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Sessione: Mininvasività nella Chirurgia Carotidea
IL PERCORSO DIAGNOSTICO
Basilio Crescenzi
XXIV Congresso Nazionale ACOI
A.O.R.N. “MONALDI” – NAPOLI
U.O.C. DI CHIRURGIA VASCOLAREDirettore.: Dott. Basilio Crescenzi
Montecatini Terme, 25-28 Maggio 2005
• L’endoarteriectomia carotidea rappresenta allo stato attuale il trattamento più efficace nella prevenzione dell’ictus cerebrale ischemico causato dalle stenosi aterosclerotiche critiche della carotide interna.
INDICAZIONI ALLA ENDOARTERIECTOMIA: grado di stenosi carotidea angiografica
• NASCET (1991): 70% sintomatici• NASCET (1998): 50% sintomatici
ACAS (1996): 60% asintomaticiECST (1998): 80% sintomatici
Criteri di definizione di lesione carotidea a rischio aumentato
Rischio clinico• TIA/stroke recente; Pseudoasintomatici TC+. • Previsione di interventi chirurgici vascolari o cardiaci
Rischio emodinamico• EDV Doppler > 125 cm/s• Ridotta riserva vasomotoria cerebrale (test con CO2 o
acetazolamide al TCD) Rischio morfologico
• Placca ipoecogena• Placca disomogenea (ulcerata, emorragica)• Flottazione o flap• Stenosi in progressione
Rischio anatomico• Stenosi carotidea controlaterale concomitante• Insufficienza vertebro-basilare concomitante
L’Eco-Color-Doppler Carotideo:
valutazione preoperatoria
1. Indicazione alla chirurgia secondo i criteri di stima quantitativa Eco-Color-Doppler desunti dal criterio di riferimento (lettura angiografico NASCET).
2. Valutazione del rischio di ictus aggiunto da elementi qualitativi (rischio morfologico, rischio anatomico).
3. Tecnica e tattica operatoria: stenosi mono-bilaterale, occlusione controlaterale, concomitante patologia vertebrale, stenosi distale, kinking post-stenotico.
4. Timing per intervento bilaterale in due tempi
STROKE O MORTE
Letteratura 0.4-4.0%
ACAS 1.2%
• Blackshear et al J Cardiovasc Surg 1982; 23: 477-482• Ricotta JJ et al J Vasc Surg 1984; 1: 96-102• Crew JR et al. Am J Surg 1984; 148: 217-220• Thomas GL et al. Am J Surg 1986; 151: 616-619• Goodson SF et al. J Vasc Surg 1987; 5: 551-557• Geuder JW et al J Vasc Surg 1989; 9: 193-201• Hill JC et al Ann Vasc Surg 1990; 4: 34-38.• Ranaboldo C et al. Eur J Vasc Surg 1991; 5: 415-419
Valutazione preoperatoria delle lesioni carotidee
L’angiografia è indispensabile ?
DALL’ANGIOGRAFIA ALL’ECO-COLOR-DOPPLER
EAC E RISCHIO DI STROKE A 5 ANNI. ECD vs. ANGIOGRAFIA
(Kuntz, 1995. Boston)
EAC CON O SENZA ANGIOGRAFIA
0102030405060708090
100
1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
ANG % ECD % aRM/ TC %
(Calton,2000. Danville)
H.M.S – DEPT.OF RADIOLOGY–BOSTON1990-1999
CURVE DI ACCURATEZZA (ROC)ECD ed ECD + MRA vs. ANGIOGRAFIA
(Kuntz, 1995. Boston)
EAC E LESIONI ARTERIOSE INTRACRANICHE (NASCET)
1. a. Bassa incidenza di significative lesioni stenosanti intracraniche: 1.8% (0.8-6.0).
b. Non influenza sulle complicanze perioperatorie.
2. a. Bassa incidenza di aneurismi intracranici: <2.0%.
b. Non influenza sulle complicanze peri- postoperatorie.
La presenza di lesioni arteriose intracraniche non influenza l’indicazione alla EAC
Clinical benefit of carotid endarterectomy based on duplex
ultrasonographyKasper GC, et al. Vasc Endovascular Surg. 2003;37:323-7.
• Costs for duplex ultrasonography averaged 165 US dollars and additional costs incurred by the use of catheter angiography averaged 4,200 US dollars
• Intraoperative assessment of the carotid endarterectomy site did not change based on the use of preoperative catheter angiography
• The complication rate associated with catheter angiography was 6/28 (21%). Complications included groin hematoma (7%), pseudoaneurysm (3.6%), bradycardia (7%), and unstable angina (3.6%)
• Intraoperative assessment of the carotid endarterectomy site did not change based on the use of preoperative catheter angiography
INDICAZIONI ALLA ANGIO-RADIOLOGIA PREOPERATORIA
angioRM-angioTC
1. Mancanza dei criteri ECD di affidabilità e completezza.
2. Sintomi non emisferici con malattia vascolare multifocale.
3. Discordanza sintomi emisferici/ECD.
4. Discordanza TC cerebrale/ECD.
angiografia
1. Indicazione aRM-aTC non fattibile.
2. Discordanza ECD/aRM-aTC.
3. Sospette vasculiti, malformazioni, aneurismi.
4. Trattamenti fibrinolitici o chirurgici in fase acuta.
5. Trattamenti endovascolari.
EAC CON E SENZA ANGIOGRAFIA
TEMPO DI DEGENZA MEDIO
0
2
4
6
8
CONANGIOGRAFIA
SENZAANGIOGRAFIA
gio
rni
IC 95%
mediaP<0.001
– U.O.C. di Chirurgia Vascolare - AORN MONALDI -NAPOLI
• Indagini preoperatorie (reclutamento NASCET/ACAS): – Valutazione angiologica e neurologica– Eco-Color-Doppler TSA– TC cerebrale– Es. di routine e per patologie associate
SPREADSPREAD - ictus cerebrale: linee guida italiane di - ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamentoprevenzione e trattamento
Raccomandazione 13.7a Grado C:
• L’Eco-Color-Doppler carotideo è indicato quale esame di primo impiego allo scopo di definire la diagnosi eziopatogenetica e di selezionare i pazienti candidati alla chirurgia della carotide
Raccomandazione 13.7b Grado C:• L’Angiografia digitale ha rappresentato il gold standard nei
principali studi; pertanto, L’EcoDoppler è indicato come unico esame diagnostico pre-operatorio soltanto dopo averne verificato l’accuratezza
Raccomandazione 13.7c Grado D• L’Angio-RMN o l’Angio-TC dei vasi del collo sono indicate quando
l’EcoDoppler non è giudicato sufficientemente informativo
CASISTICA- U.O.C. Chirurgia Vacolare – AORN V. Monaldi – Napoli
(gennaio 1998 – dicembre 2004)
11%
0%
68%
21%
patch
eversione
sutura diretta
altri patch
EA carotidea 1.107
• sutura diretta
123• patch in dacron 752• eversione 227• patch diversi 5
Tecniche EAC usate per anno
0
20
40
60
80
100
120
140
160sutura dir
eversione
patch dacron
CASISTICA(gennaio 1998 – dicembre 2004)
• Complicanze complessive : 22 (1.98%)
– Mortalità perioperatoria: 9 (0.8%)
– Morbilità maggiore (stroke non fatali): 13 (1.2%)
• Restenosi ≥ 70% (al 2002)
– a 6 mesi 7 (0.8%)
– a 24 mesi 17 (2.1%)
CONCLUSIONI
La scelta di indagini preoperatorie affidabili e non
invasive e l’esecuzione dell’EA carotidea in anestesia
locale, ha ridotto costi,tempi di degenza e stress
chirurgico per i pazienti.
Ne scaturisce la possibilità di sottoporre ad EA carotidea
anche pazienti con gravi patologie multiorgano con
risultati sostanzialmente sovrapponibili al gruppo
controllo.