SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA
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SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A
CORUÑACORUÑA
Infecciones relacionadas conMP y
DAI
FisiopatologíaEpidemiología EtiologíaFactores de riesgoProfilaxis antibióticaClínicaDiagnósticoTratamiento Pronóstico
INFECCIONES RELACIONADAS CON MP Y DAIINFECCIONES RELACIONADAS CON MP Y DAI
FISIOPATOLOGÍA
Infección por vía hematógena (Gram + y Cándida)Infección por vía hematógena (Gram + y Cándida)
Dispositivos Dispositivos intracardíacos intracardíacos
Inóculo durante Inóculo durante el implanteel implante
INFECCIÓN de INFECCIÓN de DISPOSITIVODISPOSITIVO
Erosión próxima a la Erosión próxima a la zona del implantezona del implante
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
Peinado et al. Revista Española de Cardiología 2009; 62: 1435-49. Coma et al. Revista Española de Cardiología 2009; 62: 1450-63. Baddour et al
Circulation 2010; 121: 458-77. Voight et al JACC 2006; 48:590-91. Uslan et al Arch Intern Med 2007;167:669-675
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Incidencia de implante: - Importante en tasa de implantes
- + MP en números absolutos, pero > incremento en DAI
Incidencia de infección:
- Variable (0,13-19,9% para MP)
- > parte localizadas en bolsa
- 10% endocarditis
EN ASCENSOEN ASCENSO
Cabell et al. Am Heart J 2004.; 147: 582-6Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77
Voight et al JACC 2006; 48:590-91
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Y por qué tanta infección?....Y por qué tanta infección?....
70% son >65a.
20-35% >80a.
>75% 1 ó + comorbilidades
Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77
Ferguson et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 742-51
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Coste económico:
* Prolonga hospitalización
* Requiere tratamiento:
- Antibioterapia prolongada
- Recambio de dispositivo
Infección de MP: 24459 ± 14585$
Infección de DAI: 57213$
ETIOLOGÍA
Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859Chua et al. Ann Intern Med 2000;133: 604-608
Aparición + precoz en DAI Aparición + precoz en DAI > > proporción de S. Aureusproporción de S. Aureus
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
* 60-80% Staphylococcus:
- S. Aureus: precoz y bacteriemia - S. Epidermidis: tardía y <expresión* Infecciones polimicrobianas: DM y glucocorticoides
Flora Flora cutáneacutánea
FACTORES DE RIESGO
Papel del dispositivo:
* Tipo de polímero de plástico
* Tipo de superficie
* Forma y tamaño del dispositivo
Papel de las bacterias:
* Biofilm: comunidades bacterianas complejas dispuestas en capas en una matriz glicoproteica
* Prototipo: estafilococos
* Ventajas:
- Variaciones fenotípicas
- Resistencia a antib.
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Papel del paciente:
* Inmunosupresión: IRC (FG estimado < 60 ml/min/1.72m), corticoides
* ACO
* Comorbilidades: DM, ICC, tabaquismo…
Papel del procedimiento:
* Periprocedimiento: ausencia de profilaxis, hematoma post-qx, MP provisional previo, estancia hosp. prolongada
* Reintervenciones y recambios de dispositivos; cantidad de dispositivos
* Experiencia del operador
* Bacteriemias en pacientes con dispositivos (ppalmente S. aureus)
Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77De Oliveira et al. Circ Arrythm, Electrophysiol 2009; 2: 29-34Nery et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2010:21;786-790
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
PROFILAXIS ANTIBIÓTICAPROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Da Costa et al. Circulation 1998; 97: 1796- 1801De Oliveira et al. Circ Arrythm, Electrophysiol 2009; 2: 29-34Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77
* Objetivo: Reducir los microorganismos que contaminan el campo quirúrgico durante la intervención.
* Principios: - Antibiótico seguro, barato y bactericida. Espectro adecuado. - 1ª dosis proporcione niveles al inicio. - Mantener [ ] durante toda la intervención.
* Demostró reducir incidencia a corto plazo de infección de bolsa de MP, erosión y septicemia
VALOR DE LA PROFILAXISVALOR DE LA PROFILAXIS
Da Costa et al. Circulation 1998; 97: 1796- 1801De Oliveira et al. Circ Arrythm, Electrophysiol 2009; 2: 29-34Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77
Ensayo prospectivo, randomizado y doble ciego (1000 p)
- Placebo 335 pacientes- Cefazolina 1 gr iv 314 pacientes Seguimiento: 10 d., 1, 3 y 6 meses tras el alta End point primario: infección de bolsa o sistémica Resultados:- Riesgo de infección 0,63% en grupo cefazolina vs
3,28% en grupo placebo (p=0,016)- Factores de riesgo: Ausencia de profilaxis, primoimplante
(vs recambio), hematoma postqx, duración de procedimiento
Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77
PROFILAXIS ANTIBIÓTICAPROFILAXIS ANTIBIÓTICA
* Recomendaciones AHA 2010: - Cefazolina 1-2 g iv , 30-60 minutos antes del procedimiento - Vancomicina 1 g iv, 2 horas antes del procedimiento Profilaxis antibiótica no indicada en procedimientos invasivos no relacionados con manipulación del dispositivo
* Otras medidas de profilaxis: - Uso de antisépticos locales - Rasurado inmediato al procedimiento - Durante el procedimiento: asepsia y reducción del hematoma - Cuidados post-implante: no profilaxis antibiótica, seguimiento precoz y educación del paciente
CLÍNICA
Precoces: 3-6 meses
Contaminación durante la Cx
Tardías: 6-27 meses
Erosiones y necrosis adyacente
Retrasadas: largo plazo
* Precoz: 1º mes
* Tardía: 1º año
* Retrasada: > 1
año
CLASIFIC. TEMPORAL
CLÍNICACLÍNICA
Jiménez Bello. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009Dy Chua et al. PACE 2005;28:1276-1281
Decúbito de MP:Erosión de la piel
exposiciónNo datos de infección
Infección de la bolsa: Signos inflamatorios locales Sin manifestaciones
sistémicas
Infección endovascular:Porción intravenosa del MP
CLASIF. POR LOCALIZACIÓN
(anátomo-clínica)
CLÍNICACLÍNICA
CLÍNICACLÍNICA
Fiebre (75%)
Escalofríos (75%)
Malestar (36%)
Náuseas (20%)
Sudoración (32%)
Hipotensión: TAs < 90mmHg (20%)
Soplo (43%)
ICC (43%)
Embolia pulmonar (27%)
SÍNTOMAS SISTÉMICOS
Eritema (39%)
Dolor (39%)
Hinchazón (45%)
Calor (25%)
Reblandecimiento (32%)
Supuración (25%)
Ulceración cutánea (9%)
Erosión (7%)
Hallazgo exudado intracx (47%)
SÍNTOMAS LOCALES
Hallazgos de laboratorio:Hallazgos de laboratorio: - Leucocitosis (59%)- Leucocitosis (59%)
- Anemia (66%)- Anemia (66%)
- VSG elevada (59%)- VSG elevada (59%)
- Hemos + (77%)- Hemos + (77%)
- Cultivo + exudado bolsa (61%)- Cultivo + exudado bolsa (61%)
- Cultivo + cables (79%)- Cultivo + cables (79%)
Jiménez Bello. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-59
Tipo infecciónTipo infección Incidencia Incidencia relativarelativa Posibles HallazgosPosibles Hallazgos Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Infección de Infección de bolsa del bolsa del generadorgenerador
52-90%52-90%
EnrojecimientoEnrojecimientoDehiscencia heridaDehiscencia heridaSupuraciónSupuraciónFístulasFístulasFluido en la bolsaFluido en la bolsaFibrosisFibrosisDolor localDolor local
1.Hematoma1.Hematoma2.Seroma2.Seroma3.Eritema reticular telangiectásico3.Eritema reticular telangiectásico
Infección Infección endovascularendovascular 10-48%10-48%
FiebreFiebreSignos infección de bolsaSignos infección de bolsaHemocultivos +Hemocultivos +Bacteriemia recurrenteBacteriemia recurrenteVegetacionesVegetacionesEmbolismos pulmonares Embolismos pulmonares sépticossépticos
Bacteriemia sin infección de electrodosBacteriemia sin infección de electrodos
CLÍNICACLÍNICA
Jiménez Bello. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
HemocultivosEcocardiograma
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Klug D et al. Circulation 1997; 95: 2098-107Vilacosta et al. Circulation 1994; 89: 2684-87
ECOCARDIOGRAMA
ETT: Baja sensibilidad (40-63%) Permite valorar IT y complicaciones ETE:Mayor sensibilidad (90%)- Ventana acústica- Reverberación de cables- AD, VCSValoración: - Anclaje, tamaño y movilidad de
vegetación- Válvulas y endocardioLimitaciones:- Si es negativo no excluye- Dx diferencial: trombo, strands
Ppal herramienta de dx por Ppal herramienta de dx por imagenimagen
* ETE no es * ETE no es obligatorio en EI obligatorio en EI
sobre válvula sobre válvula nativa derecha nativa derecha
aislada si ETT de aislada si ETT de buena calidadbuena calidad
Habib G et al. Guías europeas de EI 2009
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Feuchtner et al. JACC 2009; 53: 436-444Abichkzer et al. J Nucl Cardiol 2009
Haase Vind et al. J Nucl Cardiol 2010;17:516-9
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN
TAC Pruebas de ventilación-
perfusión Radiología nuclear
- Tc-99m- I-111- Ga-67- PET-TC
Flebografía
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
HEMOCULTIVOS
< rendimiento que en otros tipos de endocarditis (60-80%)
Importante:- Obtener al menos 2 hemos- Extraer incluso sin fiebre- Extraer antes del tto. y extremando
medidas de asepsia Limitaciones:- Antibioterapia previa- Naturaleza de agente causal- Endotelización de las vegetaciones
Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77
Base del diagnóstico y Base del diagnóstico y tratamientotratamiento
Klug et al Am Heart J 2005; 149: 322-28Chua et al. PACE 2005; 28: 1276-81Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
OTROS CULTIVOS
Exudados purulentos de bolsa- Torunda S 31%- Cultivo de tejido biopsiado S 69%
Porción extra/intravascular de cables (80%)
No recomendado aspiración percutánea
Siempre Siempre cultivar cables/bolsa tras explante
Criterios modificados de DUKECriterios modificados de DUKE
Endocarditis definitiva: A. Criterios patológicos
B. Criterios clínicos:
2 criterios >
1 criterio > y 3 criterios <
5 criterios <
Endocarditis posible:
1 criterio > y 1 criterio <
3 criterios <
Durack DT et al. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994 Mar;96(3):200-9Li et al. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
CRITERIOS MAYORES:
* Hemocultivos +:
- Microorganismos típicos en 2 hemos separados
- Hemos persistentes positivos
- 1 hemo positivo para Coxiella Burnetii
* Evidencia de afectación endocárdica:
- Ecocardiograma +
- Nueva regurgitación valvular
CRITERIOS MENORES:
* Predisposición
* Fiebre >38ºC
* Fenómenos vasculares
* Fenómenos inmunológicos
* Evidencia microbiológica
Sospecha de infección de Sospecha de infección de dispositivodispositivo
Realización de hemocultivosRealización de hemocultivos
Si hemos positivos, o Si hemos positivos, o negativos pero tras negativos pero tras
antibióticoantibiótico
ETEETE
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Extracción de dispositivo
Antibioterapia
TRATAMIENTO antibióticoTRATAMIENTO antibiótico
No hay consenso sobre duración de tratamientoni momento de paso de iv vo Duración en función de:- Extensión de infección- Organismo causal- Presencia y duración de bacteriemia- Complicaciones asociadas (valvulopatía, osteomielitis…)
● Contabilizar duración desde explante
CARACTERÍSTICAS de antibiótico: Dirigido a microorganismo aislado en hemos Si negativos tto. de bacterias de piel o nosocomiales Antibióticos bactericidas Dosis iv altas
López Medrano. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77
TRATAMIENTO antibióticoTRATAMIENTO antibiótico
INFECCIÓN LOCAL: * Sin afectación del dispositivo: tto. oral 7-10 d.
* Infección de bolsa: tto. 10-14 d. Ojo si complicaciones o hemos +
INFECCIÓN ENDOVASCULAR: endocarditis infecciosa o hemos + * Desde extracción de dispositivo, tto. al menos 2 sem. iv
* Si complicac. o hemos + >24h tras retirar dispositivo tto. 4-6 sem. iv
BACTERIEMIA DE OTRO ORIGEN en presencia de dispositivo * Habitualmente catéter venoso
* ETE * Si BGN y persistencia de fiebre o bacteriemia a pesar de tto adecuado, o
recaída de la endocarditis: extracción de dispositivo * Si S. aureus tratar como bacteriemia complicada y retirar dispositivo
López Medrano. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77
*Grupo especial de pacientes no *Grupo especial de pacientes no subsidiarios de extracción de subsidiarios de extracción de
dispositivo:dispositivo:Tratamiento supresor a largo plazo con Tratamiento supresor a largo plazo con
B-lactámicosB-lactámicosRecidiva 8% y alta mortalidadRecidiva 8% y alta mortalidad
Sospecha de infección dispositivoSospecha de infección dispositivo
HemocultivosHemocultivos
No complicac.No complicac.
Hemocultivos + o antibioterapia previaHemocultivos + o antibioterapia previa Hemocultivos negativosHemocultivos negativos
ETEETEInfección Infección
bolsabolsaErosión Erosión
generador/cablegenerador/cable
Vegetación Vegetación válvulaválvula
Tto. 10-14 díasTto. 10-14 días Tto. 7- 10 díasTto. 7- 10 días
ComplicacionesComplicaciones
Vegetación Vegetación cablecable
Tto. EITto. EI
ETE ETE negativonegativo
Tto. 4-6 Tto. 4-6 semanassemanas
S. AureusS. AureusNo S. aureusNo S. aureus
Tto. 2-4 semanasTto. 2-4 semanasRepetir ETE si 2 semRepetir ETE si 2 sem
Tto. 2 Tto. 2 semanassemanas
Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77
TRATAMIENTO antibióticoTRATAMIENTO antibiótico
EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVOEXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO
En quién?? Siempre, salvo:- Infecciones superficiales o de la herida sin afectación de
dispositivo- Pacientes con gran comorbilidad
Cómo?? Percutánea vs Cx abierta - Vegetaciones grandes (>2 cm)
Cuándo?? Tras iniciar antibioterapia
López Medrano. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77
Schulze et al. JACC 2010;55:886-94
Siempre obtener nueva tanda de hemos tras extracción!!
EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVOEXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO
Extracción percutánea:- Métodos de tracción directa- Métodos de contra-tracción- Tipos de vainas: * Simples * Vainas RF o Vainas láser
Incidencia de complicaciones >:
0.4-1.4%
Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009Schulze et al. JACC 2010;55:886-94
Se prefiere implante contralateral o epicárdico!!
Cuándo implantar el nuevo Cuándo implantar el nuevo dispositivo??dispositivo??
IMPLANTE DE NUEVO DISPOSITIVOIMPLANTE DE NUEVO DISPOSITIVO
Hemocultivos +Hemocultivos +ETE +ETE +
Hemocultivos +Hemocultivos +ETE -ETE -
Infección de bolsa/ Infección de bolsa/ erosión de cable o generadorerosión de cable o generador
Repetir hemocultivos tras Repetir hemocultivos tras explanteexplante
Hemocultivos – a las 72 hHemocultivos – a las 72 h
Vegetación Vegetación en válvulaen válvula
Vegetación Vegetación en cableen cable
Implante, si son negativos a las Implante, si son negativos a las 72 h72 h
Implante después de un adecuado Implante después de un adecuado desbridamiento de la bolsadesbridamiento de la bolsa
Implante de Implante de dispositivo 14 dispositivo 14
días después de días después de 1º hemo -1º hemo -
Implante de Implante de dispositivo si a dispositivo si a las 72 h hemos las 72 h hemos
– –
Reevaluar siempre la indicación o Reevaluar siempre la indicación o necesidad del dispositivonecesidad del dispositivo
Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77
* Si MP-dependiente: implantar vía
epicárdica
Repetir hemocultivos Repetir hemocultivos tras explantetras explante
Resumiendo el manejo de Resumiendo el manejo de infecciones de dispositivos infecciones de dispositivos
……
● SiempreSiempre retirar al menos 2 hemos en la evaluación inicial retirar al menos 2 hemos en la evaluación inicial
● SiempreSiempre que sean + o si son – pero tras tto antibiótico o si que sean + o si son – pero tras tto antibiótico o si hay síntomas sistémicos, debe realizarse ETE (si es negativo hay síntomas sistémicos, debe realizarse ETE (si es negativo y persiste la sospecha, repetir a los 7-10 días)y persiste la sospecha, repetir a los 7-10 días)
● ETT, por su baja sensibilidad, no descarta EIETT, por su baja sensibilidad, no descarta EI
● Salvo en infección superficial, Salvo en infección superficial, siempresiempre retirar el dispositivo y retirar el dispositivo y tomar cultivos de bolsa y cablestomar cultivos de bolsa y cables
● Una vegetación grande no implica explante qxUna vegetación grande no implica explante qx
● SiempreSiempre repetir hemos tras retirar el dispositivo y si repetir hemos tras retirar el dispositivo y si permanecen + permanecen + antibioterapia al menos 4 sem. antibioterapia al menos 4 sem.
● Si cursan con complicaciones Si cursan con complicaciones tto 4-6 sem. tto 4-6 sem.
● Paso a vo tras retirar dispositivo y si antibiograma muestra Paso a vo tras retirar dispositivo y si antibiograma muestra sensibilidad ante un fármaco oral que esté disponiblesensibilidad ante un fármaco oral que esté disponible
● Reevaluar siempre la indicación del dispositivo Reevaluar siempre la indicación del dispositivo
● Si precisa nuevo sistema, implante contralateral tras Si precisa nuevo sistema, implante contralateral tras negativizarse los cultivosnegativizarse los cultivos
● Si no se explanta Si no se explanta tto ATB prolongado tto ATB prolongado
Adaptado de Sohail et al. JACC 2007
PRONÓSTICO
Baman et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:129-134Murdoch et al. Arch Intern Med. 2009;169(5):463-473Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859Chua et al. Ann Intern Med 2000;133: 604-608
Elevada morbi-mortalidad:
* Mortalidad 31-66% si manejo conservador
* Mortalidad 3-18% si tto. antibiótico y explante del sistema
Complicaciones de infección: artritis séptica, osteomielitis, abscesos, trombosis de VCS o subclavia, TEP, ICC, sepsis…
Factores de peor Px: embolismos sistémicos, IT moderada/severa, disfunción VD, IR (creat. >1.5), EAP, complicaciones paravalvulares, vegetaciones mitrales, S. aureus o coagulasa negativo
Tamaño y movilidad de vegetaciones no se asoció a > mortalidad
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
indicaciones e implantes de dispositivos indicaciones e implantes de dispositivos intracardíacosintracardíacos
prevalencia de infeccionesprevalencia de infecciones
Máxima atención en las medidas de prevenciónMáxima atención en las medidas de prevención
Manejo “agresivo” tanto diagnóstico como Manejo “agresivo” tanto diagnóstico como terapéuticoterapéutico
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNGRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN