FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR II CARDIOLOGÍA TUTORA: DRA. ROSA CAMPO...
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FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS
DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR II CARDIOLOGÍA DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR II CARDIOLOGÍA
TUTORA: DRA. ROSA CAMPOTUTORA: DRA. ROSA CAMPO
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A
CORUÑACORUÑA
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1. Fibrinolisis endógena2. Clasificación de fibrinolíticos3. Características de fibrinolíticos
EstreptoquinasaUroquinasaAPSACProuroquinasaActivador tisular del plasminógeno y sus derivados
4. Indicaciones5. Contraindicaciones6. Resultados
FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS
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FIBRINOLISIS ENDÓGENA Y SU CONTROL
PLASMINA
Principal enzima del sistema fibrinolítico
Precursor: plasminógeno (Arg 560 - Val 561)
Funciones:
- Degradar fibrina a PDF
- Degradar fibrinógeno circulante
- Degradar factores de coagulación: V, VIII, XIII
- Inhibir adhesión plaquetaria
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Ñññ
Fibrina
Plaqueta
s
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Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
FIBRINA
ACTIVACIÓN DEL PLASMINÓGENO
PLASMINÓGENO
Antiplasmina α2
PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN DE LA FIBRINA
PLASMINA
PAI-1
Vía extrínseca: t-PA Vía intrínseca: UK
FIBRINOLISIS ENDÓGENA Y SU CONTROL
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CLASIFICACIÓN DE FIBRINOLÍTICOS
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
1980
1990
2000
CLASIFICACIÓN CRONOLÓGICA:
1. Fibrinolíticos de 1ª generación:Estreptoquinasa (SK)
Uroquinasa (UK)
2. Fibrinolíticos de 2ª generación:Activador tisular del plasminógeno (t-PA) y alteplasa (rt-PA)
Complejo activador de SK-plasminógeno acilado o anistreplasa (APSAC)
Uroquinasa de cadena única:prouroquinasa (pro-UK) y saruplasa (rscu-PA)
3. Fibrinolíticos de 3ª generación:Reteplasa (r-PA)
Tenecteplasa (TNK-tPA)
Lanoteplasa (n-PA)
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CLASIFICACIÓN DE FIBRINOLÍTICOS
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
1. Fibrinolíticos sistémicos/no fibrinoespecíficos:- Estreptoquinasa (SK)
- Uroquinasa (UK)
- Anistreplasa (APSAC)
2. Fibrinolíticos fibrinoespecíficos:- Activador tisular del plasminógeno y todos sus derivados
- Uroquinasa de cadena única (pro-UK y rscu-PA)
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FIBRINOLÍTICOS DE 1ª GENERACIÓN
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ESTREPTOQUINASA (SK)
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
FARMACOCINÉTICA: [SK] y Vm depende de afinidad por sustrato y [Ac antiSK]
Efecto no directamente proporcional a dosis
Excreción renal
Dosis: 1.5 MU (30-60 min) = 543$
EFECTOS ADVERSOS: Complic. hemorrágicas: locales o HIC
hTA y bradicardia
Reacciones alérgicas: fiebre, rash, shock anafiláctico
Clínica digestiva: náuseas, vómitos, dolor abdominal…
ESTRUC. QUÍMICA Y MECAN. DE ACCIÓN: Proteína de Strept. ß-hemolítico grupo C (Ac anti-SK)
Cadena polipeptídica. PM: 47 kDa.
Precisa unión a plasminógeno (1:1)
No fibrinoespecífico: fibrinógeno a 20%
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UROQUINASA (UK)
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
ESTRUC. QUÍMICA Y MECAN. DE ACCIÓN: Proteasa obtenida de células renales fetales 2 cadenas polipeptídicas. PM: 20 y 30 kDa.
Activador directo de plasminógeno
No fibrinoespecífico
FARMACOCINÉTICA: Vm: 12-20 minutos.
Efecto fibrinolítico proporcional a dosis
Excreción vía renal
Dosis: 1.5 MU en bolo y 1.5 MU en infusión (60-90 min)
EFECTOS ADVERSOS: Complicaciones hemorrágicas
Reacciones alérgicas (raro)
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FIBRINOLÍTICOS DE 2ª GENERACIÓN
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COMPLEJO ACTIVADOR SK-PLASMINÓGENO ACILADO o ANISTREPLASA (APSAC)
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
ESTRUCTURA QUÍMICA Y MECANISMO DE ACCIÓN: Complejo inactivo de SK y plasminógeno (1:1). PM: 134 kDa Centro catalítico cubierto protección frente a inhibidores No fibrinoespecífico (pero > especificidad que SK)
FARMACOCINÉTICA: Vm: 60-90 minutos Dosis: 30 UI
EFECTOS ADVERSOS: Complicaciones hemorrágicas Hipotensión y bradicardia: - frecuente Reacciones alérgicas Molestias digestivas
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Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
UROQUINASA DE CADENA UNICA: PROUROQUINASA (pro-UK) y SARUPLASA (rscu-PA)
ESTRUCT. QUÍMICA Y MECAN. DE ACCIÓN: Proenzima de cadena única (plasmina: pro-UK ► UK) PM: 46 kDa.
Activador directo de plasminógeno
Fibrinoespecífico (a diferencia de UK)
FARMACOCINÉTICA: Vm: 10 minutos.
Excreción vía renal
Dosis: infusión de 80 mg (1 h)
EFECTOS ADVERSOS: Complicaciones hemorrágicas
Reacciones alérgicas (raro)
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ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO (t-PA) y ALTEPLASA (rt-PA)
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Pharmacotherapy 2007: 27(11):1558-1570.
PLASMINÓGENO t-PA
TROMBO CON
FIBRINA
EFECTOS ADVERSOS: Complicaciones hemorrágicas
Reacciones alérgicas e hTA
FARMACOCINÉTICA: Vm: 2-8 minutos.
Eliminación hepática
Interacción: nitroglicerina ( efecto rt-PA)
Dosis: bolo 15mg, 0.75mg/Kg (30´), 0.5mg/Kg (60´) = 2750$
ESTRUCT. QUÍM. Y MECAN. DE ACCIÓN: Proteasa sintetizada por células endoteliales Cadena polipeptídica. PM: 68 kDa.
Por acción de proteasas: cadena única ► doble
5 dominios: Finger, EFG, Kringle 1 y 2, proteasa
Fibrinoespecífico
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FIBRINOLÍTICOS DE 3ª GENERACIÓN
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RETEPLASA (r-PA)
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Pharmacotherapy 2007: 27(11):1558-1570.
ESTRUCTURA QUÍMICA Y MECANISMO DE ACCIÓN: Derivado de rt-PA de una sola cadena, elaborado en E. coli Sin dominio Finger ni EGF ni K1. PM: 39 kDa.
Fibrinoespecífico (< que rt-PA)
FARMACOCINÉTICA: Vm: 15 minutos.
Excreción renal
Dosis: dos bolos de 10 UI (intervalo 30 min) = 2750$
EFECTOS ADVERSOS: Complicaciones hemorrágicas
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TENECTEPLASA (TNK-tPA)
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Pharmacotherapy 2007: 27(11):1558-1570.
ESTRUCT. QUÍMICA Y MECAN. DE ACCIÓN: Mutante triple de la rt-PA PM: 70 kDa.
Fibrinoespecífico (> que rt-PA)
Mayor resistencia a PAI-1
FARMACOCINÉTICA: Vm: 20 minutos.
Eliminación hepática
Dosis: 0.5 mg/Kg en bolo = 2750$
EFECTOS ADVERSOS: Complicaciones hemorrágicas
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LANOTEPLASA (n-PA)
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
ESTRUCT. QUÍMICA Y MECANISMO DE ACCIÓN: Mutante de rt-PA: deleción dominio Finger y EGF, mutación K1 PM: 53 kDa. Fibrinolítico fibrinoespecífico (< que rt-PA)
FARMACOCINÉTICA: Vm: 30-45 minutos.
Administración en bolo
EFECTOS ADVERSOS: Complicaciones hemorrágicas
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NUEVOS FIBRINOLÍTICOS
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
DESMOTEPLASA (bat-PA)
t-PA aislado de la saliva del murciélago
Carece de dominio Kringler 2
Más específica para fibrina que t-PA
En estudio para ACV isquémico
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INDICACIONES
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IAM CON ELEVACIÓN DE ST
ICTUS ISQUÉMICO
TROMBOSIS CEREBRAL
TEP
TVP
TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL AGUDO
TEP
INDICACIONES PRINCIPALES FIBRINOLISIS
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SCA CON ELEVACIÓN PERSISTENTE ST
Van de Werf F et al. Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del
IAM con elevación persistente de ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47
FIBRINOLISIS cuando no se puede ICP primaria en el plazo recomendado: Tiempo PCM-balón < 2 horas (cualquier caso)
Tiempo PCM-balón < 90 min (preferible), en IAM extenso
Inicio prehospitalario (indicación clase IIa)
FIBRINOLÍTICOS: SK, rt-PA, r-PA, TNK-tPA
ANTIAGREGACIÓN: AAS (150-325 mg vo) y clopidogrel (dosis de carga 300 mg en ≤ 75 años,
dosis de mantenimiento en > 75 años: indicación IIa)
ANTICOAGULACIÓN: Enoxaparina o HNF para rt-PA, r-PA y TNK-PA
Fondaparinux o enoxaparina o HNF para SK (indic. IIa)
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CONTRAINDICACIONES
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AIT en los 6 meses previos
ACO
Embarazo o 1ª sem. posterior al parto
HTA refractaria: PAS>180 y/o PAD>110
Enfermedad hepática avanzada
EI
Úlcera péptica activa
Resucitación refractaria
CONTRAINDICAC. RELATIVAS
ACV hemorrágico o de origen desconocido en cq momento
ACV isquémico en los 6 m. previos
Traumatismo o neoplasia en el SNC
Traumatismo/cirugía/daño encefálico importante en las 3 sem. previas
Sangrado GI en el último mes
Alteración hemorrágica conocida
Disección Ao
Punciones no compresibles
CONTRAINDICAC. ABSOLUTAS
CONTRAINDICACIONES FIBRINOLISIS
Van de Werf F et al. Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del
IAM con elevación persistente de ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47
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RESULTADOS
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BENEFICIO DE FIBRINOLISIS
GISSI. Lancet 1986;1:397-402.ISIS-2 Collaborative Group. Lancet 1988;2:349-60Ten year follow-up of the first megatrial testing thrombolytic therapy in patients with AMY. Circulation 1998;98:2659-65
ESTREPTOQUINASA vs PLACEBO:
PACIENTESPACIENTES GRUPO SKGRUPO SK GRUPO GRUPO PLACEBOPLACEBO
ESTUDIO GISSI
11712 10.7 % 13.0%
ESTUDIO ISIS-2
17187 9.2% 12%
Beneficio mantenido al menos 10 a.
MORTALIDAD A LOS 30 DÍAS
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FIBRINOLISIS vs ICP PRIMARIA
Primary angioplasty vs intravenous thrombolytic therapy for AMI: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for AMI. JAMA 1997;278:2093-8.
Metaanálisis de 23 ensayos randomizados:Mortalidad a corto plazo: 9% vs 7% Stroke: 2% vs 1%HIC: 1% vs 0.05%Endpoint combinado muerte, reIAM no fatal y stroke: 14% vs 8%Sangrado >: 5% vs 7%A largo plazo: significativa mortalidad, IAM no fatal, e isquemia recurrente en ICP primaria
PCAT: Primary
Coronary
Angioplasty Trialists
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FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA
Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). 2008.Mortality and prehospital thrombolysis for AMI: a meta- analysis. JAMA 2000;283:2686-92.The role of fibrinolytics in the prehospital treatment of STEMI. J Emer Med 2008;34:405-416. The MITI Trial. JAMA 1993;270:1211-1216.
EFICAZ y SEGURA Numerosos estudios demuestran: - tiempo de isquemia - Beneficio sobre función cardíaca - RR mortalidad hospitalaria de todas las causas (17%) CAPTIM (840 pacientes): - rt-PA prehospitalaria vs ICP primaria - No diferencias en mortalidad a corto plazo - incidencia de shock cardiogénico (rt-PA dentro de 2 h): 0% vs 2.1%
p=0.004 MITI (360 pacientes): - rt-PA prehospitalaria vs hospitalaria - mortalidad (1.2% vs 8.7%), tamaño IAM (4.9% vs 11.2%) y FEVI
(53% vs 49%) en rt-PA prehospitalaria dentro de 70´
RR MUERTE HOSPITALARIA DE TODAS LAS CAUSAS (17%)
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TRATAMIENTO TARDÍO SCACEST
LATE Study Group. Lancet 1993;342:759-766.EMERAS Collaborative Group. Lancet 1993;342:767-72.Early thrombolytic treatment in AMI. Lancet 1996;348:771-775. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
BENEFICIO 6-12 h, pero >12 h: no demostrado
Estudio LATE (5711 pacientes): - rt-PA vs placebo 6-24h de evolución 6-12h: Mortalidad a 35 d: 8.9% frente a 11.97% p=0.02 12-24h: 8.7% frente a 9.2% p=NS
Estudio EMERAS (4534 pacientes): - SK vs placebo No diferencias significativas en mortalidad > 6 horas
Metaanálisis de 22 ensayos clínicos: - Fibrinolisis vs control/placebo 6-12 h: absoluta de mortalidad 1.8% 12-24 h: absoluta de mortalidad 0.9 p=NS
Tras 12 horas, riesgo de rotura (ppalmente ancianos)
FIBRINOLISIS EN < 65 AÑOS, SOBRETODO IAM EXTENSO
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RESULTADOS en SCACEST
Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). 2008The GUSTO Investigators. N Engl J Med. 1993;329:673-82.INJECT Investigators. Lancet 1995;346:329-36.
RETEPLASA vs ESTREPTOQUINASA: Estudio INJECT (6010 pacientes): - Equivalencia de efectividad en de mortalidad
- Tasa de HIC 0.77% vs 0.37%, p=NS.
rt-PA vs SK: Estudio GUSTO (41021 pacientes): - Mortalidad: 6.3% vs 7.4% p=0.01 - Tasa de HIC: 0.72% vs 0.54% p=0.03 - Combinado de muerte y ACV incapacitante: 6.9% vs 7.8% p=0.006
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RESULTADOS en SCACEST
Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). 2008RAPID Investigators. Circulation 1995;91:2725-32RAPID II Investigators. Circulation 1996;94:891-8GUSTO III Investigators. N Engl J Med 1997;337:1118-23.
Estudio GUSTO-III (15059 pacientes): Mortalidad a los 30 d. : 7.47% frente a 7.24% p=0.54 Tasa de HIC: 0.91% frente a 0.87% p=NS Mortalidad o ACV no fatal incapacitante: 7. 89% vs 7.91% p=NS
RAPID I (606 pac) RAPID II (324 pac)
r-PA rt-PA p r-PA rt-PA p
TIMI 2 a los 90´ 85% 77% NS 83% 73% <0.01
TIMI 3 a los 90´ 63% 49% 0.02 60% 45% 0.01
Mortalidad 1.9% 3.9% NS 4.1% 8.4% NS
RETEPLASA vs rt-PA: superioridad no demostrada
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RESULTADOS en SCACEST
Van de Werf F et al. Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). 2008TIMI 10B Investigators. Circulation 1998;98:2805-14.Van de Werf F et al. The ASSENT-2 double-blind randomised trial. Lancet. 1999;354:716-22.
TNK vs rt-PA:
- Estudio TIMI 10B (886 pacientes): TIMI 3 a los 90´: 62.8% vs 62.7% p=NS Dosis máxima de 50 mg de TNK (≥ 90Kg)
- Estudio ASSENT-II (16949 pacientes): ≈ eficacia y seguridad Mortalidad a los 30 d. : 6.18% frente a 6.15% HIC: 0.93% frente a 0.94%. sangrado no cerebral (26% vs 28%) y transfusión (4.3% vs 5.5%) Lisis >4 horas de evolución: mortalidad 7.0% vs 9.2% p=0.0.2
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RESULTADOS en SCACEST
LANOTEPLASA vs ALTEPLASA: - Estudio InTIME-II (15078 pacientes): Supervivencia similar Tasa de HIC: 1.1% frente a 0.6%
The InTIME-II investigators. Eur Heart J 21:2005;2000.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
- Edad avanzada
- Sexo femenino
- Bajo peso corporal
- HTA
- Enfermedad cerebrovascular previa
FACTORES DE RIESGO HIC
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CONCLUSIONES FIBRINOLISIS
r-PA (reteplasa)RAPILYSIN ®
rt-PA (alteplasa)ACTILYSE ®
TNKMETALYSE ®
SKSTREPTASE ®
Coste similarEfectividad al menos igual
Tasa de sangrado no cerebral Administración + cómoda
Menor tasa de HICCoste 5 veces menor
EN NUESTRO CENTRO
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