seorang pasien dengan hidronefrosis
-
Upload
amanda-abdat -
Category
Documents
-
view
556 -
download
7
description
Transcript of seorang pasien dengan hidronefrosis
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Penyakit batu saluran kemih yang selanjutnya disingkat BSK adalah
terbentuknya batu yang disebabkan oleh pengendapan substansi yang terdapat
dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang
mempengaruhi daya larut substansi. BSK sudah diderita manusia sejak zaman
dahulu, hal ini dibuktikan dengan diketahui adanya batu saluran kemih pada mummi
Mesir yang berasal dari 4800 tahun sebelum Masehi. Batu saluran kemih banyak
dijumpai pada orang dewasa antara umur 30-60 tahun dengan rerata umur tahun
(pria rerata 43,06 dan wanita rerata 40,20 tahun)[6]. Umur terbanyak penderita batu
di negara-negara Barat 20-50 tahun dan di Indonesia antara 30-60 tahun[2,3].
Kemungkinan keadaan ini disebabkan adanya perbedaan faktor sosial ekonomi,
budaya dan diet.
Robertson dkk. telah membuktikan bahwa di Inggris kejadian BSK meningkat
dengan adanya peningkatan konsumsi protein hewani. Oleh karena itu, besar sekali
kemungkinan bahwa masalah BSK akan menjadi masalah yang semakin besar di
Indonesia, sehubungan dengan perbaikan taraf hidup rakyat dengan adanya Program
Perbaikan Gizi oleh Pemerintah. Harus pula diingat bahwa Indonesia terletak pada
kelompok Negara di dunia yang dilewati oleh Sabuk batu. (Stone belt) [4].. Secara
garis besar pembentukan BSK dipengaruhi oleh faktor Intrinsik dan Ekstrinsik. Faktor
Intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri seperti herediter/
keturunan, umur, jenis kelamin. Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari luar
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
2
individu seperti kondisi geografis daerah, faktor lingkungan, jumlah air minum, diet,
lama duduk saat bekerja, olah raga, obesitas, kebiasaan menahan buang air kemih dan
konsumsi vitamin C dosis tinggi[7,15,19]
Di Indonesia sampai saat ini angka kejadian BSK yang sesungguhnya belum
diketahui, diperkirakan 170.000 kasus per tahun. Jumlah penderita baru saluran
kemih di sub bagian urologi bagian bedah. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
periode Januari 1994 – Desember 2005 yaitu sebesar 1028 pasien, dengan jenis
kelamin 694(67%) laki-laki dan 334(32,5%) wanita11. Data rekam medis RS Dr.
Kariadi diketahui bahwa kasus batu saluran kemih menunjukkan peningkatan dari
32,8% dari kasus urologi pada tahun 2003 menjadi 35,4% dari kasus urologi pada
tahun 2004 dan meningkat menjadi 39,1% pada tahun 2005[3].
BSK dapat menimbulkan keadaan darurat bila batu turun dalam sistem
kolektivus dan dapat menyebabkan kelainan sebagai kolektivus ginjal atau infeksi
dalam sumbatan saluran kemih. Kelainan tersebut menyebabkan nyeri karena
dilatasi sistem sumbatan dengan peregangan reseptor sakit dan iritasi lokal dinding
ureter atau dinding pelvis ginjal yang disertai edema dan penglepasan mediator sakit.
Sekitar 60-70% batu yang turun spontan sering disertai dengan serangan kolik
ulangan Salah satu komplikasi batu saluran kemih yaitu terjadinya gangguan fungsi
ginjal yang ditandai kenaikan kadar ureum dan kreatinin darah, gangguan tersebut
bervariasi dari stadium ringan sampai timbulnya sindroma uremia dan gagal ginjal,
bila keadaan sudah stadium lanjut bahkan bisa mengakibatkan kematian[7].
Untuk menegakan diagnosis batu saluran kemih diperlukan anamesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium atau penunjang lainnya salah
satunya adalah pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan laboratorium yang terdiri dari
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
3
pemeriksaan darah dan urin serta pemeriksaan radiologi mampu membantu
menegakan diagnosis batu saluran kemih. Pada pusat pelayanan kesehatan primer
pemeriksaan pada pasien suspect batu saluran kemih hanya terbatas sampai
pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan radiologi harus dilakukan di rumah sakit
yang memiliki sarana radiologi. Dengan alasan efisiensi biaya dan efektivitas perlu
diketahui apakah ada kesesuaian diagnosis batu saluran kemih menggunakan
pemeriksaan mikroskopis urin dan pemeriksaan radiologi[1].
Tujuan pemeriksaan batu saluran kemih dengan pencitraan adalah
menentukan adanya batu dalam saluran kemih, mengevaluasi komplikasi,
memperkirakan kemungkinan bagian batu, pastikan bagian batu, menilai beban batu,
dan mengevaluasi aktivitas penyakit. Adapun pemeriksaan yang dapat di antaranya
adalah foto polos, USG, CT Scan, MRI, IVP, pielografi retrogard, dan renogram.
Dalam praktek klinik sehari-hari, pemeriksaan radiografi dengan USG sering
menjadi langkah investigasi pertama dari kecurigaan adanya gangguan pada saluran
kemih, termasuk batu saluran kemih. Dibandingkan dengan pemeriksaan CT Scan,
USG memiliki sensitivitas 76% dan spesifisitas 100%, lebih rendah dari CT Scan.
Meskipun demikian, melihat dari segi cost effective dan kekhawatiran untuk efek
jangka panjang yang berpotensi membahayakan akibat akumulasi radiasi yang
ditimbulkan CT Scan, USG tetap harus dipertimbangkan sebagai tes pencitraan
pertama pada kecurigaan batu ginjal [1,5,6].
Berdasarkan uraian di atas, maka dibuat laporan mengenai kasus batu saluran
kemih yang ditemukan pada pasien dengan judul Pemeriksaan Ultrasonografi
Abdomen Pada Pasien Dengan Batu Saluran Kemih Dan Hidronefrosis.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
4
1.2 TUJUAN
a. Mengetahui dan memahami faktor-faktor resiko serta etiologi yang diduga dapat
menyebabkan batu saluran kemih sehingga dapat dilakukan intervensi yang sesuai.
b. Mengetahui dan memahami mekanisme dan patofisiologi terjadinya batu saluran
kemih, sehingga pendekatan diagnostik yang tepat dapat dicapai.
c. Mengetahui dan memahami anatomi ginjal dan diagnosis banding dari batu saluran
kemih.
d. Mengetahui pemeriksaan penunjang mana yang diperlukan untuk menunjang
diagnostik pada batu saluran kemih terutama secara radiologi.
e. Mengetahui penatalaksanaan dari batu saluran kemih.
1.3 MANFAAT
Dengan penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat dijadikan sebagai media
belajar bagi mahasiswa klinik sehingga dapat mendiagnosis terutama secara radiologis
dan mengelola pasien dengan permasalahan seperti pada pasien ini secara
komprehensif.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. ANATOMI GINJAL
Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi
kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena
tertekan kebawah oleh hati. Kutub atas ginjal kanan terletak setinggi iga keduabelas,
sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi iga kesebelas. Kutub bawah ginjal
kiri terletak setingi tepi bawah vertebra lumbal ketiga sedangkan kutub bawah ginjal
kanan terletak setinggi tepi bawah vertebra lumbal keempat[8,9]. Aksis longitudinal
dari tiap ginjal mengarah ke caudolateral, sedangkan aksis transversalnya ke
posterolateral. Permukaan anterior masing-masing ginjal cembung, dan tampak depan
dan lateral. Margo lateralnya cembung dan mengarah ke posterolateral dinding
abdomen, sedangkan margo medialnya cekung di bagian tengah dan cembung saat
mendekati ekstremitas. Ginjal kanan berhubungan dengan glandula suprarenalis,
herpar, pars descendens duodenum, dan fleksura coli dextra di anterior; diafragma,
recessus costodiaframaticus, Costa XII, m. Psoas major, m. Quadratus lumborum, dan
m. Transversus abdominis di posterior. Ginjal kiri berhubungan dengan glandula
suprarenalis, lien, gaster, pankreas, fleksura coli sinistra, dan lengkung-lengkung
jejunum di anterior; diafragma, recessus costodiafragmatikus, costa XI dan XII, m
psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Transversus abdominis di posterior [19].
Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, di
depan dua iga terakhir, dan tiga otot besar-transversus abdominis, kuadratus
lumborum, dan psoas mayor. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
6
lemak yang tebal. Ginjal terlindung dengan baik dari trauma langsung, disebelah
posterior (atas) dilindungi oleh iga dan otot-otot yang meliputi iga sedangkan di
anterior (bawah) dilindungi oleh bantalan usus yang tebal. [7,16].
Gambar: Letak Ginjal dalam Kavum Abdomen
Gambar: Ginjal dan Hubungannya dengan Organ Retroperitoneal
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
7
Struktur Ginjal terdiri atas:
I. Struktur Makroskopik[7,16].
Pada orang dewasa , panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13 cm (4,7
hingga 5,1 inci), lebarnya 6 cm (2,4 inci), tebalnya 2,5 cm (1 inci), dan
beratnya sekitar 150 gram. Secara anatomik ginjal terbagi dalam dua
bagian, yaitu korteks dan medula ginjal.8 Ginjal terdiri dari bagian dalam
(medula), dan bagian luar (korteks).
a. Bagian dalam (internal) medula.
Substansia medularis terdiri dari piramid renalis yang jumlahnya antara
18-16 buah yang mempunyai basis sepanjang ginjal, sedangkan
apeksnya mengahadap ke sinus renalis. Mengandung bagian tubulus
yang lurus, ansa henle, vasa rekta dan diktus koligens terminal.
b. Bagian luar (eksternal) korteks.
Substansia kortekalis berwarna coklat merah, konsistensi lunak dan
bergranula. Substansia ini tepat dibawah tunika fibrosa, melengkung
sapanjang basis piramid yang berdekatan dengan garis sinus renalis,dan
bagian dalam diantara piramid dinamakan kolumna renalis. Mengandung
glomerulus, tubulus proksimal dan distal yang berkelok-kelok dan
duktus koligens
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
8
Gambar 2.1. Anatomi Ginjal dilihat dari Inferior Potongan Transversa
Abdomen setinggi Vertebra Lumbal II
II. Struktur Mikroskopik[16,17].
a. Nefron
Tiap tubulus ginjal dan glomerolusnya membentuk satu kesatuan
(nefron). Ukuran ginjal terutama ditentukan oleh jumlah nefron yang
membentuknya. Tiap ginjal manusia memiliki kira-kira 1.3 juta
nefron. Setiap nefron bisa membentuk urin sendiri. Karena itu fungsi
satu nefron dapat menerangkan fungsi ginjal.
b. Glomerulus
Setiap nefron pada ginjal berawal dari berkas kapiler yang disebut
glomerulus, yang terletak didalam korteks, bagian terluar dari ginjal.
Tekanan darah mendorong sekitar 120 ml plasma darah melalui
dinding kapiler glomerular setiap menit. Plasma yang tersaring masuk
ke dalam tubulus. Sel-sel darah dan protein yang besar dalam plasma
terlalu besar untuk dapat melewati dinding dan tertinggal.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
9
c. Tubulus kontortus proksimal
Berbentuk seperti koil longgar berfungsi menerima cairan yang telah
disaring oleh glomerulus melalui kapsula bowman. Sebagian besar
dari filtrat glomerulus diserap kembali ke dalam aliran darah melalui
kapiler-kapiler sekitar tubulus kotortus proksimal. Panjang 15 mm
dan diameter 55 µm.
d. Ansa henle
Berbentuk seperti penjepit rambut yang merupakan bagian dari nefron
ginjal dimana, tubulus menurun kedalam medula, bagian dalam
ginjal, dan kemudian naik kembali kebagian korteks dan membentuk
ansa. Total panjang ansa henle 2-14 mm.
e. Tubulus kontortus distalis
Merupakan tangkai yang naik dari ansa henle mengarah pada koil
longgar kedua. Penyesuaian yang sangat baik terhadap komposisi urin
dibuat pada tubulus kontortus. Hanya sekitar 15% dari filtrat
glomerulus (sekitar 20 ml/menit) mencapai tubulus distal, sisanya
telah diserap kembali dalam tubulus proksimal.
f.Duktus koligen medula
Merupakan saluran yang secara metabolik tidak aktif. Pengaturan
secara halus dari ekskresi natrium urin terjadi disini. Duktus ini
memiliki kemampuan mereabsorbsi dan mensekresi kalsium.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
10
Gambar 2.3. Struktur Makroskopik dan Mikroskopik ginjal
2.2. ANATOMI RADIOGRAFIK
Pada foto radiografi standar anteroposterior abdomen, dapat terlihat:
1. Tulang. Pada bagian atas foto rontgen terlihat costae bagian bawah. Ke arah bawah,
pada bagian tengah foto terdapat vertebra thoracicae bagian bawah, vertebra lumbales,
os. sacrum, dan os. coccygis. Pada dextra dam sinsitra terlihat articulatio sacroiliaca,
os. coxae, dan articulatio coxae.
2. Diaphragma. Terlihat sebagai bayangan berbentuk kubah yang terdapat pada setiap
sisi; kubah kanan sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan kubah kiri.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
11
3. Musculus Psoas Major. Di kanan dan kiri kolumna vertebralis bayangan pinggir
lateral musculus psoas major terlihat berjalan ke bawah dan lateral dari vertebra
thoracica XII
4. Hepar. Berbentuk gambaran opak homogen pada bagian atas abdomen.
5. Lien. Memberikan bayangan halus yang dapat dilihat pada spatium intercostales IX
dan X sinistra.
6. Ren. Biasanya terlihat karena adanya kapsula adiposa yang mengelilingi ginjal
menghasilkan garis transradiant.
7. Gaster dan Intestinum. Udara mungkin dapat dilihat pada fundus gastrikus dan
intestinum. Feces juga dapat dilihat di dalam colon.
8. Vesica Urinaria. Bila vesica urinaria berisi urin yang cukup banyak, bayangannya
dapat dilihat di dalam pelvis.
GAMBARAN RADIOGRAFIK TRAKTUS URINARIUS:
1. Ren. Ren biasanya dapat dilihat pada foto rontgen anteroposterior standar abdomen
karena kapsula adiposa yang menutupi ren menghasilkan garis transradian.
2. Calices, Pelvis Renalis, dan Ureter. Normalnya struktur-struktur tersebut tidak
terlihat pada foto rontgen standar. Lumen dapat diperlhatkan dengan menggunakan
senyawa radiopak pada pyelografi intravena atau pyelografi retrogard. Pada
pyelografi intravena, senyawa yang mengading yodium disuntikkan pada vena
subkutan di lengan. Senyawa ini diekskresikan dan dipekatkan oleh ren sehingga
calices dan ureter terlihat opak dengan sinar-X. Bila senyawa opak ini sudah cukup
diekskresikan, vesica urinaria juga terlihat. Ureter terlihat tumpang tindih dengan
proceccus transversus vertebrae lumbales. Ureter menyilang articulatio sacroiliaca
dan masuk ke pelvis. Di dekat spina ischiadica, ureter membelok ke medial untuk
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
12
Gambar: Diagram struktur anatomi radiografi pada foto polos abdomen
masuk ke vesica urinaria. Tiga tempat penyempitan ureter yang normal (pada
perlaihan pelvis renalis ke ureter yang normal (pada peralihan pelvis renalis ke ureter,
pinggir atas pelvis, dan di tempat ureter masuk ke dalam vesica urinaria) dapat
terlihat. Dengan pyelografi retrogard, sistoskop dimasukkan melalui urethra ke dalam
vesica urinaria, dan kateter ureter dimasukkan ke dalam ureter. Kemudian larutan
natrium yodida disuntikkan sepanjang kateter sampai ke ureter. Bila calices renalis
minores telah terisi dengan nzat radiopak, anatomi calices minores dan majores serta
pelvis renalis dapat terlihat dengan jelas. Masing-masing calyx minor memperlihatkan
bentuk seperti mangkuk akibat penonjolan papilla renalis ke dalamnya.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
13
Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif. Sebelum
pemeriksaan, pasien dipuasakan untuk meminimalkan gas di usus yang dapat
menghalangi pemeriksaan. Penilaian UIV sangat dibutuhkan untuk menetukan posisi
ginjal dan daerah yang perlu dinilai lebih lanjut. Fokus transduser yang digunakan
sekitar 5 cm, 2,5 – 3,5 MHz cukup memadai. Lakukan irisan transversal untuk
menentukan lokasi aksis ginjal, diikuti dengan irisan – irisan longitudinal, bila perlu
gunakan magnifikasi. Ginjal turut bergerak pada pernapasan, sehingga pasien diminta
untuk menahan napas pada inspirasi dalam. Penilaian kutub atas ginjal paling baik
dengan sektor transduser melalui celah iga. Ginjal kanan dapat diperiksa dengan
pasien pada posisi supine, left lateral decubitus, dan pronasi. Sementara untuk ginjal
kiri, digunakan posisi right lateral decubitus dan pronasi. Posisi supine tidak
dianjurkan untuk memeriksa ginjal kiri karena gambaran ginjal terganggu oleh
gambaran udara lambung dan usus. Sonic window yang digunakan adalah otot perut
belakang dan posterolateral serta celah iga. Pada ginjal kanan, hepar juga digunakan
sebagai sonic window, sedangkan pada ginjal kiri yang dipakai adalah lambung yang
berisi air.
USG dapat memberikan keterangan tentang ukuran, bentuk, letak, dan struktur
anatomi dalam ginjal. Ukuran ginjal normal berkisar antara:
ginjal kanan : 8 – 14 cm
ginjal kiri : 7 – 12 cm
Diameter anteroposterior rata – rata 4 cm dan diameter melintang rata – rata 5
cm. Lemak perirenal tampak sebagai lapisan yang berdensitas tinggi mengelilingi sisi
luar ginjal. Sementara parenkim ginjal terdiri atas korteks dan medula. Eko parenkim
ginjal relatif lebih rendah dibandingkan dengan eko sinus ginjal. Medula dan korteks
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
14
dapat jelas dibedakan. Pada keadaan normal, eko korteks lebih tinggi daripada eko
medula, yang relatif lebih hiperekoik. Tebal parenkim ginjal normal hampir merata, di
bagian tengah 1 – 2 cm dan di bagian kutub 2 – 3 cm. Tebal parenkim ginjal
dibandingkan tebal sinus ginjal kira – kira 1 : 2. Piramis medula berisi lebih banyak
cairan daripada korteks sehingga terlihat lebih hipoekoik, berbentuk segitiga, dengan
basis di korteks dan apeksnya di sinus. Eko sinus ginjal juga dikenal sebagai central
pelvicaliceal echo complex, terlihat sebagai daerah hiperekoik di bagian tengah ginjal.
Hal ini disebabkan karena di sekitar pelvis, infundibulum, dan kalises sebagian besar
terdiri dari lemak[18].
2.3. FISIOLOGI GINJAL
Fungsi utama ginjal terangkum dibawah ini, yang menekankan peranannya
sebagai organ pengatur dalam tubuh[9]..
I. Fungsi Ekskresi
a. Mengeluarkan zat toksis/racun
b. Mengatur keseimbangan air, garam/elektrolit, asam /basa
c. Mempertahankan kadar cairan tubuh dan elektrolit (ion-ion lain)
d. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein (terutama
urea, asam urat dan kreatinin)
e. Bekerja sebagai jalur ekskretori untuk sebagian besar obat
II. Fungsi Non Ekskresi
Mensintesis dan mengaktifkan Hormon:
a. Renin, penting dalam pengaturan tekanan darah
b. Eritropoetin, merangsang produksi sel darah merah oleh sumsum tulang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
15
c. 1,25-dihidroksivitamin D3 : hidroksilasi akhir vitamin D3 menjadi bentuk
yang
d. paling kuat
e. Prostaglandin : sebagian besar adalah vasodilator, bekerja secara lokal, dan
f. melindungi dari kerusakan iskemik ginjal
g. Degradasi hormon polipeptida
h. Insulin, glukagon, parathormon, prolaktin, hormon pertumbuhan, ADH dan
hormon gastrointestinal (gastrin, polipeptida intestinal vasoaktif).
2.4. BATU SALURAN KEMIH
Definisi
Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan masa keras
seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas
(ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat
menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi. Batu ini bisa
terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu
kandung kemih). Batu ini terbentuk dari pengendapan garam kalsium, magnesium,
asam urat, atau sistein[2].
Epidemiologi
Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari
jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini
di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti.
Dari data di luar negeri didapatkan bahwa resiko pembentukan batu sepanjang
hidup (life time risk) dilaporkan berkisar 5-10% (EAU Guidelines). Laki-laki lebih
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
16
sering dibandingkan wanita (kira-kira 3:1) dengan puncak insidensi antara dekade
keempat dan kelima, hal ini kurang lebih sesuai dengan yang ditemukan di RSUPN-
CM[11].
Klasifikasi
Batu saluran kemih dapat dibagi berdasarkan lokasi terbentuknya, menurut
lokasi beradanya, menurut keadaan klinik, dan menurut susunan kimianya.
I. Menurut tempat terbentuknya[12]:
a. Batu ginjal
b. Batu kandung kemih
II. Menurut lokasi keberadaannya[12]:
a. Batu urin bagian atas (mulai ginjal sampai ureter distal)
b. Batu urin bagian bawah (Mulai kandung kemih sampai uretra)
III. Menurut Keadaan Klinik[12]:
a. Batu urin metabolic aktif : bila timbul dalam satu tahun trakhir, batu
bertambah besar atau kencing batu.
b. Batu urin metabolic inaktif : bila tidak ada gejala seperti yang aktif
c. Batu urin yang aktifitasnya diketahui (asimtomatik)
d. Batu urin yang perlu tindakan bedah (surgically active) bila
menyebabkan obstruksi, infeksi, kolik, hematuria.
IV. Menurut susunan kimiawi[12]:
Berdasarkan susunan kimianya batu urin ada beberapa jenis yaitu : batu
kalsium okalat, batu kalsium fosfat, batu asam urat, batu struvit
(magnesium ammonium fosfat) dan batu sistin
a. Batu Kalsium Oksalat :
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
17
Merupakan jenis batu paling sering dijumpai; yaitu lebih kurang 75 –
85% dari seluruh batu urin. Batu ini lebih umum pada wanita, dan rata-
rata terjadi pada usia decade ketiga (6) Kadang-kadang batu ini
dijumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran,
misalnya dengan batu kalsium fosfat )biasanya hidroxy apatite).
Batu kalsium ini terdiri dari 2 tipe yaitu monohidrat dan dihidrat.
Batu kalsium dihidrat biasanya pecah dengan mudah dengan lithotripsy
(suatu teknik non invasive dengan menggunakan gelombang kejut yang
difokuskan pada batu untuk menghancurkan batu menjadi fragmen-
fragmen.) sedangkan batu monohidrat adalah salah satu diantara jenis
batu yang sukar dijadikan fragmen-fragmen.
b. Batu Struvit :
Sekitar 10-15% dari total, terdiri dari magnesium ammonium fosfat
(batu struvit) dan kalsium fosfat. Batu ini terjadi sekunder terhadap
infeksi saluran kemih yang disebabkan bakteri pemecah urea. Batu
dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan
mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Batu dapat tumbuh menjadi
lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan
kaliks ginjal. Batu ini bersifat radioopak dan mempunyai densitas yang
berbeda. Diurin kristal batu struit berbentuk prisma empat persegi
panjang. Dikatakan bahwa batu staghorn dan struit mungkin
berhubungan erat dengan destruksi yang cepat dari ginjal’ hal ini
mungkin karena proteus merupakan bakteri urease yang poten.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
18
c. Batu asam urat :
Lebih kurang 5-10% dari seluruh batu saluran kemih dan batu ini tidak
mengandung kalsium dalam bentuk mu rni sehingga tak terlihat dengan
sinar X (Radiolusen) tapi mungkin bisa dilihat dengan USG atau
dengan Intra Venous Pyelografy (IVP). Batu asam urat ini biasanya
berukuran kecil, tapi kadang-kadang dapat cukup besar untuk
membentuk batu staghorn, dan biasanya relatif lebih mudah keluar
karena rapuh dan sukar larut dalam urin yang asam. Batu asam urat ini
terjadi terutama pada wanita. Separoh dari penderita batu asam urat
menderita gout; dan batu ini biasanya bersifat famili apakah dengan
atau tanpa gout. Dalam urin kristal asam urat berwarna merah orange.
Asam urat anhirat menghasilkan kristal-kristal kecil yang terlihat
amorphous dengan mikroskop cahaya. Dan kristal ini tak bisa
dibedakan dengan kristal apatit. Batu jenis dihidrat cenderung
membentuk kristal seperti tetesan air mata.
d. Batu Sistin : (1-2%)
Lebih kurang 1-2% dari seluruh BSDK, Batu ini jarang dijumpai
(tidak umum), berwarana kuning jeruk dan berkilau. Sedang kristal
sistin diurin tampak seperti plat segi enam, sangat sukar larut dalam air.
Bersifat Radioopak karena mengandung sulfur.
e. Batu Xantin :
Amat jarang, bersifat herediter karena defisiensi xaintin oksidase.
Namun bisa bersifat sekunder karena pemberian alupurinol yang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
19
berlebihan.
.
Faktor Resiko dan Etiologi
Faktor Resiko[13,14]
Intrinsik à berasal dari tubuh seseorang
Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dari pasien
perempuan.
keturunan: penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.
umur paling sering usia 30-50 tahun
Peminum alkohol
Kegemukan
Ekstrinsik à berasal dari lingkungan sekitar
Geografi: pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran
kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai
daerah stone belt sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak
dijumpai batu saluran kemih.
Iklim dan Temperatur
Asupan air: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium
pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
Diet: diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya
penyakit batu saluran kemih.
Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya
banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
20
Etiologi[14]
Idiopatik
Gangguan aliran air kemih
Fimosis
Striktur meatus
Hipertrofi prostat
Refluks vesiko-ureteral
Ureterokel
Konstriksi hubungan ureteropelvik
Gangguan metabolisme
Hiperparatiroidisme
Hiperuresemia
Hiperkalsiuria
Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease (proteus
mirabilis)
Dehidrasi: Kurang minum, suhu lingkungan tinggi
Benda asing: Fragmen kateter, telur sistosoma
Jaringan mati (nekrosis papil)
Multifaktor : Anak di negara berkembang; penderita multitrauma
Patofisiologi
Batu saluran kemih biasanya terjadi akibat gangguan keseimbangan antara
bahan pembentukan batu dengan faktor penghambat. Dan juga diketahui ginjal haru
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
21
menghemat air tetapi juga harus mengeskresikan materi yang mempunyai kelarutan
yang rendah.
Kedua keperluan yang berlawanan dari fungsi ginjal tersebut harus
dipertahankan keseimbangannya terutama selama penyesuaian terhadap kombinasi
diet, iklim dan aktifitas. Masalahnya sampai seberapa luas kejadian batu berkurang
dengan fakta adanya bahan yang terkandung diurin yang menghambat kristalisasi
garam kalsium dan yang lainnya yang mengikat kalsium dalam komplek larut. Bila
urin menjadi sangat jenuh dengan bahan yang tidak larut (seperti; kalsium, asam urat,
oksalat dan sistin) karena tingkat ekskresi yang berlebihan dan atau karena
penghematan air yang ekstrim dan juga zat protektif terhadap kristalisasi kurang
sempurna atau menurun (seperti; pirofosfat, magnesium dan sitrat), menyebabkan
terjadinya kristalisasi yang kemudian berkembang dan bersatu membentuk batu[7,10,
13,15,16]
Dengan demikian terlihat bahwa keseimbangan antara faktor penghambat
dengan faktor pembentuk sangat berpengaruh terhadap pembentukan batu urin ini.
Berbagai Teori Pembentukan Batu[13,14,15] :
Teori nukleasi
batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus).
Partikel-partikelyang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated)
akan mengendap di dalamnukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu
dapat berupa kristal atau bendaasing di saluran kemih.
Teori Matriks
Mtriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan
mukoprotein)merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
22
Teori kristalisasi
Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentukan kristal, antara
lainmagnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein, dan beberapa peptida. Jika kadar
salah satu ataubeberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di
dalam saluran kemih.
Gambar 2.4: Patofisiologi Batu Saluran Kemih
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
23
Manifestasi Klinis
Anamnesis
Adanya Faktor presipitasi :jenis kelamin,usia,pekerjaan hubungan keadaan
penyakit infeksi dan penggunaan obat2an,Adanya riwayat keluarga yang
menderita batu ginjal[13,14]. Selain itu, nyeri yang diungkapkan pasien yang
berasal dari ginjal terbagi menjadi dua, yaitu nyeri kolik ginjal dan nyeri ginjal
bukan kolik. Kolik ginjal biasanya disebabkan oleh peregangan urinary
collecting system (sistem pelviokalises), sedangkan nyeri ginjal bukan kolik
disebabkan distensi dari kapsul ginjal. Batu urin ini juga dapat lewat tanpa
gejala dan keluar bersama urin, tapi pada umumnya sering dengan nyeri dan
dengan perdarahan baik gross hematuria ataupun hematuri secara mikrooskopis.
Anamnesis juga diperlukan dalam menggali gejala khas yang dapat menentukan
posisi batu[14].
1. Batu pelvis ginjal
- Batu pielum didapatkan dalam bentuk yang sederhana sehingga hanya
menempati bagian pelvis. Tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk
susunan pelviokaliks sehingga bercabang menyerupai tanduk rusa.
Kadang juga batu hanya terdapat di suatu kaliks. Batu pelvis ginjal dapat
bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat.
- Gejala dan tanda Pielolitiasis :
a. Tidak ada gejala atau tanda
b. Nyeri pinggang, sisi, atau sudut costovertebral
c. Hematuria makroskopik atau mikroskopik
d. Pielonefritis dan / atau sistitis
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
24
e. Pernah mengeluarkan batu kecil ketika kencing
f. Nyeri tekan kostovertebral
g. Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan
h. Gangguan faal ginjal
i. Batu ginjal yang terletak di pelvis juga dapat menyebabkan
terjadinya hidronefrosis.
2. Batu Ureter
Anatomi ureter mempunyai beberapa tempat penyempitan yang
memungkinkan batu ureter terhentià peristalsisàKolik, yakni nyeri yang
timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri
khas,selama batu bertahan di tempat yang menyumbat, selama itu kolik
akan berulang2 sampai batu bergeser dan memberikan kesempatan air
kemih untuk lewat.Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh
serangan kolik.
3. Batu kandung kemih
Karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandung
kemih, aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan berhenti dan
menetes disertai dengan nyeri. Bila saat sakit tersebut penderita berubah
posisi, suatu saat air kemih akan dapat keluar karena letak batu yang
berpindah, selain nyeri sewaktu miksi juga akan terdapat nyeri menetap
suprapubik.
4. Batu prostat
Pada umumnya batu prostat juga berasal dai kemih yang secara retrograd
terdorong kedalam saluran prostat dan mengendapàbatu kecil. Pada
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
25
umumnya batu ini tidak memberikan gejala sama sekali karena tidak
menyebabkan gangguan pasase ( kontraksi ) kemih.
5. Batu uretra
Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau
kandung kemih yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra,
tetapi menyangkut di tempat yang agak lebar ( pars prostatika ). Gejala
yang ditimbulkan umumnya miksi tiba-tiba terhenti, menjadi menetes dan
nyeri.
Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra,teraba
ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis,terlihat tanda2 ginjal,resistensi urine
dan dapat disertai demam /menggigil.
Pemeriksaan Laboratorium[7,15]
Pemeriksaan sedimen urine:
Menunjukkan adanya : leukosituria, hematuria dan dijumpai kristal-kristal
pembentuk batu.
Pemeriksaan culture urin:
Mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.
Tes Faal Ginjal : bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya
penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani
pemeriksaan foto PIV.
Investigasi biokimiawi
Pemeriksaan laboratorium urin, sampel dan air kemih. Pemeriksaan pH,
berat jenis air kemih, sedimen air kemih untuk menentukan hematuri,
leukosituria dan kristaluria. Pemeriksaan kultur kuman penting untuk
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
26
adanya infeksi saluran kemih. Apabila batu keluar, diperlukan pencarian
factor risiko dan mekanisme timbulnya batu. Perlu dilakukan :
o Penampungan air kemih 24 jam (atau waktu tertentu).
o Pengurangan pH air kemih.
o Penampungan air kemih dengan bahan pengawet 10mL timol 5% did ala
isopropanol untuk 2L, atau 15 mL HCl 6 N.
o Pemeriksaan serum
o Mengikuti protocol diet.
Pemeriksaan Radiologi[7,14,16]
Untuk diagnosa pasti adanya batu adalah dengan IVP dan foto polos abdomen
atau BNO. Namun pada keadaan tertentu misalnya wanita hamil, ada riwayat
tak tahan dengan zat kontras, ditentukan dengan pemeriksaan USG. Dikatakan
USG lebih sensitive untuk mendeteksi batu ureteral vesical junction
dibandingkan dengan IVP, namun juga dikatakan bahwa USG tidak dapat
mendeteksi batu ureter tengah dan distal.
Diagnosis
Adanya batu saluran atas ini dapat diketahui berdasarkan gejala-gejala klinis
yang dijumpai, adanya riwayat batu dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis
atau dengan IVU pada batu radiolusen. Selain itu ada dua hal lagi yang selalu harus
dipertimbangkan yaitu: diagnosis tipe dari batu dan penyebab dari batu. Identifikasi
dari kristal yang ada di urin akan membantu konfirmasi keberadaan dan penentuan
tipe batu. Namun bila pernah ada batu maka diagnosa tipe batu yang paling tepat
adalah dengan analisa batu, sedangkan pemeriksaan biokimia dari darah puasa dan
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
27
urin 24 jam dapat memperkirakan penyakit yang menyertai/menyebabkan terjadinya
batu[7,10,13]
Diagnosis Banding[13,14]
Kolik dapat dipertimbangkan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis
akut,Kalau perempuan dipertimbangan kemungkinan adneksitis.
Bila terjadi hematuri tanpa nyeri dipertimbangkan adanya keganasan.
Batu kandung kemih juga perlu dibandingkan dengan tumor kandung kemih (terutama
radiolusen)
Pada batu ureter jenis radiolusen yang hematuria tdk disertai USG dipertimbangkan
tumor ureter.
Penatalaksanaan
Delapan puluh sampai delapan puluh lima persen dbatu urin dapat lewat
dengan spontan melalui ureter dan keluar bersama urin. Sedangkan sisanya sekitar 20
% memerlukan perawatan Rumah sakit karena nyeri yang tak henti-hentinya, ISK
bagian atas atau ketidak sanggupan menahan tekanan urin yang ada dalam saluran
kemih. Batu ureter yang berhubungan dengan obstruksi dan ISK bagian atas
merupakan keadaan darurat urologik yang sebenarnya karena keadaan ini dapat
menimbulkan komplikasi termasuk abses perinefrik, urosepsis dan kematian[11,12].
Pada garis besarnya penatalaksanaan batu saluran kemih dibagi dua[12] :
1. Mengeluarkan batu dan
2. Mencegah kekambuhan
Mengeluarkan batu ada 2 cara[12]:
1. Tindakan (bedah terbuka, lithotripsy,pe rcutaneous nephhrostomy dan lainlain)
2. Konservasi : - Observasi
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
28
Terapi medis dan simtomatik[13,15]
- Terapi medis batu saluran kemih berusaha mengeluarkan batu atau melarutkan batu.
- Pengobatan simptomatik :
o R/Antalgin 500mg tab No.X S.3dd tab Ià Mengusahan agar nyeri, khususnya
kolik yang terjadi menghilang.
o R/Furosemid 40mg tab No.III S1dd tab.Ià diharapkan batu ureter keluar
dengan sendirinya, dapat diberikan minum berlebihan.
o R/Ciprofloxacin 500mg tab No VI s.2dd tab I à Antibiotic, bila adanya suatu
infeksi saluran kemih.
o R/Nephrolit tab No.XXV s.4dd tab IIà Antiurease, pelarut batu.
Komplikasi
o Obstruksi[13]
Akibat obstruksi khususnya di ginjal atau ureter dapat terjadi hidronefrosis
dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yg berakhir dengan
kegagalan faal ginjal yg terkena
Bila terjadi pada kedua ginjal akan timbul uremia karena gagal ginjal total
Khusus pada batu urethra dapat terjadi divertikulum uretra.
Bila obstruksi berlangsung lama dapat terjadi ekstravasasi air kemih dan
terbentuklah fistula yg terletak proximal dari batu ureter
o Infeksi sekunder[12,13]
Terjadinya ISK bisa didahului oleh adanya penyakit yang mendasari
terjadinya obstruksi, misalnya batu urin. Atausebaliknya terjadinya batu urin
ini bisa didahului oleh adanya infeksi, misalnya batu urin. Atau sebaliknya
terjadinya batu urin ini bisa didahului oleh adanya infeksi sluran kemih. Khusu
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
29
batu infeksi (struvit), pembentukannya selalu didahului ISK oleh bakteri
pemecah urea yang dapat memecah urea menjadi amonial sehingga
meningkatkan pH urin dan menyebabkan presipitasi dari magnesium
ammonium fosfat.(47) Namun sebenarnya ada hubungan segitiga antara batu
infeksi-obstruksi yang trjalin satu sama lain didalam kemih termasuk
ginjal.Antara ketiga faktor tersebut terdapat hubungan yang erat dan saling
berpengaruh timbal balik.(12) .
Gambar
- Unsur Batu Dan Infeksi
Batu berperan sebagai benda asing dalam saluran kemih. Kehadiran batu ini
menyebabkan pertahanan saluran yang normal berkurang, sehingga
bakteriberpeluang untuk masuk dan menerap dalam saluran. Bakteri
memainkan peran sebagai pencetus pembentukan batu melalui proses nukleasi
dengan membentuk inti dari jaringan yang copot, ulserasi, gumpalan nanaj
atau bakteri atas mana terjadi presipitasi kristaloid.Infeksi juga berperanan
memelihara pertumbuhan batu menjadi tambah besardengan meningkatkan
presipitasi kristaloid terlebih- lebih batu jenis kalsium, magnesium,
ammonium fosfat dan oksalat dengan membuat urin menjadi lebih alkalis oleh
bakteri- baktei pemecah urea.
- Unsur batu dan obstruksi/statis :Batu ketika tebawa air kemih dapat tersangkut
pada liang saluran kemih terutama pada permukaan yang relatif sempit yang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
30
mengakibatkan terjadinya pembendungan atau penggenangan air kemih.
Obstruksi atau penggenangan air kemih ini akan memberi kesempatan pada
kristaloid untuk berpartisipasi sehingga terbentuk batu dibagian atas (hulu)
rintangan.
- Unsur infeksi dan Obstruksi/Statis
Infeksi menyebabkan copotnya jaringan, ulserasi, dan gumpalan nanah atau
bakteri. Lesi pada luka ini akan men yembuh berupa jaringan parut yang
mana hal ini akan menimbulkan penyempitan saluran kemih dan akibatnya
akan mengganggu aliran air kemih. Aliran yang jelek ini bisa menimbulkan
sisa (residu) Kejadian ini menyebabkan daya ketahnan saluran menjadi
berkurang yang mana merupakankesempatan bagi bakteri untuk bermukim
pada saluran tersebut.
o Suhu naik
o Stress
o Tensi naik
o Retensi urin à Gagal jantung à oedem
o Iritasi yg berkepanjangan pada urotelium yg dapat menyebabkan tumbuhnya
keganasan yg sering berupa karsinoma epidermoid[13].
Prognosis
Sesuai dengan penatalaksanaan, kalau ditangani dengan tepat dan benar,
kemungkinan sembuh akan lebih besar[13].
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
31
II.4. Hidronefrosis
Gambar 2.4: Ginjal Normal (kiri) dan Hidronefrosis (kanan)
DEFINISI
Hidronefrosis adalah penggembungan ginjal akibat tekanan balik terhadap
ginjal karena aliran air kemih tersumbat. Dalam keadaan normal, air kemih mengalir
dari ginjal dengan tekanan yang sangat rendah. Jika aliran air kemih tersumbat, air
kemih akan mengalir kembali ke dalam tabung-tabung kecil di dalam ginjal (tubulus
renalis) dan ke dalam daerah pusat pengumpulan air kemih (pelvis renalis). Hal ini
akan menyebabkan ginjal menggembung dan menekan jaringan ginjal yang rapuh.
Pada akhinya, tekanan hidronefrosis yang menetap dan berat akan merusak
jaringan ginjal sehingga secara perlahan ginjal akan kehilangan fungsinya.
PENYEBAB
Hidronefrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada
sambungan ureteropelvik (sambungan antara ureter dan pelvis renalis):
Kelainan struktural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam pelvis renalis
terlalu tinggi
Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
32
Batu di dalam pelvis renalis
Penekanan pada ureter oleh:
- jaringan fibrosa
- arteri atau vena yang letaknya abnormal
- tumor.
Hidronefrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan dibawah
sambungan ureteropelvik atau karena arus balik air kemih dari kandung
kemih:
Batu di dalam ureter
Tumor di dalam atau di dekat ureter
Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi, terapi penyinaran
atau pembedahan
Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter
Pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat
pembedahan, rontgen atau obat-obatan (terutama metisergid)
Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung kemih)
Kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau organ panggul lainnya
Sumbatan yang menghalangi aliran air kemih dari kandung kemih
ke uretra akibat pembesaran prostat, peradangan atau kanker
Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau cedera
Infeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara waktu menghalangi
kontraksi ureter.
Kadang hidronefrosis terjadi selama kehamilan karena pembesaran rahim
menekan ureter. Perubahan hormonal akan memperburuk keadaan ini karena
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
33
mengurangi kontraksi ureter yang secara normal mengalirkan air kemih ke
kandung kemih.
Hidronefrosis akan berakhir bila kehamilan berakhir, meskipun sesudahnya
pelvis renalis dan ureter mungkin tetap agak melebar.
Pelebaran pelvis renalis yang berlangsung lama dapat menghalangi kontraksi
otot ritmis yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung
kemih. Jaringan fibrosa lalu akan menggantikan kedudukan jaringan otot yang
normal di dinding ureter sehingga terjadi kerusakan yang menetap.
GEJALA
Gejalanya tergantung pada penyebab penyumbatan, lokasi penyumbatan serta
lamanya penyumbatan.
Jika penyumbatan timbul dengan cepat (hidronefrosis akut), biasanya akan
menyebabkan kolik renalis ( nyeri yang luar biasa di daerah antara tulang rusuk dan
tulang panggul) pada sisi ginjal yang terkena.
Jika penyumbatan berkembang secara perlahan (hidronefrosis kronis), bisa
tidak menimbulkan gejala atau nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang
pinggul).
Nyeri yang hilang timbul terjadi karena pengisian sementara pelvis renalis
atau karena penyumbatan sementara ureter akibat ginjal bergeser ke bawah. Air kemih
dari 10% penderita mengandung darah. Sering ditemukan infeksi saluran kemih
(terdapat nanah di dalam air kemih), demam dan rasa nyeri di daerah kandung kemih
atau ginjal. Jika aliran air kemih tersumbat, bisa terbentuk batu (kalkulus).
Hidronefrosis bisa menimbulkan gejala saluran pencernaan yang samar-samar,
seperti mual, muntah dan nyeri perut. Gejala ini kadang terjadi pada penderita anak-
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
34
anak akibat cacat bawaan, dimana sambungan ureteropelvik terlalu sempit. Jika tidak
diobati, pada akhirnya hidronefrosis akan menyebabkan kerusakan ginjal dan bisa
terjadi gagal ginjal.
DIAGNOSA
Dokter bisa merasakan adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang
pinggul, terutama jika ginjal sangat membesar. Pemeriksaan darah bisa menunjukkan
adanya kadar urea yang tinggi karena ginjal tidak mampu membuang limbah
metabolik ini.
Beberapa prosedur digunakan utnuk mendiagnosis hidronefrosis:
USG, memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih
Urografi intravena, bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal
Sistoskopi, bisa melihat kandung kemih secara langsung.
PENGOBATAN
Pada hidronefrosis akut:
- Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat,
maka air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan
(biasanya melalui sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit).
- Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu,
maka bisa dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu.
Hidronefrosis kronis diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi
penyumbatan air kemih. Ureter yang menyempit atau abnormal bisa diangkat
melalui pembedahan dan ujung-ujungnya disambungkan kembali. Kadang perlu
dilakukan pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan fibrosa. Jika
sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka dilakukan pembedahan
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
35
untuk melepaskan ureter dan menyambungkannya kembali di sisi kandung kemih
yang berbeda.
Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi: - terapi hormonal untuk
kanker prostat
- pembedahan
- melebarkan uretra dengan dilator.
PROGNOSIS
Pembedahan pada hidronefrosis akut biasanya berhasil jika infeksi dapat
dikendalikan dan ginjal berfungsi dengan baik. Prognosis untuk hidronefrosis kronis
belum bisa dipastikan.
II.5. Pemeriksaan Radiografi Batu Saluran Kemih dan Hidronefrosis
Pemeriksaan radiologi ultrasonography, Intravena Pyelography, dan computed
tomography (CT-Scan) merupakan teknik pencitraan yang paling penting dan paling
sering dilakukan untuk menilai kelainan pada uroradiology. Penggunaannya di klinik
sehari-hari didasari dengan berbagai macam pertimbangan, seperti gejala dan tanda
klinis penderita, keadaan umum, kecepatan, keamanan, nilai diagnostik, dan biaya
menurut cost-effective penderita.
Berikut dipaparkan jenis pemeriksaan uroradiology berdasarkan pertimbangan
klinis dari tanda dan gejala yang didapat saat anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
36
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
37
Tabel 2.2. Pemeriksaan Radiologi Traktur Urinarius
Batu Saluran Kemih
1. Foto Rontgen Polos (BNO)
Setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya dibuat terlebih dahulu
foto polos abdomen. Pada foto ini dapat menunjukkan bayangan,
besar, bentuk dan posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam
kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Harus
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
38
diperhatikan batas muskulus psoas kanan dan kiri. Serta batu
radioopak di daerah ureter dan buli- buli. Interpretasi terhadap kalsifikasi
pada saluran ginjal harus dilakukan dengan hati-hati karena flebolit pada
kelenjar mesenterika dan vena pelvis yang berada di atasnya sering disalah
artikan sebagai batu ureter. Film yang diambil saat inspirasi dan ekspirasi
akan mengubah posisi ginjal dan sering kali dapat mengkonfirmasi bahwa
daerah yang mengalami kalsifikasi pada abdomen tersebut adalah batu.
Gambar 2.5: Gambaran batu radiopak pada BNO
Kelebihan - Relatif murah- Cepat- Dapat menentukan posisi
batu- Memberikan gambaran
abdomen dan pelvis secara lengkap
Kekurangan - Tidak dapat mendeteksi batu radiolusen
- Tidak dapat membedakan batu radiopak atau kalsifikasi
Persiapan - Mengurangi bicara dan merokok
- Minum laksansia saat malam sebelum
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
39
pemeriksaan- Puasa minimal 8 jam
sebelum pemeriksaan- Makan rendah serat 3 hari
sebelum pemeriksaan- Telah BAB di rumah pagi
sebelum pemeriksaan
2. USG
Pada USG, batu ditunjukkan sebagai gambaran Echogenic terang
dengan bayangan posterior akustik. Batu divisualisasikan cukup baik
dengan USG di ginjal dan ureter distal pada atau dekat UVJ, terutama jika
ada dilatasi. Pemeriksaan USG sangat baik untuk menilai komplikasi batu
saluran kemih seperti hidronefrosis (atau tanda-tanda lain dari obstruksi).
Namun demikian, pemeriksaan USG tidak dapat menilai derajat obstuksi
yang ditimbulkan batu saluran kemih. [14]. Pemeriksaan ini juga dipakai
unutk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah
tertinggalnya batu.
Gambar 2.6. Gambaran hiperekoik dan akustik shadow pada batu ginjal
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
40
Kelebihan - Tidak ada kontraindikasi- Dapat melihat semua jenis
batu beserta ukurannya- Relatif murah- Dapat digunakan oleh
pasien hamil atau alergi kontras
- Dapat menentukan hidronefrosis sebagai akibat dari obstruksi batu
Kekurangan - Operator dependant- Tidak dapat menilai batu di
ureter- Tidak dapat membedakan
batu radiopak atau radiolusen
- Sulit menunjukkan batu yang ukurannya sangat kecil
Persiapan - Puasa minimal 6 Jam.- Satu jam sebelum
pemeriksaan minum air putih 3 gelas dan menahan kencing
3. IVP
Gambar 2.8: Gambaran Filling Defect pada pemeriksaan IVP
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
41
Pemeriksaan ini membutuhkan 5 kali pemotretan sesuai dengan fase-
fase keberadaan kontras, yaitu:
1. BNO Pendahuluan (belum disuntik kontras)
2. Fase Nefrogram pada menit ke 5 setelah disuntik kontras:
menilai PCS
3. Fase Pyelogram pada menit ke 15 setelah disuntik kontras:
menilai PCS dan kedua ureter
4. Fase Cystogram pada menit ke 30/45 setelah disuntik
kontras: menilai ureterovesicajunction, vesica urinaria
5. Fase Post Miksi setelah pasien buang air kecil: menilai
vesica urinaria
Pada batu radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan
defek pengisian (filling defect) di tempat batu berada. Yang menyulitkan
adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga
kontras ini tidak muncul. Dalam hal ini perlu dilakukan pielografi
retrograd.
Kelebihan - Dapat menilai anatomi sekaligus fungsi ginjal
Kekurangan - Tidak dapat diusulkan untuk pasien yang punya riwayat hipersensitivitas
- Kreatinin darah pasien yang boleh dilakukan pemeriksaan maksimal 2 mg/dL
- Waktu lama (mencakup 5 fase)
- Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil
Persiapan - Kadar ureum dan kreatinin darah harus normal
- Malam sebelumnya diberi
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
42
laksansia (12 jam sebelum pemeriksaan)
- Makan rendah serat dan tekstur lunak selama 3 hari sebelum pemeriksaan
- Tidak minum sejak jam 22.00 untuk mendapatkan kondisi dehidrasi ringan
- Mengurangi bicara dan merokok
- Memastikan tidak alergi kontras dengan melakukan skin test
- Sebelum pemeriksaan pasien disuruh berkemih untuk memastikan pengosongan traktur urinarius
4. Pyelografi
Pemeriksaan ini dilakukan apabila sistem urinary sudah
tidak berfungsi. Media kontras dimasukkan berbalik atau
melawan jalannya alur sistem urinaria melalui sistem
pelviocaliceal dengan memasang kateter. Bila pemasangan
kaeteter lewat uretra disebut retrograde pyelography (RPG)
dan bila langsung percutaneus ke dalam sistem
pelvicokaliks disebut anterogard pyelography (APG) Adanya
obstruksi akibat batu menunjukkan gambaran yang sama
dengan IVP.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
43
Gambar: Filling Defect dan Pelebaran PCS pada RPG
Kelebihan - Dapat mendiagnosis adanya suatu obstruksi mekanik pada ginjal yang sudah tidak berfungsi
Kekurangan - Tidak boleh diusulkan pada pasien dengan uretritis maupun striktur uretra
Persiapan Sama seperti persiapan pada pemeriksaan BNO-IVP, yakni :
- Kadar ureum dan kreatinin darah harus normal
- Malam sebelumnya diberi laksansia (12 jam sebelum pemeriksaan)
- Makan rendah serat dan tekstur lunak selama 3 hari sebelum pemeriksaan
- Tidak minum sejak jam 22.00 untuk mendapatkan
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
44
kondisi dehidrasi ringan- Mengurangi bicara dan
merokok- Memastikan tidak alergi
kontras dengan melakukan skin test
- Sebelum pemeriksaan pasien disuruh berkemih untuk memastikan pengosongan traktur urinarius
5. Renografi
Pemeriksaan radiogradi ginjal dengan teknik nuklir dapat digunakan
untuk mengukur fungsi ginjal secara objektif, terutama dalam dilatasi
sistem dimana derajat obstruksi masih dipertanyakan. Pemeriksaan ini juga
merupakan studi yang wajar pada pasien hamil, yang menuntut pembatasan
paparan radiasi diagnostik.
Prinsip pemeriksaan yaitu menilai penangkapan radionuklida oleh
ginjal, yang dialirkan melalui nephron dan diekskresikan ke dalam pelvis
ginjal dan kemudian melalui ureter sampai dengan kandung kemih. Jumlah
zat yang difiltrasi tergantung dari derajat ikatan protein dari radionuklida di
dalam plasma darah.
Biasanya posisi pasien pada akuisisi citra adalah supine atau tidur
terlentang dengan kamera gamma berada di posterior atau punggung
pasien. Namun posisi duduk atau setengah duduk juga dapat
dilakukan. Bahkan posisi setengah duduk lebih disarankan karena posisi
demikian lebih fisiologis, dimana aliran urin menjadi lebih baik dan tidak
ada pemisah antara pasien dengan kamera.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
45
Pemeriksaan dianalisa setelah data kasar dari pencitraan digabung dan
terlihat secara jelas ginjal dan vesika urinaria.Kemudian dibuat Regions of
Interests (ROI) pada kedua ginjal serta daerah di bawah ginjal
(background).
Kurva normal secara khas memperlihatkan adanya tiga fase. Fase
pertama/inisial dimana terjadi peningkatan secara cepat segera setelah
penyuntikan radiofarmaka yang menunjukkan kecepatan injeksi dan aliran
darah vaskuler ke dalam ginjal. Dari fase ini dapat pula dilihat dari teknik
penyuntikan radiofarmaka, apakah bolus atau tidak. Fase ini terjadi kurang
dari 2 menit. Fase kedua/sekresi menunjukkan kenaikan yang lebih lamban
dan meningkat secara bertahap. Fase ini berkaitan dengan proses
penangkapan radiofarmaka oleh ginjal melaui proses difusi lewat sel-sel
tubuli dan filtrasi glomerulus, atau keduanya ke dalam lumen
tubulus. Dalam keadaan normal fase ini mencapai puncak dalam waktu 2-5
menit. Ketika aktivitas radiofarmaka mulai meninggalkan daerah ginjal
maka dimulailah fase ketiga. Fase ketiga/ekskresi dimana tampak kurva
menurun dengan cepat setelah mencapai puncak kurva yang menunjukkan
keseimbangan antara radioaktivitas yang masuk dan meninggalkan
ginjal. Fase ketiga menggambarkan terutama untuk eliminasi radiofarmaka
dari daerah ginjal. Bentuk kurva dari fase ketiga ini menggambarkan pola
urodinamik dari ginjal dan pola eliminasi melalui sistem pelvikalises
menuju ke ureter dan vesika urinaria, sehingga pada fase ini sangat sensitif
untuk untuk kelainan pada saluran kemih (pelvis, ureter, dan vesika
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
46
urinaria) dan suatu bentuk kurva yang normal dapat menyingkirkan dugaan
adanya obstruksi pada saluran kemih.
Adanya waktu ekskresi memangjang menggambarkan
ada obstruksi traktus urinarius mekanik atau obstruksi non
mekanik seperti akibat posisi atau akibat kerusakan kronis
parenkim ginjal. Untuk membedakan antara obstuksi
mekanik dan non mekanik dapat dilihat pada fase ekskresi
setelah pemberian suntikan i.v. furosemid. Bila terjadi
penurunan kurva fase ekskresi tercapai setengah dari saat
suntik dalam waktu kurang dari 10 menit, berarti suatu
obstruksi non mekanik, bila lebih dari 20 menit merupakan
obstruksi mekanik, sedangkan bila antara 10-20 menit
karena obstruksi parsial[18,20].
Kelebihan - Dapat mendiagnosis adanya suatu obstruksi mekanik atau non mekanik berikut fungsi ginjal
Kekurangan - Tidak dapat menilai anatomi ginjal sehingga tidak dapat menentukan letak obstruksi
Persiapan - menjaga status hidrasi dari pasien selama proses pemeriksaan renografi.Pasien dewasa disarankan untuk minum 400 mL air 20-30 menit sebelum pemeriksaan agar kedua ginjal dapat terhidrasi dengan baik
- Pasien harus mengosongkan vesika urinarianya terlebih dahulu sebelum dilakukan
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
47
pemeriksaan
6. CT-Scan
CT Scan tanpa kontras (unenhanced) merupakan pemeriksaan terbaik
untuk diagnosis nyeri pinggang akut. Sensitivitas mencapai 100% dan
spesifisitas 98%. CT Scan tanpa kontras tersedia luas di negara-negara
maju dan juga dapat memberikan informasi mengenai abnormalitas di
luar saluran kemih. Computed Tomography (CT) Scan telah mengambil
kepentingan yang lebih besar dan meningkatkan berkaitan dengan
urolitiasis. Dan CT Scan merupakan ”gold standard” dalam mendiagnosa
batu saluran kemih.
Gambar 2.7: Gambaran batu radiopak pada CT-Scan
Kelebihan - Resolusi anatomi lebih baik sehingga dapat menentukan lokasi secara lebih akurat
Kekurangan - Tidak dapat menampilkan batu radiolusen
- Jumlah radiasi sangat
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
48
tinggiPersiapan - Mengurangi bicara dan
merokok- Minum laksansia saat
malam sebelum pemeriksaan
- Puasa minimal 8 jam- Makan rendah serat 3 hari
sebelum pemeriksaan- Telah BAB di rumah pagi
sebelum pemeriksaan
Gambar: Alur diagnostik pemeriksaan radiografi nyeri kolik renalis
Hidronefrosis
Penyebab hidronefrosis tersering adalah obstruksi kronis pada traktur
urinarius. Hal ini menyebabkan dilatasi pelvis kalik, kemudian berlanjut
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
49
dengan destruksi parenkim ginjal. Hidronefrosis dapat unilateral maupun
bilateral bergantung dimana lesi obstruksi berada.
Pada pemeriksaan IVP, terdapat 4 grade hidronefrosis menurut sistem
grading Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology, yaitu:
I. Hidronefrosis derajat 1. Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks.
Kaliks berbentuk blunting, alias tumpul.
II. Hidronefrosis derajat 2. Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor.
Kaliks berbentuk flattening, alias mendatar.
III. Hidronefrosis derajat 3. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan
kaliks minor. Tanpa adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk
clubbing, alias menonjol.
IV. Hidronefrosis derajat 4. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan
kaliks minor. Serta adanya penipisan korteks Calices berbentuk
ballooning alias menggembung.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
50
Gambar 2.9: Gambaran Ginjal Normal (Kiri) dan Hidronefrosis (Kanan) pada IVP
Sementara pada USG, derajat hidronefrosis terbagi menjadi tiga.
Hidronefrosis ringan memberikan gambaran hipoekoik di bagian tengah
ginjal. Pada hidronefrosis sedang terlihat pelebaran peilokalikises yang sama
baiknya seperti pada urografi. Sedangkan pada hidronefrosis berat tampak
kalises berupa suatu zona bebas eko yang lobulated, parenkim ginjal tidak
jelas lagi[18].
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
51
Gambar 2.10: Gambaran USG Ginjal Normal (Kiri) dan Hidronefrosis (Kanan)
Pada pemeriksaan dengan menggunakan CT Scan, hidronefrosis
tampak sebagai gambaran pelebaran PCS yang dapat disertai batu radiopak
yang terdeteksi.
Gambar: Hidronefrosis duplex yang ditandai dengan lesi hipodens luas
dari pelebaran PCS di kedua ginjal
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 ANAMNESIS
3.1.1 Identitas
Nama : Ny. Asripah
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Telogorejo, Demak
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. CM : 268706
Tanggal Masuk : 16 Oktober 2013
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
52
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan dengan pasien dan anaknya pada
tanggal 16 Oktober 2013 pukul 11.15 WIB
3.1.2 Keluhan Utama : Nyeri perut bawah (kemeng).
3.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang :
± 5 bulan pasien telah merasakan nyeri pada daerah perut bawahnya. Nyeri
bersifat ‘kemeng’ dan sangat tidak nyaman, diperberat dengan buang air kecil.
Sebelum merasakan nyeri kemeng di perut bawah, pasien mengaku telah
merasakan nyeri di bagian kedua pinggang sejak bertahun-tahun lamanya. Nyeri
kemudian dirasa menjalar ke perut bawah depan yang bersifat kemeng dan
memberat bila pasien buang air kecil. Nyeri pada pinggang ini dirasakan muncul
tidak teratur dan tidak berhubungan dengan derajat aktivitas yang dilakukan
pasien di kesehariannya. Nyeri pada pinggang dirasa mereda bila pasien
melakukan kerikan atau menempel koyo panas. Selain nyeri pada pinggang dan
perut bawah, pasien juga mengeluh meningkatnya frekuensi berkemih yang
sangat mengganggu aktivitas sehari-harinya, termasuk tidur malam. Frekuensi
kemih pasien dapat mencapai 20 kali per harinya sehingga pasien sering merasa
haus dan minum banyak air. Tidak ada nyeri saat berkemih, pancaran urin yang
lemah/macet, atau perubahan warna air seni.
± 4 bulan yang lalu pasien memutuskan berobat di puskesmas dekat rumah.
Oleh puskesmas pasien diberi obat yang diminum hingga habis tetapi keluhan
tidak mereda. Pasien juga telah melakukan tes gula darah dan asam urat di
puskesmas tersebut dan dinyatakan tidak menderita Diabetes Melitus, tetapi
menderita hiperurisemia dengan kadar ± 9.0 g/dL.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
53
Setelah melakukan pengobatan yang pertama di puskesmas, pasien sering
melakukan kontrol tetapi keluhan tidak kunjung mereda. Dari kerabat, pasien
disarankan untuk mengonsumsi pelarut batu ginjal yang dibeli di apotek. Pasien
mengonsumsi obat tersebut secara teratur hingga habis satu botol tetapi keluhan
juga belum mereda. Selanjutnya, pasien diberi saran untuk mengonsumsi pelarut
batu ginjal beruba herbal (daun ciplukan, daun keji beling, dan daun kumis
kucing yang direbus dan diminum sarinya) secara teratur tiap sore sejak 1 bulan
yang lalu. Keluhan yang dirasakan belum juga mereda hingga sekarang.
Saat kontrol ke-3 kalinya, oleh pihak puskesmas, pasien disarankan untuk
memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan yang memiliki fasilitas lebih lengkap
sehingga anak pasien memutuskan mengantarnya ke poli penyakit dalam RSUD
Kota Semarang. Saat memeriksakan diri ke RSUD Kota Semarang pada tanggal
16 Oktober 2013, pasien masih merasakan keluhan berupa nyeri kemeng di perut,
nyeri pinggang, dan poliuri. Nafsu makan baik, BAB (+), BAK (+), mual (-),
sesak nafas (-), batuk (-), pusing (-).
3.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti ini, hanya sering merasakan
nyeri pinggang yang tidak dipengaruhi aktivitas sejak lama.
Riwayat penyakit saraf berupa kelumpuhan otot wajah sebelah kanan yang
telah diderita 25 tahun yang lalu tanpa kelemahan anggota gerak.
Riwayat penyakit herpes zoster ± 35 tahun yang lalu di daerah punggung.
Riwayat Hipertensi disangkal.
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
54
Riwayat TBC disangkal
Riwayat Kejang disangkal.
Riwayat Tumor disangkal
Riwayat Stroke disangkal
Riwayat Sakit Telinga disangkal
Riwayat Sakit Gigi disangkal
Riwayat mengkomsumsi Jamu berupa daun ciplukan, daun keji beling, dan
daun kumis kucing yang direbus dan diminum sarinya sudah sejak 1 bulan
yang lalu setiap sore.
3.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah atau sedang mengalami sakit seperti
ini.
Riwayat Hipertensi di keluarga disangkal.
Riwayat TBC disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat Tumor disangkal
Riwayat Stroke disangkal
3.1.6 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, mengonsumsi kopi atau teh
secara teratur, ataupun minum alkohol. Pasien Tinggal dirumah dengan suami, 2
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
55
anak dan 5 cucunya. Pasien tidak memiliki pekerjaan ataupun aktivitas rutuin di
luar rumah. Keseharian pasien membantu mengurus kebutuhan rumah, anak, dan
cucu. Pasien masih bisa melakukan activity daily living secara mandiri dengan
baik. Kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh anak-anaknya. Pasien berobat dibiayai
anaknya.
Kesan Sosial Ekonomi : Cukup
3.2 Pemeriksaan Fisik
Tanggal 16 Oktober 2013 jam 11.35 WIB di bagian radiologi RSUD Kota
Semarang.
Status Present
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 63 Tahun
Berat Badan : 55 kg
Panjang Badan : 153 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 160 / 100 mmHg
Nadi : 112 x / menit, irama regular, isi cukup, equalitas sama
pada keempat ekstremitas.
Suhu : 36,4 ºC (aksila)
Frekuensi Nafas : 22 x / menit
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
56
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : komposmentis, status gizi baik, kontak wajar dapat
dipertahankan.
Kepala : Mesocephal
Rambut : Hitam bercampur putih uban, tidak mudah dicabut.
Mata : Palpebra asimetris (-/+), cekung (-/-), konjungtiva
anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor Ø 2 mm, reflek cahaya
pupil (N).
Telinga : Serumen (-/-), tidak nyeri, tidak bengkak.
Hidung : Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-/-)
Tenggorokan :
Faring
• Mukosa Bukal : Warna merah muda, hiperemis (-)
• Lidah : Dalam batas normal
• Uvula : di tengah, dalam batas normal
Tonsil
• Ukuran : T 1- 1
• Warna : Hiperemis (-)
Thorax
Paru-paru
• Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada
retraksi atau penyempitan sela iga.
• Palpasi : Stem fremitus kedua paru normal.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
57
• Perkusi : Sonor pada kedua paru
• Auskultasi : Suara dasar : vesikuler; Suara tambahan : wheezing
(-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
• Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke V, 2 cm kelateral linea mid
clavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.
• Perkusi :
o Batas atas :ICS II linea parasternalis kiri
o Pinggang :ICS III linea parasternalis kiri
o Batas kiri :ICS V 2 cm ke lateral linea
midclavicularis kiri
o Batas kanan :ICS V linea sternalis kanan
o Auskultasi : Rreguler, Suara jantung murni, gallop
(-
o ), bising Jantung (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di daerah suprapubik , turgor
normal, massa (-), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Auskultasi : Peristaltic (+) normal
Ginjal
Palpasi :ballotement tidak teraba, nyeri tekan (-/-)
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
58
Perkusi : nyeri ketok costovertebra (+/+)
Ekstremitas
Status Neurologik
GCS 15 , E4V5M6
Pemeriksaan Rangsang Meningeal:
• Kaku kuduk ( - )
• Lasegue ( - )
• Kernig ( - )
• Brudzinski I/Brudzinski’s neck sign ( - )
• Brudzinski II/ Brudzinski’s contralateral leg sign ( - )
Nervus kranialis : dalam batas normal
Motorik:
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
Pemeriksaan Superio
r
Inferior
Akral dingin -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ (N) +/+ (N)
Reflek patologis -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Petekhie -/- -/-
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5/5 5/5
Turgor kulit Cukup Cukup
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
59
• Kekuatan : 5
• Tonus : Normal
Sensorik: dalam batas normal
Refleks fisiologis: dalam batas normal
Refleks patologis: dalam batas normal
Otonom: retensio urin (-), inkotinensia alvi (-)
3.3 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologi
a. USG Abdomen (Tanggal 16 Oktober 2013)
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
60
Gambar 3.1. Ren sinistra (kiri) dan ren dextra (kanan)
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
61
Gambar3.2. Gallbladder (kiri) dan Vesica Urinaria (kanan)
Gambar 3.3 Hepar
Interpretasi :
HEPAR ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen, ekogenesitas
normal, tepi rata, sudut tajam, tak tam,pak nodal, V. Porta dan V.
Hepatika tak melebar, duktus biliaris ekstrahepatal tak melebar.
VESICA FELLEA tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu.
LIEN ukuran normal, parenkim homogen, v. Lienalis tak melebar, tak
tampak nodul
PANKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak
melebar
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
62
GINJAL KANAN ukuran dan bentuk normal, parenkim tipis, PCS
sangat melebar, tampak batu multipel ukuran 1.2 cm, tak tampak
massa.
GINJAL KIRI ukuran dan bentuk normal, parenkim tipis, PCS
sangat melebar, tampak batu multipel dengan ukuran 1.1 cm, tak
tampak massa.
AORTA tak tampak melebar, tak tampak pembesaran limfonodi
paraaorta.
VESICA URINARIA dinding tak menebal, reguler, tak tampak
batu/massa.
Tak tampak efusi pleura.
Tak tampak cairan bebas intraabdominalis.
KESAN:
Severe hydronephrosis duplex et causa nephrolitiasis multipel.
Tak tampak kelainan pada organ intraabdominalis pada sonografi
abdomen di atas.
3.4 DIAGNOSIS
Hidronefrosis et causa nephrolitiasis
Diagnosis Banding :
• Cystolitiasis
• Pielonefritis
• Neurogenic Bladder
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
63
3.5 PENATALAKSANAAN
A. MEDIAKMENTOSA
• Analgesik: acetaminophen 325 mg bila nyeri (maks. 6x1)
• Antidiuretik: desmopressin 0.05 mg 2x1
• NSAID: ibuprofen 300 mg 4x1
• Urikosurik: allopurinol 300 mg 3x1
• Alkalinizing agents: Potassium Citrat (Urocit K) 150 mg 1x1
Atau
• Medical Expulsive Therapy (MET) dengan regimen standar:
Ketorolac 10 mg 4x1 selama 5 hari
Nifedipine 30 mg 1x1 selama 7 hari
Prednisone 20 mg 2x1 selama 5 hari
Trimethoprim/sulfamethoxazole DS 1x1 selama 7 hari
Acetaminophen 4x2 selama 7 hari
Analgesik narkotik bila diperlukan
Prochlorperazine bila diperlukan
• Konsul bedah untuk pengangkatan batu atau ESWL (Extracorporeal
Shockwave Lithotripsy)
B. NON MEDIKAMENTOSA
• Minum banyak air
• Diet rendah protein, garam, dan purin
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
64
• Minum obat dan kontrol secara teratur
Program :
• Melakukan investigasi lanjutan untuk menilai anatomi-fungsi ginjal dengan
mengusulkan pemeriksaan IVP, darah lengkap, kimia darah (serum kreatinin,
BUN, asam urat, kolesterol, gula darah, dsb), dan urinalisa
• Konsul bagian penyakit dalam dan bedah untuk rawat bersama guna
mencegah kerusakan fungsi dan parenkim ginjal lebih lanjut
3.6. PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanactionam : dubia ad bonam
DAFTAR PUSTAKA
1. Cronan JJ. Contemporary concepts in imaging urinary tract obstruction. Radiol Clin North Am. May 1991;29(3):527-42. [Medline].
2. Herman, Pola Batu Saluran Kemih di RS Dr. Kariadi, 1989-1993. Karya Tulis Tahap Akhir PPDS I Bedah. Bag. Ilmu Bedah FK Undip. Semarang. 1995.
3. Saptahadi dan Rifki Muslim. Analisa Batu Saluran Kemih pada Dewasa dan Anak di RSUP Dr. Kariadi 1994-1995. Naskah MABIXII, Surabaya, 1996
4. Rifki Muslim, Batu Saluran Kemih Suatu Problem Gaya Hidup dan Pola Makan serta Analisis Ekonomi pada Pengobatannya. Pidato Pengukuhan.Diucapkan pada Upacara Penerimaan Jabatan Guru Besar Ilmu Bedah Fak. Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, 3 Maret 2007.
5. Dr Bruno Di Muzio, Dr Jeremy Jones et al. http://radiopaedia.org/articles/urolithiasis . Diakses 18 Oktober 2013
6. Passerotti C , Chow JS, Silva A, Schoettler CL, Rosoklija I, Perez-Rossello J, Cendron M, Cilento BG, Lee RS, Nelson CP, Estrada CR, Bauer SB, Borer
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013
SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN
HIDRONEFROSIS
Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang
65
JG,Diamond DA, Retik AB, Nguyen HT J Urol. 2009. Ultrasound versus computerized tomography for evaluating urolithiasis. Oct;182(4 Suppl):1829-34. doi: 10.1016/j.juro.2009.03.072. Epub 2009 Aug 19..Department of Urology
7. Price, S. A., Wilson, Lorraine M., 2005. Patofisologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Buku Kedokteran EGC, Jakarta
8. Syaifuddin., 2001. Fungsi Sistem Tubuh Manusia. Widya Medika, Jakarta.
9. Ganong, W., F., 2002. Fisiologi Kedokteran. Penerbit Buku Kedokteran EGC,Jakarta
10. Chang E., 2009. Pathofisiologi : Aplikasi Pada Praktik Keperawatan. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
11. Rahardjo D, Hamid R. Perkembangan penatalaksanaan batu ginjal di RSCM tahun 1997-2002. J I Bedah Indones 2004; 32(2):58-63.
12. Yendt ER Renal Calculi. Medicine International 1982; 1 (22 - 24) : 1110- 3
13. Basuki B Purnomo. Dasar-dasar UROLOGI. Edisi kedua. Sagung seto
14. Sjamsuhidayat, R. Jong Wim De, 2004, Buku Ajar Ilmu Bedah, (edisi 2), CopyEditor : Adinda Candralela, Jakarta: EGC
15. Sja’bani, M., Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Jakarta; 2006
16. Tortora G. J., Derrickson B. 2009. Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. John Wiley & Sons.
17. Junqueira L.E., Carneiro J., Kelley R.O. 2005. Basic Histology. 11 th ed. Boston: Mc Graw-Hill.
18. Rasad, Sjahriar. 2005. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Jakarta: Balai Penerbit FK UI
19. Gray, Henry. Anatomy of The Human Body. http://www.bartleby.com/107/253.html . Diakses 21 Oktober 2013
20. IAEA. Nuclear Medicine Resources Manual. Sales and Promotion Unit, Publishing Section International Atomic Energy Agency 2006.
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013