken hastanın ek hastalıklarıyla değerlendirilmesi gerekli

• Sadece tedavi değil, bırakma sonrası dönemde karşılaşacağı güçlükler yakın takip edilmeli

• Tavsiye edilen takip şekli bırakma günü ve 1. haftada yüz yüze görüşmektir

• Görüşmeler mümkünse yüz yüze yapılmalı eğer bu mümkün değilse telefon görüşmesi yapılmalı

ÖZETLE

• NRT tedavisi 6 hafta ile 6 ay arasında, bupropion tedavisi ise 7-9 hafta arasında sürdürülebilir

• Tavsiye edilmemekle birlikte daha uzun süre tedavi verilecek ise mutlaka yakın takip gerekmektedir

• İlk bir ay haftalık takip sonrası 3 aylık kontroller ile hastanın takibi 1 yıl