Bhp c1- Aspek Psikologi Keluarga Dan Pasien Vegetative State
L iistaff.ui.ac.id/system/files/users/lili.legiawati/... · Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri,...
Transcript of L iistaff.ui.ac.id/system/files/users/lili.legiawati/... · Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri,...
�L ii
dr. Lili Legiawati, Sp.KK (K)
SIP. 01.01.0.11.0723156009/07 .2022
Tips Praktis Menangani Masalah Kesehatan
Pasien Geriatri
Tim Editor:
Purwita Wijaya Laksmi
Risca Marcelena
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
Prosiding Temu Ilmiah Geriatri 2016 Tips Praktis Menangani Masalah Kesehatan Pasien Geriatri
Tim Editor: Purwita Wijaya Laksmi, Risca Marcelena © 2016 Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia Cabang Jakarta
vii + 202 halaman 15 x 23 cm
ISBN: 978-979-19931-6-6
Hak Cipta Dilindungi Undang-undang Dilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apa pun juga tanpa seizin penulis dan penerbit.
Diterbitkan pertama kali oleh Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia Cabang Jakarta Jakarta, September 2016 email: [email protected]
Redaktur pelaksana: Sri Herawati
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
AuliaRizka
Dewa Pu tu Pramantara
Edy Rizal Wachyudi
!GP Suka Aryana
I Nyoman Astika
Lili Legiawati
Martina Wiwie
Nina Kemala Sari
Noto Dwimartutie
Novira Widajanti
Siti Setiati
Vera
Penulis
Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UGM/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UGM/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Divisi Geriatri Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar
Divisi Geriatri Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelarnin FKUI/RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Departemen Psikiatri FKUI/RS. Dr. Cipto MangUnkusumo Jakarta
Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUnair /RSU Dr. Soetomo Surabaya
Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Universitas Kristen Maranatha Bandung
111
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Kata Pengantar
Pasien usia lanjut membutuhkan pendekatan khusus baik dari
aspek diagnosis dan terapi, karena karakteristiknya yang khusus
pula, seperti multipatologi, malnutrisi dan tampilan klinisnya yang
atipikal. Pendekatan khusus ini yang secara umum dinamakan
Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri, menganalisis seorang pasien
usia lanjut dari berbagai aspek tidak terbatas pada aspek medik
saja. Kemampuan untuk melakukan pendekatan yang berbeda ini
merupakan suatu hal yang hams dipelajari dan dilatih oleh para
klinisi yang melayani pasien usia lanjut pada praktek sehari-hari.
Buku ini memuat kumpulan tulisan ilmiah para pembicara
terkait Temu Ilmiah Geriatri yang mengusung tema "Tips Praktis
Menangani Masalah Kesehatan Pasien Geriatri" . Tulisan tersebut
diharapkan dapat menjadi bekal pengetahuan masyarakat profesi
kesehatan dalam menjawab tantangan pelayanan kesehatan bagi
kaum usia lanjut di Indonesia. Selain itu, abstrak penelitian pada
orang usia lanjut di Indonesia juga ditampilkan· agar dapat mem
berikan wawasan data lokal terkait penelitian orang usia lanjut dan
diharapkan dapat menjadi acuan bagi perkembangan penelitian
selanjutnya di Indonesia.
v
Semoga bermanfaat
Jakarta, September 2016
Tim Editor
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
Daftar Isi
The Iceberg Phenomenon of Malnutrition in Elderly . . . . . . . . . . . . . 1
Keselamatan Pasien Geriatri : Panggilan untuk Bertindak. . . . . 14
Guideline for Dyslipidemia Management:
Focus on Adults and Elderly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Peranan Obat Herbal pada Insomnia Usia Lanjut . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Update Herpes Zoster dan Neuralgia Pasca-Herpes. . . . . . . . . . . . . . 52
Masalah Berkemih Spesifik pada Perempuan Usia Lanjut. . . . 59
Stratifikasi Pasien Usia Lanjut Risiko Tinggi di
Instalasi Gawat Darurat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Pengembangan Pelayanan Rawat Rumah Pasien Geriatri:
Pengalaman RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Peranan Nutrisi pada Perbaikan Komplikasi yang Um um
pada Pasien Geriatri: Fokus pada Frailty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Peran Protein dan Suplementasinya pada Usia Lanjut . . . . . . . . . . 119
Diagnosis dan Terapi Demensia pada Usia Lanjut. . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Demensi - Perawatan Pasca Diagnosis
dan Dukungan Lingkungan . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . 133
Vaksinasi Influenza Quadrivalent pada Usia Lanjut. . . . . . . . . . . . . . 139
Kumpulan Abstrak Penelitian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
vu
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
The Iceberg Phenomenon of Malnutrition in Elderly
Siti Setiati, Robby Pratomo Putra
Introduction
The elderly population is growing rapidly in various
parts of the world including in Indonesia. This phenomenon
is due to the decrease of birth rates and increase of life span.
The life expectancy in Indonesia is expected to increase from
67.8 years in 2000-2005 to 73.6 years in 2020-2025. According
to World Health Organization (WHO), the proportion of
elderly people will rise to 22% of the world population, and in
2050 there will be 2 billion people aged 60 years and older. In
2002, Indonesia was ranked 6th as the most populous elderly
people, and expected to raise to rank 5th in 2025. The increase
of elderly people will be followed by the emergence of various
problems in health care and services, with malnutrition as one
of the problems.
Nutrition is an important aspect for health, physical
function, age longevity, and quality of life. When the nutritional
needs of an individual is not adequate, it will cause a condition
called malnutrition. Malnutrition is often undiagnosed in the
elderly, which results in failure to meet nutritional needs of this
population. One of the risk factors is health workers do not care
for malnutrition screening in the elderly. Several diseases in the
elderly including chronic degenerative diseases are associated
with malnutrition such as: hypertension, stroke, cardiovascular
diseases, demensia, diabetes, etc.
The elderly are prone to malnutrition due to several causes
of aging process such as: decrease of physical activity, decrease
of lean body mass, decrease of protein turnover, decrease of
taste sensation, decrease of stomach compliance, etc. Therefore,
1
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
early screening of nutritional status in elderly is important
for better outcomes of malnutrition treatment in the elderly.
However, attempts to provide the elderly with adequate
nutrition encounter many problems such as: nutritional
requirements are not well defined, inconsistent nutrient needs
due to aging with some components increasing while some
components decreasing.
Malnutrition is classified into two types which are:
undernutrition and overnutrition, but sometimes the term
malnutrition is often referred to undernutrition only. The
undernutrition type consists of: protein energy malnutrition
(PEM), low BMI, and wasting syndrome. The overnutrition
type, on the other hand, consists of: obesity, dyslipidemia, and
hypervitaminosis. However, there is a certain time while the
component of undernutrition is also found in overnutrition
patients. Such as when the elderly with obesity has an
unbalanced diet, comorbid disease, or low physical activity,
may also becomes lack of protein.
One of the main effects of malnutrition is a condition/
d isease called sarcopenia. This disease has several factors
that has association of causal effect with each other such as:
immobilization, decrease in protein reserves due to anorexia
or normal aging, falls, hospitalization, in which all of these will
cause decrease in capacity of protein synthesis to fight other
diseases or traumas and may cause death in the individual.
Indonesia is an archipelago country consists of more
than 17,000 islands. There are 33 provinces, 440 districts, and
72,000 villlages currently. There are more than 250 million
people from 300 ethnic groups to date. The elderly population
comprises more than half of the population, and the proportion
of elderly increases while children decreases. Despite the
general improvements in health and social services, health and
nutrition problems still exist in various forms due to geographic,
demographic, and cultural variations. We will present several
data about nutrition problems in the elderly from various
2
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
researches in Indonesia compared with other countries, in
various aspects such as: epidemiology of undernutrition and
overnutrition, etiology and risk factors, and prognostic factors/
predictors related to nutritional status. The modified version
of systematic review steps were conducted to search for the
data, such as: defining the scope, gathering evidence, selecting
evidence, and presenting the data results. We also describe the
diagnosis, prevention, and management of malnutrition in the
elderly, and the role of protein supplementation in this article.
Epidemiology of Undernutrition
Prevalence of undernutrition in community setting in
other country was found in a study conducted by Schilp J,
et al., which is a cross sectional study in Netherlands with
3959 elderly aged 65 years and alders as participants, differed
into three groups: com unity dwelling individuals, home care
residents, and GP clinic patients. They found out that the
prevalence of undernutrition was high in Dutch community
elderly, with the highest in home care residents (34 .8 % )
compared to community (10.7%) and GP clinic (11.8%).
Prevalence of undernutrition in hospital setting in other
country was found in a study conducted by Cerri AP, et al.,
which is a prospective observational study in S. Gerardo
Hospital Italy with 103 elderly inpatients as participants.
They found out that the prevalence of undernutrition was
high (43.6% ), while the rest of the participants was in the risk
of undernutrition (56.4 % ), and none of them was in normal
nutritional status.
The prevalence of undernutrition in Indonesian elderly
was found in three studies conducted by Setiati S, et al .
Two studies reported that the prevalence of undernutrition
was 2.14% and 2.50% respectively in hospital setting. The
third study measured nutritional status in community
setting using geriatric nutritional risk index other than mini
3
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
nutritional assessment, so there is no malnutrition category
in the prevalence of the participants but only normal and
risk of undernutrition. Nonetheless, the prevalence of risk of
undernutrition was high (9.8% ) .
For the prevalence of overnutrition in Indonesian elderly,
we found the data from two studies which was conducted
by Setiati S, et al. and Sari K, et al. The former found that the
prevalence of overnutrition was high in hospital setting, with
the prevalence of overweight was 22.51 % and obesity was
22.08% . While study conducted by Sari K, et al. reported that
the prevalence of overnutrition was also high in community
setting (19.7% ), but this number is still lower when compared
to hospital setting.
Etiology and Risk Factors of Undernutrition
A systematic review conducted by Tamura BK, et al.
reported that the most associated factors with poor nutrition in
the nursing home patients were: impaired function, demensia,
swallowing difficulties, poor oral intake, and older age. The
most associated factors with weight loss were: depression, poor
oral intake, etc. The most associated factors with low BMI were:
immobility, female gender, etc.
Another systematic review conducted by Pols-Vijlbrief R,
et al. found out that there were 37 determinants that can cause
protein energy malnutrition in community dwelling older
adults. The strongest evidence for association with protein
energy malnutrition was poor appetite while moderate evidece
were edentulousness, no diabetes, hospitalization, and poor
self reported health.
We found three studies in Indonesia about the risk factors
of undernutrition and overnutrition in elderly. A study
conducted by Kusumayanti IGA, et al. found that the significant
risk factors for undernutrition in hospital setting were: energy
intake, length of hospital stay, disease types, and food forms.
4
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
On the other hand, a study conducted by Wijaya AM, et al.
found that in community setting, the significant risk factor for
having undernutrition in elderly was oral health status, where
bad oral health status will increase the risk by 1 .797 times of
having undernutrition. The risk factors for overnutrition were
found by Sari K, et al. in a study in community setting, such as:
female gender, living in urban area, and living with caregiver.
Prognostic Factors/Predictors Related to Nutritional
Status
A study conducted by Budiningsari RD, et al. in hospitalized
elderly found that there was a relationship between the effect
of nutritional status changes in length of hospital stay and
costs of hospital care. The decreasing nutritional status from
better status to poorer one was found to be the highest risk to
the increase in length of hospital stay and hospital care costs,
compared to increasing from poorer to better nutritional status.
Setiati S, et al. in their study found that there is an increased
risk of having poor quality of life in subjects with risk of
undernutrition. Another risk factors of having poor quality of
life were found to be gender and number of chronic diseases.
In another study, Setiati S, et al. found that subjects with
undernutrition increased the risk of having frailty, falls, and
hospitalization with the highest risk score was for frailty (OR/
RR: 3.75, 1 .51, and 2.02 respectively).
Diagnosis of Malnutrition in Elderly
Diagnosis of nutritional problem must be determined
by history taking, physical examination, and adjunctive
examinations (such as scoring form, laboratory examination,
or others). In order to prevent underdiagnosis of nutritional
problem in an elderly, a comprehensive geriatric assessment
must be conducted, in which the components consist of
5
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
screening, assessment, and monitoring of nutritional status.
Screening of nutritional status consists of: mini nutritional
assessment (MNA) complete and short form, malnutrition
screening tool (MST), and subjective global assessment (SGA).
Assessment of nutritional status consists of: evaluation of
nutrition, anthropometry, biochemical, and clinical status
to find the cause and mechanism of malnutrition. Finally,
monitoring of nutritional status consists of: reassessment of the
nutritional status and planning nutritional care for the patient.
History taking and risk identification was aimed to evaluate
the problems in mouth cavity, change in skin condition, pain
or bone fractures. Physical examination was conducted to find
loss of subcutaneous fat, loss of muscle mass, and the presence
of edema in ankle, sacrum, or ascites. After taking history
and doing physical examination, an assessment of nutritional
status with MNA should be conducted which comprises of
four aspects : anthropometric measurements (BMI, upper
arm circumference, calf circumference), food intake, global
assessment (lifestyle, medications, mobility, acute stress, etc.),
and subjective assessment (patient perception about health
and nutrition).
Prevention
There are several ways to prevent malnutrition in the
elderly including: measuring body weight and screening of
nutritional status in every v isits; administer balanced and
variable diet with texture based on patient's ability; give solid
food with low portion when in low appetite; screening for
muscle mass loss, increase of fat, edema, even when in stable
weight; screening for cognitive and mental impairment, fall
risk, and polypharmacy; be cautious for probability of specific
nutrition deficiency; check for vitamin Bl2, vitamin D, folic
acid, and blood glucose if needed.
6
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Management
The management of malnutrition in an elderly patient is
inseparable from the adequate assessment of the patient. An
elderly with a weight loss of more than 5% in 1 month must
be confirmed whether or not the calorie intake is adequate, the
adequacy of accessibility to food, and is there a malabsorption
syndrome or not. Accessing the food accessibility must be
accounted for several factors such as: social factors, needs
for caregiver, problems in oral or swallowing ability (dental
problem, anorexia, depression, drugs, etc.). If in the assessment
we found malabsorption, then we must treat the specific
diseases causing the malabsorption (e.g. metabolism disorder,
endocrinopathy, malignancy, etc.) .
The selection of nutritional administration support is based
on the ability to have oral intake. If the patient is able to have
oral intake, then give nutritional support orally and monitor.
But if the patient is not able to have oral intake, evaluate the
gastrointestinal tract function. If the function is good, then
give enteral nutrition for the patient for long term (more
than 6 weeks) or short term (less than 6 weeks) depending on
the tools that are going to be used. On the other hand if the
gastrointestinal function is not good, give parenteral nutrition
for long term or short term depending on peripheral or central
venous access.
Monitoring of enteral nutrition in elderly patient could be
done by various indicators such as: any distended or discomfort
feeling in the abdomen, input and output of fluid volume
every day, gastric residual every 4 hours if needed, signs and
symptoms of edema or dehydration every day, output and
consistency of feces every day, body weight 3 times a week,
nutritional status adequacy 2 times a week, serum electrolyte,
BUN, creatinine 2 times a week, blood glucose, magnesium,
phosphorus every week or as needed.
7
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
The Role of Protein Supplementation in Elderly
Reduction of muscle mass and functional capacity is an
inevitable consequence of aging. This puts the elderly for the
risk of sarcopenia and frailty condition. Several consensus
states minimum protein intake is: 1-1.5 g/kg/ day to gain health
benefits. However, about 33% of older adults fail to meet this
requirement. Therefore, increasing and optimizing protein
intake is essential for this population, especially for the elderly
with catabolic stressors (illness, physical inactivity, injury).
When exercise ability is limited, protein could be one of the
few options to preserve muscle mass and function.
An article created by Paddon-Jones D, et al. about protein
and healthy aging stated that throughout adult life, consuming
adequate amount of high quality protein at each meal, in
combination with physical activity, may prevent onset or
slow progression of sarcopenia. The recommendations are as
follows: consuming 25-30 g protein at breakfast, lunch, dinner
may provide sufficient protein for effective muscle protein
anabolism, including variety of high quality proteins at each
meal improves post prandial muscle protein synthesis, and
performing physical activity in close to temporal proximity to
a protein-rich meal may enhance muscle anabolism.
A review article from Landi F, et a l . about protein
intake and muscle health in old age recommend the elderly
to consume high proportion of essential amino acids (e.g.
lean meat, dairy products, leucine rich foods like: soybeans,
peanuts, etc.) to overcome anabolic resistances found in older
age. The protein dosage recommendation is: 1-1.2 g/ kg/ day
to preserve healthy aging muscles, 1 .2-1 .5 g/kg/ day to combat
acute or chronic diseases, and 2 g/ kg/ day for elderly with
severe illness or malnutrition. They also found that consuming
meat 4-5 times a week is recommended to prevent sarcopenia.
Another result they found is that nutritional supplementation
with leucine and P-hydroxy P-methylbutyrate has been shown
8
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
to improve muscle strength and body composition in elderly
with inadequate intake of proteins.
Rondanelli M, et al. conducted an RCT study with 130
sarcopenic elderly inpatient at St. Margherita Hospital, Italy.
They used whey protein, essential amino acids, and vitamin
D combined with regular and controlled physical activity for
the intervention group compared to placebo group in 12 weeks
period. They found that in intervention group, there was an
increase in fat free mass and strength, as well as other aspects
contributed in sarcopenic elderly compared to placebo group.
A similar result was also found in an RCT study conducted
by Zdzieblik D, et al. in 53 sarcopenic elderly men in community
setting. They administered collagen peptides for intervention
group compared to placebo in control group, while both of the
groups had 12 weeks guided resistance training program. The
result was all subjects showed higher levels of fat free mass
(FFM), bone mass (BM), isokinetic quadriceps strength (IQS),
sensory motor control (SMC), and lower fat mass (FM) after 12
weeks training, but with significantly more pronounced effect
in intervention group.
In Indonesia, the study about protein supplementation
in specific elderly subjects was still lacking. We only found
several studies about snakehead fish supplementation in
chronic diseases such as: HIV/ AIDS, TB, and ischemic stroke.
A study by Pattiha A, which was an RCT in 36 subjects with
HIV/ AIDS patients showed that there was a higher pre albumin
and albumin levels in intervention group with snakehead fish
extract 3x4 capsules each day compared to placebo group after
21 days follow up, but no significant difference in CD4 levels.
Therefore, snakehead fish extract can be given early in HIV/
AIDS patients to prevent further declining albumin levels
which could lead to further malnutrition status.
A study by Paliliewu N, et al . about snakehead fish
supplementation capsules did not influence nutrition status,
but showed a promising future for accelerated beneficial
9
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
therapeutic effect of TB drugs by improving cytokine response
after 12 weeks period in 36 pulmonary TB patients.
Finally, a study by Retnaningsih, which was an RCT in 61
acute ischemic stroke conscious patients, showed a significant
increase in albumin, transthyretin, transferrin, total antioxidant
status, and decrease in malondialdehyd and National Institute
of Health Stroke Scale (NIHSS) in 1 week period in intervention
group compared to placebo group. With the improvement of
protein status, snakehead fish extract could be recommended
as a part of management in early attacks of ischemic stroke
to prevent malnutrition as well as for better clinical outcome.
Conclusions
Malnutrition in the elderly remains one of the health
problems that is associated with several communicable and
non-communicable diseases. Malnutrition is often undiagnosed
properly by health care workers due to lack of cautiousness.
Epidemiology of malnutrition in Indonesia is similar with other
countries, where the prevalence of malnourished or the risk of
malnutrition is higher in hospital than community. Several risk
factors for malnutrition: cognitive and functional impairment,
swallowing difficulties, older age, etc . The screening,
assessment, and monitoring of nutritional status is inseperable
from CGA. Optimizing protein intake and regular exercise
are fundamental components to ensure adequate nutritional
status in elderly. The role of protein supplementation in elderly
warrants further research in Indonesia.
10
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
References
1. Lipschitz Da. Nutrition. In Geriatric Medicine, An Evidence Based Approach, Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ, Larson EB, Meier DE (eds). Springer; 2003. p.1009-21 .
2. Shahar S, Fun SW, Pa WC, Chik W. A prospective study on malnutrition and duration of hospitalization among hospitalized geriatric patients admitted to surgical and medical wards of hospital university Kebangsaan Malaysia. Maj Nutr. 2002;8(1):55-62.
3. Nutrition for older persons. [internet] . Cited August 31th 2016. Available from: http://www.who.int/ nutrition/ topics/ ageing/ en/indexl .html.
4. Ferrucci L, Studenski S. Clinical Problems of Aging. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th Edition. USA; 2012.
5. Sari NK. Gangguan Nutrisi Pada Usia Lanjut. Setiati S, et al. Buku Ajar llnm Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi VI. Jakarta; 2015.
6. Schilp J, et al. High prevalence of undernutrition in Dutch community dwelling older individuals. Nutrition. 2012;28:1151-1156.
7. Donini LM, et al. Malnutrition in elderly: social and economic determinants. The Journal of Nutrition, Health, and Aging. 2013;17:1 .
8. Bell CL, et al. Malnutrition in the nursing home. Lippincott Williams and Wilkins. 2014.
9. Cerri AP, et al. Sarcopenia and malnutrition in acutely ill hospitalized elderly : prevalence and outcomes. Clinical Nutrition. 2014;30:1-7.
10. Setiati S, et al. Cut-off of anthropometry measurement and nutritional status among elderly outpatient in Indonesia: multicenter study. Acta Medica lndonesiana. 2010;42(4):224-230. -(hospital settingl)
11 . Setiati S, et al. Indonesia frailty, aging, and quality of life (INAFRAGILE) longitudinal study 2013-2015. In press. - (hospital setting 2)
12. Setiati S, Harimurti K, Dewiasty E, Istanti R. Predictors and scoring system for health related quality of life in Indonesian
1 1
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
community d welling elderly population. Acta Medica Indonesiana. 2011;43(4):237-242. -(community setting)
13. Sari K, Mansyur M. Female, live in urban, and the existence of a caregiver increased risk over nutrition in elderly: an Indonesian national study 2010. Health Science Indones. 2012;3(1):9-14.
14. Tamura BK, Bell CL, Masaki KH, Amelia EJ. Factors associated with weight loss, low BMI, and malnutrition among nursing home patients: a systematic review. JAMDA. 2013;14:649-655.
15. Pols-Vijlbrief R, Wijnhoven HAH, Schaap LA, Terwee CB, Visser M. Determinants of protein-energy malnutrition in community dwelling older adults: a systematic review of observational studies. Ageing Research Reviews. 2014;18:112-131.
16 . Vanderwee K, Clays E, Bocquaert I, Gobert M, Folens B, Defloor T. Malnutrition and associated factors in elderly hospital patients: a Belgian cross-sectional, multi-center study. Clinical Nutrition. 2010;29:469-476.
17. Kusumayanti lGA, Hadi H, Susetyowati. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian malnutrisi pasien dewasa di ruang raw at inap rumah sakit. Jurnal Gizi Klinik Indonesia. 2004;1(1) :9-1 7.
18. Wijaya AM, Pramantara !DP, Pangastuti R. Status kesehatan oral dan asupan zat gizi berhubungan dengan status gizi lansia. Jurnal Gizi Klinik Indonesia. 2012;8(3) :151-157.
19. Budiningsari RD, Hadi H. Pengaruh perubahan status gizi pasien dewasa terhadap lama raw at inap dan biaya rumah sakit. Jurnal Gizi Klinik Indonesia. 2004;1(1):35-44.
20. Konsensus Pengelolaan Nutrisi pada Orang Usia Lanjut. PERGEMI. 2012.
21 . Mini nutritional assessment. [internet]. Cited September 1st 2016. Available from: https:/ / www.mna-elderly.com/forms/mini/ mna_mini_english.pdf.
22. Mini nutritional assessment. [internet] . Cited September 1st 2016. Available from: http:/ / www.mna-elderly.com/ forms/ MNA_english.pdf.
23. Paddon-Jones D, Leidy H. Dietary protein and muscle in older persons. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014;17(1 ):5-11 .
12
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
24. Paddon-Jones D, et al. Protein and healthy aging. Am J Clin Nutr. 2015;101 (Suppl):1339S-45S.
25. Landi F, et al. Protein intake and muscle health in old age: from biological plausibility to clinical evidence. Nutrients. 2016;8:295.
26. N o w s o n C, O ' C onnell S . Protein requirements and recommendations for older people: a review. Nutrients. 2015;7:6874-6899.
27. Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 tahun 2013. Angka kecukupan gizi yang dianjurkan bagi Bangsa Indonesia. 2013.
28. Rondanelli M, et al. Whey protein, amino acids, vitamin D with physical activity increases fat free mass and strength, functionality, and quality of life and decreases inflammation in sarcopenic elderly. Am J Clin Nutr. 2016.
29. Zdzieblik D, et al . Collagen peptide supplementation in combination with resistance training improves body composition and increases muscle strength in elderly sarcopenic men: a randomised controlled trial. British Journal of Nutrition. 2015;114:1237-1245.
30. Paddon-Jones D, Leidy H. Dietary protein and muscle in older persons. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014;17(1):5-11 .
31. Pattiha A. The benefits of snakehead fist extract on levels of prealbumin, albumin, and CD4 in HIV/ AIDS patients. Thesis. Faculty of Medicine Universitas Hasanuddin. 2011 .
32. Paliliewu N , Datau EA, Matheos JC, Surachmanto EE. Channa striatus capsules induces cytokine conversion in pulmonary TB patients. J Exp Integr Med. 2013;3(3) :237-242.
33. Retnaningsih. The effects of snakehead fish extract in protein status, antioxidant and oxidative stress, and clinical outcome in acute ischemic stroke. Thesis. Faculty of Medicine Universitas Diponegoro. 2014.
13
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Keselamatan Pasien Geriatri: Panggilan untuk Bertindak
Ni na Kemala Sari
Pendahuluan
Usia lanjut memiliki kerentanan yang unik terhadap
medical error yang harus menjadi perhatian, Rekomendasi
yang mencakup implementasi pendekatan sistemik untuk
memperbaiki keselamatan pasien-pasien geriatri sangat
kritis. Karena itu pemahaman terperinci gerakan keselamatan
pasien sangat krusial jika para geriatrisien terns meningkatkan
pelayanan bagi usia lanjut.
Tulisan ini mayoritas merupakan saduran dari sebuah
review article oleh Dionyssios Tsilimingras, Amy K. Rosen, serta
Dan R. Berlowitz yang bertajuk Patient SafehJ in Geriatrics: A Call
for Action yang dimuat dalam Journal of Gerontology: MEDICAL
SCIENCES tahun 2003.
Mengingat hubungan erat antara keselamatan pasien dan
geriatri, penting sekali agar geriatrisien mendapatkan cara
yang diperlukan untuk meningkatkan pengetahuan tentang
keselamatan pasien dan memulai upaya-upaya penerapan
praktek-praktek yang aman saat memberikan perawatan usia
lanjut. Perlu dilakukan evaluasi terhadap 3 isu utama. Pertama,
hubungan antara penuaan dengan medical error. Kedua, perlu
dipertimbangkan bahwa berbagai Sindrom Geriatri adalah
medical error. Ketiga, pengembangan laporan berbasis bukti
dari IOM dan AHRQ (AgenctJ for Healthcare Research and Qualiti;)
tentang praktek-praktek keselamatan dengan menampilkan
rekomendasi spesifik untuk perbaikan perawatan pasien
geriatri.
14
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
1. Penuaan dan Medical error
Usia lanjut merupakan kelompok yang beris iko
mengalami medical error. Medical error didefinisikan
sebagai kegagalan melakukan tindakan yang direncanakan
atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai
tujuan. Error tidak selalu menyebabkan cedera. Error yang
menyebabkan cedera pada pasien sering disebut sebagai
kejadian tidak diharapkan yang dapat dicegah. Kejadian
tidak diharapkan adalah cedera yang lebih disebabkan
oleh manajemen medik daripada penyakit atau kondisi
yang mendasari. Kejadian tidak diharapkan tidak selalu
dapat dicegah seperti reaksi obat yang tidak diketahui
pada pasien yang menerima obat yang sesuai untuk
pertama kalinya. Jika reaksi obat terjadi pada pasien yang
telah diketahui memiliki reaksi alergi pada obat tertentu,
kejadian tidak diharapkan dalam hal ini disebut kelalaian.
Kelalaian didefinisikan sebagai kegagalan pemberi
layanan memenuhi standar pelayanan yang secara masuk
akal diharapkan dari dokter rata-rata.
Kejadian tidak diharapkan yang berhubungan dengan
usia lanjut telah didokumentasikan dengan baik dalam
literatur oleh berbagai peneliti hingga Harvard Medical
Practice Study (HMPS) .
HMPS meneliti secara acak lebih dari 30.000 pasien
yang dirawat di rumah sakit pada tahun 1984 pada 51
rumah sakit di New York. Kejadian tidak diharapkan
yang berhubungan dengan terapi terjadi pada 3,7% pasien
dengan 27,6% kejadian tidak diharapkan yang disebabkan
oleh kelalaian. Lebih dari 70% kejadian tidak diharapkan
menyebabkan disabilitas yang terjadi kurang dari 6 bulan
dimana 2,6% menyebabkan disabilitas permanen dan
13,6% menyebabkan kematian.
HMPS menyampaikan bahwa pasien-pasien berusia
65 tahun ke atas mengisi 27% populasi yang dirawat di
rumah sakit ta pi 47% dari yang mengalami kejadian yang
tidak diharapkan.
15
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
16
Angka kejadian tidak diharapkan meningkat dengan
bertambahnya usia, menempatkan pasien berusia 65 tahun
ke atas memiliki risiko 2 kali lipat mengalami kejadian
tidak diharapkan dibandingkan pasien yang berusia di
antara 16 hingga 44 tahun.
Stu di yang dilakukan oleh AHRQ menunjukkan bahwa
insiden keselamatan pasien tertinggi yang berhubungan
dengan error ditemukan pada usia 65 sampai dengan 74
tahun. Sebuah studi peningkatan mutu di antara pasien
pasien usia lanjut berisiko tinggi di rumah sakit pendidikan
menemukan lebih dari separuh komplikasi kejadian tidak
diharapkan sebenarnya secara potensial dapat dicegah
dan perawatan di bawah standar berhubungan dengan
komplikasi yang lebih banyak.
Errors of omission juga sering terjadi pada usia lanjut.
Sebagai contoh: kurangnya utilisasi obat-obat pada
pasien dengan penyakit jantung koroner terjadi pada
berbagai setting pelayanan. Alasan mengapa usia lanjut
sering mengalami kjadian tidak diharapkan masih belum
jelas. Ada dua kemungkinan mekanisme yang harus
dipertimbangkan. Pertama, usia lanjut memiliki lebih
banyak penyakit yang berkontribusi pada lama rawat
yang lebih panjang di rumah sakit dan meningkatnya
pajanan terhadap berbagai obat dan prosedur. Kedua,
orang usia lanjut kerap rapuh. Kerapuhan (frail ty)
merupakan sindrom biologis penurunan cadangan faali
dan daya tahan terhadap stresor yang menyebabkan
penurunan kumulatif berbagai sistem fisiologi tubuh
dan menyebabkan kerentanan terhadap kejadian tidak
diharapkan. Akibatnya, stres dari berbagai macam pro
sedur dan terapi medik membuat usia Ian jut lebih mungkin
mengalami kejadian tidak diharapkan. Meningkatnya
predileksi terhadap medical error dan kejadian tidak
diharapkan m ungkin merupakan satu mekanisme dimana
frailhj menjadi prediktor mortalitas.
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
2. Sindrom Geriatri sebagai Medical error
Isu sentral dalam perawatan pasien geriatri adalah
manajemen berbagai kondisi medik yang umum terjadi
yang disebut sebagai Sindrom Geriatri seperti jatuh,
delirium, ulkus dekubitus, dan intake kurang. Sindrom
Geriatri ini cenderung terjadi bila kemampuan kompensasi
usia lanjut terganggu oleh efek akumulasi berbagai
gangguan sistem organ. Dinyatakan oleh Tsilimingras
dan kawan-kawan bahwa seringkali Sindrom Geriatri
ini harus dipandang sebagai medical error untuk 3 alasan
berikut. Pertama, Sindrom Geriatri berhubungan dengan
meningkatnya mortalitas. Sebagai contoh, insiden cedera
yang tidak diharapkan dimana paling sering disebabkan
oleh jatuh, menempati urutan keenam teratas penyebab
kematian pada usia 65 tahun ke atas. Terjadinya delirium
pada pasien usia lanjut yang dirawat di rumah sakit
dihubungkan dengan tingkat mortalitas 25% hingga
33 % . Tingkat mortalitas penghuni perawatan kronik
dengan ulkus dekubitus sebesar 26% selama periode
follow up 6 bulan. Intake kurang juga berhubungan dengan
buruknya outcome klinik dan merupakan indikator risiko
peningkatan mortalitas. Tingkat mortalitas berhubungan dengan intake kurang pada penghuni panti rawat werda
sebesar 48% selama periode follow up 6 bulan.
Kedua, literatur memperlihatkan bahwa Sindrom
Geriatri ini di ban yak kasus dapat dicegah. Contoh, sebuah
riset pencegahan jatuh menyimpulkan bahwa jatuh secara
potensial dapat dicegah jika dilakukan strategi pencegahan
yang optimal.
Strategi pencegahan optimal intake kurang mencakup
adanya panduan klinik yang dapat membantu pencegahan
malnutrisi di perawatan kronik atau pemberian megestrol
asetat untuk mencegah kehilangan berat badan lebih jauh
dan meningkatkan selera, asupan kalori, kenikmatan
makan, dan berat badan pada pasien-pasien panti rawat
17
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
18
werda. Studi lainnya menyarankan bahwa insiden
Sindrom Geriatri dapat diturunkan dengan menerapkan
kebijakan sistemik di level lokal dan nasional. Sindrom
Geriatri juga dapat diturunkan atau dicegah dengan
strategi edukasi staf dan intervensi multikomponen.
Ketiga, pencegahan Sindrom Geriatri sering mem
bu tuhkan pendekatan s is tem . Pendekatan s istem
menerapkan seperangkat elemen yang saling tergantung
(termasuk manusia dan non manusia) yang berinteraksi
untuk mencapai tujuan bersama. Berbagai studi pada
perawatan geriatri menggunakan pendekatan sistem
dan menunjukkan perbaikan hasil perawatan melalui
perubahan pemberian layanan. Contoh yang menonjol
dalam perawatan geriatri adalah implementasi Acute Care
for the Elderly Units (ACE Units). ACE Units mempromosikan
fungsi kemandirian pasien geriatri dengan mencegah
kontribusi lingkungan fisik dan proses-proses perawatan
dalam menurunkan status fungsional pasien. Jadi, dengan
cara ini, dapat mengurangi efek prediktor penurunan
status fungsional seperti usia, komorbiditas, status
fungsional dasar, dan gangguan kognitif. Elemen-elemen
kunci dari ACE Unit adalah pengkondisian lingkungan,
perawatan berpusat pada pasien (patient centered care)
yang menekankan kemandirian, discharge-planning yang
menyiapkan lingkungan rumah saat pulang, dan evaluasi
perawatan secara intensif untuk meminimalisir efek
samping prosedur dan obat-obatan.
Pengkondisian lingkungan di ACE Unit ini mencakup
disain struktur seperti karpet, handrails, lorong yang
kosong dari benda dan sekat-sekat, jam dan kelender
yang besar, kursi toilet yang dapat dinaikturunkan, dan
handle pintu untuk fungsi kemandirian usia lanjut. Tanpa
perubahan s istemik spesifik tersebut, seorang klinisi
tidak dapat berbuat banyak untuk meningkatkan kualitas
perawatan usia lanjut.
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
Inisiatif-inisiatif sistemik lainnya adalah penerapan
program kehidupan usia lanjut di rumah sakit dan inter
vensi multikomponen untuk menurunkan delirium.
Pendekatan sistemik ini memiliki target faktor-faktor risiko
spesifik seperti gangguan kognitif untuk menurunkan
kejadian delirium.
Program intervensi multifaktor yang mencakup eva
luasi obat-obatan, edukasi, latihan gaya berjalan dan kete
rampilan transfer, perubahan bahaya lingkungan, latihan
pengua tan, dan modifikasi perilaku menurunkan kejadian
jatuh di rumah sebesar 31 % .
Program reduksi risiko jatuh multifaktor yang men
cakup edukasi risiko jatuh, program latihan di rumah,
konseling nutrisi, dan edukasi bahaya lingkungan mem
perbaiki hasil perawatan pada usia lanjut di masyarakat.
Intervensi gizi kurang berupa pemberian makan
selama 2 hari atau 6 porsi makanan dengan bantuan
makan one-on-one di panti rawat werda secara signifikan
meningkatkan asupan makan per oral dan asupan cairan
selama waktu makan pada 50% peserta.
Upaya lainnya memperlihatkan bahwa program
edukasi staf dapat menurunkan kejadian ulkus dekubitus.
Program edukasi yang melibatkan tim dokter dan perawat
menurunkan kejadian ulkus decubitus sebesar 63% dengan
memperhatikan pengkajian dini dan melakukan teknik
teknik preventif sederhana.
Studi-studi ini menekankan bahwa hanya upaya
seorang klinisi saja jarang untuk dapat mencegah
kejadian Sindrom Geriatri. Instruksi mengubah posisi
tiap 2 jam untuk prevensi ulkus dekubitus, atau mem
promosikan pasien tidur dalam lingkungan yang tenang
untuk mencegah delirium, tidak akan efektif jika tidak
didukung oleh sistem di rumah sakit tersebut. Karena
itu, keberhasilan reduksi Sindrom Geriatri membutuhkan
konstruksi lingkungan yang mendukung praktek-praktek
19
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
terbaik guna rnewujudkan setting perawatan yang lebih
aman dan lebih sehat untuk usia lanjut.
Rekomendasi untuk Peningkatan Keselamatan
Perawatan Geriatri
Berbagai rekornendasi untuk praktek yang efektif
dan arnan diusulkan oleh IOM dan AHRQ. Rekornendasi
rekornendasi ini fokus pada disain sistern perawatan kesehatan
yang lebih aman dengan integrasi rnetode-rnetode keselamatan
yang telah terbukti untuk mencegah dan meminimalkan
medical error. Tentunya rekomendasi-rekomendasi ini
dapat dan harus diterapkan bagi pasien geriatri. Selain itu,
Tsilimingras dkk telah mengidentifikasi dan mengembangkan
enam rekomendasi spesifik yang diyakini akan meningkatkan
keselamatan perawatan geriatri. Keenam rekomendasi spesifik
tersebut rnencakup deteksi dan pelaporan Sindrorn Geriatri,
identifikasi kegagalan sistem bila terjadi Sindrom Geriatri,
dibuatnya unit perawatan khusus geriatric, rnemperbaiki
kontinuitas perawatan, rnenurunkan kejadian efek samping
obat yang idak diharapkan, dan rneningkatkan prograrn
program pelatihan geriatri.
Deteksi dan Pelaporan Sindrom Geriatri
Deteksi dan pelaporan medical error sangat vital yang harus
diaposi di pelayanan geriatri. Geriatrisien harus mendeteksi
dan rnelaporkan Sindrorn Geriatri yang telah ada sebelumnya
dan yang baru yang akan rnernarnpukan rnereka untuk
memberikan rencana terapi segera. Praktek ini kemudian
akan membantu geriatrisien untuk memeriksa kegagalan
sistemik yang rnendasari yang menirnbulkan Sindrom
Geriatri yang baru. Jika Sindrom Geriatri tidak terdeteksi
atau tidak dilaporkan, identifikasi kegagalan sistemik dan
inisiasi perhatian medis segera tidak akan terjadi. Kegagalan
20
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
identifikasi kegagalan sistemik dan inisiasi perhatian medis
segera akan menyebabkan terhindarnya bahaya bagi usia
lanjut.
ldentifikasi Kegagalan Sistem Bila Terjadi Sindrom
Geriatri
Sekali geriatrisien mendeteksi dan melaporkan Sindrom
Geriatri, penting untuk mengidentifikasi kegagalan sistem
yang mendasarinya. Pada artikel terbaru, komite keselamatan
pasien menangkap adanya kegagalan proses dan pengambilan
keputusan setelah memeriksa error dalam rantai kejadian
klinik yang dimulai dengan keputusan perawatan aw al hingga
ke kejadian tidak diharapkan yang menyebabkan error.
Rantai peristiwa klinik beruntun bisa mencakup faktor
manusia seperti alasan bahwa dokter tidak mengenali
adanya Sindrom Geriatri dan mengapa instruksi dokter tidak
dilakukan tepat waktu oleh staf non dokter untuk mencegah
Sindrom Geriatri.
Faktor-faktor lainnya adalah faktor-faktor teknis yang
mencakup sistem komputer dan faktor-faktor organisasi.
Dengan menggarisbawahi sekuens kegiatan klinis yang
menimbulkan Sindrom Geriatri, geriatrisien akan dapat
mengidentifikasi kegagalan sistemik dan mengembangkan
solusi untuk perbaikan outcome perawatan.
Menyiapkan Unit Khusus Geriatri
Berbagai studi memperlihatkan bahwa outcome pasien
pasien usia lanjut lebih baik di lingkungan yang disesuaikan
dengan kebutuhan spesifik mereka.
Lingkungan ini telah berhasil mengurangi penurunan
status fungsional dan Sindrom Geriatri dengan membuat
perubahan spesifik di rumah sakit. Lingkungan ini unik
karena diarahkan untuk intervensi spesifik tidak hanya untuk
21
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
pasien yang status fungsionalnya sudah turun ta pi juga untuk
mencegah penurunan status fungsional karena hospitalisasi.
Gillick mengambil konsep ini lebih jauh dengan menya
rankan kreasi rumah sakit geriatri untuk terapi berbagai
problem medik dan bedah dan untuk perawatan rehabilitasi.
Karena itu, para geriatrisien perlu mendorong upaya-upaya
penetapan adanya unit khusus geriatri untuk perawatan usia
lanjut.
Memperbaiki Kontinuitas Perawatan
Diskontinuitas perawatan sering terjadi bila informasi
medik seperti alergi obat atau kegagalan obat terapi sebelum
nya tidak terkomunikasikan dari farmasi rawat jalan ke raw at
inap saat pasien dirawat di rumah sakit.
Perbaikan informas i antara rawat j alan dan rawat
inap adalah praktek keselamatan yang penting yang akan
menurunkan kejadian tidak diharapkan.
Diskontinuitas perawatan sering akibat serah terima
pasien antar dokter yang tidak terstruktur. Sebuah studi
menemukan bahwa kejadian tidak diharapkan yang dapat
dicegah 6 kali lebih mungkin terjadi saat serah terima tidak
terstruktur. Sebuah studi lainnya menyimpulkan bahwa
terdapat lebih sedikit kejadian tidak diharapkan setelah
menerapkan intervensi yang mencakup program sign out
dengan komputer secara terstruktur
Petersen dkk menyarankan serah terima terstruktur
dengan komputer yang mencakup resume kondisi medi, data
laboratorium terbaru, status resusitasi, daftar masalah, alergi
obat, dan follow-up untuk transfer informasi yang efisien.
Tidak adekuatnya transfer informasi juga disebabkan
oleh resume discharge yang tidak terstruktur dan waktu yang
dibutuhkan untuk ditransfer dari pemberi layanan rawat inap
ke rawat jalan. Studi-studi menunjukkan bahwa penerapan
resume pulang terstandar dan penggunaan resume pulang
22
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
yang dihasilkan dari data dasar daripada resume pulang
yang didiktekan meningkatkan mutu kandungan informasi
clan menurunkan waktu yang dibutuhkan untuk transfer
inf ormasi ini.
In-efisiensi lainnya dalam transfer informasi medik juga
terlihat pada proses perencanaan pulang. Proses discharge
planning terstruktur merupakan elemen kunci Unit ACE.
Proses discharge planning ini fokus pada kepulangan awal,
penilaian rencana clan kebutuhan pulang oleh perawat pada
saat masuk, clan keterlibatan dini pekerja social clan perawat
pasien di rumah.
Tsilimingras menyarankan bahwa proses perencanaan
pulang komprehensif juga harus mencakup adanya manajer
discharge terlatih pada semua kepulangan dari ruma sakit.
Manajer discharge akan bertanggung jawab untuk mentransfer
semua informasi discharge ke pasien atau keluarga pasien,
seperti daftar obat-obatan clan jadwal kontrol ke dokter,
tes laboratorium, clan prosedur medik. Selain itu, manajer
discharge akan membuat transisi perawatan yang seamless ke
pusat rehabilitasi. Karena itu, proses discharge komprehensif
akan menjamin bahwa semua informasi yang diperlukan
rumah sakit clan pasien tersedia clan dipahami dengan baik
sebelum pasien pulang.
Penelitian retrospektif di Boston, Massachuset pada
10 .371 pasien memperlihatkan bahwa penyebab readmisi
dalam 30 hari mayoritas tidak berhubungan dengan diagnosis
primer pada perawatan sebelumnya namun berkaitan dengan
penyakit-penyakit komorbid itasnya . Tiga komorbiditas
tersering yang menyebabkan rehospitalisasi adalah neoplasma,
penyakit ginjal kronik, clan gaga! jantung kronik. Oleh karena
itu, discharge planning juga harus mempersiapkan program
program tatalaksana penyakit-penyakit komorbid secara detil
clan spesifik.
23
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Reduksi Kejadian Akibat Obat yang Tidak Diharapkan
Diperkirakan 1 juta pasien yang dirawat di rumah sakit
mengalami kejadian akibat obat yang tidak diharapkan. Upaya
segera yang dapat dilakukan adalah menerapkan computerized
physician order entry (CPOE) dan computerized medication alert
monitors.
Sis tern ini dapat menurunkan kesalahan peresepan hingga
lebih dari 50% . Implementasi CPOE dan computerized alert
monitors secara khusus akan memberikan manfaat bagi usia
lanjut dimana kejadian akibat obat yang tidak diharapkan
paling sering terjadi.
Pencegahan kejadian akibat obat yang tidak diharapkan
juga untuk pasien yang tinggal di rumah yang berisiko karena
polifarmasi. Sebuah studi menunjukkan bahwa polifarmasi
harus dipertimbangkan sebagai penanda risiko hospitalisasi.
Perbaikan Program Pelatihan Geriatri
Seperti disampaikan di atas, seorang dokter paling ahli
pun tidak akan dapat memberikan perawatan geriatric optimal
bila struktur sistem tidak dibuat sesuai kebutuhan. Advokasi
sistem tersebut tidak mudah dan membutuhkan advokasi
serta keahlian manajemen yang bukan merupakan bagian dari
program pelatihan geriatri saat ini.
Instruksi dalam program pelatihan geriatri harus
menekankan rekomendasi yang disebutkan di sini dan terns
menekankan keterampilan perawatan berfokus pada pasien
dan praktek berbasis bukti. Integrasi rekomendasi baru ini
dan keterampilan geriatri pada program pendidikan geriatri
saat ini akan meningkatkan implementasi praktek-praktek
keselamatan dan menghindari timbulnya Sindrom Geriatri.
24
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Kesimpulan
Keyakinan Tsilimingras bahwa geriatri harus diingat
sebagai sebuah spesialisasi keselamatan pasien. Telah
diperlihatkan hubungan kuat antara geriatri dan keselamatan
pasien dan telah jelas didefinisikan kebutuhan untuk
memperbaiki perawatan pasien geriatri. Perbaikan perawatan
dapat dicapai dengan mengambil rekomendasi keselamatan
pasien yang telah diterima secara luas seperti satu yang
disebutkan di sini, menurunkan kejadian medical error.
Sekali rekomendasi keselamatan ini diambil dan digunakan
secara efektif, kejadian Sindrom Geriatri dapat diturunkan.
Geriatrisien hams menyadari bahwa rekomendasi keselamatan
sangat kritis untuk meningkatkan mu tu perawatan geriatri.
Selain terhadap penyakit primer saat perawatan,
discharge planning juga harus mempersiapkan secara khusus
komorbiditas yang mendasari sehingga readmisi dapat
dicegah.
Daftar Pustaka:
1 . Tsilimingras D , Rosen AK, Berlowitz DR. Patient Safety in Geriatrics: A Call for Action. Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES. 2003;.58A(9): 813-819
2. Causes and pattens of readmissions in patients with common·
comorbidities: a retrospective cohort study. Harvard Medical School. BMJ. 2014.
25
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Guideline for Dyslip idemia Management:
Focus on Adults and Elderly
Siti Setiati , Robby Pratomo Putra
Introduction
Dyslipidemia is defined as a disorder of lipoprotein
metabol is m including l ipoprotein overprod uction or
deficiency. The disorder may be manifested as elevation of total
cholesterol (TC), the "bad" low density lipoprotein cholesterol
(LDL-C), and triglyceride (TG) concentrations, while decrease
in the " good" high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) in
the blood.
The prevalence of dyslipidemia is still high in China,
as reported in a study that was conducted by Sun GZ, et al.
involving 11,956 subjects aged more than 35 years. They found
that among the study population, 16.4% had high TC, 13.8%
had low HDL-C, 7.6% had high LDL-C, and 17.3% had high
TG concentrations. Further analysis showed that 36.9% of the
population had at least one type of dyslipidemia. On the other
hand, Indonesia had higher numbers in terms of dyslipidemia
prevalence. According to Basic National Health Research
(Riskesdas) in 2013, there were 35.9% of adults with high TC,
22.9% with low HDL-C, 15.9% with high LDL-C, and 11 .9%
with high TG concentrations.
Dyslipidemia remains one of the important modifiable
risk factors for the development of atherosclerosis and
cardiovascular disease (CVD) besides diabetes mellitus (DM),
hypertension, peripheral arterial disease, physical inactivity,
heavy smoking, and older age.
Cardiovascular disease is a major cause of morbidity
and mortality in both developed and developing countries.
26
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
With rapid socioeconomic development, CVD has reached
epidemic proportions in developing countries in recent years.
Indonesia, as one of the developing countries, had CVD in its
top 10 most prevalent death causing diseases, especially in the
elderly who contributed for more than 80% deaths caused by
CVD. Therefore, due to the reason that dyslipidemia and CVD
are causally related, the effort to decrease the prevalence and
burden from CVD can be done by treating dyslipidemia. An
effective management of dyslipidemia, by pharmacological
treatment or lifestyle changes is known to reduce the rate of
CVD morbidity and mortality. This article will combine several
of the most used guidelines for d yslipidemia management with
focus on adults and elderly population.
Dyslipidemia Screening
Screening of dyslipidemia is indicated for these patients:
1 . All adults men (;;::: 40 years) and women (;;::: 50 years or post
menopause).
2. Patients with clinical signs or increased risk of CVD [DM,
chronic kidney disease (CKD), peripheral arterial disease
(PAD), hypertension (HT)].
3. Patients with autoimmune chronic inflammatory
conditions [rheumatoid arthritis (RA), systemic lupus
erytematosus (SLE), and psoriasis].
4. Patients with clinical signs of genetic dyslipidemias
(xanthoma, xanthelasma, and, premature arcus cornealis).
5. Patients consuming antiretroviral therapies.
6. Children came from severe dyslipidemia patients.
7. Patients with history of premature CVD in family members.
The suggested analysis used for baseline lipid evaluation
include: TC, TG, HDL-C, LDL-C (calculated with Friedewald
Formula unless TG are elevated > 400 mg/ dL or with a direct
method), and non HDL-C. When avaialble, apoB can be
considered as an equivalent to non HDL-C. Additional lipid
27
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
evaluation that may be considered include: Lp(a), apoB:apoAl
ratio, and non HDL-C:HDL-C ratio.
The direct methods for HDL-C and LDL-C evaluation are
widely used and reliable in patients with normal lipid levels.
However, these methods are not reliable in hypertriglyceridemia
condition. The use of non HDL-C may overcome the problem,
but still dependent on the correct analysis of HDL-C. ApoB, on
the other hand, may be an alternative to non HDL-C analysis.
It is accurate with small variations and it is recommended
when available.
Conventionally, blood samples for lipid analysis have
been drawn in fasting state of the patient. However, recently
a data has been shown that fasting and non fasting state blood
sampling gave similar results for TC, LDL-C, and HDL-C.
Only TG that had higher plasma level in non fasting state
because its level is affected by food consumed. Nonetheless,
to further characterize severe dyslipidemias and for follow up
patients with hypertriglicerydemia, fasting state sampling is
recommended.
Dyslipidemia Management
Both recent g u i d el ines produced by European
Atherosclerosis Society (EAS) with European Society of
Cardiology (ESC) and American College of Cardiology (ACC)
with American Heart Association (AHA) emphasized the
importance of lowering LDL-C to prevent CVD in the treatment
of dyslipidemia. This is supported by the data from a trial
called Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), which
involved 15,792 residents aged 45-64 years in USA and found
that relative coronary heart disease (CHD) risk increased
progressively with LDL-C levels.
As with most kinds of diseases, there are two types of
management in dyslipidemia, which are: non-pharmacological
therapies ( l ifestyle modification) and pharmacological
28
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
therapies (drugs). The regiment for administering dyslipidemia
therapies includes these four steps:
1 . Determine the goal for dyslipidemia treatment (primary
or secondary prevention).
2. Conduct lifestyle modifications for primary and secondary
prevention.
3. Give pharmacological treatment for primary prevention.
4. Give pharmacological treatment for secondary prevention.
Determine The Goal
There are several criterias of patients to be categorized to
have primary prevention, which are:
1 . Patients with LDL-C levels � 190 mg/ dL. 2. Patients with DM, aged 40-75 years, and LDL-C levels
between 70-189 mg/ dL, or
3. Patients without DM, aged 40-75 years, LDL-C levels
between 70-189 mg/ dL, but the es timated 10 year
atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) risk is �
7.5%.
ACC/ AHA has developed a calculator to estimate the
absolute risk of cardiovascular events in 10 years based from
data of representative population samples, which is called
"10 years ASCVD risk" . The calculator includes various
important parameters such as: gender, age, race, HDL-C, TC,
DM, treatment of hypertension, systolic blood pressure, and
smoker. If a 10 years ASCVD risk is 10%, it means that among
100 patients with the entered risk factor profile, then 10 people
would be expected to have heart attack or stroke in the next 10
years. The calculator can be accessed on the internet via http:/ /
tools.acc.org/ ASCVD-Risk-Estimator/ .
The secondary prevention, on the other hand, also has
several criterias as follows:
1 . Patients with confirmed coronary heart disease (CHD)
including: myocardial infarction and prior coronary
revascularization.
29
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
2. Patients with other cardiovascular d isease (CVD)
including: stroke, transient ischemic attack, and peripheral
artery disease.
3 . Patients with combinations of risk factors, resulting a 10
year ASCVD risk more than 20% .
4. Patients with CKD (estimated GFR < 45 ml/min/1 .73m2
5 . Patients with DM, who are risk equivalent of having CVD.
Lifestyle Modification
Lifestyle modification is the foundation of ASCVD risk
reduction, both prior to or in combination with drug therapies.
The lifestyle modification steps consist of:
1 . Maintain healthy normal weight by decreasing weight for
overweight patients.
o Adhere to a heart healthy diet
o Consume dietary pattern that emphasizes intake
of vegetables, fruits, whole grains, low fat dairy
products, poultry, fish, legumes, and limits intake of
sweets, sugar sweetened beverages, red meats.
o Aim for dietary pattern that achieves 5-6% of calories
from saturated fat.
o Reduce percent of calories from saturated fat.
o Reduce percent of calories from trans fat.
o Limit sodium intake to less than 2400 mg/ day to lower
blood pressure.
2. Increase physical activity by aerobic exercise.
o Recommended frequency is 3-5 days every week.
o Recommended intensity is between 50-80% exercise
capacity.
o Minimum exercise duration is 20-60 minutes.
o Examples of aerobic exercises are: walking, treadmill,
cycling, rowing, and stair climbing.
3. Stop smoking completely.
4. Limits alcohol consumption to moderate level (20 g/ day
30
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
or 2 units for men and 10 g/ day or 1 unit for women).
5. Consume dietary supplements (phytosterols, red yeast rice,
dietary fiber, soy protein, n-3 unsaturated fatty acids).
Pharmacological Treatment for Primary Prevention
When a pharmacologic agent is required for the treatment
in primary prevention, a statin is the preferred medication. If
statin is not tolerated or a particular LDL-C goal is not achieved
on a statin alone, it is recommended not to add a nonstatin lipid
lowering drug first before intensifying. Statin is beneficial to
these four group of patients:
1 . Patients with clinical ASCVD (ACS, history of MCI, stable,
or unstable angina).
2. Patients with primary elevation of LDL-C 2'. 190 mg/ dL.
3. Patients with DM, aged 40-75 years, LDL-C 70-189 mg/
dL, and without clinical ASCVD.
4. Patients without DM or clinical ASCVD, LDL-C 70-189
mg/ dL, but 10 years ASCVD risk 2'. 7.5% .
Statin i s differed into three levels based on its potency to
lower LDL-C, which is: high intensity, moderate intensity, and
low intensity statin therapy (see Table 1 ) .
The American College of Cardiology and American
Heart Association (ACC/ AHA) has made the following
recommendations about statin therapy, as follows:
1 . Adults 2'. 21 years with primary LDL-C 2'. 190 mg/ dL
should be treated with high intensity statin therapy unless
contraindicated. Use maximum tolerated statin intensity
if not tolerated.
2. If LDL-C is still 2'. 190 mg/ dL, intensify statin therapy to
achieve 2'. 50% of LDL-C reduction.
3. If LDL-C is still 2'. 190 mg/ dL after maximum intensity
of statin, consider addition of non-statin drugs such as:
fibrates, nicotinic acid, cholesterol absorption inhibitors,
bile acid sequestrants, or PCSK9 inhibitors.
31
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Table 1. Three levels of statin therapy and their example drugs.
High Intensity Statin Therapy
Moderate Intensity Statin Therapy
Low Intensity Statin Therapy
Daily dose Daily dose Daily dose lowers LDL-C by approximately � 50%
lowers LDL-C by approximately 30-50%
lowers LDL-C by approximately < 30%
Atorvastatin 40-80 mg
Atorvastatin 10-20 mg
Simvastatin 10 mg
Rosuvastatin 20-40 mg
Rosuvastatin 5-10 mg Pravastatin 10-20 mg
Simvastatin 20-40 mg Lovastatin 20 mg
Pravastatin 40-80 mg Fluvastatin 20-40 mg
Lovastatin 40 mg Pitavastatin 1 mg
Fluvastatin 80 mg
Pitavastatin 2-4 mg
Another recommendations have been made for adults aged
40-75 years, without known CVD, and LDL-C 70-189 mg/ dL,
which comprise of:
1 . Patients without DM: • Treat patients with 10 years ASCVD risk � 7.5% with
moderate to high intensity statin therapy. • Treat patients with 10 years ASCVD risk 5-7.5% with
moderate intensity statin therapy.
2. Patients with DM:
32
• Treat patients with moderate to high intensity statin
therapy. • Consider treating patients with 10 years ASCVD risk
� 7.5 % with high intensity statin therapy. • For adults > 75 years, evaluate potential statin therapy
for ASCVD benefits and adverse effects, as well as
drug to drug interactions and patient preferences
when initiate, continue, or intensify statin therapy.
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
Pharmacological Treatment for Secondary Prevention
The secondary prevention used the same drug as primary
prevention, which is statin therapy. The high intensity statin
therapy is recommended to be used in patients aged � 75
years and no safety concerns regarding the use of therapy. In
addition, patients with known CVD or at similar risk of having
CVD, should be treated with high intensity statin therapy
regardless of baseline LDL-C levels. A data has shown that
atorvastatin 80 mg daily reduced mortality in acute coronary
syndrome patients and it is recommended as an initial therapy.
On the contrary, patients aged > 75 years or there are safety
concerns regarding the use of statin therapy, should be treated
with moderate intensity statin therapy.
Treatments are also given based on the risk of having CVD
events, whether it has high risk or low risk (stable CVD). The
recommendations are as follows:
1 . Patients with very high risk of having CVD events (e.g.
established coronary heart disease; multiple major risk
factors especially DM; severe and poorly controlled risk
factors especially heavy smoking; multiple risk factors of
the metabolic syndrome especially TG � 200 mg/ dL, non
HDL-C � 130 mg/ dL, and HDL-C < 40 mg/ dL; or acute
coronary syndrome) should be treated with maximum
intensity of statin therapy, if patients do not achieve �
50% reduction in LDL-C, until LDL-C below 70 mg/ dL.
Additional non statin drug is rational if LDL-C remains
above goals.
2. Patients with low risk of having CVD events (stable CVD)
should also be treated with maximum intensity of statin
therapy, if patients do not achieve � 50% reduction in
LDL-C, until LDL-C below 100 mg/ dL. The addition of
non statin drug is recommended if LDL-C remains above
goals.
33
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Monitoring Statin Therapy
Monitoring statin therapy response and adverse effects is
recommended to be done in 4-12 weeks after initiation of statin,
then 3-12 months as indicated. Adherence to medication and
lifestyle regimens are required for ASCVD risk reduction and
need to be reemphasized before addition of non statin drug
in statin intolerant and unresponsive patients. When initiating
statin therapy, also remember to always consider the possibility
that patients might experience adverse effects. After association
of adverse effects with statin therapy has been established and
they have been resolved, patients should be given lower dose
of the same statin or other alternative appropriate statin until
statin and dose that have no adverse effects identified.
The risk of statin adverse effects might increase in these
populations: • Patients with multiple or serious comorbidities (e.g .
impaired renal or hepatic function). • Patients with history of previous statin intolerance or
muscle disorders. • Patients with unexplained ALT levels elevation more than
3 times the normal value. • Patients' characteristics or concomitant use of drugs
affecting statin metabolism. • Patients more than 75 years.
Management of Statin Adverse Effects
The most common adverse effects in statin therapy are:
muscle symptoms and hepatotoxicity. Muscle symptoms
comprise of: pain, tenderness, stiffness, cramping, weakness,
or fatigue, and it is recommended to evaluate and treat them
in patients taking statin therapy. If the muscle symptoms are
unexplained, severe, and develop during statin therapy, it is
recommended to promptly discontinue the statin and evaluate
34
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
the possibility of rhabdomyolisis by checking creatinine
kinase (CK), creatinine, and myoglobinuria. However, if
the muscle symptoms are just mild to moderate, there is no
need to evaluate CK, creatinine, and myoglobinuria. Instead,
discontinue the statin and evaluate other possible conditions
such as: hypothyroidism or steroid myopathy which might
cause similar muscle symptoms. When muscle symptoms
resolved, give original or lower dose of the same statin and
once the statin is tolerated, gradually increase the dose. If
after 2 months without statin therapy, muscle symptoms are
unresolved, consider other possible conditions causing muscle
symptoms. Resume statin at original dose if muscle symptoms
are caused by other possible conditions.
Hepatotoxicity symptoms might also arise in patients on
statin therapy, such as: unusual fatigue or weakness, loss of
appetite, abdominal pain, dark colored urine, and yellowing
skin or sclera. It is recommended to measure baseline levels
of hepatic transaminase (ALT) levels before initiating statin
therapy, 8-12 weeks after treatment, but no need for routine
examination if no signs of hepatotoxicity. However, if ALT
elevates during statin therapy but still less than 3 times upper
limit of normal value, it is allowed to continue statin therapy
but recheck ALT levels in 4-6 weeks. Otherwise, if ALT levels
rise to more than 3 times upper limit of normal value, then it
is recommended to stop statin and recheck ALT levels in 4-6
weeks. If ALT remains elevated, find other possible conditions.
Statin can be given cautiously when ALT has returned to
normal.
Management of Dyslipidemia in Elderly
The proportion of patients with MCI in > 85 years has
increased several fold . Targetting the elderly population
with risk reduction is important since CVD or subclinical
atherosclerosis is common and dyslipidemia is frequent in this
35
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
group of people. A high TC level is a significant risk factor for
CAD mortality, especially in elderly. Therefore, decreasing
TC is associated with decreasing CAD mortality with HR 0.85
in elderly.
The most important way for primary prevention in order
to prevent CVD in elderly is promoting healthy lifestyle and
reduction of risk factors early in life. Initiation of statin in
primary prevention for elderly requires consideration of:
comorbidities, safety considerations, drug-drug interactions,
priorities of care, risk reduction benefits, and patient
preferences.
For secondary prevention, the use of statin is recommended
for elderly with established CVD in the same way as for
younger patients, but with moderate intensity . However, the
elderly are less likely to be prescribed lipid lowering drugs, or
adhere to statin therapy than younger subjects. Cost, adverse
effects, coronary events occurring despite being on lipid
lowering drugs and the wrong perception that the drug is not
beneficial are among the reasons for non adherence. Improving
patient understanding of CV risk, the medication regimen,
and potential benefits of persistence with statin therapy may
enhance adherence.
Conclusions
Dyslipidemia is one of the risk factors of cardiovascular
disease, which increases its risk in the adults and elderly
population. Treating dyslipidemia also means to treat or prevent
cardiovascular disease. There are two types of dyslipidemia
management: non pharmacological (healthy lifestyle) and
pharmacological therapies. Steps in dyslipidemia management
are: determine goals, lifestyle modification, and pharmacological
treatment for primary and secondary intervention. Statin is
the most preferred drug for pharmacological treatment and
it is differed into: high, moderate, and low intensity based on
36
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
LDL-C reduction. Treatment of dyslipidemia in elderly with
CVD is not different with younger people but with several
considerations. Monitoring response and side effects of statin
is regularly needed.
References:
1. Danial M, Rababah E, Sbeihi S. Dyslipidemia ATP4 guidelines. 2014.
2. Catapano AL, et al. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2016.
3. Bhatt DL et al. Clopidogrel added to aspirin versus aspirin alone in secondary prevention and high-risk primary prevention: rationale and design of the clopidogrel for high atherothrombotic risk and ischemic stabilization, management, and avoidance (CHARISMA) trial. Am Heart J. 2004;140:263-268.
4. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation. 2001;104:365-372.
5. Drouet L. Atherothrombosis as a systemic disease. Cerebrovasc Dis. 2002;13(Suppl 1) :1-6.
6. Catapano AL, et al. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2016.
7. Anderson TJ, et al. 2016 Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Canadian Journal of Cardiology. 2016.
8 . Stone NJ, et al . 2013 ACC/ AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation. 2013.
9. Sharrett AR, et al. Coronary heart disease prediction from lipoprotein cholesterol levels, triglycerides, lipoprotein(a), apolipoproteins A-I and B, and HDL density subfractions. Circulation. 2001;104(10) :1108-13.
37
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Pendahuluan
Peranan Obat Herbal pada Insomnia Usia Lanjut
IGP Suka Aryana
Insomnia adalah merupakan gejela su byektif ketidakpuasan
atau kurang adekuatnya kecukupan tidur. Insiden insomnia
pada usia lanjut sekitar 5%, rerata sama antara perempuan
clan laki-laki, serta meningkat pada usia lebih dari 85 tahun.
Prevalensi yang dilaporkan di Amerika dan beberapa negera
maju lainnya antara 30-60% . Gejala tipikal ganguan tidur pad a
usia lanjut termasuk kesulitan mulai atau mempertahankan
tidur, bangun pagi buta dan mengantuk sepanjang hari.
Insomnia membuat kelelahan fisik dan mental, bahkan menjadi
lebih mudah marah. Gangguan tidur memiliki dampak negatif
terhadap kualitas hidup sehingga meningkatkan kejadian
kecelakaan. 1-3 Buruknya kualitas tidur berhubungan juga
dengan penurunan daya ingat, konsentrasi, serta kemampuan
psikomotor. Gangguan tidur meningkatkan risiko jatuh bahkan
anka rnortalitas menjadi meningkat. Kurang tidur juga dapat
menurunkan kadar leptin, meningkatkan grelin sehingga
meningkatkan nafsu makan dan rasa la par. Hal ini berakibat
pada peningkatan tekanan darah dan hsCRP, yang merupakan
predictor risiko kematian kardiovaskular. Lama tidur 6 jam
a tau kurang juga dapat meningkatkan prevalensi diabetes dan
intoleransi glukosa. 2,4
Fisiologis
Secara fisiologis ada 2 faktor yang secara primer mengon
trol tidur yaitu: total kualitas tidur (rerata 8 jam dalam sehari)
dan irama sirkandian sleepiness dan alertness . Kebutuhan
38
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
tidur dan pattern tidur pada usia lanjut memang mengalami
perubahan tetapi gangguan tidur pada usia lanjut bukan suatu
yang normal pada proses penuaan. Apakah pada usia lanjut
memanng kebutuhan tidur yang menurun ataukah tidak
tercapainya waktu tidur yang dibutuhkan masih memerlukan
penelitian yang lebih jauh. Saat ini belum ada baku emas
menentukan berapa banyak waktu yang dibutuhkan tidur
untuk usia lanjut, sangat tergantung dari persepsi pasien dan
status fungsionalnya. 4
Progresi tidur sepanjang malam disebut sleep architecture,
yang dapat digambarkan dalam histogram tidur atau
hypnogram. Sleep architecture terdiri dari 3 segmen yaitu:4
1 . Segmen l light sleep (stadium 1 dan 2)
2. Segmen 2 deep sleep (stadium 3 dan 4)
3. Segmen 3 REM sleep
Stadium 1-2 mengawali tidur, masih belum dalam dan
mudah dibangunkan. Masuk ke stadium 3 disebut sebagai
delta sleep dan staium 4 disebut sebagai slow wave sleep. Stadium
1-4 ini disebut sebagai nonREM sedangkan segmen 3 disebut
sebagai REM sleep. Periode tidur dihitung dari stadium 3-4
(50%) dan REM sleep (50% ). Kita akan mengalami stadium REM
dan nonREM secara periodik setiap 90-120 menit. i,5
Gangguan Tidur Akibat Penuaan
Pada proses penuaan sleep architecture akan mengalami
perubahan. Usia lanjut akan sulit memulai tidurnya, total
waktu tidur dan tidak yang efektif menjadi lebih sedikit, delta
wave dan sws nya menurun, fase tidur akan terpotong pendek
pendek serta lebih ban yak terjaga saat masa tidurnya.
Perubahan sirkandian tidur secara alami banyak usia
lanjut adalah lebih awal ke tempat tidur dan terbangun juga
lebih awal. Faktor yang berpengaruh adalah gangguan pada
kualitas tidur dimana waktu REM-nya lebih awal tetapi tidak
bertahan lama. 4'6
39
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Pada usia lanjut juga didapatkan kesulitkan untuk tetap
terjaga sepanjang harinya sehingga mudah muncul nap serta
frekuensinya juga sering. Beberapa instrument yang dapat
digunakan untuk mengevaluasi keadaan ini seperti Multiple
Sleep Latency Test, yang mengukur kemampuan subyek untuk
tidur dalam waktu 4/5 sampai 20 menit. Instrumen lain yang
dapat digunakan adalah Epworth sleepiness scale. 4
Awake REM Stage 1 Stage 2 Stage 3
Stage 4
Awake REM Stage 1 Stag" 2 Stag" 3
Stage 4
2 3
2 3
4 5 6 Hours of sleep
Elderly
4 5 6 Hours of $leep
Garn.bar 1 . Pola tidur usia dewasa dan usia lanjut4
Etiologi
7 8
7 8
Insomnia diklasifikan menjadi transien (beberapa malam
saja), akut (kurang dari % minggu) dan kronik (lebih dari
% minggu) . Insomnia transien atau akut biasanya tidak ada
riwayat gangguan tidur sebelumnya dan sering dihubungkan
dengan adanya faktor risiko yang sangat mudah diidentifikasi.
Beberapa faktor pencetus seperti kondisi medis akut, masuk
rumah sakit (kondisi lingkungan), obat-obatan, je t lag,
stress psikis yang bersifat akut. Insomnia kronik biasanya
40
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
berhubungan dengan kondisi medis yang bersifat kronis,
prilaku yang salah, serta kondisi lingkungan dan juga beberapa
obat-obatan. Penyebab Insomnia kronik dapat dilihat di tabel
1 . 4,7
Klasifikasi
Primary specific sleep disorders: Circadian rhythm disorders
Physical illness
Table 1 Penyebab kronik insomnia4
Keterangan
Advanced sleep phase syndrome Delayed sleep phase syndrome 1 . Sleep apnea (obstrnctive, central, or mixed) 2. Restless leg syndrome Periodic limb movement disorders (nocturnal myoclonus) 3. REM, behavior disorder
Pain: arthritis, musculoskeletal pain, other painful conditions Cardiovascular: heart failure, nocturnal breathlessness, nocturnal angina Pulmonary: chronic obstrnctive pulmonary disease, allergic rhinitis (nasal obstrnction) Gastrointestinal: gastroesophageal reflux disease, peptic ulcer disease, constipation, diarrhea, prnritus ani Urinary: nocturia and urinan1 retention, incomplete bladder emptying, incontinence Central nervous system: stroke, Parkinson disease, A lzheimer disease, seizure disorder Psychiatric illness: anxiety, depression, psychosis, demensia, delirium
41
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Behavioral Environmental Medications
Pruritus dan Menopause (hot flushes) Daytime nap, early retirement to bed, use of bed for other activities (eg, reading and watching television), heavy meals, lack of exercise, and sedentary lifestyle Noise, light and other disturbances, extreme temperatures, uncomfortable bedding, and lack of exposure to sunlight Central nervous system stimulants: sympathomimetics, caffeine, nicotine, antidepressant, amphetamines, ephedrine, phenylpropanolamine Phenytoin Antidepressants: bupropion, selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine Anti-Parkinsonian agents: levodopa Decongestants: pseudoephedrine Bronchodilators: theophylline Cardiovascular: B-blockers, diuretics Antihypertensives: clonidine, methyldopa, corticosteroids Histamines, H2 blockers: cimetidine Anticholinergics Alcohol Herbal remedies Stimulant laxative
Tatalaksana Insomnia
Tujuan utama terapi adalah menurunkan morbiditas serta
memperbaiki kualitas hidup. Penatalaksanaan dilakukan
secara komprehensif ditujukan untuk memperbaiki faktor
risiko insomnia, serta mencegah komplikasi yang bisa muncul
akibat insomnia. Tatalaksana yang optimal akan memperbaiki
produktifitas pasien, perbaikan fungsi kognitif, menurunnya
penggunaan layanan kesehatan dan menurunnya kejadian
kecelakaan. 3•7
Langkah-langkah tatalaksana pasien Insomnia. 3 1 . Mengkaj i riwayat tidur: pastikan pasien mengalami
insomnia, identifikasi gejala (onset, lama, pola tidur,
dan derajat beratnya), evaluasi tidur - bangun dalam 24
42
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
jam, review sleep diary, melakukan interview terhadap
pasangan, identifikasi gangguan tidur dalam keluarga.
2. ldentifikasi penyebab: Gangguan tidur primer,penyakit
medis, penyakit psikiatri, gangguan prilaku, lingkungan,
dan obat-obatan
3. Mengkaji efek personal dan social dari gangguan tidur
4. Tatalaksana: anamnesis danpemeriksaan fisik kompre
hensif, pemeriksaan penunjang yang diperlukan, berikan
tatalaksana sesuai, diskusikan target terapi yang ingin
dicapai dengan pasien, (sleep hygiene, non-farmakologi
dan farmakologi terapi.
5. Rujuk ke spesialis/ subspesialis yang pakar bidang
insomnia jika diperlukan.
Terapi non-farmakologi
Insomnia ilebih sering tidak tertangani dnegan baik.
Intervensi secara non-farmakologi juga jarang dipraktekan.
Insomnia menjadi terabaikan disbanding keluhan lain seperti
nyeri, sesak nafa, panas dan lain-lain. Insomnia sering dianggap
sebagai problem ikutan yang muncul akibat problem utama
yang lain seperti nyeri, sesak dan panas tersebut. Obatilah
penyakit primernya. Insomnia bukan merupakan penyakit
utama, tetapi tidak jarang pengobatan terhadap penyakit
utama sering menimbukan insomnia. Misalnya melakukan
pengaturan dosis atau memasukan obat pada saat jam tidur
pasien akan menurunkan kualitas tidur pasien. Konseling
tentang insomnia sangat dibutuhkan untuk mengetahui
kondisi pasien sesungguhnya, Adanya ansietas dan depresi
akan mudah terdeteksi saat konseling dan harapan pasien
ditoleransikan sesuai dengan keadaan yang ada. 7
lntervensi sleep hygiene merupakan langkah awal
terbaik yang hams dilakukan dan terns dilakukan walaupun
telah mendapatkan pengobatan farmakologi bahakan saat
dinyatakan sembuhpun tetap dilaksanakan untuk mencegah
kekambuhannya. Melakukan aktivitas seperti berjalan dan
43
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
terkena paparan sinar matahari sangat baik untuk insomnia.
Mengontrol suhu ruangan, ventilasi yang adekuat, suasana
gelap saat tidur juga sangat membantu kualitas tidur. 7
Intervensi prilaku ditujukan untuk mengubah prilaku
yang tidak baik yang dapat mengganggu tidur. Relaksasi,
membatasi waktu tidur dan terapi kogniif akan sangat
m embantu . Relaksasi menimbulkan rasa nyaman dan
mengurangi rasa cemas. Restriksi tidur digunakan untuk
pasien yang menghabiskan waktu lama di tempat tidur. Tera pi
dilaksanakan 4-6 minggu akan dapat memperbaiki jam tidur
lebih berkualitas. Terapi stimulus dan control digunakan untuk
menguarngi pasien yang menggunakan tempat tidur untuk
aktivitas seksual a tau tidur pada jam yang tidak seharusnya.
Tera pi kognitif ditujukan untuk menjelaskan ke pasien bahwa
tidur kurang dari 8 jam semalam tidan berarti tidak sehat,
Jadi bila pasien tidak bisa tidur, bangunlah lakukan aktiifitas
seperti mandi, membaca atau lainnya dan kembali ketempat
tidur bila sudah mengantuk. 3•7
Terapi farmakologi
Ada 5 prinsip dasar dalam pengobatan insomnia yaitu:
1 . Gunakan dosis rendah tetapi efektif
2. Gunakan dosis intermiten
3. Gunakan obat berkerja pendek
4 . Penurunan dosis dilakukan secara berrtahap untuk
menghindari efek rebund
5. Pemilihan obat tergantung dari derajat beratnya gejala
kemampuan aktivitas dan kualitas hidup
Pemberian obat diharapkan mampu memperbaiki
tidur saat diawal mulai tidur, mampu mempertahankan
kedalaman tidur dan terasa segar dan sehat saat bangun pagi.
Tatalaksana insomnia sebaiknya secara konfrehensif dengan
terus menerapkan intervensi non-farmakologi. Intervensi
farmakologi pada insomnia berpotensi menjadi ketidak
sesuaian dosis, interaksi obat dengan obat lain dan dengan
44
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
tubuh pasien sendiri. dapat menimbulkan respon obat yang
tidak diinginkan. 3.7.s
Benzodiazepines
Benzod iazep in m e m perba ik i insomnia dengan
menurunkan REM sleep, sleep latency dan mengurangi kejadian
terbangun di malam hari. Penyerapan benzodiazepine tidak
dipengaruhi oleh usia tetapi penurunan masa otot dan
protein menyebabkan kadar obat bebas menjadi lebih tinggi
dan waktuparuhnya memanjang. Obat benzodiazepine kerja
panjang hams dihindari. Rebound insomnia dapat terjadi
dalam waktu 1-2 minggu saat obat dihentikan. Walaupun
diberikan yang kerja pendek, hati-hati dengan efek penurunan
kemampuan psikomotor dan memori serta efek hipnotik.
Golongan benzodiazepine sering dihubungkan dengan adanya
ketergantungan obat, sempoyongan, sedasi, jatuh, fraktur dan
kecelakaan. Temazepam, adalah obat yang sering digunakan
untuk insomnia dengan waktu paruh 8-25 jam dengan dosis
15-30 mg pada malam hari. 4•7
Non-Benzodiazepine
Zolpidem. Zolpidem adalah obat hipnotik yang bekerja
terikat secara selektif di reseptor omega-1 subclass of BZD di
otak. Zolpidem tidak berpengaruh pada sleep architecture. Obat
ini masih memiliki efek hamper sama dengan BZD termasuk
efek rebound dan adiksinya.
Zaleplon. Zaleplon obat baru yang juga bekerja pada
reseptor omega-1 subclass BZD secara elektif. Obat ini bekerja
pada memulai tidur dengan waktu paruh 1 jam. Dosis 5-10 mg,
belum ada laporan tentang efek rebound dan adiksi.
Zopiclone. Zopiclone adalah golongan cyclopyrrolone
yang bekerja pada reseptor GABA. Obat ini diabsorsi baik
secara oral dan dimetabolisme di hati. Obat ini memiliki efek
sebagai antikonvulsan, antiansietas, myorelaksan dan poten
sebagai sedative hipnotik. Zopiclone 7. 5 mg saat waktu tidur
45
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
dapat menurunkan sleep latency dan menurunkan kejadian
terbangun di malam hari. Total lam tidur meningkat secara
um um walaupun tidak mengubah sleep architecture. Zopiclone
sepertinya menimbulkan gangguan dalam aktivitas sehari-hari,
penurunan memori jangka pendek dan jangka panjang.
Eszopiclone. Eszopiclone adalah golongan terbaru non
BZD merupakan antiinsomnia. Sebuah studi randomized
double-blinded yang dilakukan Scharf,pada 231 pasien usia
lanjut (rerata umur: 72. 3 � + / - tahun), menunjukan bahwa
eszopiclone (2 mg) secara bermakna memperbaiki sleep
latency, kualitas, deep sleep, meningkatkan waktu tidur dan
menurunkan waktu terbangun. Eszopiclone juga menurunkan
jumlah dan lama naps. Beberapa efek samping yang mungkin
muncul adalah sakit kepala. Metaanalisis yang dilakukan
pada 5 randomized-controlled trials menunjukan keamanan dan
efektivitas obat ini pada usia lanjut.3A,7
Antidepresan
Trazodone. Trazodone adalah tergolong nontricyclic
antidepressantdengan efek sedasi dan hipnotik Trazodone
sebagai obat sedative antidepresan d i laporkan dapat
meningkatkan SWS biasanya sering digunakan untuk pasien
depresi dengan insomnia. Dosis rendah trazodone digunakan
untuk pasien insomnia yang kontraindikasi pengunaan BZD.
MT1/MT2 Receptor Agonist. Ramelteon adalah obat baru
yang disetujui oleh FDA (Food and Drug Administration) untuk
terapi insomnia kronik pada usia lanjut. Obat ini bekerja
secara selektif sebagai agonis reseptor melatonin di MT1 dan
MT2. Sebuah randomized double-blind study dengan 829 pasien
(rerata umur 72. 4 tahun) dengan Insomnia primer kronik.
Merekan diberikan ramelton 4 mg, 8 mg, a tau placebo selama
5 weeks. Pasien secara bermakna didapatkan perbaikan berupa
penurunan sleep latency dalam 1 minggu (P =. =O. 009) dan
minggu ke 5 (P<. 001), waktu tidur secara total juga meningkat
tanpa disertai efek samping dan withdrawalY
46
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Obat Tan pa Resep
Alkohol. Alkohol sering digunakan untuk dapat sebagai
pemicu tidur tetapi sering mempakan penyebab gangguan
tidur. Alkohol menyebabkan penumnan onset latency sleep,
meningkatkan SWS, danmenumnkan REM sleep selama bagian
awal dari malam tersebut. Kemudian akan terjadi penurunan
kadar alkohol sehingga selanjutnya meningkatkan jumlah
REM sleep yang mengalami rebound dan terjadilah pemotongan
waktu dan fase tidur dan akan terbangun lebih awal pada pagi
harinya.4
Antihistaminik. Antihistaminik seperti diphenhydramine
mungkin digunakan karena obat ini memiliki efek sedasi.
Obat ini berhubungan dengan terjadinya gangguan kognitif,
sempoyongnan dan efek antikolnergik. Bel um ada data bahwa
antihistamin dapat memperbaiki insomnia . Obat ini juga
tergolong obat yang hams dihindari pada usia lanjut karena
banyak memiliki efek samping.
Melatonin. Studi efikasi dalam sekala besar tentang
melatonin masih jarang. Sudah ada beberapa studi kecil yang
dilakukan menunjukan efikasi obat ini tetapi studi lebih banyak
lagi untuk dapat mengetahui efikasi dan efek samping, waktu
min um dan dosis yang tepat dari penggunaan obat ini.4•7•8
Peranan Obat Herbal pada Insomnia
Sistem pengobatan dengan menggunakan tanaman sudah
lama dikenal sejak ribuan tahun silam . Beberapa contoh
seperti sistem pengobatan di China, Tibet dan Ayurveda
di India, suku-suku asli di Afrika, Amerika utara dan
selatan menggunakan tanaman dalam system pengobatan.
Karakteristik dari obat herbal adalah memeiliki efek yang
lebih lemah dibandingkan dengan obat modern/ sintetik. Oleh
karena itu dalam penggunaan hams melihat tingkat keparahan
penyakit. Obat herbal biasanya ditujukan untuk penyakit yang
tidak spesifik dengan tingkat keparahan ringan dan lebih
47
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
cocok lagi untuk memelihara kondisi kesehatan. Obat herbal
juga cenderung memiliki waktu kerja yang lebih lama, efek
yang ingin didapatkan akan tercapai dalam waktu beberapa
minggu pemakaian. Obat herbal walalupun belum banyak
uji klinisnya tetapi masih dipercaya karena telah digunakan
ribuan tahun sebelumnya oleh leluhur kita dan sampai saat
inipun masih digunakan.8
Obat herbal sekarang menjadi suatu bagian integral dari
kesadaran masyarakat dan dipertimbangkan menjadi suatu
bagian yang sangat dibutuhkan disamping obat modern.
Aspek penting yang harus diperhatikan dari obat herbal
adalah kasiat. Obat herbal harus memiliki kasiat yang lebih
kuat dibandingkan dengan placebo. Untuk mengetahui kasiat
obat tersebut harus menggunakan data/literature ilmiah yang
valid. Badan POM (pengawas Obat dan Makanan) membagi
obat tradisional menjadi 3 golongan yaitu:8
1 . Obat tradisional Uamu) adalah sediaan yang dibuat dengan
menggunakan tehnologi sederhana, dengan tingkat
pembuktian keamanan dan khasiat emperik
2. Obat herbal terstandar (OHT) adalah sediaan herbal
yang telah terbukti aman dan telah mengalami uji khasiat
(praklinik). Pada produk ini bahan baku yang digunakan
telah terstandarisasi.
3 . Fitofarmaka adalah sediaan yang dibuat dengan tehnologi
baik dan khasiat telah dibuktikan secara praklinik dan
klinik.
Beberapa obat herbal yang digunakan untuk insomnia
antara lain adalah valerian, chamomile, hops, kava-kava, dan
passionflower. Obatherbal ini telah terbukti dapat meningkatkan
kualitas tidur usia lanjut. Walaupun studi randomized controlled
trials lebih banyak baru dilakukan pada valerian tetapi efikasi
dan keamanan obat herbal lain memerlukan lebih banyak
studi lagi.8•9
Rafuma (nama latin : Apocynum ventum L. ) adalah
tumbuhan l iar di China yang banyak digunakan oleh
48
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
masyarakat China daunya untuk membuat teh hamper sama
dengan teh yang diminum di Jepang. Sejak tahun 1960-1970
efek farmakologi dari rafuma diteliti dan dipublikasikan.
Rafuma yang mengandung bahan aktif flavone glycoside
(Hyperoside and Isoquercitrin) memiliki beberapa efek penting.
Farmakologi efek obat ini antara lain: antidepresan, antiasietas,
antistress, serta efek relaksasi . Bila dikombinasi dengan
GABA akan dapat menurunkan protein stres chromogranin
Asehingga dapat memperbaiki gejala insomnia. Obat herbal
ini juga berfungsi sebagai antioksidan dan antihipertensi.
Studi klinis penggunaan obat herbal ini selama 8 minggu
dapat meningkatkan konsentrasi serotonin sehingga dapat
menurunkan skor HAM-D dan CGI sebagai petanda stres dan
depresi. Perbaikan depresi, kecemasan, stress akan membantu
perbaikan dari kualitas tidur pasien. Keamanan penggunaan
obat ini yang dilakukan selama 12 minggu tidak didapatkan
adanya efek samping baik secara pemeriksaan fisik maupun
pemeriksaan laboratorium darah hematologi kimia maupun
urinalisis. 9-13
Ringkasan
Insomnia prevalensinya sangat tinggi pada usia lanjut.
Insomnia pada usia lanjut bukan keadaan yang normal terjadi
akibat proses penuaan. Insomnia merupakan gejala subyektif
yang sering diabaikan. Tenaga medis lebih fokus pada keluhan
lain serti panas, sesak dan nyeri sehingga tidak jarang keluhan
ini tidak terdiagnosis dan tidak ditangani. Padahal insomnia
merupakan keluhan penting yang berdampak besar seperti
peningkatan morbiditas lain, depresi, diabetes, bahkan
kejadian kardiovaskular. Insomnia meningkatkan penggunaan
fasilitas kesehatan dan berisiko terjadinya jatuh dan kecelakaan
pada usia lanjut. Tatalaksana yang komprehensif sangat
dibutuhkan untuk mengatasi segala faktor risiko insomnia
dan mencegah komplikasinya. Pangkajian komprehensif
49
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
meliputi pemeriksaan fisik dan anamnesis mencangkup
riwayat penyakit, pengobatan, pemeriksaan darah, radiologi
lain yang diperlukan. Terapi sebaiknya dimemfokuskan pada
nonfarmakologi terapi disamping farmakologi. Intervensi
prilaku juga penting. Golongan obat yang Non BZD lebih
dinjurkan dari pada BZD. Penggunaan obat lain seperti
antidepresan, melatonin atau golongan lain dapat diberikan
dengan tetap melihat efikasi dan keamanan dari obat tersebut.
Obat herbal dapat menjadi pilihan awal karena cenderung
memiliki efek samping yang ringan dengan tetap melihat
sejauh mana studi telah dikerjakan pada obat tersebut. Obat
herbal dengan kandungan venetron dapat menjadi pilihan
karena bekerja sebagai GABA agonis, meningkatkan serotonin
sehingga tidak saja dapat memperbaiki gejala depresi, ansietas
tetapi juga gejala insomnia. Obat herbal ini diharapkan dapat
memperbaiki kualitas tidur pasien usia lanjut sehingga usia
lanjut menjadi lebih berkualitas dan produktif.
Daftar Pustaka
1 . Galimi R, Insomnia in the elderly: a n update and future challenges. G Gerontol 2010;58:231-247
2. Richter K, Myllymaeki J, Scharold-Schaefer S Tomova I, Mayrer R, Niklewski G, Treating Comorbid Insomnia in Older Adults via Cognitive-Behavioural Treatment, Bright Light and Exercise. Health, 2014, 6, 960-968
3. McCall WV, Sleep in the Elderly: Burden, Diagnosis, and Treatment. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004;6:9-20
4. Kamel NS, Gammack J K, Insomnia in the Elderly: Cause, Approach, and Treatment, The American Journal of Medicine (2006) 119, 463-469
5. Attele AS, Xie JT, and Yuan CS, Treatment of Insomnia: An Alternative Approach. Altern Med Rev 2000;5(3):249-259
6. Shub D, Darvishi R, Kunik M, Non-pharmacologic treatment of insomnia in persons with demensia, Geriatrics. 2009;64(2):22-26
7. Roepke SK and Israel SA, Sleep disorders in the elderly. Indian J Med Res 2010;131 :302-310
50
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
8. Neubauer DN, Sleep Problems in the Elderly,Am Fam Physician. 1999;59(9):25512558.
9. Butterweck V, N ishibe AS, Sasaki BT,And Uchida M, Antidepressant Effects of Apocynum venetum Leaves in a Forced Swimming Test Biol. Pharm. Bull. 2001 :24(7);848 -851
10. Zheng M, Liu C, Fan Yand Shi D. Involvement Of Serotonergic System In the Antidepressant-Like Effect Of Hyperoside From Apocynum Venetum Leaves Lat. Am. J. Pharm. 2012:31 (7): 984-9.
11 . Yan SX, Lang JL, Song YY, Wu YZ, Lv MH, Zhao X, et al . Studies on Anti-Depressant Activity of Four Flavonoids Isolated from Apocynum venetum Linn (Apocynaceae) Leaf in Mice Trop J Pharm Res, December 2015; 14(12): 2269
12. Yoto A, Ishihara S, Yang JL, Butterweck V, Yokogoshi H. The Stress Reducing Effect Ofy-Amino Butyric Acid And Apocynum Venetum Leaf Extract On Changes In Consentration Of Salivary Chramogranin A Japanese Journal of Physiological Anthropology 2009;14:3.
13. Murakami T, Kishi AA, Matsuda AH, Hattori AM, and Yoshikawa M . Medicinal Foodstuffs. XXIV. 1 ) Chemical Constituents of the Processed Leaves of Apocynum venetum L. : Absolute Stereostructures of Apocynosides I and I I . Chem. Pharm. Bull. 2001;49(7) :845 - 848.
51
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Pendahuluan
Update Herpes Zoster dan Neuralgia Pasca-Herpes
Li l i Legiawati
Herpes zoster (HZ) atau shingles merupakan reaktivasi
v irus varisela zoster yang bersifat laten pada ganglia
sensoris. Secara klinis HZ dapat didiagnosis dengan adanya
ruam vesikuler yang nyeri dengan distribusi unilateral
dan dermatomal. Penuaan diketahui sebagai faktor risiko
primer HZ. Neuralgia pascaherpes (NPH) pada distribusi
saraf kutan dapat muncul dari 30 hari hingga 6 bulan setelah
lesi HZ sembuh. Berdasarkan Centers for Disease Con trol and
Preven tion (CDC) 2016, vaksin untuk mencegah HZ dan NPH
direkomendasikan untuk individu berusia 60 tahun ke atas.
Definisi
Bertahun-tahun setelah pajanan inisial terhadap virus
varisela zoster yang menyebabkan varisela zoster, HZ
dapat terjadi akibat reaktivasi virus tersebut. Herpes zoster
merupakan ruam vesiku ler dengan nyeri, yang dapat
menyebabkan disabilitas dan bertahan dalam hitugan bulan
sampai tahun. Walaupun kerap kali bersifat swasirna, HZ
dapat berkembang menjadi serius dalam bentuk NPH. Sebagai
komplikasi kronik HZ tersering, NPH menyebabkan nyeri
neuropatik yang paling um um ditemukan setelah infeksi.
NPH adalah nyeri neuropatik kompleks akibat kerusakan
saraf perifer berkelanjutan selama terjadinya HZ. Secara
konvensional, NPH didefinisikan sebagai nyeri dermatomal
yang bertahan setidaknya 90 hari setelah munculnya ruam
HZ. Skala Likert menjelaskan bahwa intensitas nyeri klinis
52
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
NPH minimal ditentukan dengan skor > 40 (skor 0 tanpa nyeri,
hingga skor 100 untuk nyeri paling berat).
Epidemiologi
Insidens HZ ditentukan oleh faktor-faktor yang mem
pengaruhi hubungan pejamu dengan virus. Seperti yang
terlihat pada Gambar l, faktor risiko utama terjadinya HZ
beserta komplikasinya adalah usia 50 tahun ke atas karena
pada rentang usia tersebut, terdapat penurunan imunitas
seluler spesifik terhadap virus varisela zoster. Estimasi insidens
keseluruhan HZ adalah sekitar 3.4-4.82 per 1 .000 orang per
tahun, yang meningkat menjadi lebih dari 1 1 per 1 .000 orang
per tahun pada individu berusia 80 tahun atau lebih. Jarang
dilaporkan kematian akibat HZ. Angka kematiannya berkisar
dari 0 sampai 0 .47 per 1 00.000 per orang per tahun dan
mayoritas kematian ditemukan pada yang berusia 60 tahun
atau lebih.
Annual incidence (per 1000 person yt'ars)
1 5
1 0
5
�Au�1ralia -++-Israel -+-Germany �Taiwan
0 1 0
..... Canada ...,. France ""*" Italy -+- Japan - Netherlands - Spain ... UK US
20 30 40 Age (years)
so 60 70 80
Gambar 1 . Insiden tahunan per 1.000 orang per tahun pada be
berapa negara6
53
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Patogenesis
Ketika infeksi primer virus varisela zoster atau cacar air
sudah teratasi, partikel virus akan tetap berada di akar dorsal
a tau ganglia sensoris dan bersifat dorman. Pada periode la ten
ini, mekanisme imunologis pejamu menghambat replikasi
v irus, tetapi virus varisela zoster akan tereaktivasi jika
mekanisme imunologis pejamu melemah. Saat mengalami
reaktivasi, virus varisela zoster akan bermultiplikasi dan
menyebar pada ganglia, menyebabkan nekrosis dan inflamasi
neuronal, lalu berjalan di sepanjang saraf sensori dan terlepas
pada saraf akhir di kulit, hingga akhirnya menyebabkan ruam
vesikuler dan neuralgia.
Manifestasi Klinis
Pada umumnya HZ tidak menular seperti varisela
zoster dan mengenai individu dewasa berusia 20-50 tahun.
Gejala prodromal yang d itemukan berupa letih, nyeri
kepala, fotofobia, sensasi kulit abnormal, dan terkadang
demam. Gejala-gejala ini dapat dirasakan 1-5 hari sebelum
ruam muncul. Sensai kulit abnormal yang dikeluhkan dapat
berupa gatal, rasa terbakar, hiperestesia, dan nyeri berat.
Gambaran klinis tipikal dari HZ adalah vesikel berkelompok
di atas kulit yang berwarna kemerahan dan agak bengkak.
Vesikel berkelompok ini biasanya terdapat hanya pada satu
sisi tubuh, terbatas pada kulit yang mempunyai persarafan
dermatomal yang sama. Munculnya vesikel dapat didahului
atau bersamaan dengan rasa nyeri.9
Gambaran klinis HZ pada usia lanjut menyebabkan
nyeri prodromal yang lebih hebat dan lebih lama, serta nyeri
akut yang lebih hebat. Selain itu, ruam kulit dapat menjadi
atipikal, memiliki gambaran yang lebih berat, diseminata,
multidermatom, dengan perjalanan penyakit yang lebih
54
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
panjang. Kornplikasi pada usia lanjut juga lebih sering terjadi
dan dapat rnelibatkan kornplikasi neurologik (terutarna NPH),
kutan, okular, dan viseral.
Diagnosis
Jika gejala yang rnuncul pada fase prodrornal adalah rasa
nyeri, penegakkan diagnosis akan rnenjadi sulit. Diagnosis HZ
akan rnenjadi rnudah untuk ditegakkan jika ruarn kulit dan
nyeri rnuncul bersarnaan. Diagnosis harus dapat ditegakkan
sesegera rnungkin (dalarn kurun waktu 72 jam setelah ruarn
rnuncul), agar tata laksana dapat dirnulai secepatnya untuk
rnencapai hasil yang optimal. Garnbaran klinis klasik dari HZ
yang dapat rnenjadi acuan penegakkan diagnosis: • Gejala prodrornal: nyeri yang berlangsung beberapa hari
atau rninggu sebelurn ruarn kulit rnuncul dan terasa di
derrnatorn yang terlibat • Ruam kulit : unilateral, dermatomal, berkelompok,
biasanya rnulai sebagai erupsi rnakulopapular dan rnenjadi
vesikel dengan krusta setelah 7-10 hari, sern buh dalarn 2-4
minggu • Nyeri herpetik: sensasi terbakar, sensasi tertusuk, nyeri
yang rnendalarn, kesernutan, gatal, dapat bertahan sarnpai
30 hari dari awal munculnya ruarn.
Jika tidak diternukan ruarn kulit pada kasus dengan suspek
HZ, konfirmasi reaktivasi virus varisela dengan pemeriksaan
PCR, kultur, atau direct antigen staining.9
Tata laksana
Tujuan tata Jaksana HZ adalah rnengharnbat replikasi
virus, rnencegah penyebaran lesi kulit dan kornplikasi,
mengurangi nyeri, serta rnencegah NPH. Patut diketahui
bahwa usila dengan HZ merniliki risiko lebih tinggi untuk
55
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
mengalami NPH, sehingga tujuan tata laksana HZ pada usila
adalah mengeliminasi rasa nyeri dan disabilitas.
Tera pi utama HZ adalah antiviral, dapat berupa asiklovir,
valasiklovir, dan famsiklovir. Antiviral harus diberikan
segera setelah diagnosis ditegakkan. Hasil terapi paling baik
didapatkan jika antiviral diberikan dalam 72 jam setelah
ruam muncul. Selain itu, risiko NPH juga menurun bermakna
jika antiviral segera diberikan dalam 72 jam pertama pada
kasus HZ. Terapi yang direkomendasikan untuk pasien
berusia kurang dari 50 tahun adalah terapi sirntomatik atau
asiklovir 800 mg per oral sebanyak 5 kali per hari selama 7
hari. Sedangkan, untuk pasien berusia di atas 50 tahun atau
dengan komplikasi oftalrnikus, pilihan terapinya dapat berupa
asiklovir, valasiklovir (1 g per oral sebanyak 3 kali per hari
selama 7 hari), atau famsiklovir (500 mg per oral sebanyak 3
kali per hari selama 7 hari). Untuk pasien imunokompromais
berat, dapat diberikan asiklovir 5-10 mg/ kg IV sebanyak 3
kali per hari selama 7-10 hari. Selain itu, jika pasien resisten
terhadap asiklovir, dapat diberikan foscarnet 40 mg/ kg IV,
sebanyak 3 kali per hari hingga sembuh.
Beberapa studi menunjukkan bahwa kortikosteroid dapat
mereduksi nyeri akut HZ pada pasien usila. Ada pula terapi
tambahan lain untuk mengontrol nyeri, antara lain analgesik,
opioid, antidepresan trisiklik, dan capsaicin.10
Mengenai pencegahan HZ, CDC dan Prevention Advison;
Committee on Immunization merekomendasikan pemberian
vaksin HZ pada individu di atas 60 tahun, tanpa kontraindikasi
dan tanpa mempertimbangkan riwayat infeksi virus varisela
zoster. Berdasarkan rekomendasi Australian Technical Advison;
Group on Immunisation (ATAGI), bagi individu yang sudah
terkena HZ, sebaiknya menerirna vaksin HZ minimal satu tahun
setelah episode akut HZ. Kontraindikasi vaksin HZ adalah
alergi pada komponen vaksin, hamil, dan imunodefisiensi
primer atau d idapat (keganasan hematologi, HIV/ AIDS
dengan CD4 � 200 sel/ mm3, riwayat baru saja menjalani
56
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
transplantasi sel punca, dan dalam terapi imunosupresif atau
imunomodulator).
Daftar Pustaka
1 . F ashner J , B e l l A L . H e r p e s zoster and p ostherpetic neuralgia: prevention and management. Am Fam Physician. 2011;83(12):1432-37.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Shingles (herpes zoster) [Internet] . Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention (CDC); 2016 Aug [cited 2016 Sept 20]. Available from: http : / / www.cdc. gov/ shingles/ about/ preventiontreatment.html
3. Johnson RW, Rice ASC, Solomon CG. Postherpetic neuralgia. N Engl J Med. 2014;371 :1526-33.
4. Jensen TS, Baron R, Haanpaa M, Kalso E, Loeser JD, Rice AS, et al. A new definition of neuropathic pain.Pain. 2011;152:2204-5.
5. Dworkin RH, Turk DC, Peirce-Sandner S, McDermott MP, Farrar JT, Hertz S, et al. Placebo and treatment group responses in postherpetic neuralgia vs. painful diabetic peripheral clinical trials in the REPORT database. Pain. 2010;150:12-6.
6. Johnson RW, Alvarez-Pasquin M, Bijl M, Franco E, Gaillat J, Clara JG, et al. Herpes zoter epidemiology, management, and disease and economic burden in Europe: a multidisciplinary perspective. TherAdv Vaccines.2015;3( 4):109-20.
7. Bricout H, Haugh M, Olatunde 0, Gil-Prieto R. Herpes zosterassociated mortality in Europe: a systematic review. BMC Public Health.2015;15:466.
8. Chua JV, Chen WH. Herpes zoster vaccine for the elderly: boosting immunity. Aging Health. 2010;6(2) :169-76.
9. Sampathkumar P, Drage LA, Martin DP. Herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia.Mayo Clin Proc. 2009;84(3):274-80.
10. Johnson RW, Wasner G, Saddier P, Baron P. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: optimizing management in the elderly patient. Drugs Aging. 2008;25(12):991-1006.
11. Opstelten W, EekhofJ, Neven AK, Verheji T. Treatment of herpes zoster. Can Fam Physician. 2008;54(3):373-7.
57
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
12. Tseng HF, Smith N, Harpaz R, Bialek SR, Sy LS, Jacobsen SJ . Herpes zoster vaccine in older adults and the risk of subsequent herpes zoster.JAMA. 2011;305(2) :160-6.
13. Morrison VA, Oxman MN, Levin MJ, Schmader KE, Guateli JC, Betts RF, et al. Safety of zoster vaccine in elderly adults following documented herpes zoster.J Infect Dis. 2013;208:559-63.
58
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Masalah Berkemih Spesifik pada Perempuan Usia Lanjut
Novira Widaja nti
Pendahuluan
Penuaan dikaitkan dengan menurunnya fungsi fisiologis
di hampir setiap sistem organ. Proses menua mengakibatkan
perubahan anatomis dan fisiologis pada sistem urogenital.
Pada proses menua, kandung kemih menunjukkan aktivitas
detrusor yang berlebihan, gangguan kontrakti litas, atau
kombinasi keduanya.1
Gejala pada saluran kemih bagian bawah seperti urgensi,
frekuensi, nokturia dan inkontinensia sering dijumpai
seiring bertambah usia, sekitar 30-50% orang usia lanjut
mengalami hal tersebut. Keluhan inkontinensia yang dirasakan
mulai dari episode sesekali keluar sejum lah kecil urin
hingga inkontinensia terus menerus dan inkontinensia urin
berbarengan inkontinensia fekal. Selain itu, banyak orang usia
lanjut yang tidak mengalami inkontinensia namun mengalami
gejala saluran kemih bagian bawah seperti urgensi, frekuensi,
dan nokturia yang mengganggu.2•3
Studi populasi menunjukkan bahwa inkontinensia lebih
sering terjadi pada wanita dibandingkan pria, dan sekitar 10%
dari sernua wanita menderita inkontinensia urin (IU) . Angka
prevalensi meningkat dengan bertambahnya usia, dan pada
lebih dari 20% populasi wanita berusia minimal 70 tahun.2 Data
studi inkontinensia urin menggunakan 2765 kuesioner di 6 RS
Pendidikan di Indonesia tahun 2008-2011 menunjukkan data
yang serupa, prevalensi inkontinensia urin sebesar 13%, dan
prevalensi inkontinensia urin pada usia .:'.'.. 60 tahun sebesar
22% . Inkontinensia urin tipe stres dan urgensi banyak dijumpai
pada orang usia lanjut.4
59
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Inkontinensia urin dirasakan oleh banyak wanita tetapi
tidak selalu dilaporkan ke dokter. Pada wanita usia lanjut,
inkontinensia urin dapat menyebabkan penolakan dari
kerabat dan dapat menjadi faktor penting dalam keputusan
menempatkan orang us ia l anjut d i panti perawatan .
Inkontinensia urin, kandung kemih hiperaktif, dan gejala
saluran kemih bagian bawah adalah kondisi yang berdampak
pada kesejahteraan dan kualitas hidup.2•3•4
Proses Berkemih dan Penuaan
Pada proses berkemih diperlukan keutuhan struktur dan
fungsi komponen saluran kemih yang baik, kognitif, fisik,
motivasi, dan lingkungan. Proses berkemih merupakan proses
dinamis yang merupakan rangkaian fisiologis berturutan dari
fase penyimpanan dan fase pengosongan. Proses berkemih
normal dikendalikan oleh mekanisme volunter dan involunter.
Mekanisme volunter mengontrol sfingter uretra eksternal dan
otot dasar panggul, sedangkan detrusor kandung kemih
dan sfingter uretra internal berada di bawah kontrol sistem
saraf otonom. Ketika detrusor berelaksasi maka akan terjadi
proses pengisian kandung kemih, sebaliknya jika detrusor
berkontraksi maka proses berkemih -pengosongan kandung
kemih- akan berlangsung. Kontraksi detrusor disebabkan
oleh aktivitas saraf parasimpatis yang dipicu asetilkolin
pada reseptor muskarinik. Sfingter uretra internal diatur
oleh aktivitas saraf simpatis yang dipicu oleh noradrenalin,
sehingga uretra tertutup. Apabila terjadi perubahan pada
mekanisme normal ini maka akan menyebabkan proses
berkemih terganggu.1•3
Pada usia lanjut terjadi perubahan anatomis dan fisiologis
sistem urogenital bagian bawah. Perubahan tersebut berkaitan
dengan menurunnya kadar estrogen pada wanita dan hormon
androgen pada pria. Perubahan yang terjadi ini dapat berupa
peningkatan fibrosis dan kandungan kolagen pada dinding
60
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
kandung kemih yang mengakibatkan fungsi kontraktil
kand ung kemih tidak efektif lagi. Pada otot uretra terjadi a trofi
mukosa, perubahan vaskularisasi pada lapisan submukosa,
menipisnya otot uretra yang akan menyebabkan berkurangnya
tekanan penutupan uretra dan tekanan outflow. Melemahnya
otot dasar panggul juga menyebabkan perubahan fungsi dan
kekuatan otot. Secara keseluruhan perubahan yang terjadi
pada sistem urogenital bagian bawah akibat proses menua
merupakan faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya
inkontinensia urin.1-3
lnkontinensia Urin pada Wanita Usia Lanjut
Faktor urologi, neurologis, psikologis, dan faktor fung
sional saling berinteraksi menyebabkan inkontinensia urin.
Secara keseluruhan, proses menua sendiri berkontribusi
terhadap peningkatan prevalensi inkontinensia.3'5
Dua manifestasi dasar inkontinensia adalah: tipe akut
dan kronik. Pada IU akut, mengacu pada kondisi mendadak
mengalami IU dan umumnya adalah sekunder suatu kondisi
yang mendasari seperti infeksi saluran kemih, operasi,
sembelit, obat-obatan, perburukan fungsi kognisi, dan kelainan
metabolik. Penyebab IU akut juga dapat memperburuk IU
kronik oleh karena itu perubahan gejala pada IU kronik
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.3,5
Inkontinensia kronik terjadi akibat hasil dari satu atau
kombinasi dari dua kelainan mendasar pada fungsi saluran
urogenital bagian bawah:31) . kegagalan untuk menyimpan urin
oleh karena kandung kemih hiperaktif atau lemahnya tahanan
saluran keluar; dan/ a tau 2). kegagalan pegosongan kandung
kemih, yang disebabkan oleh lemahnya kontraksi otot detrusor
kandung kemih atau tahanan saluran keluar meningkat.3
Pada IU kronis dapat dikelompokkan menjadi empat
kategori dasar: urgensi berupa ketidakmampuan menunda
berkemih setelah sensasi berkemih muncul), stres (keluarnya
61
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
sejumlah kecil urin akibat peningkatan tekanan intra
abdomen), overflow (akibat pengosongan kandung kemih tidak
sempurna), dan inkontinensia fungsional (ketidakmampuan
untuk sampai ke kamar mandi pada waktunya) .3•5
Inkontinensia stres umum dijumpai pada wanita usia
lanjut, terutama pada klinik rawat jalan. Gejala-gejala
inkontinensia stres sangat spesifik: kebocoran urin bertepatan
dengan peningkatan tekanan intra abdominal yang disebabkan
oleh batuk, bersin, tertawa, atau aktivitas olahraga. Bila tidak
mengganggu tidak diperlukan pengobatan khusus, namun
pada inkontinensia stress yang berat dan mengganggu dapat
menyebabkan penderita terpaksa tetap berada di rumah.
Pada wanita usia lanjut, penyebab yang paling sering adalah
kelemahan otot dasar panggul, hipermobilitas saluran keluar
kandung kemih dan uretra serta akibat kurangnya estrogen,
obesitas, persalinan per vaginam sebelumnya, dan/ a tau
pembedahan.3
Inkontinensia urgensi dapat disebabkan oleh berbagai
gangguan neurologis seperti stroke, demensia, parkinsonisme,
cedera spinal cord, atau perubahan kondisi daerah urogenital
seperti akibat tumor, batu, a tau divertikel. Inkontinensia tipe
urgensi ditandai dengan keinginan berkemih mendadak
yang tidak mampu untuk menahan kebocoran urin. Jumlah
urin yang keluar bervariasi tergantung pada kemampuan
dan fungsi sfingter saat mencegah kontraksi kandung kemih.
The Standardisation Subcommittee of the International Continence
Sociehj (ICS) menyatakan bahwa kandung kemih hiperaktif
(Over Active Bladder) sebagai sindrom dari disfungsi saluran
kemih bagian bawah, yaitu ditandai dengan urgensi, dengan
atau tanpa inkontinensia, biasanya disertai dengan frekuensi
dan nokturia.6 Kandung kemih hiperaktif terjadi akibat
kontraksi detrusor yang timbul mendadak. menyebabkan jenis
inkontinensia ini. Hal ini jarang terjadi pada wanita.5
Terlepas dari keluhan gejala jenis IU, kebocoran urin
pada orang usia lanjut dapat disebabkan atau diperburuk oleh
62
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
kondisi komorbiditas, obat-obatan, dan gangguan fungsional.
Orang dengan IU biasanya memiliki beberapa gejala saluran
kencing bagian bawah, berupa keluhan saat berkemih seperti
frekuensi (pasien mengeluhkan terlalu sering berkemih);
nokturia (hams terbangun dua kali atau lebih pada malam
hari untuk berkemih); aliran lambat (persepsi penurunan
pancaran urin); aliran intermiten (pancaran urin yang tersendat
saat berkemih); hesitasi (kesulitan memulai pancaran urin);
straining (upaya pada saat memulai, mempertahankan atau
meningkatkan pancaran urin); dan rasa tak lampias saat
pengosongan kandung kemih. Gejala saluran kemih bagian
bawah pada orang usia lanjut kurang spesifik, terutama
frekuensi (dapat akibat peningkatan asupan cairan dan/ a tau
peningkatan diuresis oleh banyak sebab) dan nokturia (dapat
disebabkan oleh poliuria nokturnal atau gangguan tidur
primer) .6•7
Pengkajian paripurna inkontinensia yang dilakukan
sebisa mungkin meminimalkan tindakan invasif. Perlu
dipertimbangkan tingkat kognitif ketika melakukan pengkajian
dan pemerikasaan fisik umum.8 Evaluasi IU pada orang
usia lanjut mempertimbangkan banyak faktor, mengenali
komorbiditas, status fungsional, dan obat-obatan yang
berpotensi sebagai etiologi IU (Tabel 1 ) . Langkah pertama
adalah secara aktif melakukan penapisan skrining IU, karena
50% dari orang yang terkena IU tidak mengungkapkan gejala
kepada dokter. Anamnesis awitan IU, frekuensi, volume,
waktu, dan faktor atau hal yang terkait IU pada pasien dan/
a tau pelaku rawat tentang akibat IU terhadap kualitas hid up.
Pertanyaan sederhana yang dapat membantu menentukan jenis
gejala IU adalah, "Apakah Anda mengalami 'mengompol' saat
batuk, bersin, a tau mengangkat beban?" (untuk IU stres) dan
"Apakah Anda mengalami dorongan kuat dan tiba-tiba untuk
berkemih yang tidak dapat ditahan sebelum mencapai toilet?"
(untuk UI urgensi) . Pada wanita, pertanyaan-pertanyaan ini
paling bermanfaat untuk diagnosis IU urgensi atau pada IU
63
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
stres; namun pertimbangkan pula adanya stres fisiologis.7,8
Beberapa kuesioner telah tersedia untuk rnenentukan jenis
inkontinensia urin kronis. Salah satu kuesioner yang banyak
digunakan adalah 3 Inkontinence Questioner (3IQ). Kuesioner
ini rnerninta pasien rnenjawab tiga pertanyaan pilihan ganda
tentang jika, kapan, dan seberapa sering pasien rnengalarni
kebocoran urine. Masing-masing pilihan jawaban tersebut
merupakan petunjuk dari gejala tipe Inkontinensia urin yang
terjadi. Kuesioner ini telah divalidasi sehingga cukup akurat
dalam mengkategorikan inkontinensia urin pada wanita usia
lanjut, sensitivitas 86%, spesifisitas 60% untuk menentukan
inkontinensia stres dan sensitivitas 75% dan spesifisitas 77%
untuk inkontinensia urgensi.9•10
Pemeriksaan fisik harus meliputi penilaian kognitif dan
fungsional serta fokus pada kondisi kornorbiditas potensial
yang terkait dengan IU. Colok dubur pada wanita dilakukan
untuk ev-aluasi neurologis mencakup evaluasi integritas
sacral cord dengan sensasi perineum, anal "wink" (kontraksi
sfingter anal ketika kulit perirectal disentuh) dan refleks
bulbocavernosus (kontraksi anal sphincter ketika klitoris a tau
glans disentuh), evaluasi mukosa vagina pada atrofi yang
parah, dan pemeriksaan dalam panggul mencakup evaluasi
untuk prolaps organ panggul (sistokel, rektokel, prolaps
rahim) saat mengejan. Pemeriksaan dalam ginekologis yang
telah lama tidak dilakukan dan pengalaman tidak nyaman
yang pernah dialami merupakan masalah sensitif yang perlu
dipertimbangkan pada wanita usia lanjut. Demikian pula
tindakan prosedur pemeriksaan vagina dan pemasangan
kateter urine harus dilakukan dengan penjelasan dan alasan
klinis yang tepat karena dapat sebagai pemicu pengalaman
ernosional yang traumatis. Pada gangguan kognitif berat,
penilaian pengkajian secara klinis lebih diandalkan sebagai
pengganti pemeriksaan invasif. Metode non-invasif untuk
pengumpulan data harus digunakan bila memungkinkan,
seperti pencitraan ultrasound portabel dari kandung kemih
64
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
bukannya kateterisasi uretra langsung dalam memperkirakan
sisa urin pasca berkemih. Perlu pula dipertimbangkan tingkat
energi pad a usia lanjut yang sudah menurun maka diperlukan
bantuan dari pengasuh lain untuk membantu dalam posisi,
saat di toilet, dan perolehan spesimen.7•8
Pemeriksaan penunjang urinalisis direkomendasikan
untuk semua pasien IU, terutama untuk mencari hematuria
(dan glukosuria pada penderita diabetes). Piuria dan/atau
bakteriuria dapat merupakan bakteriuria asimtomatik pada
wanita tanpa keluhan disuria, demam, atau tanda-tanda
lain dari infeksi saluran kemih, terutama jika IU tidak akut.
Pemeriksaan PVR (pos t void residual/ volume residu pasca
berkemih) masih menjadi kontroversi pada orang usia lanjut.7
Penjelasan kepada pasien hams menekankan bahwa hasil
penilaian akan lebih memahami alasan untuk inkontinensianya.
Bahwa hasil pemeriksaan dapat mengidentifikasi masalah
medis potensial yang dapat diobati, dan merupakan cara
sederhana untuk membuat kondisi fisik dan kualitas hidup
yang lebih nyaman.8
Scientific Committee of the First International Consultation
on Incon tinence memberikan panduan untuk tata laksana
inkontinensia urin pada usia lanjut (Garn bar 1). Pada usia lanjut
dengan inkontinensia akut maka penyebab harus diidentifikasi
dan dikoreksi. Singkatan DIAPPERS (Delirium, Infection urinan;,
A trophic Vaginitis atau Urethritis, Pharmaceutical, Psychologic
Disorders, Endocrine disorders, Restricted mobilih;, Stool impaction)
dapat digunakan untuk mengingat penyebab inkontinensia.
Identifikasi pula seberapa jauh kondisi inkontinensia
mengganggu pasien dan pelaku rawat. Tentukan bagaimana
motivasi pasien, seberapa jauh pasien dapat kooperatif,
pertimbangkan komorbiditas pasien, serta bagaimana
prognosis dan harapan hidup pasien.3•11
Tata laksana awal pada wanita dengan inkontinensia
urgensi adalah koreksi terhadap defisiensi estrogen dan
pengobatan untuk infeksi saluran kencing. Tata laksana pada
65
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
inkontinensia stres adalah pelvic-floor exercises. Biofeedback,
dan pelvic-floor s timu la tion . Pada inkontinensia urgensi
diberikan pelvic-floor exercises, bladder retraining, dan obat anti
muskarinik. Pada individu usia lanjut yang dinilai fit/ robust
dapat dipertimbangkan berbagai macam terapi inkontinensia
seperti halnya pada individu muda. Namun, pada setiap
orang usia lanjut terlepas dari kondisi frail atau disabilitas
harus diberikan kesempatan agar berkemih 'normal'. Tujuan
dalam tata laksana adalah kemandirian berkemih, individu
dapat tetap kering dengan bantuan pelaku rawat, berkemih
terkontrol, dan pasien tetap kering dengan penggunaan alat
bantu dan perangkat yang tepat. Untuk mencapai kondisi
tersebut diperlukan pertanyaan spesifik mengenai kemampuan
kognitif, mobilitas, aktivitas sehari-hari, dan tingkat dukungan
yang tersedia.3•11
Clirllcal 8SGQ&SrllM( ) OIAPPERS -De!rium - lnfectiori (UTIJ - Alropi<: va:ginltis - Prutrmac8utleaft> - E>1cess ftuJ<:IS - Rest1k:tedmoblltty -Stool (coostipallori}
locontinence on Pfl�l ac;tivi!.y
- �·'·� - Urinary cJla!)I aod symptom � -Asseu quulity of life and des lie for trea!rnttnl
lnoon� with voicllng syrntoms/
retenlion
- Physical eowSirninatiOll: abdominal. fecial, sacral nt'u�lcal and ot!!JlrOfJ'tfl sta\!Js -+ If •trophic. trHt and reaueH
- Coogt1 te&t to demoriatrnlfl! 51ntSS lnoontlnence - Urinalysis !. urhe cuhure � if Infected. trN:t and RhHM - Assess PVR' by abdomiflal e.umi�iofl
(QP(iooal: by ullrasonography)
Stress Urge incontinence
·overflow" incontinence
111COf!ti™f1Cf: il:iSOClilfO witfr • P&1n - HMll't"l&UJtia - Recurrent infection - Pelvic rn3$$ - PeMc il'radiaUon • Pelvic5Ul'gery
Comp1<:amg conc:iiUalsand faaor - CNS dl$e&-sti • Muscul06k.eleta1
Gambar 1 . Tatalaksana inkontinensia urin pada orang usia lanjut
frail
UTI=urinary-tract infection; CNS=central nervous system;
ADL=activities of daily living.
66
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Pada tata laksana konservatif, bantuan saat berkemih
dan pengaturan berkemih dapat membantu kemandirian.
Pengendal ian berkemih secara sosia l ada lah dengan
penggunaan perangkat, diapers, dan kateter bila mungkin
diperlukan. Jika pasien memerlukan pemeriksaan lanjut dan
perawatan spesialistik khusus, maka dilakukan rujukan.3•9•11
Ringkasan
Faktor usia bukanlah penyebab inkontinensia urin, nam un
usia lanjut berkontribusi terhadap terjadinya inkontinensia
urin. Secara keseluruhan perubahan yang terjadi pada sistem
urogenital bagian bawah akibat proses menua merupakan
faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya Inkontinensia
urin. Pengkajian inkontinensia urin pada usia lanjut harus
dilakukan secara paripurna, meliputi anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan fungsi kognitif, mobilitas, faktor lingkungan,
urinalisis, serta pertimbangan pemeriksaan penunjang lain
untuk mencari penyebab inkontinensia urin. Pilihan tata
laksana disesuaikan dengan jenis IU dan potensi yang ada
pada usia lanjut tersebut.
Daftar Pustaka
1 . Siroky MB . The Aging Bladder. Rev Urol. 2004, 6(suppl l):S3-S7.
2. Milson I. Lower urinary tract symptoms in women . Current Opinion in Urology 2009, 19:337-41
3. Johnson TM, Ouslander JG. Incontinence. In: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. Eds: Halter JB, Ouslander Jg, Studenski S, Tinetti ME, High KP, Asthana S. Eds. 6th ed. The McGraw-Hill Co 2009: 718-30.
4. Sumardi Rl, Mochtar CA, Junizaf, Santoso BI, Setiati S, Nuhonni SA, Trihono PP, Rahardjo HE, Syahputra FA. Prevalence of urinary incontinence, risk factors and its impact: multivariate analysis from Indonesian nationwide survey. Acta Med Ind ones. 2014; 46(3):175-82.
67
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
5. Chang HJ, Lynm C, Glass RM. Urinary incontinence in older women , JAMA, 2010; 303(21): 2208.
6. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Karrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the International Continence Society. Urology. 2003; 61:37-49.
7. Kuchel GA, DuBeau CE. Urinary incontinence in the elderly. In: Geriatric Nephrology Curriculum. American Society of Nephrology. 2009: 1 -8.
8. Lekan-Rutledge D. Urinary incontinence strategies for frail elderly women. Urol Nurs. 2004, 24(4) : 1-16 .
9. Khandelwal C, Kistler C. Diagnosis of urinary incontinence. Am Fam Physc. 2013; 87(8): 1-7 .
10. Rogers RG. Urinary stress incontinence in women. NEngl J Med. 2008; 358: 10
11 . Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence. Assessment and treatment of urinary incontinence. Lancet. 2000; 355: 2153-58.
68
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Stratifikasi Pasien Usia Lanjut Risiko Tinggi di lnstalasi Gawat
Darurat
Aul ia Rizka, Aminah Ahmad Alaydrus
Latar Belakang
Perbaikan sistem kesehatan menyebabkan jumlah populasi
usia lanjut (usila) meningkat di seluruh belahan dunia,
termasuk di Indonesia. Populasi usila di Indonesia pada tahun
1950 - 1990 adalah sekitar 6 % dan mengalami kenaikan menjadi
8% pada tahun 2007. Proyeksi peningkatan populasi usila ini
akan mencapai 13% pada tahun 2025 dan menjadi 25% pada
tahun 2050.1
Perubahan demografi ini juga membawa perubahan
terhadap pola kunjungan pasien ke rumah sakit, yang akan
mulai didominasi oleh pasien usila. Berbagai unit pelayanan
termasuk Instalasi Gawat Darurat (IGD) juga harus bersiap
memberikan pelayanan kepada pasien usila dengan jumlah
kunjungan yang lebih banyak. Pengguna layanan gawat
darurat di Amerika Serikat sebagian besar adalah pasien usila.1
Hampir 25% dari orang berusia di atas 65 tahun setidaknya
mengunjungi IGD sekali setahun clan 8 % di antaranya
menjalani kunjungan berulang.1
Data dari IGD Rumah Sakit Um um Pusat Nasional Cipto
Mangunkusumo (RSCM) pada tahun menunjukkan terdapat
3.211 (15%) kunjungan pasien usia lanjut dari 21.341 kunjungan
seluruh pasien selama tahun 2015. Jumlah proporsi kunjungan
pasien usila hingga sampai pada kuartal 1 tahun 2016 saja
ternyata meningkathingga mencapai 18%. Diagnosis terbanyak
pada pasien usila yang datang ke IGD RSCM adalah infeksi,
disusul dengan stroke. Dari seluruh pasien usila yang datang
69
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
ke IGD, 23% di antaranya rneninggal dalarn 30 hari setelah
kunjungan di IGD. Angka rnortalitas ini terhitung sangat tinggi
bila dibandingkan data dari negara lain yang berkisar 0,8-8% .2
Proporsi pasien usila yang rneningkat ini tentu disertai
konsekuensi lain, yaitu bahwa layanan kesehatan yang
diberikan di IGD hams rarnah untuk pasien usila dan sesuai
dengan kebutuhan pasien usila . Pasien usila memiliki
karakteristik khusus yang membedakannya dengan pasien
kelompok usia lain, yaitu mereka biasanya datang dengan
rnasalah kesehatan yang kornpleks, berada lebih lama di
IGD untuk rnenjalani prosedur diagnostik yang lebih banyak
karena presentasi klinisnya atipikal, dan rnemiliki kebutuhan
kebutuhan khusus tertentu selarna kunjungan. Pasien usila
yang datang ke IGD sebagian besar rnerniliki penyakit kronik
yang lebih dari satu, misalnya diabetes, hipertensi, stroke,
dernensia, dan penyakit Parkinson. Penurunan toleransi
terhadap aktivitas fisik dan kebugaran kardiovaskular juga
akan rneningkatkan kerentanan untuk mengalarni penyakit
akut. Hal ini akan diperberat dengan konsekuensi polifarrnasi
yang arnat sering dijurnpai pada populasi ini.3,4
Penyedia layanan kesehatan gawat darurat baik dokter
rnaupun perawat merniliki tanggung jawab untuk dapat
rnembuat keputusan tepat apakah akan rnerawat atau
rnernulangkan pasien usila yang datang ke IGD. Salah satu
sistern akreditasi rurnah sakit bertaraf internasional yang telah
dan sedang diupayakan pencapaiannya oleh banyak rumah
sakit di Indonesia, yaitu standar Join t Committee In ternational
(JCI) dalarn standar Assesment of Patien t (AOP) menuntut
adanya pengkajian pada populasi khusus pasien yang datang
ke IGD, terrnasuk pasien usila.5
Epidemiologi
Pola kunjungan pasien IGD di berbagai negara dilaporkan
berubah, seiring dengan transisi dernografi yang rnenyebabkan
70
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
pasien usila menjadi lebih banyak jumlahnya. Di Amerika
Serikat, kunjungan pasien usila di IGO meningkat hingga 34 %
dalam kurun waktu 10 tahun terakhir. Secara keseluruhan
dari berbagai penelitian, didapatkan bahwa pasien usila
yang datang ke IGO mencapai 7-11 % dari seluruh pasien.
Pasien usila mengunjungi IGO lebih sering dibanding pasien
dewasa. Sebuah data dari beberapa rumah sakit di Amerika
menunjukkan bahwa rerata kunjungan tahunan di IGO untuk
pasien yang berusia di atas 65 tahun adalah 49 per 100 orang,
sedangkan untuk pasien di atas 75 tahun didapatkan angka
rerata 60 per 100 orang, yang keduanya jauh melampaui rerata
kunjungan pasien usia dewasa, yaitu 41 per 100 orang.10-12
Data yang didapat dari RSCM juga lebih kurang sesuai
dengan data tersebut. Cata tan dari Unit Rekam Medik RSCM
menunjukkan bahwa pada tahun 2015, kunjungan pasien usila
mencapai 15% dari total kunjungan dan meningkat menjadi
18% pada kuartal pertama tahun 2016 . Oleh karena itu, dapat
disimpulkan bahwa terdapat kecenderungan peningkatan
populasi pasien usila di IGO RSCM.2
Pasien usila memiliki risiko 2,5-4,6 kali lebih tinggi untuk
perawatan dan peningkatan risiko 5 kali lipat untuk perawatan
ICU. Mereka juga lebih sering mengalami misdiagnosis
karena presentasi klinisnya yang tidak khas sehingga sering
pula dipulangkan tanpa diketahui masalah kesehatan yang
sesungguhnya.13-16
Hal lain yang lebih khusus adalah bila dibandingkan
kelompok usia lain yang mengunjungi IGO, pasien usila
mengalami peningkatan risiko untuk mengalami luaran
buruk selama perawatan, di antaranya adalah kematian, lama
raw at yang lama, kunjungan berulang ke IGO, dan perawatan
ulang. Pasien usila juga biasanya menghabiskan biaya yang
lebih banyak untuk berobat di IGO dan setelah kunjungan
ini, sebagian dari mereka akan kemudian terpaksa tinggal di
panti wreda.17•18
71
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Karakteristik Pasien Usia Lanjut yang Datang ke IGD
Sebuah penelitian di IGD RS tersier di Irlandia terhadap
633 pasien mendapatkan bahwa sekitar sepertiga pasien di IGD
tersebut datang dengan presentasi klinis atipikal. Presentasi
klinis atipikal yang paling sering ditemukan adalah infeksi
tanpa disertai demam. Pasien yang paling sering muncul
dengan presentasi klinis yang atipikal, yaitu pasien dengan
infeksi saluran kemih (ISK) komplikata dan pasien dengan
demensia.14
Pasien usila biasanya mengalami berbagai penyakit kronik
yang prevalensinya meningkat seiring dengan bertambahnya
usia, misalnya penyakit jantung iskemik, diabetes, hipertensi,
CVD, demensia dan penyakit Parkinson. Peningkatan
survivor pasien usila dengan penyakit kronik menyebabkan
peningkatan jumlah pasien dengan berbagai komorbiditas
yang saling tumpang-tindih dan kenaikan risiko penyakit yang
akut. Penurunan toleransi terhadap latihan dan kebugaran
kardiovaskular juga menyebabkan peningkatan kerentanan.
Hal ini juga diperberat dengan adanya polifarmasi.16
Berbagai luaran buruk yang terjadi pada pasien usila yang
telah disebutkan di atas disebabkan oleh karakteristik khusus
yang dimiliki pasien populasi ini. Terdapat setidaknya enam
keadaan khusus yang membedakan seorang pasien usila yang
sedang menjalani perawatan di IGD.19
1. Sindrom frailty
72
Frailh; atau kerapuhan merupakan bagian penting dari
sindrom geriatri, yaitu berbagai tanda dan gejala yang
sering dialami seorang usila.20-22 Karakteristik fenotip usila
yang frail adalah pasien usila yang mengalami minimal
tiga tanda, yaitu penurunan kekuatan otot (yang diukur
dengan kekuatan genggam tangan), aktivitas fisik yang
rendah, kemampuan motorik yang kurang (ditandai
dengan kecepatan berjalan yang melambat), kelelahan
dan penurunan berat badan . Sindrom frailty ini akan
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
meningkatkan risiko seorang usila untuk mengalami
berbagai macam penyakit, kejadian jatuh, perawatan
ulang, disabiltas, dan kematian.2
Perjalanan klinis sindrom frai l ty juga bervariasi
antarindividu. Pasien usila dengan sindromfrailhj dapat
datang ke IGO dengan gejala nonspesifik maupun dengan
sindrom Jrailhj yang klasik, misalnya jatuh, delirium,
imobilitas, atau inkontinensia . Penelitian kualitatif
menunjukkan bawa dokter di IGO merasa kurang
nyaman bila hams menata laksana pasien usila dengan
kasus kompleks. Mungkin hal ini menjadi alasan seorang
pasien usila dipulangkan sebelum diagnosis pastinya
diidentifikasi. 23-29
Pasien usila memiliki berbagai komorbiditas yang
menyebabkan pengkajian menjadi lebih kompleks
sehingga membutuhkan waktu yang lebih lama. Hal ini
menjadi penyulit pada setting layanan gawat darurat
seperti IGO di mana komponen waktu menjadi hal yang
sangat menentukan. Anamnesis pada pasien usila dapat
menyita ban yak waktu karena hams dilakukan sistematis,
termasuk la tar belakang sosial dan obat yang dikonsumsi,
yang terkadang tidak mudah diperoleh.30-31
Bagian triage yang biasanya berada di bagian depan
IGO merupakan bagian pen.ting untuk menentukan
kasus yang hams mendapat prioritas dan manajemen
lebih dahulu karena mengancam nyawa. Sayangnya
pada populasi usila, triage tidak selalu berhasil untuk
mengidentifikasi berbagai kompleksitas masalah yang
menyebabkan pasien dirawat. Pengkajian gangguan
kognitif, masalah fungsional, dan lingkungan tempat
tinggal tetap hams ditentukan di triage. Pasien usila yang
menderita sindrom frailty membutuhkan pendekatan
interdisiplin untuk tata laksananya sehingga pendekatan
paripurna pasien geriatri (P3G) seharusnya tetap perlu
d ikerjakan. 27-29
73
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Gangguan status fungsional seperti penurunan
kemampuan untuk mengu rus diri sendiri dapat
menyebabkan penurunan kemandirian dan peningkatan
risiko perawatan. Lebih penting lagi, penurunan fungsi
dapat merupakan petunjuk adanya penyakit dasar
sehingga disimpulkan bahwa penurunan status fungsional
berhubungan dengan peningkatan kematian. Klinisi
juga hams melakukan intervensi untuk memperbaiki
gangguan status fungsional, misalnya pada keadaan
imobilitas, agar risiko mortalitas dapat diturunkan. Situasi
di IGD terkadang menyulitkan untuk melakukan evaluasi
status fungsional yang menyeluruh, misalnya dengan
menggunakan indeks Barthel atau Lawton. Waktu yang
diperlukan untuk melakukan anamnesis juga akan lama
sehingga aloanamnesis dengan keluarga dan pelaku rawat
akan sangat membantu dalam menentukan seberapa besar
gangguan fungsional yang terjadi.29-32
2. Gangguan kognitif
Penilaian fungsi ko gni tif seorang pasien usila sang at pen ting
untuk dilakukan di IGD. Identifikasi adanya demensia
atau delirium sangat menentukan penatalaksanaan
selanjutnya sehingga harus selalu dikerjakan. Gangguan
fungsi kognitif pada pasien usila berhubungan dengan
ketergantungan terhadap pelaku rawat dan penurunan
kepatuhan berobat. Selain itu, gangguan kognitif berat
juga dapat menyebabkan penurunan status fungsional.33•34
3 . Polifarmasi
74
Polifarmasi didefinisikan sebagai penggunaan 4 obat
atau lebih. Pasien usi la yang biasanya menderita
berbagai penyakit sangat rentan mengalami polifarmasi.35
Polifarmasi meningkatkan risiko terjadinya efek samping
akibat interaksi antarobat. Efek samping obat yang serius
merupakan alasan dari 10% kunjungan pasien usila ke
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
IGO. Pengenalan polifarmasi sejak awal memberikan
kesempatan untuk mengintervensi atau melakukan
edukasi pada pasien dan keluarganya mengenai cara
pemantauan penggunaan obat di rumah.35-36
4. Jatuh
Jatuh merupakan salah satu penyebab utama pasien usia
lanjut datang ke IGO. Sekitar 1 dari 3 orang yang berusia di
atas 65 tahun mengalami jatuh setiap tahunnya, sedangkan
1 dari 2 orang di atas 80 tahun di Amerika Serikat jatuh
setidaknya sekali dalam satu tahun. Jatuh merupakan
alasan admisi 15-30% pasien usila ke IGO clan fraktur
akibat jatuh terjadi pada 20% pasien. Bahkan pada pasien
yang tidak mengalami akibat serius, jatuh menyebabkan
penurunan status fungsional pada sekitar 50% pasien.37
Prediktor jatuh meliputi riwayat jatuh pada tahun
sebelumnya, jatuh di ruangan tertutup dan tidak mampu
berdiri setelah jatuh. Jatuh merupakan penanda frailty
dan indikasi untuk melakukan pengkajian yang lebih
dalam dan rujukan ke tim interdisiplin. Pasien di atas
65 tahun yang mengalami jatuh hams mendapatkan
penilaian multifaktorial yang meliputi penilaian kognitif,
inkontinensia, obat, masalah mobilitas, instabilitas
postural, dan gangguan penglihatan.38
Salah satu konsekuensi jatuh yang paling penting
adalah fraktur femur. Risiko kematian akibat fraktur
femur pada pasien usila dengan frailhj dapat mencapai
25% dalam 1 tahun pertama. Selain menyebabkan akibat
serius, jatuh juga merupakan konsekuensi dari masalah
kesehatan yang berat untuk usila, misalnya sepsis, masalah
jantung, clan perubahan pengobatan.38
5. Ketergantungan pada pelaku rawat
Komponen lain yang sangat penting dalam menentukan
keberhasilan perawatan pasien usila yang masuk IGO
75
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
adalah pelaku rawat. Pelaku rawat dapat memberikan
informasi penting terkait riwayat kesehatan pasien di
masa lalu dan mengkonfirmasi mengenai pemberian obat
oba tan. Pada pasien usila yang datang dalam keadaan
medik yang berat atau pasien yang frail, keterangan
pelaku rawat memberikan gambaran mengenai riwayat
penurunan status fungsional pasien pada beberapa bulan
atau tahun terakhir, penurunan berat badan yang tidak
direncanakan, gangguan status kognitif, dan peningkatan
kerentanan mengalami infeksi. Pelaku rawat juga dapat
memberikan gambaran mengenai harapan pasien
terhadap kesehatannya apabila pasien datang dalam
keadaan delirium.39
Peran Pengkajian Paripurna Pasien Usia Lanjut (PJG)
di IGD
Sindrom geriatri adalah sebuah terminologi yang sering
digunakan untuk merujuk pada kondisi kesehatan seorang
pasien usila yang tidak selalu sesuai dengan pendekatan sistem
organ dan seringkali memiliki penyebab yang multifaktorial.
Beberapa hal di antaranya adalah gangguan kognitif, delirium,
inkontinensia, malanutrisi, jatuh, gangguan berjalan, Iuka
tekan, gangguan tidur, dan gangguan sensorik. Kondisi ini
sangat umum ditemukan pada pasien usila dan seringkali
memiliki akibat pada kualitas hidup serta menyebabkan
disabilitas. Sindrom geriatri ini dapat didentifikasi dengan
baik menggunakan P3G.19
Upaya P3G adalah proses diagnostik dan tata laksana yang
mengidentifikasi masalah medis, psikososial, dan keterbatasan
fungsional seorang usila yang frail sehingga kemudian dapat
dikembangkan perencaan terkoordinasi (care plan) yang
paling sesuai untuk pasien tersebut. Secara um um, P3G terdiri
dari beberapa tahapan, yaitu pengumpulan data, diskusi
76
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
dengan tim dengan melibatkan pasien dan atau keluarga,
pengembangan rencana tata laksana selanjutnya, implementasi
dan pemantauan tata laksana yang telah disepakati tersebut.4041
Berbagai model P3G telah dikembangkan pada berbagai
setting layanan kesehatan. Komponen utama yang harus
dievaluasi pada P3G adalah kapasitas fungsional, risiko
jatuh, fungsi kognitif, mood, polifarmasi, dukungan sosial
dan keuangan, serta preferensi terhadap tujuan pengobatan.
Komponen tambahan lain yang clapat clievaluasi, misalnya
status nutrisi a tau penurunan berat baclan, inkontinensia urin,
gangguan penglihatan atau pendengaran, aspek keagamaan,
dan masalah seksual. Berbagai komponen utama clan tambahan
ini dapat clievaluasi dengan menggunakan berbagai instrumen
yang telah divaliclasi untuk kemudian digabungkan datanya.
Kondisi yang kerap kali ditemui pada pasien usia lanjut
misalnya penurunan status fungsional dan clemensia seringkali
ticlak clikenali oleh dokter sehingga muncul penyulit yang
seharusnya bisa clicegah.
Berbagai metaanalisis telah menyimpulkan bahwa P3G
meningkatkan cleteksi clan clokumentasi masalah geriatri
namun kemampuan P3G untuk memperbaik i luaran
(misalnya menurunkan perawatan , lama rawat, clan kematian)
tergantung pada model P3G spesifik yang dan setting unit
pelayanannya. Beberapa metaanalisis terhadap uji klinis acak
telah mengevaluasi lima model penerapan P3G pada setting
layanan yang berbecla-beda, misalnya perawatan rumah, unit
layanan akut, post hospital discharge, unit rawat jalan, clan unit
rawat inap. Manfaat P3G untuk perawatan rumah clan unit
rawat akut suclah cliketahui efektivitasnya untuk beberapa
luaran namun data manfaat pacla post hospital discharge, unit
rawat jalan, clan konsultasi rawat inap masih kontroversial.4041
Dalam konteks layanan gawat darurat, sebuah telaah
sistematik terhadap 8 penelitian terkait efisiensi P3G clan 14
penelitian mengenai instrumen skrining menyimpulkan bahwa
P3G di IGO efisien untuk memperbaiki status fungsional
77
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
dan readrnisi ke IGD pada pasien risiko tinggi. Karena
P3G rnernbutuhkan waktu yang lama untuk diaplikasikan
secara rutin, d iperlukan suatu instrurnen skrining yang
lebih sederhana untuk rnenentukan pasien rnana yang akan
rnendapat rnanfaat P3G paling banyak. Telaah sisternatik
tersebut rnenyirnpulkan bahwa skrining yang dilakukan
pada pasien risiko tinggi lebih efisien dibanding skrining
berdasarkan usia dan P3G yang dilakukan di IGD yang diikuti
dengan intervensi yang sesuai akan rnernperbaiki luaran.42
l nstrumen Penapisan Pasien Usia Lanjut Risiko Tinggi
di IGD
Layanan gawat darurat rnensyaratkan waktu yang singkat
dalarn pengkajian awal sehingga tidak rnenunda tata laksana
kegawatdaruratan yang harus dilakukan. Spektrurn pasien
usila yang datang ke IGD sangat luas, rnulai dari pasien usila
yang sebelumnya rnandiri dan datang dengan satu rnasalah
kesehatan akut hingga seorang pasien usila yang frail dengan
berbagai kornorbiditas dan penyulit. Kernarnpuan untuk
rnernbedakan pasien usila yang rnerniliki risiko tinggi untuk
rnendapatkan luaran yang buruk sangat penting agar pasien
kelornpok ini dapat ditangani dengan lebih tepat dengan
pendekatan interdisiplin dan kerja sarna tirn yang baik sejak
awal dan luaran yang buruk tersebut dapat dicegah.
Alur layanan di IGD sangat bergantung pada pengkajian
awal yang rnernbagi pasien rnenjadi kelornpok risiko berat,
sedang, dan ringan . Sayangnya tidak sernua instrurnen
penapisan yang baik perforrnanya untuk rnendeteksi frailty
dan berbagai akibat terkait frailty serta beratnya penyakit
dapat diaplikasikan dengan rnudah di IGD. Oleh karena
itu, d ikernbangkan berbagai instrurnen penapis untuk
rnernbedakan pasien usila yang rnerniliki risiko luaran buruk.
Terdapat sebuah telaah sisternatik dengan kualitas
baik yang dilakukan oleh Carpenter43 dkk. untuk rnenentukan
78
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
kemampuan prognostik semua instrumen penapis yang ada
saat ini dalam memprediksi luaran buruk jangka pendek (1-12
bulan setelah kunjungan ke IGD). Kata kunci yang digunakan
pada telaah sistematik ini adalah IGD, pasien di atas 60 tahun,
penapisan dan luaran buruk yang meliputi penurunan status
fungsional, readmisi ke rumah sakit, perawatan di panti wreda
setelah keluar dari rumah sakit, dan kematian. Telaah ini
berhasil mendapatkan 34 artikel mengenai 7 instrumen yang
ada saat ini untuk tujuan tersebut. Dari ketujuh instrumen
yang ada saat ini, dua instrumen penapisan, yaitu ISAR clan
TRST lebih unggul dibanding instrumen lainnya. Berdasarkan
telaah sistematik oleh Bisset, TRST clan ISAR merupakan
instrumen yang aspek psikometriknya telah banyak dibuktikan
kualitasnya, baik dalam konteks penilaian predictive validiti;,
content validiti;, criterion validiti;, interrater reliabiliti;, test-retest
reliabiliti;, dan manfaat klinisnya.44
1 . Triage Risk Stratification Tool (TRST)
TRST merupakan instrumen yang derivasi awalnya
dikembangkan di Amerika Serikat, dari sebuah penelitian
terhadap 650 pasien usia di atas 65 tahun yang datang ke
IGD RS pendidikan. TRST terdiri 6 hal yang harus diisi oleh
staf yang bekerja di triage IGD, yaitu mengenai gangguan
kognitif, kesulitan berjalan, riwayat jatuh a tau kesulitan
transfer, tinggal sendiri, mengonsumsi 5 atau lebih obat,
riwayat perawatan atau riwayat kunjungan ke IGD, clan
penilaian staf IGD terhadap hal-hal lain yang dianggap
penting, misalnya masalah nutrisi/ penurunan berat
badan, kegagalan dalam penyesuaian, defisit sensorik,
inkontinensia, masalah dengan obat-obatan, depresi/
gangguan afek dan lain-lain. Skar lebih dari sama dengan
2 dikatakan positif.45
TRST telah diperiksa pada 14 penelitian melibatkan
7.016 pasien. Penelitian mengenai TRST menilai akurasi
prognostik instrumen ini terhadap kedatangan kembali
79
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
ke IGD dalam 30 hari dan 120 hari, penurunan status
fungsional dalam 30 dan 90 hari, dan perawatan ulang
dalam 30 dan 180 hari. Sebuah penelitian melaporkan
a kurasi prognostik TRST untuk penurunan status
fungsional dengan luaran activihj of daily living (ADL) a tau
instrumental activihj of daily living (IADL) namun ternyata
kemampuan prediksinya tidak berubah secara bermakna
dengan perubahan definisi tersebut.45-46
Metaanalisis yang dilakukan oleh Carpente43 ini
menggunakan batas lebih dari sama dengan 2. Pada
penelitian ini, pooled estimate Likelihood Ratio (LR) positif
dan LR negatif untuk semua luaran buruk menunjukkan
bahwa heterogenitasnya rendah. Metaanalisis in i
menyimpulkan bahwa TRST tidak cukup akurat dalam
memprediksi kedatangan kembali ke IGD, penurunan
status fungsional, dan perawatan ulang. Luaran mortalitas
dan lama rawat tidak diteliti pada metaanalisis ini.
2. Kuesioner Identification of Senior At Risk (ISAR)
80
ISAR merupakan instrumen skrining yang derivasinya
dilakukan di terhadap 1 .673 pasien berusia di atas 65
tahun yang datang ke IGD pada 4 RS di Quebec, Kanada.
4749 Instrumen ini terdiri dari 3 bagian: • Bagian pertama yang berisi mengenai orientasi
pasien terhadap tern pat dan waktu serta ketersediaan
informan ,yang sebaiknya adalah keluarga atau
pelaku rawat, yang mengerti mengenai keadaan
pasien. Apabila pasien dalam keadaan disorientasi
tern pat dan waktu, informan yang akan diminta untuk
melengkapi ISAR. • Bagian inti, yaitu kuesioner ISAR yang terdiri dari
enam pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak, yang
ditanyakan oleh staf IGD pada pasien a tau informan.
Keenam pertanyaan ini meliputi status fungsional
sebelum pasien sakit dan setelah pasien sakit, riwayat
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
perawatan, adanya gangguan memori yang serius,
gangguan penglihatan, dan polifarmasi. • Bagian kedua adalah bagian penilaian. Bila minimal 2
pertanyaan pada bagian kuesioner dijawab Ya, hasil
penapisan ISAR positif. Sedangkan, nilai kurang dari
2 berarti negatif.
Hingga saat ini, ISAR telah diteliti pada 19 penelitian di
berbagai negara terhadap 14.440 pasien. Telaah sistematik
Bisset mengenai psikometrik ISAR menyimpulkan bahwa
berdasarkan berbagai domain psikometrik yang telah
diteliti, misalnya validitas kriteria, validitas prediktif,
reliabilitas intrarater clan interrater, ISAR lebih baik
dibanding instrumen lain. Kemam puan ISAR mem prediksi
mortalitas juga paling baik dibanding instrumen lain,
dengan Area Under Curve (AUC) 75% , yang dianggap
sudah cukup baik untuk suatu instrumen prognostik.44
Telaah sistematik lain oleh Carpenter43 menunjukkan
bahwa ISAR telah divalidasi kemampuan prognostiknya
terhadap kedatangan kembali pada 30 dan 180 hari ke
IGD, penurunan status fungsional 30-90 hari, dan readmisi
pada 30-180 hari . Metaanalisis Carpenter43 tersebut
menyimpulkan bahwa meskipun instrumen ini lebih
baik di banding yang lain, ISAR tidak dapat memprediksi
penurunan status fungsional, kedatangan kembali ke IGD,
dan readmisi.
Telaah sistematik mengenai validitas prediktif ISAR
yang dilakukan oleh Yao49 terhadap hasil dari 10 penelitian
juga menyatakan bahwa bentuk original ISAR belum cukup
baik untuk memprediksi luaran buruk seperti mortalitas
dan luaran lain. Rekomendasi dari telaah sistematik ini
adalah melakukan modifikasi terhadap berbagai variabel
pada ISAR yang sesuai dengan karakteristik rumah sakit
masing-masing misalnya usia a tau mengubah cut off yang
digunakan. so
Dua grup peneliti telah berusaha melakukan rnodifikasi
81
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
82
terhadap ISAR. Graf46 melakukan modifikasi dengan
mengubah 4 hal, yaitu 1) pertanyaan kedua mengenai
peningkatan ketergantungan diubah menjadi peningkatan
ketergantungan dalam 24 jam, 2) pertanyaan ketiga
mengenai riwayat perawatan dalam 6 bulan terakhir
diubah menjadi riwayat perawatan selama 1 malam dalam
6 bulan terakhir, 3) pertanyaan ketiga mengenai gangguan
penglihatan dengan a tau tanpa kacamata diubah menjadi
gangguan penglihatan yang tidak dapat dikoreksi dengan
kaca ma ta, serta 4) pertanyaan keempat yaitu polifarmasi
d iubah menjadi 6 atau lebih. Bolanos47 melakukan
modifikasi hanya dengan mengubah pertanyaan mengenai
polifarmasi menjadi 6 obat atau lebih. Kedua modifikasi
tersebut tidak banyak mempengaruhi kemampuan
prognostik ISAR.
Apabila dibandingkan dengan TRST yang ni lai
psikometriknya relati f sama baik, ISAR memil iki
setidaknya dua kelebihan. Kelebihan pertama, yaitu
berdasarkan setidaknya dua hasil penelitian (penelitian
Salvi dan Buurman), ISAR memiliki kemampuan prediksi
mortalitas yang lebih baik. Kelebihan ISAR yang kedua
adalah karena enam hal yang dinilai seluruhnya berupa
kuesioner tanpa melibatkan penilaian atau rekomendasi
dari staf IGO yang memeriksa pasien seperti pada poin
keenam TRST sehingga ISAR dapat digunakan oleh
semua staf IGO baik dokter maupun perawat yang belum
memiliki pengetahuan khusus di bidang geriatri. Beberapa
penilaian pada TRST misalnya kegagalan penyesuaian
dan defisit sensorik dan kolom "lain-lain" membutuhkan
pengetahuan khusus di bidang geriatri dalam mengisinya.
Hal ini juga dapat menjadi kekurangan dari ISAR karena
informasi yang diberikan bersumber dari informasi pasien
atau keluarga saja sehingga sangat tergantung pada
pengetahuan pasien atau pelaku rawat.50
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
Tabel 1. ISAR Bagian 1 - Sumber informasi
(Contreng salah satu kotak dan lanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai)
u Pasien memiliki orientasi waktu dan Pasien melengkapi tempat yang baik ISAR
0 Pasien memiliki orientasi waktu dan Pasien melengkapi tern pat yang baik, namun tidak dapat ISAR dengan bantuan melengkapi ISAR karena alasan tertentu informan (tidak dapat membaca, gangguan fisik . . . )
Pasien tidak memiliki orientasi waktu dan Informan melengkapi tempat yang baik, informan tersedia ISAR
[ Pasien tidak memiliki orientasi waktu dan Penapisan positif tern pat yang baik, informan tidak tersedia
0 Kondisi medis pasien tidak stabil Penapisan tidak dapat dilakukan, tunda
Nama informan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telepon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 .
2.
3.
4.
5.
6.
Jawablah pertanyaan berikut ini dengan jawaban ya a tau tidak
Hanya untuk digunakan RS
Sebelum mengalami keluhan yang membuat Bapak/ Ibu datang ke IGD, apakah Bapak/ Q YA
01
Ibu membutuhkan bantuan untuk melakukan 0 TIDAK 00 kegiatan sehari-hari?
Setelah mengalami keluhan tersebut, apakah Bapak/ lbu memerlukan bantuan yang lebih dari biasanya?
Apakah Bapak/lbu pernah dirawat di rumah sakit selama satu malam atau lebih, dalam 6 bulan terakhir?
C YA 01 D TIDAK __
00
D YA 01 D TIDAK __
00
Apakah Bapak/lbu dapat melihat dengan jelas? D YA 00 D TIDAK ITT
Apakah Bapak/lbu memiliki masalah ingatan D YA 01 yang serius? D TIDAK 00 Apakah Bapak/lbu meminum lebih dari tiga D YA 01 macam obat setiap hari? J TIDAK 00
83
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Hanya dijawab oleh informan
7. A pakah pasien sering tampak bingung sejak 0 YA 01 pasien keluhan tersebut? ::_, TIDAK Do
Tabel 2. TRST lnstruksi: lsilah tanda centang Dpada kotak yang tersedia sesuai dengan temuan atau kecurigaan adanya temuan berikut ini:
1. n Riwayat gangguan kognitif (daya ingat yang buruk atau gangguan orientasi).
2. LJ Kesulitan saat berjalan/ berpindah, atau adanya riwayat jatuh baru-baru lfU
3. I' Mengonsumsi 5 atau lebih obatobatan
4. D Riwayat perawatan di IGD dalam kurun waktu 30 hari terakhir atau rawat inap dalam kurun waktu 90 hari terakhir
5. D Tinggal sendiri/ tidak ada orang yang merawat
6. [J Rekomendasi profesional staf IGD menunjukkan adanya:
D Masalah nutrisi/penurunan berat D lnkontinensia badan
L' Kegagalan dalam penyesuaian D Masalah dengan obat-obatan
D Defisit sensorik !J Depresi/ gangguan afek
D Lain-lain
Skor >=2 menunjukkan pasien memiliki risiko tinggi untuk mengalami luaran buruk (kematian, lama rawat panjang, rehospitalisasi)
84
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
Kesimpulan
Pasien usia lanjut yang d atang ke IGD memil ik i
peningkatan risiko berbagai luaran buruk misalnya kematian,
rehospitalisasi, dan lama rawat yang panjang. Meskipun
P3G merupakan pendekatan yang harus dilakukan di setting
layanan manapun, keterbatasan waktu dan sumber daya
manusia merupakan tantangan besar di IGD. Oleh karena itu,
stratifikasi risiko menggunakan instrumen penapis, seperti
ISAR dan TRST, menjadi sangat penting agar pasien dengan
risiko tinggi dapat terdeteksi sejak awal dan tertata laksana
dengan paripurna.
Daftar Pustaka
1 . Abikusno N. Older population in Indonesia : trends, issues, and policy responses. United Nation Population Fund Indonesia and Country Technical Services Team for East and South-East Asia. Diunduh dari http://unfpa.org/webdav /site/ asiapacific/ shared/Publications pada 22 April 2016.
2. Unit Rekam Medik. Data Kunjungan Pasien IGD RSCM 2015.
3. Steiner C, Barrett M, Hunter K (2010) Hospital Readmissions and Multiple Emergency Department Visits, in Selected States, 2006-2007. Statistical Brief #90. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville.
4. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the Quality Chasm - A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press; 2001
5. JCI accreditation standards for hospital.5th edition. Diunduh dari http : / / www.jointcommissioninternational .org/ jciaccredi ta ti on-standards-for-hos pi tals-Sth-edi tion-englishversion-pdf-book-/ pada tanggal 18 Juni 2016
6. Buurman BM, van den Berg W, Korevaar JC, Milisen K, de Haan RJ, de Rooij SE. Risk for poor outcomes in older patients discharged from an emergency department: feasibility of four screening instruments. Eur J Emerg Med. 2011;18:215-220.
85
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
7. McCusker J, Bellavance F, Cardin S, Trepanier S, Verdon J, Ardman 0. Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: the ISAR screening tool. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1229-1237.
8. Aminzadeh F, Dalziel WB. Older adults in the emergency department: a systematic review of patterns of use, adverse outcomes, and effectiveness of interventions. Ann Emerg Med. 2002;39:238-247
9. Kurniawan J. Faktor-faktor prognosis mortalitas usia lanjut yang dirawat di ruang rawat akut geriatri [Tesis]. Jakarta: Universitas Indonesia; 2008
1 0. Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. National hospital ambulatory medical care survey: 2006 emergency department summary. Natl Health Stat Report. 2008;7:1-38.
1 1 . C. The 2012 Ageing Report. http:/ /ec.europa.eu/ economy_ finance/publications/ european_economy /2012/pdf/ ee-2012-2_en.pdf. 201 2 (16 February 2014, date last accessed) .
12. Chenore T, Pereira Gray DJ, Forrer J, Wright C, Evans PH. Emergency hospital admissions for the elderly: insights from the Devon Predictive Model. J Public Health 2013; 35:616-23.
13. OCAG. Office of the Comptroller and Auditor General Special Report 70: Emergency Departments (Summary of Findings). http:/ / www.audgen.gov.ie/viewdoc.asp?DoclD=l 199. 2014 (16 February 2014, date last accessed).
14. Briggs R, Coughlan T, Collins R, O'Neill D, Kennelly SP. Nursing home residents attending the emergency depart- ment: clinical characteristics and outcomes. QJM 2013; 106:803-8.
15. Kennelly SP, Morley D, Coughlan T, Collins R, Rochford M, O'Neill D. Knowledge, skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in the emergency department. Postgrad Med J 2013; 89:137-41 .
16. Newton JL, Marsh A, Frith J, Parry S. Experience of a rapid access blackout service for older people. Age Ageing 2010; 39:265-8
1 7. Imison C, Poteliakhoff E, Thompson J. Older people and emergency bed use. Exploring variation. Ideas that change helathcare. London: The King's Fund, 2012.
1 8. Jayadevappa R. Quality of emergency department care for elderly. Emerg Med 2011; 1 : e107.
86
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
7. McCusker J, Bellavance F, Cardin S, Trepanier S, Verdon J, Ardman 0. Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: the ISAR screening tool. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1229-1237.
8. Aminzadeh F, Dalziel WB. Older adults in the emergency department: a systematic review of patterns of use, adverse outcomes, and effectiveness of interventions. Ann Emerg Med. 2002;39:238-247
9. Kurniawan J. Faktor-faktor prognosis mortalitas usia lanjut yang dirawat di ruang raw at akut geriatri [Tesis] . Jakarta: Universitas Indonesia; 2008
10. Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. National hospital ambulatory medical care survey: 2006 emergency department summary. Natl Health Stat Report. 2008;7:1-38.
11 . C. The 2012 Ageing Report. http:/ /ec.europa.eu/ economy_ finance/ publications/ european_economy / 2012/ pdf / ee-2012-2_en.pdf. 201 2 (16 February 2014, date last accessed).
12. Chenore T, Pereira Gray DJ, Forrer J, Wright C, Evans PH. Emergency hospital admissions for the elderly: insights from the Devon Predictive Model. J Public Health 2013; 35:616-23.
13. OCAG. Office of the Comptroller and Auditor General Special Report 70: Emergency Departments (Summary of Findings). http:/ / www.audgen.gov.ie/viewdoc.asp?DoclD=l 199. 2014 (16 February 2014, date last accessed) .
14. Briggs R, Coughlan T, Collins R, O'Neill D, Kennelly SP. Nursing home residents attending the emergency depart- ment: clinical characteristics and outcomes. QJM 2013; 106:803-8.
15. Kennelly SP, Morley D, Coughlan T, Collins R, Rochford M, O'Neill D. Knowledge, skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in the emergency department. Postgrad Med J 2013; 89:137-41.
16. Newton JL, Marsh A, Frith J, Parry S. Experience of a rapid access blackout service for older people. Age Ageing 2010; 39:265-8
17. Imison C, Poteliakhoff E, Thompson J. Older people and emergency bed use. Exploring variation. Ideas that change helathcare. London: The King's Fund, 2012.
18. Jayadevappa R. Quality of emergency department care for elderly. Emerg Med 2011; 1 : e107.
86
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
19. Ellis G, Marshall T. Comprehensive geriatric assessment in emergency department. Clinical Interventions in Aging 2014;9:2033-43.
20. Fried LP, Hadley EC, Walston JD, Newman A, Hirsch CH, Gottdiener JS et al. Frailty in older adults: evidence of a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56A:Ml-Mll
21. Fried LP, Hadley EC, Walston JD, Newman A, Guralnik JM, Studenski S, Harris TB et al. From bedside to bench: research agenda for frailty. Sci Aging Knowledge Environ 2005;e 24.
22. Lipsitz LA. Dynamics of stability : the physiologic basis of functional health and frailty. J Gerontol A Biol Sci Med 2001;57:115:25.
23. Imison C, Poteliakhoff E, Thompson J . Older people and emergency bed use. Exploring variation. Ideas that change healthcare. London: The Kings Fund, 2012. Available from: http:/ / www.kingsfund.org.uk/ sites/ files/ kf/ field/ field_ publication_file/ older-people-and-emergency- bed-useaug-2012.pdf. Accessed August 26, 2014.
24. McCusker J, Bellavance F, Cardin S, Belzile E, Verdon J. Prediction of hospital utilisation among elderly patients during 6 months after an emergency department visit. Ann Emerg Med. 2000;36(5): 438-445.
25. Sager MA, Franke T, Inouye SK, et al. Functional outcomes of acute medical illness and hospitalisation in older persons. Arch Intern Med. 1996;156:645-652.
26. Grief CL. Patterns of ED use and perceptions of the elderly regarding their emergency care: a synthesis of recent research. J Emerg Med. 2007; 22:1527-1531.
27. Carlson JE, Zocchi KA, Bettencourt DM, et al. Measuring frailty in the hospitalised elderly: concept of functional homeostasis. Am J Phys Med Rehabil. 1998;77(3):252-257.
28. Wells JL, Seabrook JA, Stolee P, Borrie MJ, Knoefel F; State of the art in geriatric rehabilitation. 1. Review of frailty and comprehensive geriatric assessment. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:890-897.
29. McNamaraR,RosseauE,SandersAB.Geriatricemergencymedicine: a survey of practiticing emergency physicians. Ann Emerg Med. 1992; 21:796-801.
87
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
30. Cooper R, Kuh D, Hardy R. Objectively measured physical capabil- ity levels and mortality: systematic review and metaanalysis. BMJ. 2010;341 (7774):639.
31 . Colin C, Wade DT, Davies S, Horne V. The Barthel ADL index: a reliability study. Int Disabil Studies. 1988;1 0:61-63.
32. Schumacher JG. Emergency medicine and older adults: continuing challenges and opportunities. Am J Emerg Med. 2005;23(4): 556-560.
33. Hustey F, Meldon S, Smith M, Lex C. The effect of mental status screening on the care of elderly emergency department patients. Ann Emerg Med. 2003;41 (5):678-684.
34. 42. Swain DG, Nightingale PG. Evaluation of a shortened version of the abbreviated mental test in a series of elderly patients. Clin Rehabil. 1997; 1 1 (3):243-248.
35. Viktil KK, Blix HS, Moger TA, Reikvam A Polypharmacy as commonly definedis an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems. Br J Clin Pharmacol. 2007;63(2):187-195.
36. Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly patients presenting to the emergency department. Ann Emerg Med. 2001; 38:666-671 .
37. The Gold Standards Framework. Available from: http:/ /www. goldstan- dardsframework.org.uk. Accessed May 1, 2014.
38. Rubenstein LZ. An overview of comprehensive geriatric assessment: rationale, history, program models, basic components. In: Rubenstein LZ,Wieland D, Bernabei R, eds. Geriatric Assessment Technology: The State of the Art. New York, NY: Springer; 1995.
39. Osterweil D, Brummel-Smith K, Beck JC, eds. Comprehensive Geriatric Assessment. New York, NY: McGraw Hill; 2000.
40. Graf CE,Zekry D. Efficiency and applicability of comprehensive geriatric assessment in emergency department: a systematic review. Aging Clin Exp Res 2011;23:244-54.
41. Graf CE, Giannelli SY, Herrmann FR, Sarasin FP, Michel J and Zekry D, Chevalley T. Identifi- cation of older patients at risk of unplanned readmission after discharge from the emer- gency department Comparison of two screen- ing tools. Swiss Med Wkly 2012; 141.
88
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
42. Cousins G, Bennett Z, Dillon G, Smith SM and Galvin R. Adverse outcomes in older adults at- tending emergency department: systematic review and meta-analysis of the Triage Risk Stratification Tool. Eur J Emerg Med 2013; 20: 230-239.
43. Carpenter C, Shelton E. Risk Factors and Screening Instruments to Predict Adverse Outcomes for Undifferentiated Older Emergency Department Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. Academic Emergecy Medicine 2015;22:1-21
44. Bisset M, Cussit A. Functional Assesment Utilised in Emergency Department: a Systematic Review. Age and Ageing 2013;42:163-72.
45. McCusker J, Bellavance F, Cardin S, Trepanier S, Verdon J and Ardman 0. Detection of older people at increased risk of adverse health out- comes after an emergency visit: the ISAR screening tool. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 1229-1237
46. Bolanos M, Villalobos X, Huang AR. The use of the ISAR screening tool in San Jose, Costa Rica. J Am Geriatr Soc 2010;58:S28.
47. Inouye SK. Delirium in the hospitalized older patients. Clin Geriatr Med. 1998;14(4):745-764.
48. Chong MS, Chan M, Tay L, Yoong Ding Y. Outcomes of an innovative model of acute delirium care: the geriatric monitoring unit (GMU). Clin lnterv Aging. 2014;9:603-612.
49. Yao J, Fang }. A systematic review of the identification of seniors at risk (ISAR) tool for the prediction of adverse outcome in elderly patients seen in the emergency department. international Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2015;8(4) :4778-4786.
50. Dwimartutie N. Model Prediksi Mortalitas 30 hari pasien usia lanjut di ruang rawat akut geriatric menggunakan Domain P3G. [Tesis] . Jakarta: Universitas lndonesia; 2014.
51. Han JH, Shintani A, Eden S, et al. Delirium in the emergency depart- ment: an independent predictor of death within 6 months. Ann Emerg Med. 2010;56(3) :244-252.
52. Armstrong SC, Cozza KL, Watanabe KS. The misdiagnosis of delirium. Psychosomatics. 1997;38:433-439.
53. Inouye SK, Foreman M D , Mion LC, Katz KH, C ooney LM Jr. Nurses' recognition of delirium and its symptoms: comparison of nurse and researcher ratings. Arch Intern Med. 2001;161 (20):2467-2473.
89
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Pengembangan Pelayanan Rawat Rumah Pasien Geriatri:
Pengalaman RSUP Dr. Sardj ito Yogyakarta
Dewa Putu Pramantara S.
Pengantar
Populasi usia lanjut (usila) adalah suatu populasi heterogen
yang disebabkan oleh variasi intra- dan interindividu pada
proses menua dan perbedaan pola hidup.1 Heterogenitas
segmen kehidupan terakhir ini mencakup: status fungsional,
morbiditas, mortalitas, dan "support system" masing-masing
individu. Secara klinis populasi usila dapat dibedakan menjadi
usia lanjut (60-70 tahun) dan usia lanjut risiko tinggi (� 70
tahun)2; usia lanjut nonfrail (tidak rapuh) dan usia lanjut frail
(rapuh).3 Keragaman tersebut berpengaruh terhadap variasi
setting pelayanan kesehatan yang diberikan.4
Pelayanan home care (rawat rumah) merupakan salah satu
jenis pelayanan pasien geriatri di samping pelayanan rawat
jalan, rawat inap, rawat darurat, dan rawat siang.4 Secara
umum pelayanan rawat rumah merujuk kepada pelayanan
diagnostik, terapeutik, dan sosial yang diberikan kepada pasien
di rumahnya.5 Pelayanan ini dapat berupa kunjungan perawat
untuk mengecek tanda vital atau kunjungan dokter.
Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY) merupakan provinsi
dengan persentase populasi usila tertinggi di Indonesia, yaitu
mencapai 2 kali lipat persentase populasi usila nasional.6 Sekitar
5% dari populasi usila mengalami disabilitas dan hambatan.
Penelitian Freedman dkk. memperoleh angka keterbatasan
aktivitas sehari-hari, baik fisik maupun instrumental, sekitar
1-2% pada usilayang tidak kawin.7 Penempatan pasien usila
90
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
dengan kondisi klinik dan kebutuhan spesifik yang dikaitkan
dengan ragam layanan yang ada merupakan sebuah proses
unik yang disebut placement. Pada tulisan ini, akan dibahas
pelayanan rawat rumah pada pasien geriatri dari aspek
pelayanan pengelolaan di Unit Home Care RSUP Dr. Sardjito.
Pembahasan
Konsep Rawat Rumah dan Prospeknya
Wieland dkk.mendefinisikan program rawat rumah
sebagai suatu komponen pelayanan kesehatan komprehensif
yang memberikan pelayanan kesehatan kepada individu dan
keluarganya di rumah sebagai upaya promosi kesehatan,
mempertahankan dan memulihkan status kesehatannya,
atau meminimalkan efek penyakit dan keterbatasan .
Pelayanan kesehatan yang diberikan harus direncanakan,
dikoordinasikan, dan dilaksanakan oleh institusi atau agensi
meliputi: pelayanan medik, tindakan keperawatan, perawatan
gigi, fisioterapi, terapi bicara, terapi okupasi, nutrisi, pelayanan
laboratorium, dan alat bantu kesehatan. Konsep ini berbeda
dengan pelayanan kesehatan yang diberikan secara individual
oleh dokter, perawat, dan fisioterapis dalam bentuk kunjungan
rumah.8
Penatalaksanaan pasien geriatri di rumah berdasarkan
konsep di atas sesuai dengan karakteristik masalah kesehatan
usila yang sebagian besar sangat kompleks (complex medicine).9
Dalam situasi klinik yang kompleks tersebut, diperlukan
pengetahuan, keputusan klinik, dan keterampilan pemecahan
masalah medik yang baik. Program rawat rumah tentunya
melibatkan berbagai disiplin ilmu dan petugas medis. Staf
perawat, fisioterapis, terapis okupasional, ahli gizi, pekerja
sosial, dan ahli farmasi bekerja sama sebagai sebuah tim dengan
pendekatan multidisiplin-interdisiplin10 • Dokter spesialis
berperan sebagai konsultan medik (medical advisor), sedangkan
dokter keluarga berperan memberikan pelayanan medis
91
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
langsung pada masyarakat. Peran keluarga dan masyarakat
juga penting dalam memberikan dukungan untuk tercapainya
tujuan perawatan di rumah sesuai dengan kebutuhan masing
masing pasien. 11 Perkembangan program rawat rumah ke
depannya ditentukan oleh perubahan demografi, beban biaya
pelayanan rumah sakit, dan kemajuan teknologi pelayanan
kesehatan di rumah. Indikatornya antara lain:1 1
1 . peningkatan populasi usila yang konsisten dari tahun ke
tahun,
2. kebijakan efisiensi pembiayaan rumah sakit yang
menyebabkan lama rawat inap tidak terlalu lama (sicker
and sooner discharge for acute care),
3. berkurangnya ketersediaan pemberi pelayanan informal,
dan
4. kemajuan di bidang teknologi kesehatan yang dapat
diberikan di rumah.
Di Jepang telah d irekomendasikan beberapa jenis
pelayanan kesehatan di rumah yang berteknologi tinggi
(high-technique home care therapy), antara lain dialisis peritoneal
(con tinuous a m bu la tory peri toneal dia lysis, CAPO), home
hemodialysis, home oxygen therapy, home mechanical ventilation,
dan home constant positive pressure ventilatory support. Dari
indikator di atas, dapat diprediksi bahwa di Indonesia pun
akan terjadi peningkatan permintaan perawatan pasien di
rumah dan semakin bervariasinya pelayanan kesehatan yang
dapat diberikan di rumah.
Tujuan Rawat Rumah
Berdasarkan konsep rawat rumah, keragaman layanan
yang dapat diberikan, dan keterlibatan multidisiplin, beragam
pula tujuan program rawat rumah. Tujuan umum program
rawat rumah, antara lain meningkatkan/ mempertahankan/
memulihkan status kesehatan, meminimalkan efek penyakit
dan keterbatasan yang dialami, mengeluarkan biaya lebih
murah daripada perawatan institusi, serta menyesuaikan/
92
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
memenuhi pilihan pasien dan keluarganya . 12 .TBerbagai
tujuan program rawat rumah dapat d i lihat dari sudut
pandang pihak-pihak yang terkait di dalamnya, seperti
pemberi pelayanan, pembiayaan, konsumen, dan masyarakat.
Contohnya Medicare, sebagai agen yang menanggung biaya
perawatan kesehatan mmah di Amerika Serikat, membuat
program rawat rumah untuk perawatan pascaakut yang
bertujuan memulihkan kondisi pasien seperti sebelum sakit.
Saat ini Medicare memfokuskan perawatan individu di mmah
untuk menghindari perawatan institusi serta perawatan
kronik dari dukungan medik berteknologi tinggi hingga
pemenuhan kebutuhan nonmedik yang bertujuan untuk
memaksimalkan status fungsional pasien sehingga mampu
hid up di lingkungannya yang terbatas.13Kajian oleh Thompson
mengenai tujuan rawat mmah di Kanada menjabarkan bahwa
untuk memaksimalkan efektivitas program rawat rumah
dalam mempertahankan dan memperbaiki status kesehatan,
hams ditetapkan tujuan disertai bukti yang jelas mengenai
efektivitas tersebut. 14 Tujuannya hams berbasis kan pasien
(patient/client-centered) dan hams dibedakan antara kuratif,
suportif, dan preventif.
Jika program rawat rumah memberikan perawatan
kuratif, luaran yang diharapkan adalah pemulihan fungsi
akibat kehilangan sementara atau pembatasan penumnan
fungsi akibat kondisi akut yang dapat disembuhkan (curable).
Perawatan kuratif di mmah tersebut melibatkan dua aspek,
yaitu cost minimization dan cost effectiveness. Jika perawatan yang
diberikan bersifat suportif, tujuannya adalah mempertahankan
tingkat kemandirian yang optimal selama mungkin. Muncul
pula pertanyaan mengenai perbandingan biaya perawatan
untuk mencapai luaran tertentu dan seberapa jauh dampaknya
terhadap status kesehatan pelaku rawat informal. Untuk
perawatan yang bersifat preventif, belum terbukti bahwa
program rawat mmah lebih efektif dibandingkan perawatan
di institusi. Perlu diperhatikan bahwa, untuk mencapai tujuan
93
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
tersebut, tidakSsetiap pasien layak mendapat perawatan
di rumah. Diperlukan pedoman praktis berupa pengkajian
komprehensif di rumah (geriatric assessment in the home) dan
discharge planning.14
Pedoman Praktis Penatalaksanaan Pasien Usia Lanjut di
Rumah
1. Melakukan pengkajian komprehensif.
94
Pasien yang akan menclapatkan program rawat rumah
dapat berasal dari rumah sakit (post acu te model), rujukan
klinik praktik dokter, clan rumah pasien tersebut. Untuk
menclapatkan manfaat clari program Rawat-Rumah,
semua pasien di atas harus cl ilakukan pengkajian
komprehensif. Pengkajian ini mencakup 4 dimensi yaitu:
asesmen tentang status kesehatan, lingkungan termasuk
resiko ancaman keselamatan pasien, sosial, dan interaksi
pasien dengan lingkungannya13•14 • Tujuan dilakukannya
pengkajian komprehensif adalah: memperbaiki akurasi
diagnosis, petunjuk dalam menentukan intervensi
dalam rangka memulihkan atau mempertahankan status
kesehatan, rekomendasi l ingkungan yang optimal,
prediksi terhadap tujuan perawatan, dan monitoring
perubahan klinik14. Peranan dokter dalam melakukan
pengkajian kom prehensif adalah sentral, menginga t dokter
yang akan menentukan apakah pasien akan mendapat
manfaat maksimal clari Rawat-Rumah, perencanaan
perawatan yang komprehensif, target perawatan yang
rasional dan dapat dievaluasi, jenis tenaga kesehatan
yang akan memberi pelayanan, clan menentukan
perkiraan biaya dalam rangka mencapai target (goals)
yang telah ditetapkan13•14• Di samping dokter, perawat
yang sudah terlatih dapat melakukan pengkajian dan
merencanakan perawatan tetapi hams dikoordinasikan
clengan perencanaan yang dibuat oleh dokter). Salah satu
contoh model pengkajian komprehensif pasien Rawat-
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
Rumah Geriatrik yang dipakai luas oleh beberapa negara
adalah Minimum Data Set-Home Care (MDS - HC) yang
mencakup area-area domain sebagai berikut15:
• Kognitif • Kontinen • Komunikasi/Pendengaran • Diagnosis
• Penglihatan • Kondisi Kesehatan
• Perilaku/Behaviour • Tindakan Prevensi
• Fungsi Sosial • Nutrisi/Hidrasi
• Dukungan Informal • Status Dental • Status Fungsional Fisik • Kondisi Kulit
• Pelayanan Yang Dipakai • Asesmen Lingkungan • Medikasi
Mini Data Set-Home Care ini dikeluarkan oleh inter RAI
Overview Committee yang dilengkapi pula dengan Client
Assessment Protocols (CAPs) yang memberikan petunjuk
umum untuk melakukan pengkajian khusus terhadap
problem-problem tertentu misalnya yang berkaitan
dengan inkontinensia, roboh, ulcus dekubitus, nyeri,
depresi dan cemas, dan lain-lain.
2. Memahami rawat rumah sebagai satu kom ponen
pelayanan komprehensif.
Terkait dengan perawatan suportif pada pasien geriatrik
yang memiliki masalah penyakit kronik, sangat penting
memahami interaksi dan transisi perawatan dalam konsep
perawatan kronik berkesinambungan seperti terlihat
dalam gambar berikut:
95
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Acute Care
Gambar 1 . Perawatan kronik berkesinambungan. Tanda panah
menunjukkan perawatan transisi. Diambil dari Lawrence (2004)
96
Keberhasilan perawatan transisi dari masing-masing
jenis layanan memerlukan koordinasi dan informasi
yang jelas dan solid. Fenomena yang umum dijumpai
adalah terhentinya perawatan berkesinambungan karena
terputusnya informasi tentang perencanaan perawatan
komprehensif yang sudah dibuat terhadap pasien dan
tidak adanya koordinasi antar pemberi pelayanan di
masing-masing tempat perawatan. Konsep transisi
perawatan memerlukan kesinambungan tim pemberi
pelayanan, perawatan medik oleh dokter termasuk dokter
keluarga dan konsultan seiring dengan transisi perawatan
pasien dari perawatan berbasiskan institusi hingga
rawat rumah dan perawatan berbasiskan komunitas .
Evaluasi terhadap pelaksanaan program perawatan yang
direncanakan dan target perawatan yang ditetapkan serta
timbulnya masalah baru akan menuntun tercapainya
proses transisi perawatan yang baik.
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
3. Memahami jenis layanan kesehatan yang dapat diberikan
di rumah.
Boal dan Loengard mengelompokkan pelayanan rawat
rumah menjadi Skilled Home Care, Personal Care, dan Home
Visit.
Nursing
Skilled Home Care
Physical, Speech and
Occupational Therapy
Home Care
Home Attendant Services
Home Based Primary Care
lntermltten Home Visits
Gambar 2. Home Care
Masing-masing kelompok layanan kesehatan memiliki
beberapi kegiatan, seperti perawatan ulkus dekubitus,
ulkus stasis, penanganan nyeri, dan lain-lain. Day dkk
membuat daftar layanan rawat rumah sebagai berikut13: • Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G) • Terapi fisik, bicara, dan okupasi • Flebotomi •
•
•
•
•
Pemeriksaan penunjang seperti Rontgen, USG,
Echocardiography
Pelayanan nutrisi yang meliputi nutrisi parenteral dan
enteral
In fos seperti antibiotik parenteral , transfus i ,
kemoterapi, hidrasi
Pelayanan sosial yang meliputi evaluasi usia lanjut
terlantar dan pemberian makan
Evaluasi keselamatan pasien dan caregiver di rumah
(Home Safety Evaluation)
97
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Program rawatrumah memanfaatkan teknologi kedokteran
yang terns berkembang dan mengalami modifikasi
menjadi High-Technique Home Care T11erapy10• Pelayanan
kesehatan berteknologi tinggi mengakibatkan keterlibatan
dokter spesialis dan konsultan menjadi penting dalam
program Rawat-Rumah. Dapat dipahami bahwa biaya
Rawat-Rumah makin meningkat dari tahun ke tahun. Isu
biaya -manfaat program layanan kesehatan Rawat-Rumah
merupakan hal penting dibandingkan layanan berbasis
institusi.
4. Peranan Dokter dalam Penatalaksanaan Pasien Geriatrik
di Rumah.
98
Walaupun sejarah kedokteran mencatat peran dokter
dalam perawatan pasien di rumah mengalami pasang
surut, tampaknya peran dokter ini akan semakin dominan
seiring dengan indikator atau prediktor perkembangan
Rawat-Rumah ke depan16 . Peranan dokter meliputi
pelayanan kesehatan primer berbasis rumah, pelayanan
intermiten pada penanganan problem akut seperti
pemberian antibiotik parenteral, sebagai manager
kasus, sebagai konsultan medik, sebagai edukator dan
komunikator dalam kerja tim13•16. Untuk dapat memenuhi
peran di atas, dokter hams mempunyai pengetahuan dan
ketrampilan sebagai berikut: • Pengetahuan tentang sumber daya dan jenis
layanan kesehatan yang efektif diberikan, kebijakan
pembiayaan, placement pasien, mampu berkolaborasi
dengan tenaga medik dan paramedik lainnya dalam
tim • K e tr a m p i l a n d a l a m m e l a k u k a n p e n g k aj i a n
komprehensif d i rumah dan menilai keamanan,
adaptasi lingkungan fisik dan psikososial, kompetensi,
motivasi, tingkat stres dan beban pelaku rawat
(caregivers)
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
• Kemampuan mengevaluasi ou tcomes yang rasional,
kornunikasi, supervisi dan mengintegrasikan layanan
kesehatan di rumah dengan komponen layanan lain
sebagai satu kontinyuitas17•
service dan sebagian kecil didanai oleh institusi bukan
asuransi. Tidak sernua dilakukan perencanaan perawatan
dan mungkin sebagian besar melalui house call services
5. Pengalarnan Pengernbangan Pelayanan Rawat Rumah di
RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta.
Berdasar konsep-konsep yang telah d isarnpaikan
sebelurnnya, kondisi dernografi DIY yang prosentase
usia lanjutnya tinggi dan l uas w ilayah yang keci l
memungkinkan pengembangan rawat rumah di RSUP Dr.
Sardjito. Kami memulainya dari KSM Geriatri kemudian
berubah menjadi Poli Home Care kemudian berubah
menjadi Unit Home Care RSUP Dr. Sardjito di bawah
langsung Direksi. Saat ini surnber daya rnanusia Unit ini
terdiri dari 5 Dokter Urnum, 6 Perawat, 4 Fisioterapis, 1
Ahli Gizi, 5 Staf. Kegiatan pelayanannya dimulai dengan
pendaftaran pasien, alo-anarnnesis untuk mernbuat
RTS (Rencana Tindakan Sementara) Awal, kemudian
kunjungan dokter um urn sebagai DPJP untuk melakukan
asesmen dalarn rangka membuat Rencana Tindakan
Sementara Lanjutan. Dari RTS lanjutan diimplementasikan
dengan kunjungan petugas sesuai kesepakatan dan
didiskusikan dalam rangka membuat Rencana Pelayanan
Kornprehensif yang berlaku 3 bulan lalu dilakukan
evaluasi tentang target yang direncanakan. Pernbiayaan
pelayanan ini bersifat mandiri, tidak dijangkau oleh JKN.
99
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Kesimpulan
Merawat pasien usia lanjut di rumah hams memenuhi
syarat-syarat: profesional, ada perencanaan perawatan,
target penanganan, memenuhi kaidah biaya-manfaat,
perlu dilakukan oleh tim. Pedoman praktis yang dilakukan
meliputi : ketrampilan pengkajian komprehensif pasien
yang direncanakan Rawat-Rumah, membuat perencanaan
perawatan yang rasional, memberikan layanan yang terbukti
efektif, evaluasi berkala, memahami peran dokter dalam
program Rawat-Rumah mencakup sebagai edukator,
komunikator dalam tim, konsultan medik, dan case manager.
Hampir 60% pasien geriatrik yang dirawat-rumah menunjukan
tingkat ketergantungan berat a tau total.
Daftar Pustaka
1 . WHO. 1989. Health of the Elderly, Jeneva
2. Dep. Kes. RI. 1999. Pedoman Pelayanan Kesehatan Usia Lnjut di Rumah Sakit Umum, Jakarta
3. Old, J . L. & Woolley, D. 2014. Frailty dalam R. J . Ham, P.D. Sloane, G. A. Warshaw, J . F. Potter & E. Flaherty (eds): Ham's PrimaryCare Geriatric. A Case- Based Approach. 6th Ed. Elsevier pp 323-332
4. Martono, H. & Pramantara, D. P. 2006 Pelayanan Kesehatan, Sosial dan Kesejahteraan pada Lanjut Usia dalam A. W. Sudoyo B. Setiyohadi I. Alwi, M. Simadibrata, & S. Setiati (eds): Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II I, Pusat Penerbitan IPD FK UI pp 1443-1449
5. Hayashi, J. & Leff, B. 2014 Home Care dalam R. J. Ham. P. D. Sloane, G. A. Warshaw, J.F Potter & E Fkaherty 9 eds): Ham's Primary Care Geriatric. A Case-Based Approach 6th. Ed. Elsivier pp 142-147
6. Dep. Sos. 2003. Pedoman Aksi Nasional untuk Kesejahteraan Lanjut Usia, Jakarta
100
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
7. Freedman, V. A., Anykan, H., Wolf, D . A . & Marcotte, J . E. 2004 Disability and Home Care Dynamics Older Un maried Americanos J of Gerontology vol No 1, 525- 533.
8. Wieland, D., Ferrell, B.A. & Rubenstein, L.Z. 1991. Geriatric Home Health Care, Conceptual and Demographic Consideration dalam B.A. Ferrell & L.Z. Rubenstein (Eds): Geriatric Home Care, W.B. Saunders Comp. Philadelphia, pp. 645-664.
9. Lavizzo-Mourey, R. Schwab, E.P., Raziano, D.B. & Forciea, M.A. 2004 The Art and Practice of Geriatries dalam M.A. Forciea, E.P. Schwab, D.B. Raziano, R. Lavizzo Mourey (Eds): Geriatric Secrets 3rd Ed. Mosby, Philadelphia pp.1-6.
10. Shirotani, N. 1999. Trend and Scope of Home Care Therapy. Asian Med. J. 42(5): 225-31
1 1 . Rodebush, P.H., Waltrip, L.L. & Baker, G.D. 2001 . Home Health Care, The Case Manager's Training Manual, pp. 201-216.
12. Thompson, L.G. 2004. Clear goals, Solid Evidence, Integrated System, Realistic Role, / / E:\ Geriatry\ www.longwoods.com. html
13. Day, H., Kinosian, B. & Yudin, J. 2004. Home Care dalam M.A. Forciea, E.P. Schwab, D.B. Raziano, R. Lavizzo Mourey (Eds): Geriatric Secrets 3rd Ed. Mosby, Philadelphia pp. 293-298
14. Gallo, ].J. Fulmer, T:Paveza, G.J. & Reichel, W. 2000. Handbook of Geriatric Assesment 3rd Ed. An Aspen Publication, Maryland.
15. Morris, J .N., Bernabei, R., Ikegami, N. et al. 1996. RAI-Home Care Assestment Manual, inter RAI Corp., Washington.
16. Boal, J. & Loengard, A.2007. Home Care dalam R.J. Ham P.O. Sloane, G.A. Warshaw, M.A. Bernard, E . Flaherty (Eds): Primary Care Geriatries A Case-Based Approach 5th Ed. Mosby Elsevier, Philadelphia pp 172-177
17. Keenan, J .M. & Hepburn, KW. 1991 . The Role of Physicians in Home Health Care dalam B.A. Ferrell & L.Z. Rubenstein (Eds): Geriatric Home Care, W.B. Saunders Comp. Philadelphia, pp 665-675.
18. Hayashi, J . & Leff, B. 2014 Home Care dalam R. J. Ham, P. D. Sloane, G.A. Warshaw, J. F. Flaherty (Eds): Ham's Primary Care Geriatric 6 th Ed. Elsevier, Philadelphia pp. 142-147
19. Laporan Tahunan Unit Home care RSUP Dr Sardjito 2014.
101
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Peranan Nutrisi pada Perbaikan Komplikasi yang Umum pada
Pasien Geriatri: Fokus pada Frailty
I Nyoman Astika
Pendahuluan
Peningkatan usia akan menyebabkan perubahan pada
sistem tubuh, salah satunya adalah sindrom kerentaan atau
sering disebut dengan frailh;. Proses degenerasi pada lansia
menyebabkan perubahan struktur dan penurunan fungsi
sistem tubuh yang dapat memberikan dampak gangguan
kesehatan1• Adanya gangguan fisiologis, penurunan fungsi,
gangguan kognitif, gangguan afektif, dan gangguan psikososial
seiring dengan bertambahnya usia, dapat mengakibatkan
frailhj pada lansia1•2• Hal inilah yang menjadikan frailhj sebagai
suatu komplikasi yang um um terjadi pada usia lansia.
Pada studi Frail ty Instrument for Primary Care of the
Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE FI)
menyebutkan prevalensi frailty pada pasien usia tua (lebih
dari 65 tahun) adalah 17%, sedangkan pre-frail sebesar 42,3% .
Prevalensifrail menurut The Cardiovascular Health Study sebesar
7% pada usia lanjut diatas 65 th dan mencapai 30% pada usia
diatas 80 tahun3. Di Indonesia, Setiati dkk 4, mendapatkan
prevalensi frailhj pada 270 pasien usia Ian jut raw at jalan sebesar
27,4 % dan pre frail sebesar 71,l % .
Melihat tren epidemiologi yang meningkat demikian
tajam, terapi clan pencegahan terhadap frailty merupakan
tantangan besar yang hams segera mendapatkan perhatian
penting. Sangat penting bagi para klinisi untuk mencari
faktor risiko frailhj sehingga dapat dilakukan manajemen clan
pencegahan yang tepat5.
102
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
Salah satu faktor resiko dari frailhj adalah sarkopenia.
Sarkopenia merupakan suatu penurunan massa otot,
kekuatan dan terganggunya kemampuan otot itu sendiri.
Kondisi malnutrisi sendiri termasuk penyebab utarna kondisi
sarkopenia, status gizi kurang maupun berlebih 5.
Oleh karena patogenesis rnalnutrisi dan frailhj yang terkait
dan seringnya gejala ini rnuncul secara bersama-sama maka
diperlukan manajernen nutrisi yang baik untuk rnencegah
ataupun terapi pada frailhj itu sendiri.
Definisi Frailty
Hingga kini belum ada konsensus mengenai definisi
pasti sindrorn kerapuhan. Secara sederhana, kerapuhan
didefinisikan sebagai peningkatan kerentanan terhadap hal
hal yang rnerugikan kesehatan. Kesamaan dari opini-opini
yang ada adalah adanya gangguan fisiologis pasien yang
menyebabkan penurunan fungsi tubuh yang berat6• Fried
dkk 7 menjabarkan kerapuhan sebagai suatu sindroma klinis
yang meliputi kelernahan (weakness), kelelahan (exhaustion),
kelarnbatan berjalan (slow walking speed), aktifitas fisik yang
rendah (decreased physical activiy), dan penurunan berat badan
yang tidak direncanakan (uninten tional weight loss) yang
mengakibatkan penurunan kurnulatif sistem kompleks dan
menghasilkan kerentanan untuk terserang penyakit.
Patogenesis Frailty
Kelemahan dan kelelahan rnerupakan sentral dari seluruh
definisi dari kerentaan yang telah dikernukakan oleh para
ahli. Sarkopenia (kehilangan massa otot) dikatakan seperti
komponen kunci dari kerapuhan ini. Para peneliti banyak
melakukan penelitian dan rnenarik beberapa hipotesis yang
berhubungan dengan patofisiologi terjadinya kerapuhan
diantaranya adalah perubahan sistern neuro-endokrin,
103
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
inflamasi kronik, perubahan sistem muskuloskeletal, malnutrisi
dan berbagai etiologi kompleks multifaktorial lainnya seperti
yang dapat dilihat pada gambar 1 . 8
Etiologilfaktor risiko
Proses rneooa
Genetik
Gaya hidup I-+
Mekanisme potensial Fenotif frailty
Luaran kesehatan
lnftamasi kronik
Molekul/sitokin
lmUOt'aktivasi jal:ll: inf lam a ton
t lnf&ksi CMV
kronik
Sistem intermediet
Muskuloske!elal
Kelemaf\an berat lladan Jalllh
Endol<rin Kete;ailan Henoaya - - ·�� ya� -
Kanfiovas.kular rendah Ketergann.mgan Hma:l>ogil<
Performa yang Kematan ------ ;ambaj
Gambar 1 . Bagan Patogenesis Kerapuhan pada Usia Lanjut8
Sarkopenia
Sarkopenia merupakan komponen utama pada frailty,
dimana hampir sebagian besar individu usia lanjut yang
mengalami frailty juga mengalami sarkopenia. Sarkopenia
merupakan sindrom yang ditandai dengan kehilangan
massa dan kekuatan dari otot rangka yang bersifat progresif
dan menyeluruh, dimana dapat berakibat buruk seperti
ketidakmampuan fisik, kualitas hidup yang buruk bahkan
kematian9.
Berdasarkan European Working Group on Sarcopenia in
Older People (EWGSOP) diagnosis sarkopenia ditegakkan
apabila memenuhi kriteria massa otot yang rendah disertai
dengan salah satu kriteria yaitu rendahnya kekuatan otot atau
penampilan fisik yang lemah9• Derajat sarkopenia bervariasi
pada penderita usia lanjut dan tergantung pada ban yak faktor,
antara lain: olahraga, berbagai penyakit akut dan kronik,
104
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
obat-obatan, sekresi hormon pertumbuhan dan faktor-faktor
neuroendokrin. Penderita lanjut usia dengan jumlah jaringan
otot yang paling sedikit akan merupakan penderita yang lebih
rapuh terhadap berbagai morbiditas lain10•
Stress oksidatif merupakan mekanisme utama yang terlibat
dalam patogenesis sarkopenia; otot yang menua menunjukkan
kerusakan oksidatif pada DNA, protein dan lipid. Malnutrisi,
anoreksia, ambilan nutrien antioksidan dan antiinflamasi yang
tidak adekuat (khususnya selenium, vitamin E, karotenoid,
dan PUFA) berkontribusi terhadap kejadian sarkopenia dan
penurunan fungsi fisik pada geriatri11 .
Penurunan alpha motor neuron
t Myostalln
Gangguan pengaturan sitokin
katabollk
Malnutrisi, anoreksia
Gambar 2. Etiologi Sarkopenia
Hubungan Nutrisi dengan Frailty
Honnon terkait usia: (GH/IGF-1 , Testosteron,
DHEAS, Estrogen)
Sedentary
Nutrisi sangat erat kaitannya dengan kejadian frailty
terutama jika terjadi malnutrisi maka resiko terjadinya frailty
akan meningkat. Istilah malnutrisi dapat berarti kekurangan
atau kelebihan nutrisi serta defisiensi nutrien tertentu12.
Malnutrisi kerap d itemui pada pasien lanjut usia dan
prevalensinya meningkat seiring bertambahnya usia. Sekitar
16% dari populasi >65 tahun dan 2% dari >85% tergolong
sebagai malnutrisi. Angka tersebut diperkirakan akan terus
meningkat dalam 30 tahun ke depan12•
105
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Salah satu penyebab malnutrisi pada usia lanjut adalah
adanya peningkatan kejadian anoreksia. Penyebab utama dari
mekanisme anoreksia pada penuaan masih belum dimengerti
sepenuhnya12. Sejauh ini terdapat beberapa perubahan yang
diduga menjadi penyebab, antara lain menurunnya daya
cium dan kecap, peningkatan aktivitas sitokin, pemanjangan
masa pengosongan lam bung, perubahan hormon dan sensorik
distensi lambung (lihat Gambar 3) .
Perubahan fisiologis terkait menua ! Energy expenditure
� I Hormonal Sitokin
J Pengecap dan perasa
Perubahan saluran cerna
Anoreksla terkalt menua
/ ! Aktivitas jasmani
� Perubahan patologis terkait menua
Med is Obat-obatan Psikologis Sosial
Gambar 3. Patofisiologi anoreksia pada penuaan
Malnutrisi berhubungan dengan penurunan berat badan
yang terjadi seiring bertambahnya usia. Penurunan berat
badan memiliki banyak penyebab dan faktor resiko dimana
etiologi dari penurunan berat badan sering disingkat menjadi
MEALS-ON-WHEELS yaitu Medications (digoxin, theophylinne,
psychotropics), Emotions (depresi), Alcoholism & anorexia tardive,
La te-life paranoia, Swallowing problems, Oral problems, No
money (kemiskinan), Wandering (demensia), Hyperthyroidism
& Hyperparathyroidism, Entry problems (ma/absorption), Eating
problems, Low-salt & low-cholesterol diet, Shopping problems12•
Malnutrisi , anoreksia dan penurunan berat badan
secara bersama-sama dengan peningkatan stress oksidatif
106
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
akan menyebabkan gangguan pengaturan sistern neuro
endokrin dan dirnediasi oleh aktivasi inflarnasi kronik akan
menyebabkan anemia dan sarkopenia. Sarkopenia akan
berlanjut rnenjadi frailhj dan rneningkatkan resiko rnortalitas
pada usia lanjut13.
Pemlcu
Stres oksidatif 1 radikal bebas
Penyakit kronik CHF, hipertensi, kanker
Fisiologl Lua ran
Gambar 4. Masalah nutrisi dan hubungannya dengan frailh/3•
Manajemen Nutrisi pada Frailty
Pencegahan dan tata laksana utarna adalah perbaikan
nutrisi dan aktivitas fisik. Kedua intervensi tersebut harus
berjalan bersarna oleh karena asupan nutrisi tanpa aktivitas
fisik yang cukup akan rnenjadi kelebihan kalori yang akan
dikonversi menjadi lernak. Begitu pula sebaliknya aktivitas
fisik tanpa dibarengi dengan pernberian nutrisi yang adekuat
akan rnenyebabkan keseimbangan protein negatif dan
menyebabkan degradasi otot dan mernperberat sarkopenia4•14.
Metode Penapisan Risiko Malnutrisi
Instrurnen penapisan yang sudah tervalidasi dan direko
rnendasikan antara lain adalah Malnutrition Universal Screening
Tool (MUST) . Instrurnen tersebut sudah rneliputi panduan
untuk rencana tata laksana dan sudah urnurn digunakan
baik rumah sakit maupun layanan primer. Metode tersebut
107
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
mengelompokkan risiko malnutrisi menjadi rendah, sedang
dan tinggi, berdasarkan 3 komponen antara lain IMT, riwayat
penurunan berat badan tanpa sebab dan keadaan penyakit
akut. Metode tersebut memiliki validitas prediktif yang cukup
tinggi pada pasien rawat inap. Metode MUST relatif lebih
cepat dan singkat dibandingkan metode lainnya dan telah
direkomendasikan oleh National lnstitue of Clinical Excellence
(NICE), British Association for Parental and En teral and Nutrition
(BAPEN) dan British Dietitian Association (BDA)15•
Metode skrining lainnya antara lain The Mini Nutritional
Assesmen t (MNA). Metode MNA membutuhkan sekitar
15 menit untuk mengisi 18 pertanyaan dan terbukti dapat
memprediksi morbiditas dan mortalitas pada studi d i
Denmark15• Selama analisis MNA dan frailty pada geriatri,
terdapat perbedaan statistik bermakna antara risiko malnutrisi
dan terjadinya sindrom frail ti;. Terdapat risiko malnutrisi pada
2,2% pasien non-frail, 12,2% pada pre-frail dan 46.9% pasien
frail (p< 0.001)15•
Terdapat beberapa pemeriksaan fisik yang dapat menjadi
indikator nutrisi, antara lain IMT dan tebal lipatan kulit. Risiko
penyakit mulai meningkat pada pasien underweight dan
obesitas. Semakin jauh nilai IMT dari nilai ideal maka semakin
tinggi risiko morbiditas dan mortalitas. Pada pemeriksaan
lansia, pemeriksaan IMT harus memperhitungkan selisih
tinggi badan akibat kemungkinan fraktur kompresi vertebral,
perubahan postur dan tonus otot. Pada keadaan tersebut,
tinggi badan sebaiknya dinilai berdasarkan segmen tubuh
tertentu seperti, lengan, tungkai bawah, a tau bentangan lengan.
Pemeriksaan IMT dapat menjadi rancu pada asites dan edema,
sehingga sebaiknya diperlukan pemeriksaan lainnya15•
Selain IMT, pengukuran lipat kulit dapat diperiksa
bersama dengan lingkar lengan atas untuk menghitung
lingkar otot lengan yang berkorelasi dengan masa non-lemak.
Lingkar lengan atas merupakan indikator yang baik pada
pasien dengan kondisi sakit (>23 cm pada pria, >22 cm pada
108
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
wanita). Pemeriksaan tersebut berkorelasi dengan mortalitas
pada rawat inap berkepanjangan15•
Pemeriksaan laboratorium dapat digunakan dalam menilai
risiko malnutrisi. Meskipun demikian, hingga saat ini belum
ada biomarka tunggal yang dapat menjadi metode skrining
risiko malnutrisi. Pemeriksaan laboratorium lebih bertujuan
untuk pemeriksaan detail dan pemantauan. Pemeriksaan
yang dapat dilakukan antara lain albumin, transferin, dan
kompleks prealbumin-tiroksin . Albumin memiliki masa
paruh yang panjang sehingga tidak mengalami perubahan
pada awal awitan malnutrisi dan bukan pil ihan utama
untuk mendeteksi adanya defisiensi protein dan energi akut.
Transferin merupakan alternatif untuk keadaan akut karena
memiliki perubahan yang lebih dini. Namun, nilai transferin
dipengaruhi oleh kehamilan, defisiensi besi, hipoksia, infeksi
kronik dan penyakit hepar15•
Intervensi Nutrisi Pada Frailhj
Beberapa studi pada kondisi malnutrisi yang tersembunyi
memperlihatkan hasil yang positif dengan perbaikan massa
otot dan fungsinya setelah intervensi nutrisi. Berdasarkan
pemikiran di atas, pada tahun 201 0, the Society for Sarcopenia,
Cachexia, and Wasting Disease mengadakan diskusi untuk
membahas rekomendasi nutrisi untuk mencegah dan terapi
sarkopenia. Dalam diskusi tersebut selain dibahas mengenai
peranan sentral dari latihan fisik, juga membahas pentingnya
asupan nutrisi yang cukup baik kalori, beberapa nutrien
penting termasuk protein, asam amino, vitamin D, antioksidan
dan asam lemak omega 3 16•
109
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Genetik
Kondisi medis Resistensi insulin ! aliran darah
Gaya hidup - tingkat aktivltas fisik rendah
Gambar 5. Hubungan antara protein dan vitamin D dengan sar
copenia dan frailty17
a. Protein dan asam amino
110
Data epidemiologi menyebutkan bahwa usia lanjut
merupakan kelompok yang berisiko tinggi terjadi
kekurangan asupan protein. Dilaporkan 32-41 % wanita
dan 22-38% pria usia lebih dari 50 tahun mengkonsumsi
protein kurang dari jumlah yang d irekomendasikan
(0,8 g/kg berat badan/hari) dan tidak ada individu usia
lanjut yang memenuhi asupan protein sesuai Acceptable
Macronutrient Distribution Range (AMDR) 35% dari total
energi yang dibutuhkan. Selain itu, ekstraksi asam amino
oleh splanchnicus akan menurun pada usia tua, sehingga
akan menurunkan konsentrasi asam amino di perifer.
Yang terakhir adalah penurunan kemampuan otot dalam
mengatur sintesis protein terhadap respon anabolik. Oleh
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
karena terjadi ban yak penurunan fungsi organ pada usia
lanjut, jumlah protein sesuai anjuran mungkin tidak cukup
untuk mencegah terjadinya sarkopenia16•
Asupan protein 1 g/kg berat badan/hari dikatakan
merupakan angka minimum yang dibutuhkan untuk
menjaga massa otot pada usia lanjut. Pola makan juga
sangat penting untuk optimalisasi metabolisme protein
di otot. Suatu studi oleh Amal dkk, memperlihatkan
pemberian diet protein sebesar 80% (1 g/kg berat badan/
hari) pada sekali jadwal makan dikatakan lebih efektif
dalam memperbaiki retensi protein di seluruh tubuh jika
dibandingkan dengan jumlah protein yang sama yang
diberikan pada em pat kali jadwal makan. Namun, asupan
tinggi protein pada sekali jadwal makan cukup sulit untuk
diterapkan pada usia lanjut terlebih dalam jangka panjang.
Oleh karena itu tetap disarankan untuk memberikan diet
tinggi protein sepanjang hari dengan total kebutuhan
1-1 ,5 g/kgbb/hari, sekitar 25-30 g protein kualitas tinggi
setiap kali makan. Jumlah asupan protein yang dapat
memengaruhi sintesis protein di otot adalah sebesar 1,5
g/kgbb/hari16.
Korn posisi asam .amino pad a diet protein berpengaruh
besar terhadap potensi anabolik otot. Asam amino esensial
merupakan stimulus primer untuk sintesis protein.
Leusin dikatakan sebagai asam amino yang mengatur
sintesis protein di otot, oleh karena kemampuannya
untuk mengaktivasi jalur rapamisin dan menghambat
proteasome. Usia lanjut sebaiknya mengkonsumsi protein
yang mengandung asam amino esensial yang tinggi, ter
masuk daging tanpa lemak, produk susu, daging sapi,
dan makanan yang tinggi leusin (kacang kedelai, whey,
cowpea, kacang-kacangan). Individu usia lanjut yang men
jalani latihan resistensi disarankan untuk mengkonsumsi
suplemen yang mengandung protein cepat seperti
whey atau asam amino 2-3 jam sebelum latihan untuk
meningkatkan terjadinya hipertrofi otot karena latihan16•
111
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Disimpulkan secara umum peningkatan asupan
protein sangat diperlukan pada usia lanjut, namun masih
diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menetapkan
jumlah protein yang optimal, tipe dan waktu pemberian
protein dan asam amino esensial serta bagaimana efek
jangka panjang pemberian suplemen ini.
b. Vitamin D
112
V i t a m i n D merupakan prohormon sekostero id
yang umumnya berada di kulit, melalui fotolisis 7
dehidrokolesterol oleh sinar UV atau yang diperoleh
dari makanan. Vitamin D yang berasal dari eksogen
maupun endogen akan mengalami hidroksilasi di liver
clan kemudian di ginjal. Pada usia lanjut kadar vitamin
D akan menurun oleh karena asupan makanan yang
kurang, berkurangnya paparan matahari, berkurangnya
kemampuan kul it untuk s intesis v itamin D, serta
terganggunya fungsi ginjal sehingga konversi vitamin D
juga terganggu. Di Amerika Serikat clan Eropa, 40-100%
individu usia lanjut mengalami defisiensi vitamin D16.
Beberapa studi menunjukkan bahwa kadar vitamin
D (25-hidroxyvitamin D) yang rendah meningkatkan
resiko kejadian frailtt; pada laki-laki (OR=4,94) dan pada
perempuan (OR=l,43) . Suplementasi vitamin D untuk
usia lanjut dapat meningkatkan fungsi otot, menurunkan
insiden jatuh, clan memengaruhi komposisi serta morfologi
otot. Oleh karena itu disarankan untuk mengukur kadar
25 hidroksi vitamin D pada semua pasien sarkopenia dan
untuk meresepkan vitamin D 800 IU (20µg) per hari pada
individu dengan kadar yang sangat rendah, yaitu kurang
dari 100 nmol/L. Konsumsi makanan yang kaya vitamin D
seperti minyak ikan salmon, mackerel, herring clan minyak
ha ti ikan cod, tuna dan hiu clan makanan lain yang sudah
difortifikasi dengan vitamin D seperti susu, roti, yogurt,
keju juga disarankan untuk diberikan pada sarkopenia18•
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
c. Antioksidan
Terkait dengan teori radikal bebas yang ban yak berperan
dalam mempercepat penuaan, hampir semua kondisi
akibat penuaan termasuk sarkopenia, merupakan efek
penumpukan dari oksidan, dimana kerusakan oksidatif
yang dit imbulkan berupa penurunan massa dan
fungsi otot dan penurunan mobilitas. Beberapa studi
memperlihatkan hubungan yang positif antara status
antioksidan dengan fungsi fisik pada populasi usia lanjut.
Pada Chianti studi, menunjukkan semakin tinggi kadar
karotenoid, berhubungan dengan penurunan risiko
imobilisasi dan penurunan kekuatan otot. Hasil yang
hampir sama juga ditemukan pada pemberian selenium,
vitamin E dan vitamin C. Dengan berdasar pada hasil ini
maka rasional untuk memberikan suplemen antioksidan
untuk mengatasi sarkopenia dan Jrailh/6•
SOCIAL & BEHAVIORAL FACTORS
Smoking, dietary quality, exercise. obesity, etc.
ANTIOXIDANTS
Carotenoids, ascorbate. plant polyphenols, selenium, antioxidant
enzymes. uric actd, etc.
OXIDATIVE DAMAGE
SKELETAL MUSCLE
Protein carbonyls lipid peroxidation
oxidative DNA damage
011cct Muscle 0.-.magc
INFLAMMATORY
PATHWAY
NF-kB. AP-1
Transcription factors
DECLINE IN PHYSICAL PERFORMANCE
Muscle strength, walking speed
Gambar 7. Peran antioksidan dalam Sarcopenia dan Frailh/9
113
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Namun kondisi fisiologis tidak sejalan, dimana oksidan
juga memiliki peranan penting pada signal sel dan adaptasi
terhadap berbagai tekanan. Misalnya selama latihan
yang sedang, oksidan dapat menstimulasi mitokondria
biogenesis, meningkatkan antioksidan dan meningkatkan
kapasitas untuk memperbaiki kerusakan yang terjadi .
Suatu metaanalisis memperlihatkan peningkatan risiko
kematian dengan pemberian antioksidan baik pada
individu yang sehat maupun dengan berbagai penyakit,
sehingga perlu dibatasi penggunaan antioksidan yang
tidak terkontrol.
Hingga saat in i belum ada bukti i l miah yang
menyarankan pemberian antioksidan untuk mencegah
dan terapi sarkopenia. Begitu pula rekomendasi dari
Society for Sarcopenia, Cachexia, and Wasting Disease tidak
memasukkan antikos idan dalam penatalaksanaan
sarkopenia, walaupun ditemukan defisiensi terhadap
antioksidan. Walaupun demikian tetap disarankan untuk
mengkonsumsi makanan yang kaya antioksidan seperti
buah dan sayuran oleh karena dibutuhkan nutrien pen ting
lainnya seperti vitamin, mineral dan serat16.
d . Asam lemak omega 3
114
Asam lemak omega 3 merupakan asam lemak tak jenuh
ganda dengan banyak potensi yang menguntungkan
termasuk pada sarkopenia. Hal ini ditunjukkan dari
hubungan positif antara konsumsi ikan berlemak yang
merupakan sumber asam lemak omega terbaik dengan
kekuatan menggenggam pada 0,43 kg dan 0,48 kg pada pria
dan wanita. Bukti terbaru juga memperlihatkan dengan
suplementasi asam lemak omega 3 akan memperbaiki
anabolisme protein otot dan menurunkan level sitokin
proinflamasi pada usia lanjut.16
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
e. Mikronutrien Lainnya
Suatu studi potong lintang berdasarkan data dari Women 's
Health and Aging Studies menunjukkan bahwa perempuan
dengan frailhj memiliki defisiensi satu atau lebih vitamin
dibandingkan dengan perempuan dengan pre-frail dan
non-frail2°) . Studi oleh Semba dkk yang menganalisis
peranan vitamin A, D, E, B6, Bl2, karotenoids, asam
folat, zincdan selenium pada frailhj menunjukkan bahwa
penurunan kadar karotenoids, alpha-tocopherol dan
25-hidroxyvitamin D berhubungan dengan peningkatan
resiko menjadi frailty21 • Studi lain juga menemukan
perbedaan konsentrasi mikronutrien (vitamin D, A, E, B6,
B12) yang signifikan antara pasien frail dan non-frail22•
Direkomendasikan konsumsi vitamin B6 adalah sebesarl .1
mg untuk laki-laki dan 1 ,3 mg u ntuk perempuan.
Vitamin B12 direkomendasikan untuk diberikan sebesar
2 microgram per hari melalui suplementasi. besi yang
berlebihan akan bertindak sebagai prooksidan. Besi
hanya diberikan jika memang terdapat anemia defisiensi
besi. Rekomendasi asupan perhari pada wanita di atas
usia 51 tahun menurun, yaitu 8 mg23. Saat ini belum ada
bukti penelitian yang menunjukkan hubungan antara
suplementasi kalsium dengan kejadian frailhj akan tetapi
mengingat kalsium berperan penting dalam kejadian
osteoporosis maka pemberian kalsium pada usia lanjut
tetap direkomendasikan. Rekomendasi asupan kalsium
perhari1200 mg setelah usia 50 tahun pada wanita women,
1200 mg setelah usia 70 pada laki laki. Asupan vitamin D
yang disarankan adalah 20u/hari untuk usia di atas 70
tahun24•
Kesimpulan
Frail ty adalah suatu komplikasi yang umum terjadi
pada usia lanjut dan angka kejadiannya semakin meningkat.
Diperlukan pencegahan dan penanganan yang tepat terhadap
115
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
frailhj agar tidak menimbulkan luaran yang buruk. Malnutrisi
sebagai salah faktor risiko dari frailty harus mendapatkan
perhatian serius . Malnutrisi pada fra ilty berhubungan
dengan kejadian sarkopenia yang juga merupakan salah
satu manifestasi dari frailty. Penatalaksanaan nutrisi pada
frailty mencakup penilaian status gizi dan intervensi dengan
memberikan suplementasi makronutrien dan mkironutrien.
Daftar Pustaka
1 . Miguel, R.C., Dias, R.C., Dias, J.M., Silva, S.L., Filho, P.R., Ribeiro, T.M. 2012. Frailty syndrome in the community dwelling elderly with osteoarthritis. Rev Bras Reumatol; 52(3): 331-347.
2. Levers, M.J., Estabrooks, C.A., Ross, K. 2006. Factors contributing to frailti;: literature review. J Adv Nurs; 56: 282-291 .
3. Domer T, Lackinger C. Haider S, et al . Nutritional Intervention and Physical Training in Malnourished Frail Communitydwelling Elderly Persons Carried out by Trained Lay "buddies": Study Protocol of a Randomized Controlled Trial. BMC Public Health. 2013; 13: 1471-2458
4. Setiati S, Seto E, Sumantri S. Frailty profile of elderly outpatient in Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta. In press. 2013.
5. Domer T, Lackinger C. Haider S, et al. Nutritional Intervention and Physical Training in Malnourished Frail Communitydwelling Elderly Persons Carried out by Trained Lay "buddies": Study Protocol of a Randomized Controlled Trial. BMC Public Health. 2013:13;1232;1471-2458.
6 . Laly, F . , Crome, P. 2007. Understanding frailty. Postgrad Med J ; 83: 16-20.
7. Fried, LP., Tangen, C.M., Walston, J., et al. 2001 . Frailhj in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 56(3): M146-M156.
8. Xujiao C, Genxiang M and Sean XL. Frailty syndrome: an overview. Clinical intervention in aging. 2014; 9: 433-41.
9. Noran N, Hairi, Bulgiba A, Hiong T, Mudla I. Sarcopenia in Older People. Available from http/ / www.intechopen.com. Accessed: September 1 9th 201 6.
116
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
10. Janssen I, Heymsfield SB, Ross R. Low relative skeletal muscle mass (sarcopenia) in older persons is associated with functional impairment and physical disability. J Am Geriatr Soc 2002;50:889-96.
11. Amarya Shilpa, Singh Kalyani, Sabharwal Manisha. Changes during aging and their association with malnutrition. Journal of Clinical Gerontology & Geriatrics. 2015:6; 78-84.
12. Ahmed T dan Hboubi N. Assessment and management of nutrition in older people and its importance to health. CJinjcal Interventions in Aging. 2010;5:207-16.
13. Walston J. Fmilti;. J Am Geriatr Soc. 2006;54:991-1001 .
14. Labra C, Pinheiro CG, Maseda A. Effects of physical exercise interventions in frail older adults: a systematic review of randomized controlled trials. BMC geriatrics 2015; 15: 154-165.
15. Wilkinson T dan McLeod S. Strategies to improve nutrition in elderly people. Dalam: Prescription Foods. 20-34.
16. Calvani R, M icchelf A , Landi F . C urrent nutritional recommendation and novel dietary strategies to manage sarcopenia. The J of Frailty and Aging. 2013; 2(1): 38-53.
17. Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Topinkova E. Understanding sarcopenia as a geriatric syndrome. Curr opin Clin Nutr Metab Care 2010;13:1-7.
18. Jaroch A, Kedziora K. Nutritional status of frail elderly. Prog Health Sci. 2014; 4(2): 144-149.
19. Ershker WB. A gripping reality: oxidative stress, inflammation, and the pathway to frailty. Journal of Applied Physiology 2007; 103(1): 3-5.
20. Michelon E, Blaum C, Semba RD, et al. Vitamin and carotenoid status in older women: associations with the frailty syndrome. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006;61 :600-607.
21. Semba RD, Bartali B, Zhou J, et al. Low serum micronutrient concentrations predict frail ti; among older women living in the community. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006;61 :594-599.
22. Shardell M, Hicks G, Miller R, Kritchevsky S, Andersen D, Bandinelli S, Cherubini A, Ferrucci L. Association of Low Vitamin D Levels with the Frail ti; Syndrome in Men and Women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009 Jan;64(1):69-75
117
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
23. Hui Sian Tay, Roy L. Soiza. Systematic Review and MetaAnalysis: What Is the Evidence for Oral Iron Supplementation in Treating Anaemia in Elderly People? Drugs and Aging. 2015: 32; 149-158
24. Smit E, Winters-Stone K, Loprinzi P, Tang A, Crespo C. Lower Nutritional Status and Higher Food Insufficiency in Frail Older US Adults. Br J Nutr. 2013: 110(1);172-8.
118
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Peran Protein dan Suplementasinya pada Usia Lanjut
Noto Dwi martutie
Pendahuluan
Proses penuaan ditandai dengan adanya perubahan pada
seluruh organ tubuh termasuk perubahan komposisi tubuh.
Sejalan dengan proses penuaan, maka tubuh kehilangan
massa otot dan digantikan oleh massa lemak. Perubahan
protein total tubuh terjadi sejalan juga dengan proses menua,
dimana manifestasi yang tampak adalah penurunan massa
otot. Selain massa otot, terjadi pula penurunan protein lain
sepeti jaringan organ, komponen darah dan sel imun, yang
selanjutnya berkontribusi terhadap gangguan penyembuhan
Iuka, kehilangan elastis i tas kulit dan gangguan dalam
menghadapi infeksi.
Kondisi kehilangan massa otot disertai penurunan
kekuatan dan fungsi otot yang dikenal dengan sarkopenia
menjadi manifestasi yang ditemukan pada usia lanjut yang
berdampak pada penurunan status fungsional, meningkatkan
risiko jatuh, menjadi determinan disabilitas dan mortalitas.
Tanpa adanya kondisi sakit atau trauma, sarkopenia sendiri
menyebabkan penurunan massa otot 3-8% setiap dekade.
Stressor katabolik seperti penyakit akut atau kronik, trauma,
dan aktivitas fisik dapat secara sendiri atau bersamaan dengan
kondisi malnutrisi atau kondisi kurang asupan protein
menyebabkan kehilangan mass a tu buh be bas lemak (lean body
mass) yang lebih besar lagi.
119
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Asupan protein dan kebutuhan protein pada usia
Ian jut
Bila dibandingkan usia dewasa yang lebih muda, usia
lanjut umumnya asupan makanya lebih sedikit termasuk juga
lebih sedikit asupan protein. Di Eropa, pada populasi usia
lanjut di komunitas didapatkan hingga 10% yang mendapatkan
asupan makan kurang memenuhi asupan protein yang
direkomendasikan, bahkan pada usia lanjut di institusi
seperti panti raw at werdha didapatkan prevalensi yang lebih
tinggi hingga 35% . Di sisi lain, usia lanjut membutuhkan
lebih banyak protein dibandingkan dewasa muda. Adanya
ketidakseimbangan antara asupan protein dan kebutuhan
protein ini mengakibatkan kehilangan massa otot akibat
gangguan kronik ketidakseimbangan antara sintesis dan
degradasi protein. Akibat lanjutnya adalah banyak usia lanjut
yang kehilangan massa otot dan kekuatan sehingga timbul
disabilitas fisik.
Banyak faktor yang menyebabkan usia lanjut tidak
mendapatkan atau mengkonsumsi protein adekuat. Faktor
faktor tersebut bisa berupa predisposisi genetik penyebab
nafsu makan rendah, perubahan fisiologis dan kondisi
medis penyebab anoreksia, gangguan fisik dan mental yang
membatasi aktivitas usia lanjut untuk menyiapkan makanan,
serta keterbatasan finansial dan sosial.
Banyak faktor juga yang menjadi penyebab kebutuhan
protein yang tinggi pada usia lanjut. Pada usia lanjut, ditemu
kan juga adanya kondisi resistensi anabolik yaitu suatu
resistensi yang timbul terhadap efek positif asupan protein
dalam mensintesis protein tubuh. Mekanisme yang mendasari
resistensi anabolik dan kebutuhan yang tinggi terhadap
asupan protein adalah peningkatan sequestrasi asam amino di
splannik, penurunan availabilitas asam amino post prandial,
penurunan perfusi otot postprandial, penurunan ambilan asam
amino oleh otot, penurunan sinyal anabolik sintesis protein,
120
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
dan penurunan kapasitas digestif. Usia lanjut membutuhkan
protein yang lebih tinggi juga berkaitan denganpeningkatan
kondisi metabolisme inflamasi seperti gagal jantung, PPOK,
penyakit ginjal kronik yang menjalani dialisis.
Otot yang lama tidak terpakai (prolonged disuse), seperti
pada imobilisasi/bed rest, mengakibatkan perubahan sintesis
dan pemecahan protein yang selanjutnya menimbulkan
atrofi otot. Atrofi otot ini dapat disebabkan imobilisasi akibat
penyakit akut a tau kronik serta juga karena gaya hid up tidak
sehat dimana didapatkan inaktivitas fisik. Imobilisasi lebih dari
10 hari menyebabkan penurunan sintesis protein basal dan
post prandial terutama pada usia lanjut. Selain itu didapatkan
peningkatan pemecahan protein otot yang turut berkontribusi
terhadap atrofi otot. Bila asupan protein tidak memenuhi
kebutuhan maka hasilnya berupa balans nitrogen negatif dan
penurunan kadar protein terutama protein otot.
Peran Suplementasi Protein
Mekanisme protein mem pengaruhi otot adalah melalui
stimulasi sintesis protein otot dan atau mensupresi pemecahan
protein dengan cara mengabsorbsi asam amino yang dikon
sumsi melalui makanan. Asam amino esensial terutama asam
amino leusin, merupakan stimulator poten sintesis protein
otot Data menunjukkan bahwa dibandingkan dengan usia
dewasa muda, usia lanjut kurang responsif terhadap asupan
protein dan asam amino dengan dosis atau kadar yang rendah.
Namun kurangnya respon ini ternyata dapat diatasi dengan
meningkatkan konsumsi protein dan asam amino esensial
yang lebih tinggi. Asupan sejumlah kecil asam amino esensial
(2.5, 5 a tau 10 gram) meningkatkan sintesis protein rniofibrilar,
namun asupan dengan dosis yang lebih tinggi (20-40 gram)
ternyata tidak menunjukkan efek tambahan terhadap sintesis
protein pada subyek usia lanjut dan usia muda.
Suplementasi protein menunjukkan beberapa efek
121
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
rnenguntungkan terhadap otot. Studi rnenunjukkan efek
rnenguntungkan suplernentasi protein dalarn rnenurunkan
nyeri, inflarnasi dan kerusakan pada ototjika dikonsurnsi setelah
sesi olahraga. Studi Cochrane rnenunjukkan suplernentasi
protein dan energi rneningkatkan berat badan dan penurunan
rnortalitas pada usia lanjut yang berisiko malnutrisi.
Rekomendasi Asupan Protein
Kelornpok studi khusus PROT-AGE (PROT-AGE Study
Grup) dan ESPEN (European Society for Clinical Nu trition
and Metabolism) rnemberikan beberapa rekomendasi terkait
asupan protein pada usia lanjut. Asupan protein yang
direkomendasikan oleh untuk usia lanjut sehat untuk
mernpertahankan rnassa otot adalah 1 - 1 ,2 gram/kg BB/hari,
lebih tinggi dibandingkan kebutuhan protein pada orang
dewasa rnuda. Untuk setiap makan direkomendasikan asupan
protein/ asam amino yang lebih tinggi juga yaitu 25-30 gram
protein setiap rnakan dan rnengandung 2,5-2,8 gram leucine.
Pada harnpir kebanyakan usia lanjut dengan penyakit akut
a tau kronik bahkan rnernbutuhkan asupan protein yang lebih
tinggi (1,2-1,5 gram/kgBB/hari), usia lanjut dengan penyakit
berat a tau trauma atau dengan malnutrisi dapat mernbutuhkan
protein sebanyak 2 gram/kg BB/hari. Usia lanjut dengan
penyakit ginjal berat yang belum menjalani dialysis (eGFR
< 30) mernbutuhkan asupan protein yang lebih dibatasi .
Kegiatan jasmani atau olahraga sepanjang dapat dilakukan,
direkomendasikan untuk dilakukan bersarnaan dengan
peningkatan asupan protein. Resistance training disarankan
untuk dilakukan bila mernungkinkan.
122
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Simpulan
Asupan protein yang adekuat dibutuhkan bagi usia
lanjut terutama untuk mempertahankan massa otot mencegah
sarkopenia. Rekomendasi asupan protein untuk usia lanjut
sehat dalam mempertahankan massa otot adalah 1 - 1,2 gram/
kg BB/hari disertai juga dengan kegiatan jasmani.
Daftar pustaka
1 . Chernoff R . Protein a n d older adults . J Am C o l l Nutr . 2004;23(Suppl):627S-630S.
2. JonesDP, Campbell W, Jacques P, Kritchevsky S, Moore L, Rodriguez NR, et al. Protein and healthy aging. Am J Clin Nu tr 2015;101 (Suppl):1339S-45S.
3. Deutz NP, Bauer J, Barazzoni R, Biolo G, Boirie Y, Westphal A, et al. Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clinical Nutrition 2014;33: 929-936
4. Bauer, J . ; Biolo, G.; Cederholm, T.; Cesari, M.; Cruz-Jentoft, A.J.; Morley, J .E.; Phillips, S.; Sieber, C.; Stehle, P.; Teta, D.; et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: A position paper from the PROT-AGE Study Group. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2013, 14, 542-559.
5. Baum JI, Kim IY, Wolfe RR. Protein consumption and the elderly : what is the optimal level of intake ? Nutrients 2016;8:359
6. Wolfe R. The role of dietary protein in optimizing muscle mass, function and health outcomes in older individuals. Br J Nutr 2012;108:S88-S93
7. Milne AC, Potter J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD003288.
123
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Diagnosis dan Terapi Demensia pada Usia Lanjut
Martina Wiwie Setiawan
Pendahuluan
Seiring dengan peningkatan usia hara pan hid up di dunia,
termasuk di Indonesi, maka prevalensi demensia meningkat
dengan cepat. Menurut laporan ADI pada tahun 2015, setiap
tiga detik ada satu kasus demensia baru terdiagnosis di dunia.1
Jumlah kasus demensia di Indonesia tidak diketahui secara
pasti, namun diperkirakan saat ini 1 ,2 juta orang. Penelitian
Nasrun 2 mendapatkan 3,5% kasus demensia pada orang
berusia 45-75 tahun di Jabotabek pada tahun 2007.
Demensia pada Usia Lanjut (lansia)
Penelitian penurunan fungsi kognitif di tiga wilayah yaitu
Borobudur, Sumedang dan Jakarta tahun 2009, mendapatkan
jumlah lansia yang telah mengalami penurunan kognitif
sebanyak 38,9% .3 Sedangkan penelitian Surveymeter tahun
2015 di Daerah Istimewa Yogyakarta menemukan 20,1 % orang
dengan demensia pada usia lanjut (>60 tahun)4, jumlah ini jauh
lebih tinggi dari rerata prevalensi demensia di negara lain yang
berkisar antara 3-7 persen.
Usia menua merupakan faktor risiko utama untuk terjadi
nya demensia yang tak dapat dihindarkan. Semua orang
akan bertambah terus usianya sementara organ otak akan
mengalami degenerasi atau pengerutan sehingga beberapa
fungsi otak akan menurun, seperti daya ingat, atensi,
visuospasial dan kalkulasi; sedangkan fungsi berbahasa dan
judgment tetap bertahan sampai usia 100 tahun.5 Penelitian
Nasrun 2 pada tahun 2007 mendapatkan diabetes, depresi
124
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
dan dislipidemia merupakan faktor risiko terjadinya Hendaya
Kognitif Non Demensia (HKND) pada orang berusia 45-75
tahun di Jabotabek.2
Faktor keturunan (genetik) merupakan potensi yang
diwariskan (kerentanan genetik) tetapi penyandangnya tidak
selalu akan menjadi demensia. Pengaruh lingkungan dan gaya
hidup (sedentary, merokok, olah-raga atau exercise, minum
alkohol berlebih a tau red wine terbatas, konsumsi anti-oksidan,
mikronutrien, dan lain-lain) berperan dalam mengurangi
risiko demensia. 6 Modifikasi faktor-faktor ini dapat mencegah
timbulnya demensia atau setidaknya akan menunda onset
(awitan) demensia.
Dalam upaya mecegah demensia, Kementrian Kesehatan
mencanangkan akronim CERDIK untuk penyakit tidak menular
(PTM) seperti diabetes melitus, hipertensi, hiperkolesterol,
obesitas dan lain-lain yang juga telah diadopsi dan dimodifikasi
yaitu:
C: untuk eek kesehatan fisik dan mental, jangan ragu
mengecek kondisi a tau status mental terkini untuk mengetahui
kondisi dasar kinerja otak (fungsi kognitif) yang penting untuk
tetap mandiri dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari
hari (AKS) .
E: Enyahkan asap rokok, jangan merokok karena nikotin
meskipun dapat menstimulasi kerja otak namun ada sejumlah
zat lain dalam rokok (tar dan zat berbahaya lainnya) yang
mengakibatkan kerusakan jaringan dan fungsi otak dalam
jangka panjang.
R: untuk Rutin beraktivitas fisik, mental dan sosial
memberikan manfaat untuk mencegah demensia.6•7 Aktivitas
yang dilaporkan bermanfaat mengurangi risiko demensia
antara lain latihan keseimbangan/ koordinasi Carol, tari
poco-poco, dan taichi chuan.7 Aktivitas rutin terstruktur dan
terukur seperti olah raga berjalan kaki selama 30 menit dengan
frekuensi dua kali seminggu mengurangi risiko demensia
sebesar 30% (ADI WHO 2015).8
125
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
D: untuk Diet seimbang berarti makan dengan komposisi
nutrisi dan gizi yang baik, cukup kalori dan protein serta
vitamin (mikronutrien) . Asupan gizi terbaik adalah dengan
mengonsumsi makanan alami dengan olahan minimal, tanpa
zat pengawet, perisa dan pewarna yang berbahaya bagi
kesehatan.
I: Istirahat cukup, tidur nyenyak memelihara kesehatan
otak. Ketika seseorang tidur nyenyak akan terbentuk neuronal
growth hormone yang berguna untuk memperbaiki fungsi otak
(neuro-plastisitas) sehingga kapasitas otak yang menurun
dapat dipertahankan a tau bahkan diperbaiki.
K: untuk kendalikan stres, lakukan relaksasi-rekreasi dan
capailah keseimbangan dalam hid up. Meditasi dan mindfulness
dalam keseharian dapat memberikan perasaan nyaman dan
pengendalian diri yang mengakibatkan seseorang tidak mudah
mengalami stres ketika berhadapan dengan berbagai kesulitan
hid up (sumber stressor) di samping sikap hid up pasrah setelah
berupaya, menjalani hidup seperti air yang mengalir serasi
dengan alam semesta.9
Masalah Diagnosis Demensia
Diagnosis demensia mengacu ke DSM V, disebut Major
Cognitive Disorder10 mensyaratkan adanya tiga ranah (domain)
kognitif yang terganggu dibandingkan performa kognitif
sebelumnya, meliputi ranah fungsi memori serta area kognitif
lain (berbahasa, atensi, visuospasial, judgment/ daya-pikir,
eksekutif dan lain-lain) yang mengganggu fungsi aktivitas
kehidupan sehari-hari.
Di Indonesia, diagnosis mengacu pada pedoman peng
golongan diagnosis gangguan jiwa ke-3 (PPDGJ 3)11 yang juga
mengacu pada International Classification Diseases (ICD 10); yang
mensyaratkan minimal 2 area kognitif terganggu, salah satunya
adalah memori, yang mengakibatkan gangguan fungsi sosial
dan pekerjaan individu.
126
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Problem dalam mendiagnosis demensia adalah ODD
tidak mampu menyampaikan keluhannya secara utuh, dan
orang sekitarnya/keluarga mengeluh sesuai dengan persepsi
masing-masing yang kadang mengandung bias. Dalam hal ini
diperlukan sumber informasi terpercaya dan akurat seperti
anggota keluarga yang serumah atau asisten rumah tangga
yang sehari-harinya mendampingi pasien. Selain anamnesis
dan alo-anamnesis tentu saja diperlukan pemeriksaan
fisik, mental, situasi keluarga dan laboratorium, termasuk
penunjang diagnostik spesifik yang perlu untuk penegakkan
diagnosis dan mencari etiologi demensia.
Di layanan primer, dokter diharapkan mampu mencurigai
sindrom demensia sehingga mampu melakukan tata-laksana
awal (bila perlu) dan melakukan rujukan untuk konfirmasi
diagnosis demensia dan arahan terapi (obat dan non-obat).
Untuk pasien yang sudah didiagnosis demensia, dapat
dilakukan follow-up pemeliharaan kesehatan, pemberian obat
dan pemantauan komplikasi akibat demensia sambil selalu
berdialog dengan tempat merujuk (RS sekunder dan tersier) .12
Persoalan yang ada saat ini adalah masih kurangnya SDM
(sumber daya manusia) yang kompeten untuk mendeteksi
dini sehingga diperlukan pelatihan keterampilan mendeteksi
gejala demensia secara pro-aktif. Deteksi dini dapat dilakukan
dalam berbagai kegiatan masyarakat dengan mengerahkan
tokoh, kader, relawan yang berminat dan berpengetahuan
tentang demensia.
Terapi untuk Demensia: Antara Harapan dan
Kenyataan
Terapi untuk demensia, baik demensia Alzheimer
maupun jenis lainnya pada saat ini bersifat simtomatik, artinya
mengobati gejala (yang dianggap bermasalah) bukan mengatasi
sumber penyakit sehingga penyakit dapat dihilangkan dan
pasien kembali ke keadaan sedia kala. Di Indonesia ada
127
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
beberapa jenis obat untuk memperbaiki fungsi memori dan
aktivitas harian, yaitu obat golongan penghambat asetil kolin
esterase seperti donepezil, galantamine dan rivastigmine.
Jenis lainnya adalah obat golongan NMDA (N Methyl D
Aspartat) yaitu memantine.13 Efek samping obat-obat ini hams
dipantau dan jika tidak tampak manfaat dari pemberian obat,
dokter hams mempertimbangkan untuk menghentikan obat.
Peresepan obat anti-demensia hams dengan indikasi sudah
didiagnosis demensia.
Obat simtomatik lainnya adalah dengan beberapa obat
psikotropik (anti psikotik atau antidepresi) dengan target
memperbaiki " gangguan perilaku pada demensia" (GPPD)
a tau behavior and psychological symptoms of demensia (BPSD) yang
merupakan gejala perifer a tau komplikasi demensia. GPPD ini
seringkali menjadi sumber stres bagi keluarga atau care giver
sehingga mendorong mereka membawa pasien ke mmah sakit
atau ke panti perawatan.
Untuk mengatasi gejala BPSD/GPPD hams diutamakan
intervensi non farmakologis seperti terapi orientasi, terapi
reminiscence, stimulasi-rehabilitasi kognitif, terapi seni, terapi
gerak, terapi warna, terapi pijat/ akupuntur, clan lain-lain.
Bila intervensi nonfarmakologis tidak berhasil, dapat dicoba
pemberian obat psikotropik dengan pengawasan psikiater.
Terapi yang sedang dikembangkan sudah banyak, namun
sampai kini belum memuaskan hasilnya. Pada tahun 2000, plak
amiloid berhasil dihilangkan dari otak tikus namun ketika
diujicobakan pada manusia gaga!. Kemudian dikembangkan
obat yang dapat memodifikasi proses pembentukan plak
amiloid di otak atau menghentikan proses hiperfosforilasi
protein tau (disease modift;ing), yang akhirnya ditemukan
obat yang dianggap efektif untuk menghentikan proses
patofisiologi penyakit Alzheimer dari kelompok monoclonal
an tibody (adenuzumab, bapinuzumab, solanuzumab clan lain
lain), obat-obat ini telah menunjukkan mampu memperbaiki
neuroplastisitas otak pada kelompok mild cognitive impairment
128
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
namun belum jelas pada penyakit Alzheimer. Terapi untuk
demensia Alzheimer di masa depan masih perlu cligali lebih
lanjut karena kompleksnya patofisiologi yang rnelibatkan
protein, inflarnasi, oksiclasi, bahkan infeksi. Efikasi clan tolerabilitas obat MLC601 yang berasal clari
tumbuhan dan hewan dibandingkan dengan rivastigrnine yang
diukur dengan MMSE clan ADAS-Cog clalam rentang waktu
18 bulan, dilaporkan hasilnya baik untuk Alzheimer clerajat
ringan sedang.14 Penelitian NEURITES untuk MLC901 pada
Vascular Cognitive Impairment menyatakan obat ini potensial
sebagai standar terapi untuk rnemperbaiki kognisi pasca stroke
di Asia.15
Tera pi alternatif kornplementer antara lain adalah Taichi,
musik, seni tari, seni suara, stimulasi sensorik clan lain-lain.
Gerakan dalam sholat, jika clilakukan clengan benar merupakan
terapi alternatif untuk fisik dan rnentaljjiwa yang sakit. Hal
ini terbukti pacla beberapa kasus pengamatan antara lain pada
ibu hamil.16
Hara pan bagi ODD dan keluarganya aclalah diternukannya
obat yang mampu mencegah atau memulihkan kembali fungsi
otak yang rusak agar kernandirian dan harga diri sebagai
manusia dapat dipertahankan di bagian akhir kehidupan.
Untuk itu diperlukan banyak riset, penelitian terkait fungsi
dan jaringan otak manusia yang berkembang sejak dalam
kandungan sampai usia lanjut. Fasilitas dan dana untuk riset
di bidang neurosains perlu clitingkatkan untuk mencapai cita
cita mendapatkan obat untuk penyakit yang rnasih menjadi
tantangan di dunia dan di Indonesia. Perawatan bagi orang
clemensia merupakan bagian penting yang perlu d ihayati
filosofinya, untuk clipraktikan terhadap ODD dengan rnernakai
prinsip person centered care.17
129
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Penutup
Masalah diagnosis demensia bagi klin isi merupakan
hal yang penting untuk d ikuasai sesuai kompetensi staf
medik mengingat demensia seringkali tidak dikenali sebagai
gangguan (dianggap wajar) sehingga terlambat didiagnosis
dan diberikan intervensi. Meskipun obat untuk demensia
jenis Alzheimer belum ada, namun intervensi segera setelah
diagnosis perlu diberikan agar perjalanan penyakit dapat
d itunda keparahannya. Beberapa jenis demensia yang
reversible dan pseudo-demensia dapat dipulihkan kembali
kondisi kognitifnya. Intervensi yang terlambat mengakibatkan
percepatan proses penyakit, apalagi jika tetjadi komplikasi fisik
dan mental (gangguan perilaku/ psikiatrik).
Obat untuk menghentikan patofis iologi penyakit
Alzheimer saat ini telah berhasil diidentifikasi, penelitian
sedang berlangsung dan pada saatnya nanti dapat diterapkan
pada orang dengan kondisi prademensia atau HKND.
Pengobatan dengan terapi sel punca d i masa kini juga
tengah berlangsung dengan hasil yang masih belum dapat
diambil kesimpulan pasti. Perawatan demensia yang optimal
berorientasi pada kebutuhan dan kenyamanan pas ien
demensia adalah hal nyata yang dapat kita lakukan saat ini
agar kualitas hidup ODD dan keluarganya dapat diupayakan
sebaik mungkin.
Rujukan
1 . Alzheimer Disease International (ADI) . World Alzheimer Report 2015.
2. Nasrun MWS. Deteksi Dini hendaya kognitif pada prademensia: studi epiderniologi klinik, psikornetrik, klinis dan radiologik magnetik resonans spectroscopy pada penyandang DM T2. Thesis Universitas Indonesia, 2007.
3. Hogervost E, Sajimin T, Kusdhany L, Kreager P, Rahardjo T.
130
Hormones, cognitive function and demensia (book chapter) Cambridge University Press. 2009.
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
4. Suriastini NW, Turana Y, Witoelar F, Soepraptilah B, Wicaksono TY, Dwi E. SurveyMeter-Unika Atmajaya-Alzheimer Indonesia. Two of Ten Elderly have demensia when entering Age of 70 years old: evidence from demensia study in yogyakarta. Survey Meter Newsletter, brief research, 2015.
5. Sadavoy. Geriatric Psychiatry text book, 2003.
6. Kementrian kesehatan RI. P2P Keswa dan napza. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Demensia. 2016 In press.
7. Nasrun MWS. Manfaat aktivitas di usia lanjut untuk kesehatan dan kualitas hidup dalam the dancing leader 3.0 Taichi untuk perawat, membangun keluarga dan rumah sehat, editor Jusuf Sutanto, penerbit buku kompas, 2013, hal 63-70
8. ADI. World Alzheimer Report 2014. Prevention of Demensia.
9. Jusuf Sutanto. The dancing leader 4.1 jalan air, membangun kesehatan melalui neuro-education, dalam gerak, pikiran dan musik. Penerbit buku Kompas, 2016.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder V. 5th ed.2013
1 1 . Departemen Kesehatan R.I . Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. PPDGJ III (pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa di Indonesia III). 1993
12. www.nhs.uk/ conditions/ demensia-guide/ p
13. Warner J, Hacking D. Mental health care for older adults. In: Psychiatry in primary care. Casey PR, Byng P, Eds .. Cambridge University Press. p 243-58
14. Ali Amini Harandi dkk. Efficacy and tolerability of MIC601 in patients with mild to moderate alzheimer disease who were unable to tolerate or failed to benefit from treatment with rivastigmine. British Journal of Medicine and Medical Research 3(2):341-350, 2013.
15. Christopher LH Chen, Kamran Ikram, Qiu Angi, Wong Tien Yin, Annabel Chen, Narayanaswamy Venketasubramanian. Cerebrovasc Dis 2013; 35(suppl 1) 23-29. DOI: 10 .1159/000346234
16 . Khalid Fauzi Abbas. Dahsyatnya Energi Gerakan Shalat bagi Perkembangan Kesehatan dan Kecerdasan Janin. Penerbit Sabi!, 2015.
131
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
17. Martina WS Nasrun dkk. Dasar-dasar perawatan Demensia.
132
Perkumpulan Asuhan Demensia Indonesia. Intema publishing, Jakarta 2016. In press
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
Demensi - Perawatan Pasca Diagnosis
dan Dukungan Lingkungan
Vera
Target penatalaksanaan pasien demensia bukanlah
kesembuhan, karena demensia mempakan penyakit yang
ireversibel. Target penatalaksanaan yang hams dimengerti
oleh tenaga medis maupun keluarga pasien demensia adalah
mempertahankan status kognitif dan status fungsional atau
kemandirian pasien sehingga tercapai kualitas hidup yang
baik bagi pasien, pelaku rawat, keluarga, serta meminimalkan
biaya perawatan kesehatan pasien demensia.
Demensia - Perawatan pasca diagnosis dan dukungan
lingkungan Dalam rangka mencapai target tersebut, ada lima
prinsip penatalaksanaan pasien demensia setelah diagnosis
ditegakkan. Kelima prinsip tersebut adalah edukasi keluarga
dan pelaku rawat, mengobati penyakit kronik, nutrisi dan
cairan yang cukup, memelihara kesehatan rongga mulut, serta
la tihan fisik.
Edukasi keluarga dan pelaku rawat mempakan hal utama
yang hams dilakukan oleh dokter segera setelah diagnosis
demensia ditegakkan karena keluarga pasien demensia
seringkali merasa tertekan dan bingung menghadapi ulah
pasien demensia bila mereka tidak mengerti. Materi edukasi
tersebut meliputi target penatalaksanaan pasien, strategi
merawat pasien demensia, dan perawatan akhir hidup (end
of life care).
Keluarga pasien demensia seringkali mempunyai hara pan
berlebihan terhadap target penatalaksanaan. Mereka berharap
ada obat yang dapat menyembuhkan demensia sehingga
fungsi kognitif pasien dapat pulih kembali seperti sediakala.
Sangatlah penting bagi dokter untuk membicarakan target
133
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
penatalaksanaan yang realistis bagi pasien dengan keluarga
agar keluarga tidak kecewa dan cendemng doctor-shopping.
Keluarga diharapkan dapat bekerja sama dengan dokter dalam
menangani pasien demensia.
Dalam rangka menentukan strategi yang tepat merawat
pasien demensia, dokter hams mengetahui tingkatan demensia
pasien dan kebiasaan pasien sebelum sakit. Penting untuk
di ingat bahwa pasien demensia akan cendemng gelisah
(agitasi) bila tidak merasa nyaman. Faktor-faktor yang dapat
menyebabkan pasien demensia merasa tidak nyaman adalah
la par, ha us, nyeri, sulit buang air kecil/ buang air besar, dan
bingung (akibat tidak mengerti bagaimana cara mengerjakan
suatu hal). Bila keluarga sudah mengerti hal-hal tersebut,
keluarga akan mengusahakan agar kebutuhan pasien selalu
terpenuhi dan pasien merasa nyaman, sehingga episode agitasi
dapat berkurang.
Bagi sebagian keluarga, isu end of life care dianggap tabu
untuk dibicarakan sebelum waktu ajal hampir tiba. Untuk
kenyamanan pasien maupun keluarga, isu ini hams dibicarakan
segera setelah diagnosis demensia ditegakkan karena beberapa
alasan. Alasan pertama adalah untuk menyadarkan anggota
keluarga lainnya bahwa usia penderita demensia tidaklah
lama sehingga secara tidak langsung mendorong mereka
ikut peduli dan membantu merawat pasien demensia. Alasan
kedua adalah agar idak menimbulkan perselisihan di antara
keluarga yang biasa merawat pasien demensia dan keluarga
tidak pernah merawat saat ada keputusan medis yang hams
d isetujui . Keluarga yang tidak pernah merawat pasien
cendemng menginginkan hid up pasien diperpanjang dengan
menggunakan alat-alat medis, sementara keluarga yang biasa
merawat pasien biasanya mengharapkan pasien senyaman
mungkin, bukan sekedar memperpanjang umur.
Penyakit kronik pada pasien demensia yang biasanya
sudah usila adalah hipertensi . Menurut Ngandu dkk. ,
pengendalian tekanan darah dapat mempertahankan status
134
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
kognitif 1 .260 lansia Finlandia selama periode penelitian dua
tahun.1 Oleh karena itu, hipertensi pada pasien demensia
haruslah diobati namun target tekanan darahnya tidak boleh
terlalu rendah. Masello dkk. melakukan penelitian terhadap
172 pasien (62% demensia, 32% MCI) yang diikuti selama
sembilan bulan. Ternyata tekanan sistolik yang terlalu rendah
menyebabkan perburukan fungsi kognitif sehingga tekanan
sistolik yang dianjurkan antara 130-145 mmHg.2 Mengingat
pasien demensia sering menolak minum obat, dokter harus
memilih obat antihipertensi kerja panjang sehingga tidak perlu
diberikan beberapa kali dalam sehari.
Kebutuhan nutrisi dan cairan pada pasien demensia
seringkali tidak terpenuhi karena tidak ada keluarga yang
membantu menyediakan makanan atau minuman, nafsu
makan turun akibat perubahan fungsi hipotalamus, higiene
oral buruk sehingga banyak gigi yang tanggal atau infeksi
(abses dental), serta disfagia.3 Untuk memenuhi asupan
makanan dan minuman yang adekuat pada pasien demensia,
ada beberapa strategi yang dapat diajarkan pada keluarga.
Keluarga diminta membantu menyiapkan makanan untuk
pasien demensia dalam kondisi dipotong kecil-kecil, berbau
sedap, warna-warni agar mengundang selera. Makan bersama
dengan anggota keluarga yang lain dapat meningkatkan
asupan makanan pasien. Meskipun tidak haus, minum hams
sering ditawarkan oleh keluarga.4 Pada pasien demensia lanjut
a tau pasien demensia dengan disfagia, perlu dipertimbangkan
pemasangan selang nasogastrik a tau PEG. Penggunaan selang
makan dapat menimbulkan ketidaknyamanan sehingga pasien
sering berusaha mencabut selang tersebut. Untuk menghindari
pencabutan selang makan, pasien akan diikat sedemikian
sehingga risiko timbulnya ulcus dekubitus meningkat.5
Menurut Bassim dkk. yang mengadakan penelitian
terhadap 143 lansia yang tinggal di panti jompo, usila yang
tidak dibantu untuk membersihkan mulutnya mempunyai
risiko tiga kali lipat lebih besar untuk meninggal akibat
135
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
pneumonia.6 Oleh karena itu, sangatlah penting bagi keluarga
untuk memperhatikan kesehatan mulut dan membantu pasien
demensia untuk membersihkan mulutnya. Untuk pasien yang
sudah tidak mempunyai gigi, dapat dibersihkan dengan kassa
yang dibasahi oleh klorheksidin (chlorhexidine). Klorheksidin
topikal bersifat sebagai bakterisidal sekaligus fungisidal, dapat
berikatan dengan mukosa membentuk lapisan yang tidak
diserap secara sistemik sehingga lebih unggul daripada obat
kumur lainnya.7
Latihan fisik pada pasien demensia sangatdianjurkankarena
dapat mengurangi keluhan nyeri sendi dan mempertahankan
kebugaran pasien. Menurut metaanalisis yang dilakukan oleh
Barretoa dkk. latihan fisik dapat meminimalkan timbulnya
agitasi pada pasien demensia meskipun tidak menurunkan
angka mortalitas pasien demensia. Latihan fisik yang dianjur
kan adalah yang disukai oleh pasien. Untuk memancing ke
inginan pasien untuk bergerak, dapat digunakan musik atau
lagu yang dikenal oleh pasien. Pasien demensia tahap lanjut
cenderung diam karena tidak mengerti bagaimana harus
bergerak sehingga akhirnya pasien jatuh ke dalam kondisi
imobilisasi dengan segala konsekuensinya. Pada pasien se
perti itu dianjurkan untuk tetap melakukan latihan fisik,
yang sebagian besar dibantu oleh keluarga untuk mencegah
kontraktur.
Untuk memperoleh dukungan dari masyarakat sekitar
tern pat tinggal pasien demensia, sangatlah pen ting agar mereka
mengetahui apa itu demensia. Edukasi masyarakat mengenai
demensia dapat diberikan dalam bentuk penyuluhan di balai
pertemuan sekitar rumah pasien demensia ataupun dalam
bentuk brosur. Untuk ruang lingkup yang lebih luas, dapat
dilakukan penyuluhan masyarakat dalam bentuk acara radio.
Sehubungan dengan seringnya keluarga pasien demensia
menderita depresi dan cemas menghadapi perilaku pasien
demensia, sangatlah penting untuk meringankan beban
merawat mereka agar tidak terjadi elderly abuse. Ada beberapa
cara yang bisa ditempuh untuk meringankan beban merawat:
136
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
1) melibatkan anggota keluarga lain untuk bergantian merawat
pasien demensia, 2) menitipkan pasien demensia pada fasilitas
geriatric day care (GDC) yang dapat diadakan oleh masyarakat
asalkan aktivisnya sudah dilatih secara khusus mengenai
bagaimana merawat pasien demensia, dan 3) berkumpul
bersama keluarga pasien demensia lainnya sehingga mereka
dapat saling berbagi pengalaman dan pengetahuan mengenai
demensia.
Daftar Pustaka
1 . Ngandu T, Lehtisalo J , Solomon A , et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet 2015; 385 (9984) : 2255-63.
2. Mossello E, Pieraccioli M, Nesti N, Bulgaresi M, Lorenzi C, Caleri V, et al. Effects of low blood pressure in cognitively impaired elderly patients treated with antihypertensive drugs. JAMA Intern Med 2015 Apr;175(4):578-85.
3. Harwood RH. Feeding decisions in advanced demensia. J R Coll Physicians Edinb 2014; 44:232-7.
4. Volkert D, Chourdakis M, Irving GF, Frilhwald T, Landie F, Suominen MH. ESPEN guidelines on nutrition in demensia. Clinical Nutrition 2015; 34: 1052-73.
5. American Geriatrics Society Feeding Tubes in Demensia Position Statement. J Am Geriatr Soc 2014; 62:1590-3.
6. Bassim CW, Gibson G, Ward T, Paphides BM, Denucci DJ. Modification of the risk of mortality from pneumonia with oral hygiene care. J Am Geriatr Soc 2008; 56:1601-7.
7. Hoffmann T, Bruhn G, Richter S, Netuschil L, Brecx M. Clinical controlled study on plaque and gingivitis reduction under longterm use of low-dose chlorhexidine solutions in a population exhibiting good oral hygiene. Clin Oral Investig 2001; 5: 89-95.
8. Barretoa P, Demougeota L, Pillard F, Lapeyre-Mestred E, Rollanda Y. Exercise training for managing behavioral and psychological symptoms in people with demensia: A systematic review and meta-analysis. Ageing Research Reviews 2015; 24: 274-85.
137
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Vaksinasi Influenza Ouadrivalent pada Usia Lanjut
Edy Rizal Wachyudi
Pengantar
Pandemi yang terjadi antara tahun 1918-1919 adalah
pengalaman besar dan pahit terkait influenza. Tragedi akibat
influenza (flu Spanyol; influenza tipe A, subtipe HlNl) yang
menyebabkan kematian 20 hingga 100 juta orang. Namun
peristiwa ini pula yang mendorong para ahli menemukan
sumber penyebab dan upaya-upaya guna mengantisipasi
berulangnya tragedi.1
Inf luenza ada lah masalah kesehatan yang perlu
penanganan yang baik. Penyakit yang disebabkan oleh virus
ini akan menjadi beban keluarga, masyarakat, negara bahkan
dunia bila tidak dikelola dengan benar. Sekitar 3-5 juta kasus
influenza menjadi barat/ parah dengan jumlah kematian
hingga 500.000 orang per tahun, yang memperl ihatkan
tingginya angka rawat inap dan kematian. Belum lagi akibat
lainnya, seperti berkurang atau hilangnya produktivitas yang
pasti berpengaruh pada ekonomi.2
Vaksinasi influenza merupakan satu-satunya modalitas
promosi kesehatan yang tersedia saat ini untuk mencegah
infeksi dan komplikasi influenza. Vaksinasi merupakan
modalitas yang aman dan efektif untuk d igunakan pada
kelompok risiko tinggi. Penggunaan vaksinasi influenza
sebagai vaksinasi tahunan pada usia lanjut (usila) yang
merupakan salah satu kelompok risiko tinggi, sudah menjadi
rekomendasi dunia. Indonesiapun melalui satgas imunisasi
dewasa dan Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia
(Pergemi) sudah mengeluarkan rekomendasi yang sama. 3A
Efektivitas vaksin influenza pada usila terbukti baik
138
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
terutama dalam mencegah beratnya penyakit yang diderita,
kejadian komplikasi lain yang dapat terjadi dan menurunkan
semua penyebab kematian pada kelompok usila ini.4
Efektivitas Vaksinansi Influenza pada Usia lanjut
Setelah vaksinasi influenza diberikan, pada orang dewasa
muda yang sehat akan terjadi proses pembentukan antibodi
dengan kadar protektif terhadap jenis v irus yang diwakili
dalam vaksin. Bahkan mungkin lebih luas lagi, dapat juga
terjadi perlindungan terhadap banyak varian dari influenza
terkait. Hal ini akan berbeda prosesnya bila vaksin tersebut
diberikan pada kelompok risiko tinggi (diantaranya usila),
dengan pembentukan antibodi pasca vaksinasi yang pasti lebih
rendah. Namun pada keadaan seperti ini; vaksin influenza
yang diberikan pada usila masih cukup efektif untuk mencegah
parahnya penyakit serta komplikasi lain dari influenza
daripada mencegah infeksi influenza itu sendiri.5
Dari systematic review diketahui bahwa; Efektivitas vaksin
influenza pada kelompok dewasa muda sehat di masyarakat
adalah 59%, sedangkan pada usila 43% .4
Respons imun yang lebih rendah pada usila, diketahui
terjadi karena adanya proses penuaan pada sistem imun, yang
dikenal dengan istilah imunosenesens. Proses inilah yang
menyebabkan menurunnya jumlah antibodi spesifik pada
respon imun humoral.6
Selain imunosenesens, ada beberapa faktor lain yang dapat
mempengaruhi respon imun pasca-vaksinasi, seperti: kecocokan
vaksin dengan virus yang beredar, gangguan fungsional,
defisiensi zat nutrisi, adanya penyakit kardiovaskular dan paru
serta titer prevaksinasi. Dari seluruh faktor yang berpengaruh,
kecocokan vaksin dan virus yang beredar menjadi hal yang
pertama hams dipenuhi.7
139
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Perkembangan Vaksin Influenza
Upaya yang telah d ilakukan untuk mendapatkan
kecocokan vaksin clan virus yang beredar mengalami perbaikan
dari waktu kewaktu. Diawali dengan evaluasi dari kejadian
Pandemi yang terjadi hingga evaluasi epidemiologi yang saat
ini rutin dilakukan. Evaluasi risiko clan penyebaran strain
baru saat ini didasarkan pada analisis yang cermat dari data
epidemiologi diantaranya dari idenlifikasi antigen dari strain
yang berpotensi patogen. Proses seleksi sangat terkoordinasi,
berkesinambungan clan terus-menerus sepanjang tahun
dengan melibatkan data virus dan informasi epidemiologi dari
enam WHO Collaborating Center (WHOCCs), yaitu Atlanta,
Beijing, London, Melbourne, Memphis dan Tokyo.
Bila d ilihat perkembangan awalnya v irus influenza
manusia, pertama kali dapat d iisolasi pada tahun 1 933.
Penemuan ini merangsang dilakukannya penelitian-penelitian
lain terkait influenza, termasuk tentang vaksin Influenza. 1
Influenza adalah virus RNA yang tergolong dalam famili
Orthomyxoviridae yang memiliki kemampuan berevolusi.
Virus influenza yang bersirkulasi di dunia selalu bermutasi
secara konstan melalui mekanisme antigenic drift dan antigenic
shift. Perubahan-perubahan yang selalu terjadi pada virus
influenza, membutuhkan penyesuaian dari vaksin yang akan
diberikan.8
Virus influenza tipe A; A/PR8 (HlNl) adalah virus yang
pertama kali terdeteksi dan diisolasi di Puerto Rico. Pada saat
yang sama, berkembang pula vaksin influenza monovalen
guna mengatasi virus ini. Pada tahun 1940 (atau 6-7 tahun
berikutnya) kembali ditemukan dan diisolasi; virus influenza
berbeda yang kemudian dikenal sebagai virus influenza tipe
B. Pada kondisi seperti ini berkembanglah vaksin influenza
yang bivalen. Perubahan akibat kemampuan evolusi virus
influenza terns berlangsung clan vaksinpun mengalami
penyempurnaan, hingga saat ini kita mengenal adanya vaksin
influenza quadrivalen. (Ii.hat gambar-1 ) .
140
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
lsolatiOl1 , . H1N1 stn1ln
(PR8)
19.33 1940
loolaUon B strain
Bivalent v"""lna .,,�2
(HlN1 + B)
1940 BiYiM!mt vaccne
fH2N2 + 8)
Re.appearance ofH1N1
Appearance BIYamagata
Appearance BIVlctorla
1968 1978 1987 •990 2013 Nee<! lo< a
QU3d.rivalent V<tOCU19
8N<ffant vaccine ln 1970 .
(H3N2 + B) Trl\lalen! vaco1ne (H1N1 •H3N2+BI
2002 C<x:in:ulation of 2 B i1ra11,.
I- H1N1 - B - H2N2 . . . . �3N2 . . . . . BMctOOli - • - &'Y•mag•la I Gambar 1 : Perubahan Virus dan Penyempurnaan Vaksin Influenza
Dalam beberapa tahun terakhir, virus influenza B mewakili
sekitar 23% dari jenis virus influenza yang beredar di seluruh
dunia. Proporsi ini dapat meningkat hingga 90% selama
beberapa musim, karena itu keberadaannya saat ini menjadi
penting dan diperhitungkan sebagai penyebab penyakit
influenza musiman.9 Bahkan sejak tahun 2000-an v irus
influenza B telah menyirnpang rnenjadi dua garis keturunan
antigenik berbeda (Victoria dan Yamagata) yang beredar
bersamaan. Hal inilah yang mendasari vaksin influenza
quadrivalen dikembangkan.
Simpulan
Efektivitas vaksin influenza pada usila rnasih terbukti baik
terutama dalam mencegah kejadian komplikasi lain terkait
influenza.
Multifaktorial yang dapat mempengaruhi respon imun
pasca vaksinasi. Kecocokan vaksin dengan virus yang beredar,
seperti penggunaan vaksin influenza quadrivalen adalah salah
satu yang akan mempertahankan a tau memperbaiki efektivitas.
141
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Daftar Pustaka
1 . Smith W, Andrewes CH, Laidlaw PP. A virus obtained from influenza patients. Lancet 1933; 222: 66-68.
2. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, Brammer L, Bridges CB, Cox NJ, Fukuda K. Influenza-associated hospitalizations in the United States. JAMA 2004;292:1333-40.
3. The Indonesian society of medical gerontology. N ational consensus on geriatric immunization 201 1 . Acta Med IndonesIndones J Intern Med. 201 2;44:78-91.
4. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2010;2:CD004876.
5. Australian government department of health. Influenza vaccine. In: The Australian Immunisation Handbook. 1 0th edition 2013. Commonwealth of Australia 2013.
6. Jenewein B, Wolf AM, Pfister G, Tzankov A, Grubeck-Loebenstein B. Age-related loss of nai:Ve T cells and dysregulation of T-cell/ Bcell interactions in human lymph nodes. Immunology. 2005 Jan;114;1 :37-43.
7. Muszkat M, Friedman G, Dannenberg HD, Greenbaum E, Lipo M, Heymann Y, et al. Response to influenza vaccination in community and in nursing home residing elderly: relation to clinical factors. Exp Gerontol. 2003 Oct;38;10:1199-203.
8. Tosh PK, Jacobson RM, Poland GA. (2010). Influenza vaccines: from surveillance through production to protection. Mayo Clin Proc, 85(3).
9. Caini S, Huang QS, Ciblak MA, et al. Epidemiological and virological characteristics of influenza B: results of the Global Influenza B Study. Influenza Other Respir Viruses. 2015 Aug; 9(Suppl 1): 3-12.
142
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
PERH IMPUNAN GERONTOLOGI M EDIK INDONESIA CABANG JAKARTA (PERGEMI JAVA)
umpu latl Abstrak Penelitia1
Tem u l lmiah Geriatri 2016
Hotel Le G randeur Jakarta 1-2 OktobeJ 2016
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose
Besaran R isiko H ipoalbumin pada Pasien
Geriatri dengan Skar Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF) Rendah yang
D i rawat d i RSUP Prof.Dr.R.O Kandou Manado
Lestari N, Lasut P, Hendratta C , R a u E , Mandang V, J im E
D ivisi Geriatri, Bagian l l m u Penyakit Da lam
Fakultas Kedoktera n U n iversitas Sam Ratulangi Ma nado
Latar Belakang: Pasien geriatri yang menjalani rawat
inap sering mengalami malnutrisi. Satu dari enam orang
usia lanjut dapat mengalami malnutrisi (WH0,2015 ) .
Albumin serum merupakan prediktor malnutrisi protein dan
indikator prognostik yang penting namun pemeriksaan ini
tidak rutin dilakukan. MNA-SF dapat menjadi deteksi dini
untuk mengetahui apakah seorang usia lanjut mempunyai
risiko mengalami malnutrisi. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui apakah skor MNA-SF dapat menjadi prediktor
hipoalbuminemia pada pasien usia lanjut.
Metode: Penelitian ini bersifat analitik dengan rancangan
studi potong lintang. Sampel adalah pasien usia lanjut 2'.. 60 tahun yang menjalani rawat inap di RSUP Prof.DR.RD.
Kandou Manado sejak bulan Juli 2016 sampai Agustus 2016
dan bersedia mengikuti penelitian. Pasien dengan gangguan
kogniti f, gangguan mental dan koma, serta kesulitan
berkomunikasi dieksklusi. Hubungan antara skor MNA-SF
dengan albumin serum menggunakan uji korelasi Pearson
sementara besaran resiko hipoalbumin dianalisa dengan uji
Chi-Square.
Hasil: Dari 40 subjek penelitian didapatkan 24 (60%) subjek
laki-laki dan 1 6 (40% ) subjek perempuan. Pada penelitian
didapatkan usia rerata 70,12 ± 7,82, rerata indeks massa tubuh
144
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
21,64 ±6,51, rerata MNA 8,40 ± 2,78, dan rerata albumin 3,08
± 0,53. Berdasarkan skor MN A-SF diketahui risiko malnutrisi
52,5% dan sebesar 32,5% mengalami malnutrisi berat. Terdapat
korelasi positif antara skor MNA-SF dengan nilai albumin
serum (p=0,013, r=0,389) dengan risiko relatif hipoalbumin
7,714.
Simpulan: Terdapat korelasi positif antara skor MN A-SF
dengan nilai albumin serum. Skar MN A-SF yang rendah dapat
memprediksi besaran risiko hipoalbumin pada pasien geriatri.
Kata kunci: MN A-SF, Malnutrisi, Lansia, Albumin serum
145
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Stud i Epidemiologi Kerapuhan pada Usia Lanjut
di Desa Pedawa, Kabupaten Buleleng Bal i
I B Putrawan , I GP Suka Arya na, RA Tuty Kuswardh a n i ,
I Nyoman Asti ka, N i Ketut R o i Purnami
Divisi Geriatri Bagian/SMF l l m u Penyakit Dalam FK U N U D/
RSU P Sanglah
Pendahuluan: Kerapuhan a tau frail didefinisikan sebagai
sindrom multidimensi dan ditandai hilangnya cadangan
fungsional tubuh termasuk energi, kemampuan fisik, kognitif
dan kesehatan yang berkaitan dengan usia. Dengan adanya
sindrom kerapuhan ini, seorang usia lanjut memiliki risiko
yang lebih tinggi untuk terkena luaran yang buruk. Saat
ini, belum banyak studi yang dilakukan untuk mencari
epidemiologi kerapuhan pada usia lanjut di Indonesia terutama
di komunitas.
Metode: Penelitian ini menggunakan potong lintang.
Subyek penelitian adalah usia lanjut yang tinggal di Desa
Pedawa dan dilakukan teknik stratified random sampling.
Kerapuhan dinilai berdasarkan kriteria Fried's Frailhj Phenohjpe.
Sampel juga dinilai status fungsionalnya dengan memakai
Barthel's ActivihJ Daily Living dan kualitas hidupnya dengan
memakai European Qualihj of Life Five Dimensions-Visual Analog
Scale (EQ5D-VAS) Questionnaire.
Hasil: Seratus tujuh belas orang usia lanjut didapatkan
sebagai sampel dengan 54 orang laki-laki (46,2%) dan 63 orang
perempuan (53,8%) dengan rerata usia 69.16 (60-97) tahun.
Berdasarkan kriteria Fried's Frailty Phenotype, didapatkan
prevalensi frail sebesar 29,1 %, pre-frail sebesar 67,5% dan
non-frail sebesar 3,4 % . Pad a frail dan pre-frail didapatkan
perempuan lebih banyak daripada laki-laki yaitu masing
masing 61,8 % dan 51,9% sedangkan laki-laki lebih ban yak pada
146
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
non-frail dengan 75% . Sampel berusia < 75 tahun lebih ban yak
mengalami frail dan pre-frail (58,8% dan 79,7%) dibandingkan
dengan usia � 75 tahun (41,2% dan 20,3 %) . Sebagian besar
sampel dengan status fungsional mandiri, masing-masing
52,9% pada frail, 93,7% pada pre-frail dan 100% pada non
frail. Rerata nilai EQ5D-VAS pada kelompok frail adalah
63.82±12, pada pre-frail adalah 68,67±12.8 dan pada non-frail
adalah73.75±4.8.
Kesimpulan: Prevalensi kerapuhan pada usia lanjut
d i Desa Pedawa cukup tinggi d ibandingkan penelitian
sebelumnya. Kerapuhan lebih banyak terjadi pada perempuan
dengan sebagian besar masih memiliki status fungsional
mandiri tetapi dengan kualitas hid up yang lebih rendah.
Kata Kunc i : kerapuhan, usia lanjut, Fried's Frailty
Phenotype, ADL, EQ5D-V AS
147
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Status Nutrisi Sebagai Prediktor Lama Rawat
lnap pada Pasien Lanjut Usia di RSUP Sanglah
Made N opriantha*, IGP Suka Arya na**, N K R o i Purnami**,
IB Putrawan**, I N Astika**, RA Tuty Kusward hani**
* Prog ra m Studi l lmu Penyakit Dalam
** D ivisi Geriatri,
FK U N U D/RS U P Sanglah
Latar belakang: Penduduk lanjut usia rawan mengalami
gizi kurang dan diperparah oleh adanya penyakit degeneratif.
Lansia yang menderita malnutrisi mengalami penurunan
kekebalan tubuh sehingga lebih berisiko terkena infeksi,
akibatnya lama perawatan menjadi lebih panjang. Disamping
itu lansia dengan malnutrisi juga beresiko terhadap beberapa
komplikasi penyakit yang mempengaruhi kualitas hid up dan
meningkatnya risiko kematian.
Tuj u a n : Tujuan dar i penelitian ini ada lah untuk
mengetahui penggunaan status nutrisi dengan Mini Nutritional
Assesmen t (MNA) sebagai prediktor lama rawat pada pasien
usia lanjut yang dirawat inap di RSUP Sanglah.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian berbasis
rumah sakit dengan pendekatan Kohort retrospektif. Data
diperoleh dari rekam medis pasien lansia (umur > 60) yang
pernah dirawat inap oleh Divisi Geriatri Ilmu Penyakit Dalam
RSUP Sanglah dari Januari 2016 sampai Mei 201 6. Data dari
rekam medik dikumpulkan memuat informasi mengenai
umur, jenis kelamin, diagnosis, tanggal masuk rumah sakit,
tanggal keluar rumah sakit, lama rawat inap, status nutrisi dan
faktor komorbid. Hubungan antara status nutrisi dengan lama
rawat inap dievaluasi dengan menggunakan analisis survival
dengan lama rawat > 15 hari sebagai luaran klinis.
148
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Hasil: Prevalensi malnutrisi pada pasien geriatri yang
dirawat inap di RSUP Sanglah sebesar 1 5 % . Terdapat
perbedaan signifikan rata-rata rawat inap di RSUP Sanglah
berdasarkan status nutrisi (p<0.001) . Status nutrisi (r=0.771,
p=0.001) dan faktor komorbid terbukti (r=0.823, p=0.001)
sebagai faktor risiko lama rawat inap namun tidak signifikan
terhadap umur dan jenis kelamin. Dari kurva Kaplan-Meier
terlihat survival rate pasien dengan malnutrisi paling rendah
dibandingkan dengan status nutrisi lainnya.
Simpulan: Status nutrisi terbukti sebagai prediktor
lama rawat inap pada pasien geriatri, dimana pasien dengan
malnutrisi memiliki lama raw at inap paling lama.
Kata Kunci: status nutrisi, lansia, rawat inap, M ini
Nutritional Assesment
149
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Anal isis Faktor Kelainan Kogn itif pada Lansia
d i Dusun Polosiyo, Poncosari, Srandakan,
Bantul , Daerah lstimewa Yogyakarta
Dimas Satya Hendarta
Staf Akademi k Progra m Studi Pend i d i kan Dokter Fakultas
Kedoktera n U n iversitas Is lam I ndonesia
Latar Belakang: Berdasarkan data Statistik Penduduk
Lanjut Usia (Lansia) yang dipublikasikan Badan Pusat Statistik
Republik Indonesia (2014), hasil Survei Sosial Ekonomi
Nasional (Susenas) tahun 2014 menunjukkan bahwa jumlah
lansia di Indonesia mencapai 20,24 ju ta orang atau sekitar 8,03%
dari seluruh penduduk. Menurut Departemen Kesehatan,
jumlah tersebut termasuk dalam lima besar negara dengan
jumlah lansia terbanyak di dunia dan diperkirakan pada tahun
2025 nanti Indonesia akan menjadi negara dengan penduduk
lansia terbesar di dunia dengan populasi mencapai 36 juta
jiwa. Dengan peningkatan populasi tersebut, angka kejadian
berbagai masalah kesehatan yang sering terjadi pada lansia
dapat meningkat, diantaranya adalah kelainan kognitif. Untuk
menunjang berbagai upaya pencegahan terjadinya kelainan
kognitif yang dapat menyebabkan hambatan bagi kualitas
hidup lansia, analisis faktor kelainan kognitif pada lansia
perlu dilakukan
Tujuan: Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui
faktor-faktor yang berhubungan dengan kelainan kognitif
pada lansia di Dusun Polosiyo, Poncosari, Srandakan, Bantul,
Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY).
Metode: Penelitian yang dilakukan adalah penelitian
observasional dengan rancangan cross-sectional (belah lintang)
terhadap populasi lansia d i Dusun Polosiyo, Poncosari,
150
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Srandakan, Bantul, DIY. Analisis data menggunakan uji
statistik Chi-Square Test untuk mengetahui hubungan antara
karakteristik subjek penelitian dengan kelainan kognitif.
Hasi l : Proporsi kelainan kognitif lansia pada Dusun
Polosiyo, Poncosari, Srandakan, Bantul, DIY sebesar 62,5% (25
dari 40 orang lansia). Sebanyak 22,5% (9 orang) diantaranya
termasuk dalarn dugaan Mild Cognitif Impairment (skor
MMSE 24-28), 20% (8 orang) termasuk dalam Probabilitas
Kognitif Terganggu/Dugaan Demensia (skor MMSE 17-23),
dan 20% (8 orang) sisanya mengalami Gangguan Kognitif
Definitif (skor M MSE 0-16) . Terdapat hubungan antara
kelainan kognitif dengan tekanan darah (hipertensi) pada
lansia (p=0,023, p<0,05).
Simpulan: Proporsi kelainan kognitif lansia pada Dusun
Polosiyo, Poncosari, Srandakan, Bantu!, DIY sebesar 62,5% dari
populasi lansia. Terdapat hubungan antara kelainan kognitif
dengan tekanan darah (hipertensi) pada lansia (p=0,023,
p<0,05).
Kata Kunci: Kelainan Kognitif, Lansia
151
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Hubungan antara Sarkopenia dan
Asupan Nutrisi dan Aktivitas Fisik Lansia
d i Desa Pedawa Kabupaten S ingaraja Bal i
Tjok Prima Dewi P. , I GA Suka Aryan a , RA Tuty Kuswa rdhani ,
I Nyoman Astika, IB Putrawa n , N i Ketut Rai Purnami
Divisi Geriatri Progra m Studi l l m u Penyakit Dalam
U niversitas U d ayana/RS U P Sanglah
Denpasar, Bal i
Latar belakang: Sarkopenia adalah suatu sindrom
dengan karakteristik berupa penurunan secara progresif dan
generalized dari massa otot skeletal dan kekuatan otot disertai
dengan risiko terjadinya disabititas, penurunan kualitas hid up
dan kernatian. Asupan nutrisi yang rendah dan aktivitas fisik
kurang adalah faktor yang dihubungkan dengan sarkopenia.
Tujuan: Mengetahui hubungan anatara sarkopenia dan
asupan nutrisi dan aktivitas fisik
Metode: Penelitian ini menggunakan potong lintang
analitik. Subyek penelitian adalah usia lanjut yang tinggal
di Desa Pedawa dan dilakukan teknik stratified random
sampling. Sarcopenia dinilai dengan penurunan massa otot
skeletal disertai dengan penurunan kekuatan otot dan atau
penurunan perfoma statu . Penilaian massa otot dengan
Bioimpedance Analysis (BIA) yaitu dengan nilai normal
adalah 23,9-29,9%, dikatakan menurun jika nilai BIA kurang
dari 23,9% . Sedangkan kekuatan otot dinilai dengan Hand grip
strength dengan nilai turun bila laki-laki dibawah 30 kg/
m2 dan perempuan dibawah 20 kg/ m2. Penilaian status
performa menggunakan kecepatan berjalan yaitu lambat
bila laki-laki kurang dari 7 detik dan perempuan kurang
dari 6 detik. Asupan makanan dinilai dengan recall 24 jam
152
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
kemudian dianalisis dengan nutrisi survey dan terbagi menjadi
protein, karbohidrat dan lemak dalam satuan gram dan kalori
kemudian didapatkan kalori nutrisi total. Aktifitas fisik dengan
recall 24 jam aktivitas yang terbagi menjadi bergerak, diam dan
tidur dalam satuan jam. Lalu dihitung dengan menggunakan
Metabolic Equivalent Task (MET). Data dianalisis menggunakan
SPSS Vl6.0.
Hasil: Dari 117 orang usia lanjut didapatkan 54 orang
laki-laki (46,2%) dan 63 orang perempuan (53,8%) dengan
64,1 % adalah usia 65 tahun keatas. Dari 117 sampel didapatkan
prevalensi sarkopenia pada orang usia lanjut sebesar 70,9% .
Terdapat perbedaan prevalensi sarkopenia pada umur < 65
tahun adalah 28,92% dan � 65 tahun adalah 70.08% (p=0,014).
Pada hasil penelitian didapatkan perbedaan prevalensi
sarkopenia pada laki-laki sebesar 53,01 % dan perempuan
46,99% (p=0,02) . Menggunakan uj i Chi-square antara
sarkopenia asupan nutrisi dengan nilai p adalah 0,032 dan
nilai p adalah 0,037 antara sarkopenia dengan total kalori
aktifitas fisik.
Simpulan: Terdapat hubungan antara sarkopenia dengan
asupan nutrisi dan aktivitas fisik.
Kata kunci: sarkopenia, asupan nutrisi, aktivitas fisik, BIA,
Handgrip strength
153
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Ageism; Membudaya, Mendarah Daging,
D iskriminatif
Leonard Kencana
B luecross Medi ka
Setiap pasien dan manusia memiliki hak hukum untuk
bebas dari diskriminasi. Hak Pasien dalam UU No 44 /
2009 tentang Rumah Sakit (Pasal 32 UU 44/ 2009) adalah
memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi. Diskriminasi adalah pembedaan perlakuan
terhadap sesama warga negara (berdasarkan warna kulit,
golongan, suku, ekonomi, agama, dan sebagainya).1 Tahun
2011, 34,5% penduduk di negara-negara eropa mengalami
diskriminasi di kategori usia. Ageism merupakan aplikasi
diskriminasi stereotipe sistemik terhadap orang lain karena
usia.3 Layaknya diskriminasi lain, ageism juga tegak dan
merajalela karena adopsi stereotipe yang dianggap lazim di
dalam kehidupan bermasyarakat.
Satu hingga tiga juga penduduk Amerika yang berusia
lebih dari 65 tahun telah terluka, diekploitasi, a tau dilecehkan
oleh seseorang yang mereka andalkan sebagai pelindung a tau
penjaga. Kira-kita 2%-10% penduduk lansia mengalami abuse.
Bukankah sebagian besar penduduk muda yang mendukung
diskriminasi pada penduduk usia tua akan menjadi tua suatu
hari nanti dan kemudian ketika mereka tua diskriminasi yang
mereka percaya akan menjadi senjata makan tuan? Jonson
dan kawan-kawannya menemukan bahwa sebagian besar
penduduk muda percaya bahwa ketika mereka tua, kualitas
diri dan kualitas hidup mereka akan lebih baik daripada
generasi penduduk tua saat ini.8
Salah satu cara mengenal praktek ageism dalam dunia
kedoktran adalah melalui bahasa. Terdapat dua gaya bahasa
yang menyudutkan dan merendahkan pasien usia tua yakni
gaya bahasa infantilizing14 dan patronizing15. Infantilizing
154
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
merupakan gaya bahasa yang rnenempatkan lawan bicara
dalarn spektrum dan kornpetensi anak-anak atau kekanakan.
Patronizing juga bisa diartikan sebagai gaya bahasa yang
merninirnalkan superioritas pribadi atau ide atau perasaan
atau keinginan lawan bicara. Caya bahasa Infantilizing dan
patronizing seringkali dianggap sebagai sopan santun tanpa
ditelisik makna tersirat dan konsekuensi perilaku akibat
kalirnat-kalimatnya.
155
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Komposisi Tubuh: D istribusi lndeks Massa
Bebas Lemak (FFMI) dan lndeks Massa Lemak
Tubuh (BFMI) Pada Usia Lanjut d i Posyandu
Lansia Kelurahan Pekauman Kota Banjarmasin.
Wiwit Agung, I Dewa PutuPra mantara
Prog ram Pendid ika n Sp II Sub Divisi Geriatri/
Bagian Penyakit D a l a m RSU P D r. Sard j ito Yogya karta
Pendahuluan: Aging berhubungan dengan perubahan
komposisi tubuh. Pada usia lanjut lean mass menurun dan
lemak tubuh meningkat. Perubahan ini berpengaruh terhadap
kesehatan dan fungsi fisik usia lanjut. Indeks massa tubuh
berpengaruh terhadap risiko kesehatan dan kematian 1. Indeks
massa tubuh rendah dan tinggi meningkatkan risiko kesehatan
dan kematian, dan terdapat hubungan antara massa bebas
lemak (Free Fat Mass/FFM) dan massa lemak tubuh (Body Fat/
BF). Pengukuran indeks massa bebas lemak (FFMI; kg/m2)
dan indeks lemak massa tubuh (BFMI; kg/m2) merupakan
pengukuran komposisi tubuh yang lebih baik. FFMI dan BFMI
terhadap usia, jenis kelamin dan populasi tertentu lebih tepat
dan informatif2.
Tujuan: Tujuan dari penelitian adalah untuk mengetahui
gambaran FFM, FFMI, BF, BFMI dan pada subyek dengan BMI
rendah, normal, overweight dan obesitas.
Metode: Kami mengukur kadar FFM dan BF terhadap
61 subyek di kota Banjarmasin. Pengukuran memakai BIA
Tanita SC 330 untuk mengukur FFMI, BFMI, dan BF. Analisa
statistik: data disajikan dengan uji deskriptif dan beda rerata
dengan ANOV A.
Hasil: didapatkan 61 pasien, usia rata-rata perempuan
156
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
67,29+6.23 tahun (n.=42 =66,7%) dengan rerata usia laki-laki
68,74+5,57 (n=19=30,2% ) . Rerata FFM perempuan: 31,95+4,63
kg, laki-laki: 39,71+5,52kg, rerata FFMI perempuan: 14,79+1,52
kg, laki-laki: 16.55+2.26 kg, rerata massa lemak (BF) perempuan
15,66+6,72 kg, sedang laki-laki 9,96+5,01 kg, hasil rerata BFMI:
indeks massa lemak perempuan: (kg/ m2) 7,26+3,08, laki-laki
4,19+2,16 kg. Rerata massa otot, M MI, FFM, FFMI, body fat
dan BFMI menurun seiring dengan peningkatan BMI dengan
p < 0,05.
S impulan : Terdapat penurunan massa otot, FFM,
FFMI, body fat, BFMI seiring dengan peningkatan BMI dan
peningkatan usia. BMI berkorelasi kuat terhadap FFMI dan
BFMI.
157
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Analisis Faktor-faktor yang Mempengaruhi
Penurunan Gromerular Filtration Rate (GFR)
Pada Lanjut Usia
Par jaman R. * , Marfianti E . **
* Program Studi Pendidikan Dokter,
Fakultas Kedokteran U niversitas Is lam I ndonesia
** Departemen l l m u Penyakit Dalam,
Progra m Studi Pendidikan Dokter,
Faku ltas Kedoktera n U n iversitas Is lam I n donesia
Latar Belakang: Secara global populasi lanjut usia di
dunia semakin meningkat. Beberapa fungsi organ mengalami
kemunduran dengan bertambahnya usia . Fungsi ginjal
rnenurun dengan bertambahnya usia, tetapi penurunan ini juga
berhubungan dengan rneningkatnya prevalensi penyakit yang
berperan sebagai faktor risiko penyakit ginjal. Fungsi ginjal
yang rnenurun akan rneningkatkan morbiditas, rnortalitas,
dan disabilitas dalam sosial. Seringkali Geriatri rnerniliki
permasalahan kesehatan yang kornplek, sehingga faktor-faktor
yang menyebabkan fungsi ginjal rnemburuk sating beririsan.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis
faktor-faktor yang memengaruhi penurunan GFR Gromerular
Filtration Rate pada lanjut usia.
Metodologi : Penelitian dilakukan dengan menggunakan
rancangan penelitian potong lintang (cross-sectional study) .
Penelitian dilakukan di Posyandu Lanjut Usia di Daerah
Kecamatan Kotagede Yogyakarta. Waktu penelitian rnulai
bulan 1 Juli sampai 1 September 2011 . Subyek adalah orang
lanjut usia di posyandu lanjut usia di wilayah kerja Kecamatan
Kotagede Yogyakarta . Subyek dicatat data umur, jenis
kelarnin, berat badan, tinggi badan, tekanan darah dan riwayat
158
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
diabetes melitus. Kemudian subyek diambil darahnya untuk
dilakukan pemeriksaan kreatinin untuk pengukuran laju
filtrasi glomerulus. Analisis statistik menggunakan chi-square.
Analisis dinyatakan bermakna bila P<0,05.
Hasil: Total subyek dalam penelitian adalah 35 pasien
dengan usia rata-rata 67.66 tahun (68.6% laki-laki). Beberapa
kategori yang dimasukkan sebagai faktor risiko adalah usia,
jenis kelamin, tekanan darah, riwayat diabetes mellitus dan
index masa tubuh. Selanjutnya, analisis dilakukan dengan
menggunakan chi-square dan fisher exact test. Pada populasi
dengan tekanan darah tinggi, didapatkan penurunan LFG
yang lebih besar dibandingkan tekanan darah yang normal
(OR 6.6, CI = 1 .18-37.03, P= 0.022). Sedangkan untuk kategori
lain tidak menunjukkan hubungan yang signifikan terhadap
penurunan LFG.
Simpulan: Penelitian ini menunjukkan adanya hubungan
yang signifikan dari tekanan darah tinggi terhadap penurunan
LFG. Sedangkan untuk kategori lain, seperti usia, jenis kelamin,
IMT, dan riwayat diabetes mellitus tidak menunjukkan
hubungan terhadap penurunan LFG.
Kata kunci: Faktor-faktor yang mempengaruhi - Laju
Filtrasi Glomerulus - Lanjut usia
159
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Hubungan antara Gangguan Fungsi Kognitif, Depresi dan Kualitas Hidup Penduduk Usia Lanjut
di Desa Pedawa, Kabupaten Singaraja, Bal i
Pande M a d e Jun iarta*, IGP Suka Aryana**,
Made Diah Lestari*** RA Tuty Kuswardhani**,
N yoman Asti ka**, IB Putrawa n**, Roi Purnami**
**Divisi Geriatri Program Studi l lm u Penyakit Dalam,
***Prog ram Studi Psi kologi U n iversitas Udaya na/RSUP
Sanglah Denpasar, Bal i
Latar B el ak ang: Gangguan fungsi kognitif banyak
dijumpai pada penduduk usia lanjut (�60 tahun). Bertambahnya
usia akan berdampak pada meningkatnya risiko penyakit,
disabilitas, dan gangguan fungsional yang berasosiasi dengan
fungsi kognitif dan rendahnya kualitas hid up pada penduduk
usia lanjut. Selain itu depresi pada usia lanjut juga dilaporkan
sering terjadi dan menimbulkan dampak negatif terkait angka
mortalitas dan kualitas hidup.
Tujuan: studi ini bertujuan untuk mengetahui hubungan
antara gangguan fungsi kognitif, depresi dan kualitas hidup
penduduk Desa Pedawa, Kabupaten Singaraja, Bali.
Metode: Studi ini merupakan studi cross-sectional yang
dilakukan pada tanggal 13-14 Agustus 2016 pada penduduk
Desa Pedawa, Kabupaten Singaraja, dengan sampel berjumlah
117 orang. Penilaian gangguan fungsi kognitif menggunakan
kuis ioner A bbrevia ted Men tal Tes t (AMT) dan depresi
menggunakan kuisioner Geriatric Depression Scale-15 (GDS-
15). Sedangkan kualitas hidup dinilai menggunakan kuisioner
EQ5D. Sampel diperoleh menggunakan metode consecutive
sampling dan data yang diperoleh dianalisis menggunakan
SPSS versi 1 6.0.
160
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Hasil : Karateristik sampel didapatkan sebanyak 54 orang
(46,2%) pria dan sebanyak 63 (53,8%) adalah wanita. Sampel
dengan gangguan fungsi kognitif didapatkan pada 64 orang
(54,7%) dan tan pa gangguan kognitif sebanyak 53 orang
(45,3%) . Pada skrinning depresi didapatkan sampel dengan
depresi sebanyak 24 orang (20,5 % ) dan tan pa depresi sebanyak
93 orang (79,5% ) . Sedangkan hasil analisis kualitas hid up
sampel didapatkan sampel dengan kualitas hid up baik, sedang
dan buruk berturut-turut sebanyak 35 orang (29,9% ), 66 orang
(56,4%), dan 16 orang (13,7%) . Hubungan antara gangguan
kognitif dan kualitas hidup dianalisis menggunakan uji Chi
Square dengan nilai p=0,03. Sementara hubungan antara
depresi dan kualitas hid up dianalisis menggunakan uji Fisher
dengan nilai p=0,52. Sedangkan hubungan antara gangguan
kognitif dan depresi dianalisis menggunakan uji Chi-Square
dengan nilai p=0,00.
S impulan : Terdapat hubungan bermakna antara
gangguan fungsi kognitif dengan kualitas hidup dan depresi
pada penduduk Desa Pedawa, Kabupaten Singaraja, Bali.
Kata kunci: Gangguan fungsi kognitif, Depresi, Kualitas
hidup, Usia Lanjut.
161
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Prediktor Terhadap Status Fungsional Pasien
d i Pol ik l in ik Geriatri RSUD
Makiyatu l M, Yud h i H N, Bayu BW, Fatichati B
D ivisi Geriatri l l m u Penyakit Dalam
FK U n iversitas Sebelas Maret/RS D r. Moewardi Solo
Latar belakang: Populasi lanjut usia yang terns meningkat
dengan problem mutipel patologi menyebabkan status
fungsional menjadi fokus pentin g dalam melakukan
tatalaksana baik di raw at inap ataupun rawat jalan. Beberapa
hal terkait dengan status fungsional, misalnya usia, penyakit
multipel yang diderita, pengobatan sampai pada dukungan
sosial dan lingkungan perlu dievaluasi dalam tatalaksana
pasien di poliklinik geriatri.
Tujuan: Mengetahui prediktor terhadap status fungsional
pada pasien di poliklinik geriatri RSUD Dr.Moewardi.
Metode: Penelitian ini dengan jumlah sampel 159 pasien
rawat jalan poliklinik geriatri. Metodologi penelitian dengan
kohort retrospektif.
Hasil : Usia rata-rata 68,843 ± 6,421 , dengan status
fungsional mandiri 132 pasien (83,02% ) . Kualitas hid up dengan
instrumen EQSDSL 0,819 ± 0,319. Hasil analisis univariat
menunjukkan hubungan bermakna status fungsional dengan
jenis kelamin laki-laki (OR=0,613, p= 0,153), domisili di luar
kota (OR =l,142, p= 0,010), pasangan hidup yang sudah
meninggal (OR=0,740, p= 0,136), lama berobat lebih dari 2
tahun (OR= 0,281, p= 0,178), interval kontrol poli lebih lama
dari satu bulan (OR=l,194, p=0,028), berpendapat bahwa
poliklinik geriatri nyaman (OR=0,288, p=0,248), kepatuhan
meminum obat (OR=l,875, p=0,027), jumlah penyakit lebih
dari 2 (OR=0,727, p=0,101), status fungsional sebelumnya
162
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
(OR= 2,839, p= 0,000), kualitas hidup (OR=2,097, p =0,000)
serta visual analoge scale (VAS) (OR=0,097, p=0,000) . Hasil
analisis multivariat menunjukkan bahwa status fungsional
sebelumnya (OR =4,497, p=0,000), pasangan hidup yang
sudah meninggal (OR= 3,511, p= 0,032), dan VAS (OR=0,196,
p=0,002) merupakan prediktor status fungsional pasien di
poliklinik geriatri.
Simpulan. Riwayat status fungsional sebelumnya,
pasangan hid up yang sudah meninggal dan VAS merupakan
prediktor status fungsional pada pasien poliklinik geriatri.
Kata Kunci: prediktor, status fungsional, geriatri
163
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Prel iminary Report
Profi l Resistensi Antibiotik Pada Usia Lanjut
Rawat lnap d i RSUP Sanglah Denpasar
Periode Jul i -September 20 1 6
J effry l * IGP Suka Aryana*, Roi Purnami*, I B putrawan*,
I Nyoman Asti ka*, RA Tuty Kusward hani* , Dwi Fatmawati**,
Sri Budayanti**
* Divisi Geriatri, Bagian/SMF l l m u Penyakit Dalam,
** Bagia n/SMF Mikrobiologi
Faku ltas Kedoktera n U n iversitas Udaya na/
RSUP Sa nglah Denpasar
Pendahuluan: Penyakit infeksi lebih sering dialami oleh
pasien usia lanjut karena pada populasi usia lanjut memiliki
kerentanan terhadap infeksi yang lebih tinggi dibandingkan
pasien lain, namun infeksi pada usia lanjut sulit dikenali,
sehingga penggunaaan antibiotik menjadi lebih tinggi. Inilah
yang menjadi dasar besarnya angka resistensi antibiotik
pada usia lanjut. Penelitian ini sebagai laporan awal yang
menggambarkan profil resistensi antibiotik pada usia lanjut.
Metode: Penelitian ini bersifat observasional potong
lintang. Populasi adalah pasien geriatri yang berumur lebih
dari 60 tahun terdiagnosis infeksi (sepsis, infeksi saluran kemih,
pneumonia, dan dasar Iuka) yang menjalani rawat inap di
RSUP sanglah dan dilakukan kultur dan uji resistensi antibiotik
sebelum diberikan antibiotik periode Juli-September 2016.
Hasil : Didapatkan sebanyak 51 sampel yang terdiri
atas 29 pasien sepsis, 15 pasien ISK, 11 pasien pneumonia,
3 pasien Iuka dan 6 pasien infeksi lain (meningoencefalitis,
ophtalmitis) . Pada pasien sepsis didapatkan jenis bakteri
terbanyak adalah Staphylococcus sp, Bacillus sp. Antibiotik
164
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
yang sensitif didapatkan Vancomicin, Tetrasiklin, Linezolid,.
Antibiotik yang resisten didapatkan Levofloxacin, Gentamicin,
Eritromicin. Pada pasien ISK, jenis bakteri terbanyak adalah
Acinetobacter Baumanii, Staphylococcus aureus, Eschericia
coli, Enterococcus faecalis. Antibiotik yang sensitif didapatkan
Amikacin, Gentamicin dan Ciprofloxacin. Antibiotik yang
resisten didapatkan Ampicillin, Trirnetoprirn/Sulfametoksazol.
Pada pasien pneumonia, jenis bakteri terbanyak adalah
Staphylococcus sp, Pseudomonas aeruginosa, Pneumonia
spp. Antibiotik yang sensitif didapatkan Cefixime, Amikacin.
Antibiotik yang resisten didapatkan Ampicillin. Pada pasien
dengan dasar Iuka, jenis bakteri yang ditemukan adalah
Staphylococcus sp, Proteus hauseri. Antibiotik yang sensitif
diantaranya Ceftriaxone, Levofloxacin. Pada pasien infeksi
lainnya, jenis bakteri yang ditemukan Serratia rubidaea,
Streptococcus viridian Alpha Hem. Antibiotik yang sensitif
diantaranya ceftazidime.
Simpulan : Pada pasien sepsis d idapatkan bakteri
Staphylococcus sp sebagai agen penyebab terbanyak, dengan
hasil uji resistensi antibiotik, antibiotik yang sensitif adalah
Vancomicin dan antibiotik yang resisten eritromicin. Pada
pasien ISK didapatkan sebagai bakteri penyebab terbanyak
adalah Acinetobacter baumanii, antibiotik yang sensitif
adalah Ciprofloxacin dan antibiotik yang resisten adalah
Trimetropim/Sulfametoksazol . Pada pasien pneumonia
didapatkan bakteri Pseudomonas aeruginosa, antibiotik yang
sensitif adalah Amikacin dan antibiotik yang resisten adalah
ampicillin.
Kata kunci: geriatri, antibiotik, resistensi, kultur, infeksi
165
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Gambaran Kadar Natrium Awai Pasien Usia
Lanjut dengan Pemakaian Naso Gastic Tube
(NGT) d i Ruang Rawat lnap Geriatri RSCM
Dhi Ajeng Kusuma Wicitra S .Gz, RD
l nsta lasi Gizi RSU PN Ci pto Mangunkusumo
Latar Belakang: Pada usia lanjut yang sehat terdapat
penurunan natrium sekitar lmEq/L per dekade dari nilai
rata-rata 140 mEq/ L pada usia dewasa muda. Sering kali
hiponatremia merupakan pertanda dari penyakit berat yang
mendasari dengan prognosis buruk dan mortalitas tinggi.
Kadar natrium serum rendah mempengaruhi angka kematian
selama pemantauan 30 hari paska infark miokard akut secara
tidak bermakna. Banyak pasien yang mendapat dukungan
nutrisi melalui NGT akan mengalami hiponatremia intermitten
atau persisten karena rendahnya kandungan natrium dalam
diet terse but.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan mengetahui gambaran
kadar natrium awal pasien usia lanjut dengan pemakaian NGT
di Ruang rawat inap Geriatri RSCM
Metode: Desain penelitian ini adalah cross sectional
dengan pengambilan sampel secara consecutive sampling.
Subjek penelitian adalah semua pasien usia lanjut yang masuk
untuk di rawat di ruang rawat akut geriatri RSCM pada bulan
Mei - Agustus 2016 dengan pemakaian NGT.
Hasil: Didapatkan 68 subjek usia lanjut yang terdiri atas 27
(39.8%) subjek laki-laki dan 41 (60.2%) subjek perempuan yang
menggunakan NGT. Sebagian besar subjek (69,1 % ) termasuk
dalam kriteria usia lanjut (60-74 tahun) dan hanya 30.9%
termasuk dalam kriteria usia lanjut tua (75-90 tahun). Nilai rata-
166
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
rata kadar natrium awal masuk adalah sebesar 129.9 mEq/L.
Didapatkan 33 (48,5%) subjek dengan kadar natrium rendah
dan normal, serta 2 (3%) subjek dengan kadar natrium tinggi.
Simpulan: Pasien usia lanjut yang menggunakan NGT saat
awal masuk memiliki data nilai natrium normal dan rendah
sebanyak 33 orang (48.5%) dan terdapat 2 orang dengan nilai
natrium tinggi (3 % ) dengan nilai rata-rata kadar natrium
termasuk rend ah yaitu sebesar 129,9 mEq/L.
167
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Korelasi antara Derajat Del ir ium
dengan lnsiden Kematian pada Pasien Geriatri
yang d i Rawat d i RSUP Sanglah
Dian Pritasari Jeger, Yosef Samon S u g i , IGP S u k a Arya na,
RA Tuty Kuswa rdhani , Nyoman Asti ka, I B Putrawan,
Ra i Purnami
Divisi Geriatri Progra m Studi l l m u Penyakit Dalam
U niversitas Udayana/RSU P Sang l a h Den pasa r, Bal i
Latar belakang: Delirium merupakan gangguan perhatian
dan kognitif akut yang terjadi pada pasien usia tua. Gangguan
tersebut biasanya sangat serius, sering tidak dikenali, dan
biasanya sangat fatal . Penegakan diagnosis memerlukan
penilaian kognitif yang lengkap dan riwayat adanya gejala yang
timbul secara akut (1 ) . Meskipun diberikan penatalaksanaan
terhadap penyebabnya, pasien dengan delirium tidak selalu
pulih (2) . Penelitian ini menentukan korelasi antara derajat
delirium dengan insiden kematian pada pasien geriatri yang
dirawat di RSVP Sanglah.
Metode: Selama bulan November 2014 sampai Februari
2015, pasien medis usia di atas 60 tahun secara konsekutif
dilakukan penyaringan untuk delirium. Pasien tersebut diikuti,
kemudian ditentukan luaran yang buruk, yaitu kematian saat
dirawat. Hubungan antara derajat keparahan delirium dengan
luaran klinis dievaluasi uji Chi-Square. Risiko ditentukan
dengan menggunakan Odd Ratio (OR) dan 95% Confidence
Interval (CI) .
Hasil : Prevalensi delirim pada pasien geriatri di RSVP
Sanglah sebesar 48.6% (delirium ringan), 27.8% (delirium
sedang) dan 23.6% (delirium berat) . Terdapat perbedaan
168
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
signifikan antara derajat delirium dengan kematian (p=0.017,
CI 95% 0.00 - 0.118).
Simpulan: Terdapat hubungan signifikan antara derajat
delirium dengan insiden kematian pada pasien lansia yang
dirawat inap di RSUP Sanglah.
Daftar Pustaka
1 . Inouye SK, Westerndorp RG, Saczynski JS. Delirium in
elderly people. The Lancet. 2014;383(9920):911-922.
2. Dasgu pta M, Brymer C. Prognosis of del ir ium in
hospitalized elderly: worse than we though. International
Journal of Geriatric Psychiatry . 2014;29(5):497-505.
169
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Perbedaan Pengaruh Terapi Elektroakupunktur
dan Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation Terhadap Kadar 8 - Endorphin
Plasma dan Visual Analogue Scale pada Pasien
Geriatri dengan Osteoatritis
N urudh i n A, Erwi ndo, Arifi n ZA
Divisi Reumatologi KSM l l m u Penyakit Dalam
RS Dr Moewardi/FK U NS
Latar Belakang: Osteoartritis (OA) merupakan penyakit
rematik dengan angka morbiditas dan cacat fisik yang tinggi
dan dapat mempengaruhi kualitas hidup pada geriatri.
Penatalaksanaan osteoartritis meliputi non farmakologis,
farmakologis dan pembedahan yang ditujukan terutama
untuk mengurangi rasa nyeri. Akupunktur dan Transcutaneous
elec trical nerve s timula tion (TENS) termasuk terapi non
farmakologis dengan efek samping minimal yang dapat
meningkatkan kadar p-endorphin plasma sehingga nyeri
dapat dikurangi
Tujuan: Untuk membuktikan adanya perbedaan pengaruh
terapi Elektroakupunktur (EA) dan Transcutaneus electrical nerve
stimulation (TENS) terhadap kadar p-endorphin plasma dan
visual analogue scale (VAS) pada pasien nyeri lutut osteoatritis.
Metode: Jenis penelitian uji klinis dengan Randomized
Con trol Tria l (RCT), melibatkan 40 pasien geriatri, 20
pasien diberikan EA, 20 pasien diberikan TENS. Dilakukan
pemeriksaan data variabel - variabel penelitian sebelum dan
sesudah perlakuan. Analisa statistic dengan uji t berpasangan
dengan SPSS.20 for windows. Nilai signifikansi yang dipakai
p<0,05
170
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Hasil: Pada kelompok EA terdapat peningkatan kadar p
endorphin plasma dan penurunan VAS (p=O,OOldan p=0,001).
Kelompok TENS terhadap peningkatan kadar p - endorphin
plasma dan penurunan VAS (p=0,097 dan p=0,001) . EA lebih
meningkatkan kadar p - endorphin plasma dibandingkan
TENS (p=0,038). Tidak ada perbedaan EA dan TENS terhadap
penurunan VAS (p=0,539).
Simpulan: Pada pasien geriatric dengan osteoarthritis,
EA dan TENS meningkatkan B endorphin dan menurunkan
VAS. EA lebih menurunkan p-endorphin dibandingkan TENS.
Kata kunci : Geriatri, Osteoarthritis, Akupunktur,
Transcutaneus electrical nerve stimulation, p-endorphin
plasma, visual analogue scale.
171
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Tingginya Angka Preva lensi Hipotensi
O rtostatik pada Populasi Geriatri dengan
H ipertensi di Desa Pedawa, Kecamatan Banjar,
Kabupaten S ingaraja, Propinsi Bal i
pada Bulan September 20 1 6
J a n u a r Raya GA Mudamakin, IGP Suka Aryana,
RA Tuty Kuswa rd hani Suastika, N yoman Asti ka, IB Putrawa n,
Ketut Ro i Purnam i , Made Putra Swi Anta ra, Adelia Yasmin
Divisi Geriatri, Bagia n l lmu Penyakit Dalam
F K U N U D/RS U P Sanglah Denpasar
Latar Belakang : Hipotensi ortostatik d idefinisikan
sebagai penurunan tekanan darah sistolik paling sedikit 20
mmHg atau tekanan darah diastolik penurunan minimal 10
mmHg dalam waktu tiga menit berdiri. Kejadian hipotensi
ortostatik makin meningkat seiring dengan pertambahan usia,
satu penelitian menunjukkan kejadian hipotensi ortostatik
pada usia ;;:: 60 tahun adalah 17,3% . Faktor risiko terjadinya
hipotensi ortostatik pada lanjut usia adalah: Hipertensi (60% ),
diabetes mellitus (22%) dan atrial fibrilasi (5,9% ) . Kejadian
hipotensi ortostatik pada lanjut usia yang mendapatkan terapi
antihipertensi oral adalah hal yang perlu mendapat perhatian
secara khusus, karena hal tersebut dapat meningkatkan risiko
terjadinya jatuh (Falls) pada lanjut usia.
Tujuan: Penelitian ini dimaksudkan untuk mengetahui
angka prevalensi hipotensi ortostatik pada populasi lanjut
usia dengan hipertensi di Desa Pedawa, Kecamatan Banjar,
Kabupaten Singaraja pada bulan September 2016.
Metode: Rancangan penelitian yang digunakan adalah
crossectional deskriptif dengan variabel penelitian berupa
usia, tekanan darah dalam posisi tidur, duduk, dan berdiri.
172
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Pengarnbilan sarnpel dilakukan dengan teknik consecu tive
sampling. Data diperoleh dari hasil anamnesis dan perneriksaan
fisik di Balai Desa Padawa, dianalisis dengan menggunakan
Statistical Package for Social Science (SPSS) versi 16.0.
Hasil: Hasil penelitian rnenunjukkan bahwa dari 1 17
sarnpel, 54 (46,2%) adalah laki-laki dan 63 (53,8%) adalah
perernpuan. Rentang usia adalah 60 s/ d 97 tahun. Didapatkan
angka prevalensi hipotensi ortostatik sistolik adalah 39 orang
(32,8 % ) dan dari jurnlah ini, yang rnengalarni hipertensi sistolik
adalah 30 orang (76,9% ). Angka prevalensi hipotensi ortostatik
diastolik adalah 48 orang (40,3%) dan dari jumlah ini, yang
rnengalarni hipertensi diastolik adalah 34 orang (70,8% ) .
Simpulan: Populasi lanjut usia dengan hipertensi lebih
berisiko untuk terjadinya hipotensi ortostatik.
Kata kunci: Hipotensi ortostatik, hipertensi, lanjut usia
173
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Pengaruh Pemberian Suplementasi Zink
terhadap Kadar Albumin Serum dan
Hemoglobin pada Lansia
Meutia Setyowati Maha nani Lestari , E rwin Prasetyo Ardy,
Amal l ia N Setyawati, Dwi Ngestin ingsih
D ivisi Geriatri, Departemen l lmu penya kit Dalam,
Fakultas Kedokteran U n iversitas D i ponegoro, Semarang
Latar belakang: Lansia rentan mengalami penurunan
albumin dan hemoglobin akibat defisiensi nutrisi, degenerasi
organ, serta peningkatan oksidan dalam tubuh. Zink adalah
mikromineral esensial yang berperan sebagai kofaktor
enzim, hepatoprotektor, antioksidan serta penyusun ALA
dehydrogenase, sebuah metalloenzim penting pada sintesis
heme. Pemberian suplementasi zink diharapkan dapat
meningkatkan kadar albumin dan hemoglobin lansia.
Tujuan: Membuktikan pengaruh pemberian suplementasi
zink terhadap kadar albumin dan hemoglobin serum pada
lansia.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental
dengan pre and post test control group design . Sampel adalah
lansia berusia diatas 60 tahun yang tinggal di Unit Rehabilitasi
Sosial Pucang Gading Semarang. Sebanyak 31 lansia yang
setuju mengikuti penelitian dan memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi dibagi secara acak menjadi dua kelompok. Kelompok
perlakuan (16 orang) diberi suplemen zink 40 mg perhari dan
senam lansia, sedangkan kelompok kontrol (15 orang) diberi
placebo dan senam lansia. Pemberian suplementasi dilakukan
setiap hari selama delapan minggu sedangkan senam lansia
dua kali seminggu selama delapan minggu . Sebelum dan
setelah penelitian, dilakukan analisa kadar albumin dan
174
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
hemoglobin serum. Uji statistik menggunakan Wilcoxon dan
paired t-test.
Hasil: Kadar albumin pada kedua kelompok penelitian
mengalami kenaikan. Pada kelompok perlakuan kadar albumin
meningkat sebesar 0,5 ± 0,23 g/ dL (p<0,001) sedangkan pada
kelompok kontrol meningkat sebesar 0,2 ± 0,61 g/ dL (p=
0,175). Peningkatan kadar hemoglobin hanya ditemukan pada
kelompok perlakuan, yaitu sebesar 0,7 ± 0,14 (p=0,002). Pada
kelompok kontrol, kadar hemoglobin turun sebesar 0,2 ± 0,66
(p=0,667).
S i m pu l a n : Pemberian suplementas i z ink d a p a t
meningkatkan kadar albumin dan hemoglobin serum lansia.
Kata kunci: Lansia, Zink, Albumin, Hemoglobin
175
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Pengaruh Pemberian Al lopurinol terhadap
Penurunan Transforming Factor- D pada Pasien
Lansia dengan Gagal Jantung Kongestif
Yu l ius Setiad i , Frans Wantania, Edward J i m , Martino Sutrisno,
Jeffrey Ongkowi jaya , Ceci l ia Hend ratta,
Pear la Lasut, B isuk PS
Bagian l l m u Penyakit Da lam FK U NSRAT Manado
Latar Belakang: Fibrosis jantung bertanggung jawab
terhadap terjadinya gagal jantung. Penurunan ekspresi
TGF-Pl berdarnpak pada penurunan fibrosis pada miokard.
Pengobatan allopurinol dapat rnenurunkan regulasi TGF- pl
pada hewan coba. Efek ini dikaitkan dengan penurunan secara
signifikan dari fibrosis jantung. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui pengaruh pernberian allopurinol dalam terapi
pasien lansia dengan CHF terhadap TGF- pl .
Metode: Penelitian ini bersifat uji klinik terbuka dengan
kontrol yang dilakukan di Poliklinik Jantung RSUP Prof RD
Kandou Manado. Sampel penelitian adalah pasien lansia laki
laki CHF fungsional kelas II-III yang dinilai sesuai kriteria
Framingham, dengan tekanan darah <160/90 mmHg.
Hasil : Penelitian ini dilakukan terhadap 26 pasien lansia
dengan CHF. Terdapat hubungan tidak bermakna antara kadar
TGF- pl sebelurn dan sesudah 2 bulan pernberian allopurinol
dalarn terapi CHF (p=0.100), terdapat perbedaan rerata yang
berrnakna kadar TGF-Pl antara subjek dengan pernberian
allopurinol dalam terapi CHF dan subjek kontrol dalam terapi
CHF (p=0.027).
Simpulan: Pada penelitian ini ditemukan penurunan
rerata TGF-Pl pada kelornpok perlakuan sebelurn diberikan
176
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
allopurinol dibandingkan sesudah 2 bulan pemberian
allopurinol pada subjek laki-laki lansia CHF (walaupun tidak
bermakna secara statistik) . Terdapat perbedaan bermakna
selisih penurunan TGF-Pl antara kelompok kontrol dan
perlakuan pada subjek laki-laki lansia CHF.
Kata kunci : Gagal Jantung Kongestif, Lansia, TGF- p,
Allopurinol.
177
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Hubungan Rasia Neutrofi l /Limfosit dan Frai lty
pada Pasien Penyakit Jantung Koroner
Usia Lanjut
Hendra Gunawan, Novira Widaja nti* ,
Hadiq F irdausi*, J usri l chwani*
*Divisi Geriatri - Departemen l lmu Penyakit Da lam
Fakultas Kedokteran U niversitas Ai r langga -
RSU D D r. Soetomo Surabaya
Pendahuluan: Frailty adalah faktor risiko independen
terhadap morbiditas dan mortalitas pada populasi usia lanjut.
Berdasarkan patofisiologinya, Frailty meliputi perubahan
sistem imun dan status inflamasi, yaitu inflamasi kronik.
Manifestasinya berupa peningkatan sitokin proinflamasi
dan hitung leukosit total. Hubungan rasio neutrofil/ limfosit
(RNL) sebagai parameter inflamasi dengan frailty pada pasien
penyakit jantung koroner (PJK) usia lanjut di Indonesia belum
pernah dilaporkan.
Tujuan: Menilai korelasi RNL danfrailty pada pasien PJK
usia lanjut.
Metode: Penelitian potong lintang dilakukan sejak Juli
Agustus 2016 pada 41 pasien PJK usia lanjut di RSUD Dr.
Soetomo Surabaya. Pengukuran RNL dilakukan saat awal
admisi sedangkan frailty dinilai dengan skor FI-40. Subjek
terbagi dalam robust (kelompok I), pre-frail (kelompok II), clan
frail (kelompok III). Uji hipotesis clilakukan dengan Spearman' s
correlation test dan penentuan nilai ambang RNL clilakukan
clengan kurva ROC (perangkat lunak SPSS v22.0) .
Hasil : Rerata usia pasien 66,62 tahun (SD 5,87) clan
mayoritas aclalah laki-laki (72,5% ) . Distribusi pasien pacla
178
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
kelompok I, II, dan III adalah 14,6 % , 63,4 %, dan 22,0 % .
Didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik ter
hadap jumlah neutrofil, limfosit, dan RNL pada kelompok I,
II, dan III [5.835 (3.890-8.180), 6.780 (4.440-30.300), 7.760 (5.450-
18.000), p<0,04; 2.355 (1 .130-6.450), 1 .745 (1 .010-5.700), 1 .220
(850-1.750), p<0,00; 3,15 (1,09-3,94), 3,72 (2,35-6,32), 6,36 (4,26-
21,43), p<0,00] . Nilai RNL memiliki korelasi positif dengan skor
FI-40 (r: 0,69, p<0,00). Nilai ambang RNL untuk menentukan
frailty pada pasien PJK usia lanjut adalah 4,26 (ABK 0,91,
p<0,00, IK 95% 0,89-0,99, sensitivitas 87,5%, spesifisitas 68,7% ).
Simpulan: RNL memiliki korelasi positif dan sensitif
terhadap status frailty pada pasien PJK usia lanjut.
Kata Kunci: Penyakit Jantung Koroner, Usia Lanjut, Frailty,
Rasio Neutrofil Limfosit (RNL)
179
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Hubungan H ipertensi dengan Penurunan
Kogn itif Berdasarkan Mini Mental State Examination (MMSE) pada Usia Lanjut d i
Posyandu Lansia Kotagede, Yogyakarta
N a bi la L .M*, Agustin A . F. * , Marfianti E . **
* Program Studi Pendidikan Dokter,
Fakultas Kedoktera n U n iversitas Is lam I ndonesia
** Departemen l l m u Penyakit Dalam,
Program Studi Pendidikan Dokter,
Faku ltas Kedoktera n U n iversitas Is lam I ndonesia
Latar Belakang: Sernakin bertarnbahnya waktu, populasi
lanjut usia sernakin rneningkat. Masalah yang ditirnbulkan
pun sernakin rneningkat. Hal ini berhubungan dengan proses
degeneratif, salah satunya yaitu gangguan fungsi kognitif.
Penyebab dari gangguan fungsi kognitif berrnacarn-rnacarn.
Hipertensi rnerupakan salah satu penyebab yang dapat
rnernpengaruhi fungsi kognitif seseorang, karena dengan
adanya hipertensi aliran darah ke otak dapat terganggu.
Tuj uan : Penelitian ini bertujuan untuk rnengetahui
hubungan hipertensi dengan penurunan kognitif berdasarkan
MMSE pada lanjut usia di posyandu lansia kotagede.
Metodologi: Penelitian dilakukan dengan rnenggunakan
rancangan penelitian potong lintang (cross-sectional study) .
Data dari populasi di Posyandu Lanjut Usia di Daerah Keca
rnatan Kotagede Yogyakarta. Subyek yang dipilih dilakukan
wawancara dan perneriksaan hipertensi dan dinyatakan
hipertensi atau tidak. Kernudian dilakukan perneriksaan fungsi
kognitif dengan MMSE. Fungsi kognitif dinyatakan normal bila
nilai MMSE lebih dari 25, dan dinyatakan rnenurun apabila
180
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
nilai MMSE kurang dari 25. Data dianalisis menggunakan chi
square. Analisis dinyatakan bermakna bila P<0,05.
Hasil: Subyek penelitian ini sebanyak 35 pasien yang
terdiri dari 68.6% laki-laki dan 31 .4% perempuan. Rata-rata usia
pasien 67.66 tahun. Total subyek penelitian dengan hipertensi
sebanyak 27 orang clan dengan gangguan kognitif sebanyak 5
orang. Dari hasil analasis statistik tidak didapatkan hubungan
yang signifikan antara hipertensi dengan penurunan fungsi
kognitif, karena p didapatkan 1 .728 (p>0.05).
Simpulan: Penelitian ini menunjukkan tidak adanya
hubungan yang signifikan antara tekanan darah tinggi dengan
penurunan fungsi kognitif.
Kata kunci: Hipertensi - Penurunan Fungsi Kognitif -
MMSE - Lanjut Usia
181
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Perbandingan Pencapaian Target Tekanan
Darah pada Pasien Hipertensi Tanpa
Komp l ikasi Usia Pra Lansia dan Lansia
di FKTP Kl in ik DK
Muhammad Kharisma*, Muhammad Kautsa r**
* Dokter, staff pengajar U n iversitas Is lam I ndonesia
** Dokter muda FK U n iversitas Is lam I ndonesia
Pendahuluan: Hipertensi primer pada lansia merupakan
salah satu penyakit degeratif yang banyak ditemukan
dengan peningkatan prevalesi seiring bertambahnya usia.
Ketidakpatuhan pengobatan sering ditemukan pada pasien
lansia. Saat ini pasien hipertensi tanpa komplikasi wajib
ditangani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
berkaitan dengan pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) sejak tahun 2014.
Tujuan: Membandingkan tercapainya target tekanan
darah pasien hipertensi tanpa komplikasi pada pra lansia dan
lansia di FKTP Klinik DK Sleman, DI Yogyakarta.
Metode : Penelitian dengan metode cross sectional
dilakukan terhadap pasien hipertensi tanpa komplikasi dengan
usia di atas 45 tahun. Sampel yang digunakan seluruh pasien
hipertensi tanpa komplikasi yang terdata di FKTP Klinik DK,
Sleman, DI Yogyakarta. Pengumpulan data dilakukan melalui
data sekunder terhadap kunjungan terakhir pasien selama
Agustus 2014 - Agustus 2016. Data dianalisis dengan fischer
exact test.
Hasil : Dari hasil penelitian terdapat 106 pasien hipertensi
tanpa komplikasi yang terdiri dari 32 pasien pra lansia dan
74 pasien lansia. Pada pra lansia sebanyak 6 pasien tidak
182
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
mencapai target tekanan darah sedangkan pada lansia
sebanyak 16 pasien. Tidak ada perbedaan yang bermakna
terhadap pencapaian target tekanan darah pada pasien
usia pra lansia dan lansia (PR = 1,14 atau CI: 95% ; p > 0,05.
Pengendalian hipertensi primer tentunya dapat dikendalikan
pada klinik pratama dan fasilitas kesehatan tingkat pertama
lain. Namun demikian pada penelitain lain menyebutkan usia
lanjut merupakan faktor risiko tidak tercapainya pengendalian
hipertensi.
Simpulan: Tidak terdapat perbedaan signifikan antara
pengendalian tekanan darah pada pra lansia dan lansia
penderita hipertensi pada tahap layanan primer Klinik DK,
Sleman, Yogyakarta. Fasilitas Tingkat primer dapat menjaga
kualitasnya serta dukungan pemerintah dalam penyediaan
obat dan jenis terapi hipertensi.
Kata Kunci: Hipertensi, Usia lanjut, layanan primer
183
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Hubungan antara Penyakit D iabetes Mel l itus
tipe II dengan Kekuatan Genggam Tangan
pada Pasien Usia Lanjut
Faris Ja isyi Umam, Siti Setiati
Fakultas Kedokteran U n iversitas I ndonesia, Ja ka rta
Pendahuluan. Diabetes mellitus (DM) tipe II merupakan
penyakit kronis yang menjadi masalah di Indonesia. Prevalensi
DM tipe II terbesar berada pada kelompok usia lanjut. Hal
ini dapat menimbulkan berbagai risiko karena DM tipe II
berkaitan dengan terjadinya sarcopenia; kondisi penurunan
massa dan kekuatan otot. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui hubungan DM tipe II pada pasien usia lanjut
dengan Kekuatan Genggam Tangan (KGT) yang mewakili
kekuatan otot tangan.
Metode. Desain penelitian ini adalah cross-sectional .
Sebanyak 1 64 pasien usia lanjut poliklinik rawat jalan
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo diikutsertakan dalam
penelitian ini. Variabel yang dikumpulkan meliputi penyakit
DM tipe II sebagai variabel independen, kekuatan genggam
tangan sebagai variabel dependen, serta status nutrisi, usia,
hipertensi, dan dislipidemia sebagai variabel perancu. Kriteria
KGT menggunakan kriteria yang ditetapkan oleh Asian
Working Group for Sarcopenia (AWGS). Analisis statistik
yang digunakan adalah analisis bivariat uji chi square untuk
mengetahui hubungan OM tipe II dengan KGT, serta analisis
multivariat uji regresi logistik untuk mengetahui hubungan
variabel-variabel dengan KGT.
Hasil . Pada penelitian ini didapatkan sebanyak 40,9%
pasien menderita penyakit DM tipe II. Hasil uji analisis
bivariat, mendapatkan adanya hubungan yang bermakna
184
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
antara penyakit OM tipe II dengan KGT yang lemah (OR,
2,331; 95% CI, 1 ,154-4,710; p:0,017) . Pada analisis multivariat
didapatkan variabel yang memiliki hubungan yang bermakna
dengan KGT adalah DM tipe II (OR, 4,052; 95% Cl, 1,776-9,245;
p:0,001), status nutrisi (OR, 2,369; 95% Cl, 1 ,155-4,860; p:0,019),
dan usia (OR, 3,338; 95% Cl, 1 ,547-7,203; p:0,002).
Simpulan. Berdasarkan hasil tersebut dapat disimpulkan
bahwa terdapat hubungan antara penyakit OM tipe 11, status
nutrisi, dan usia dengan kekuatan genggam tangan pada
pasien lanjut usia.
Kata kunci: pasien usia lanjut, diabetes mellitus tipe 11, kekuatan genggarn tangan
185
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Profil Kasus Pasien Geriatri yang Datang
ke Un it Gawat Darurat RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta pada Hari L ibur Tahun Baru, Natal
dan Lebaran Tahun 20 1 5
I rma Surya ni*, Probosuseno**
* Residen l l m u Penyakit D a l a m di U niversitas Gadjah Mada/
RSU P Dr. Sardj ito Yogya ka rta
** Konsultan Geriatri, Bagian l l m u Penyakit Dalam
RSU P D r. Sa rdj ito Yogyaka rta
Latar belakang: Kondisi sosial masyarakat mengalami
perubahan saat berlangsung hari libur nasional. Terjadi
perubahan pola aktivitas, diet, maupun mobilisasi masyarakat
yang dapat memperngaruhi profil pasien yang datang ke
Rumah Sakit karena terjadinya peningkatan kasus-kasus
penyakit tertentu. Hal ini membutuhkan kesiapan Rumah Sakit
dalam menangani pasien khususnya pasien geriatri mengingat
kemungkinan terdapat perbedaan pola jenis penyakit yang
harus ditangani dibandingkan saat di luar hari libur Nasional.
Pengetahuan mengenai profil kasus UGO pada saat hari libur
nasional dapat digunakan untuk mempersiapkan penanganan
yang memadai sebelum hari libur nasional tiba.
Hari libur Tahun baru, Natal, dan Lebaran merupakan
hari-hari l ibur nasional yang bisa diambil contoh dalam
penanganan kasus UGO pada saat hari libur mengingat pada
hari-hari ini terjadi perubahan kondisi sosial masyarakat yang
cukup signifikan dibandingkan hari biasa.
Tujuan: Memberikan gambaran karakteristik pasien dan
jenis kasus penyakit dalam (khususnya pasien geriatri) yang
datang ke Unit Gawat Darurat RSUP Dr. Sardjito pada hari
libur tahun baru, Natal, dan Lebaran.
186
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Metode : Penelitian ini bersifat deskriptif dan retrospektif.
Data diambil dari register pasien yang datang ke UGO RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta dan dirujuk dan dikonsulkan ke bagian
penyakit dalam pada saat hari libur tahun baru, Natal, dan
Lebaran tahun 2015 . Data yang diperoleh kemudian dijabarkan
untuk memberikan gambaran mengenai profil pasien yang
datang ke UGO pada saat hari libur Nasional.
Hasil: Jumlah pasien yang dikonsulkan ke bagian penyakit
dalam pada hari libur tahun baru, Natal, dan Lebaran adalah
masing-masing 22, 21, dan 14 orang. Jenis kasus terbanyak pada
tahun baru adalah tropmed dengan 6 kasus (27% ), pada hari
Natal adalah kardiologi sebanyak 7 kasus (33 % ), dan pada hari
Lebaran adalah hemato-onkologi, tropmed, dan kardiologi,
masing-masing sebanyak 3 orang (masing-masing 21 % ) .
Pasien geriatri yang datang sebanyak 7, 6, dan 8 orang
pada hari libur tahun baru, Natal, dan Lebaran. Pasien ini
menempati proporsi sebesar 32%, 28%, dan 57% dari semua
pasien yang datang hari itu. Jenis diagnosis terbanyak pasien
geriatri adalah kasus tropmed (43%) pada tahun baru, kasus
paru (67%) pada hari Natal, dan kasus kardio (50%) pada hari
Lebaran. Tidak ada satu jenis kasus geriatri yang terdapat
pada ketiga hari libur. Jenis dan jumlah kasus yang ada juga
bervariasi pada ketiganya. Tidak terdapat pola yang seragam
mengenai jenis penyakit pada ketiga hari libur ini.
Simpulan: Jenis kasus yang datang pada saat hari libur
tahun baru, Natal, dan Lebaran bervariasi, dan kasus geriatri
menernpati proporsi yang cukup signifikan.
Kata kunci: Profil kasus geriatri, hari libur nasional, UGO
RS Sardjito.
187
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Senior Caring Education Program for
Church Volunteers
Vera, Maria Linawati Sihotang
Department of I nternal Med icine,
Mara natha C h ristian U n iversity, Bandung - I ndonesi a .
Introduction: Senior health awareness is very low in
Indonesian community, so most Indonesian senior citizens do
not see doctors until the disease becomes more complicated and
costly. Thus, it is important to raise senior health awareness
in the community.
Methods: A half-day education program was given to 91
church volunteers. The program comprised of both lecture
on geriatric syndromes and practice demonstration of senior
caring at home. Participants were asked to fill in questionnaires,
pretest, and post-test.
Results : 60% participants had higher than high school
education, but only 8% participants read senior health article
weekly or more often. Although only young church volunteers
were invited to join the program, 30% participants were aged
60-70 years old. None of the participants had medical education
background. All participants volunteered in various church
services, but only 40% participants directly served senior
church members. Pretest score of 50% participants was less
than 60, while post-test score of 90% participants at the end
of the program was more than 60, indicating that participants
understood the material well .
Conclusions: A half day education program on senior
caring may increase the knowledge of senior health care among
church volunteers. Further study is needed to measure the
effectiveness of such program in reducing health care cost for
senior Indonesian citizens.
Keywords: education, caring, senior, volunteer
188
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Hubungan Frai lty terhadap Skor Timi
pada Pasien Usia Lanjut PJK Stemi
di Huang ICCU RSUD Dr. Soetomo
Mamluatul Karimah, Novira Widajanti
Departemen l l m u Penyakit D a l a m - Divisi Geriatri
Faku ltas Kedoktera n U n iversitas Air langga -
RSU D d r. Soetomo, Sura baya, I ndonesia
Latar Belakang: Frailty merupakan suatu kondisi biologis
yang mencerminkan penurunan kondisi fisiologis dan
kerentanan terhadap stressor. Frailty dihubungkan dengan
resiko tinggi mortalitas. Peran frailty pada penyakit jantung
koroner belum sepenuhnya diketahui. Pada pasien penyakit
jantung koroner skor TIMI dihubungkan dengan mortalitas.
Tujuan: Untuk mengetahui hubungan frailty terhadap
skor TIMI pada pasien lanjut usia dengan penyakit jantung
koroner.
Bahan dan Metode: Penelitian analitik cross sectional
pada pasien lanjut usia dengan penyakit jantung koroner
yang dirawat di Ruang ICCU RSUD Dr. Soetomo periode Juli
2016 sampai September 2016 . Skor frailty dinilai dengan Fi40.
Analisis data statistik menggunakan uji beda ANOV A dan uji
korelasi pearson untuk mengevaluasi hubungan antara frail
dengan skor TIMI pada pasien lanjut usia dengan penyakit
jantung koroner.
Hasil: Pada 44 subjek penelitian didapatkan laki-laki
31 (70,5%) dan wanita 13(29,5% ) . Untuk usia media 67 tahun
(60-85 tahun). Sebesar 52,3% subjek memiliki diabetes mellitus,
84,l % hipertensi, 29,5% dislipidemia dan merokok 43,2% .
Subjek yang masuk kategori robust 15,9%, prefrail 59,1 % dan
189
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
frail 25% . Skor TIMI 5 paling banyak dijumpai 31,8%. Dijumpai
mortalitas sebesar 9 % . Berdasarkan hasil uji beda analisis
varian didapatakn perbedaan skor TIMI antar kelompok
robust, prefrail dan frail (p<0,05). Analisis posthoc menujukan
didapatkan perbedaan skor TIMI antara robust, prefrail dan
frail (p<0,05). Uji korelasi pearson menunjukan hubungan
anatara frailty dan skor TIMI, r 0,4 (p<0,05).
Simpulan: Didapatkan hubungan frailty terhadap skor
TIMI pada pasien Ian jut usia dengan penyakit jantung koroner.
Kata Kunci: Acute myocardial infarction; elderly, frailty,
TIMI score.
190
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Hubungan antara Lama Menderita
Diabetes Mel l itus (OM) tipe 2 dengan Gangguan Fungsi Kognitif
pada Pasien PROLANIS d i Ngemplak Sleman
Fery Luvita Sari, Agus Ta ufiqurrah m a n
Staf pengajar, Departemen l l m u Penyakit Sa raf, Faku ltas
Kedokteran U n iversitas Is lam I ndonesia Yogyakarta .
Latar belakang: Diabetes Mellitus (DM) adalah gangguan
metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemia kronis akibat
gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein karena
kerusakan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. DM
tipe 2 merupakan tipe diabetes terbanyak di seluruh dunia,
sekitar 90% kasus. DM meningkatkan resiko komplikasi
mikrovaskuler dan makrovaskuler. Selain itu terdapat
komplikasi yang merupakan kombinasi dari mikro dan
makrovaskuler seperti gangguan fungsi kognitif. Hubungan
antara lama menderita DM tipe 2 dengan ganggguan fungsi
kognitif belum banyak diteliti. Kami melakukan penelitian
pada pasien anggota PROLANIS (Program Pengelolaan
Penyakit Kronis) di Ngemplak Sleman.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan menganalisis hubungan
antara lama menderita DM tipe 2 dengan gangguan fungsi
kognitif pada pasien anggota PROLANIS di Ngemplak Sleman.
Metode: Rancangan penelitian menggunakan metode
cross sectional dengan pengambilan sampel secara consecutive
sampling. Subyek penelitian adalah pasien yang menderita DM
tipe 2 anggota PROLANIS di Ngemplak, Sleman. Instrumen
yang digunakan adalah MMSE (Mini Mental State Examination).
UJi statistik menggunakan Chi Square dari program SPSS
16.0 for Windows. Hasil dianggap bermakna secara statistik
191
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
apabila p<0,05.
Hasil: Hasil uji statistik menunjukkan nilai signifikansi
0,046 yang berarti bahwa terdapat hubungan antara lama
menderita DM tipe 2 dengan gangguan fungsi kognitif.
Simpulan: Terdapat hubungan antara lama menderita
DM tipe 2 dengan gangguan fungsi kognitif. Sernakin lama
pasien rnenderita DM tipe 2, maka sernakin tinggi resiko terjadi
gangguan fungsi kognitif.
Kata Kunci: lama menderita DM tipe 2, gangguan fungsi
kognitif, MMSE, PROLANIS, Ngemplak, Steman.
192
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Hubungan Depresi dengan Tingkat Kadar Gu la
Puasa Pada Penderita D iabetes Mel l itus T ipe I I
Pada Kelompok Prolanis Dokter Keluarga
d i Daerah lstimewa Vogyakarta
Eska Agustin PS*, Soewadi**, Moetrarsi SKF***
* Staf Bagian Psi kiatri FK U l l
* * Professor Psi kiatri FK U l l * * * Staf Pengajar Psikiatri FK U l l
Latar Be lakang: Diabetes Mellitus adalah gangguan
metabolisme secara kronis dengan berbagai penyebab
ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai gangguan
karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi
insulin. Prevalensi diabetes melitus tipe II terus meningkat di
kawasan Asia-Pasifik. Indonesia menduduki urutan keempat
jumlah penderita diabetes terbanyak setelah Amerika Serikat,
China dan India. Sedangkan prevalensi penderita DM tertinggi
di Indonesia adalah di Yogyakarta sebesar 2,6% . Komplikasi
diabetes dapat menyebabkan kehidupan sehari-hari yang lebih
sulit sehingga menimbulkan kesedihan yang berkepanjangan.
Tujuan: untuk mengetahui hubungan depresi dengan
kadar gula darah puasa pada penderita DM tipe 2.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian Analitik
desain Cross Sectional. Subjek penelitian adalah lansia penderita
Diabetes Mellitus di kelompok Prolanis dokter Keluarga
Daerah Istimewa Yogyakarta. Teknik mendapatkan sampel
adalah dengan cara konsekutif sampling. Subjek penelitian
adalah kelompok prolanis penderita D M di Kelompok
Proplanis Dokter Keluarga di Daerah Istimewa Yogyakarta
pada bulan Agustus 2016. Instrumen yang digunakan adalah
193
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
instrumen GDS dan pemeriksaan kadar gula sewaktu. Data
penelitian dianalisis dengan uji korelasi spearman.
Hasil: Dalam penelitian ini menunjukkan ada 27 subjek
yang terdiri dari 17 laki-laki(63%) dan 10 perempuan (37%).
Sebagian besar subjek berpendidikan Sarjana sebesar 48%,
SLTA 26%, SLTP 22%, SD 4%. Hampir sebagian besar pasien
berstatus sudah menikah sebanyak 96% dan 4% saja yang
berstatus Janda/ duda. Dan sebagian besar status pekerjaan
PNS/ pensiunan sebesar 78% dan yang bukan PNS sebesar
22% . Dan dari keseluruhan subjek didapatkan skor SDG>4
sebesar 78 % dan skor SDG<4 sebesar 22 % . Yang menarik pad a
penelitian ini, justru tingkat depresi lebih tinggi pada subjek
yang subjek GDP terkontrol dibandingkan pada GDP tidak
terkontrol.
Uji hipotesis menunjukkan angka koefesien korelasi
spearman -0,119 dan p=0,555. Hal ini menunjukkan adanya
korelasi negative antara depresi dengan kadar gula darah
puasa penderita DM dengan korelasi sangat lemah.
Simpulan: Tidak ada hubungan hubungan depresi dengan
kadar gula darah puasa pada penderita DM tipe 2.
Kata Kunci: Depresi, DM, Kadar Gula Darah Puasa.
194
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Geriatric Depression Scale pada Lanjut Usia
(Lansia) yang Kehi langan Pasangan Hidup
di Panti Jompo Mi l ik Pemerintah dan Swasta
di Kota Palembang
Fa isya r A, Ag usti na A, Riviati N, J u naid i A R
Divisi Geriatri Depa rtemen Penyakit D a l a m FK U NSRI
RSU P Mohammad Hoesin Pa lembang
Pendahuluan: Depresi merupakan gangguan mental yang
paling sering terjadi pada Lansia, terutama pada kelompok
Lansia yang telah kehilangan pasangan hidup. Panti jompo
merupakan salah satu alternatif hunian bagi Lansia yang telah
kehilangan pasangan hid up, baik panti jompo milik pemerintah
maupun swasta. Perbedaan tempat tinggal dilaporkan menjadi
faktor prediktor independen terjadinya depresi pada Lansia.
Oleh karena itu, skrining depresi dengan Geriatric Depression
Scale sangat diperlukan. Tujuan dari penelitian ini adalah
mengetahui perbedaan skor Geriatric Depression Scale pada
Lansia yang kehilangan pasangan hidup di panti jompo
pemerintah dan swasta di Kata Palembang.
Metode: Desian penelitian ini adalah cross-sectional.
Penelitian ini dilakukan pada Lansia yang kehilangan
pasangan hidup di Panti Sosial Tresna Werdha Teratai milik
pemerintah (P) dan Pan ti Werdha Dharma Bakti milik swasta
(S) pada November 2015. Sampel penelitian 13 orang dari panti
S dan 30 orang dari panti P. Data yang dikumpulkan berupa
karakteristik dan skor Geriatric Depression Scale subjek yang
didapatkan melalui wawancara. Hasil yang diperoleh dianalisa
menggunakan uji statistik Chi-square dan Fisher's Exact Test.
Hasi l : Dari penelitian didapatkan bahwa proporsi
kejadian depresi Lansia yang kehilangan pasangan hidup di
195
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Pan ti Werdha Dharma Bakti (8.3% ), lebih besar dibandingkan
proporsi kejadian depresi Lansia yang kehilangan pasangan
hidup di Panti Sosial Tresna Werdha Teratai (0%) . Dari hasil
uji statistik didapatkan perbedaan yang bermakna antara skor
Geriatric Depression Scale Lansia yang kehilangan passangan
hidup di Panti P dan Panti S (p=0,04 OR = 6,429)
Simpulan: Terdapat perbedaan bermakna antra skor
Geriatric Depression Scale Lansia yang kehilangan pasangan
hidup di panti jompo milik pemerintah dan milik swasta di
Kata Palembang. Lansia yang kehilangan pasangan hidup
di panti milik pemerintah beresiko 6 kali lebih besar terkena
depresi dibandingkan Lansia yang kehilangan pasangan hidup
di panti jompo milik swasta.
Kata Kunci: depresi, Lansia, skor Geriatric Depression Scale,
panti jompo
196
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Korelasi Status Nutrisi dengan Kekuatan
Genggaman Tangan pada Pasien Geriatri
Deasy Nata l ia, Roza Mulyana, Rose Dinda Martin i
S u b Bagian Geriatri l l m u Penyakit Dalam/
Fakultas Kedoktera n U n iversitas Andalas,
RS. d r. M . D jami l Padang
Latar belakang: Malnutrisi pada pasien geriatri sering
diabaikan karena merupakan salah satu karakteristik pasien
geriatri sehingga terjadi keterlambatan dalam melakukan
intervensi. Salah satu dampak malnutrisi adalah menurunnya
fungsi o tot yang mengakibatkan menurunnya sta tus
fungsional, meningkatkan risiko jatuh, immobilisasi, hilangnya
kemandirian sehingga menurunkan kualitas hid up.
Tuj uan: Mengetahui korelasi status nutrisi dengan
kekuatan genggaman tangan pada pasien geriatri.
Metode: Desain penelitian potong lintang melibatkan
60 pasien geriatri yang kontrol ke Poliklinik Geriatri Ilmu
Penyakit Dalam RS dr. M Djamil Padang dari Maret-Juni 2015.
Pemeriksaan status nutrisi menggunakan Mini Nutritional
Assessment, kekuatan genggaman tangan menggunakan Jamar
hand grip dynamometer.
Hasil : Terdapat korelasi yang bermakna antara skor MNA
dengan kekuatan genggarnan tangan (p=0,001) dengan arah
korelasi positif dan kekuatan korelasi yang lernah (r=0,37) .
Simpulan: Terdapat korelasi positif yang bermakna antara
skor MNA dengan kekuatan genggarnan tangan pada pasien
geriatri.
Kata kunci: Geriatri, status nutrisi, kekuatan genggaman
tang an.
197
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Cardirespi ration Endurance of E lderly Patient
Post Myocard Infarct
Melinda H a ri n i , Siti Annisa N uhoni, Wan a ran i Aries
Physica l Medici ne a n d Rehabi l itation Department
of Ci pto Mangun kusumo Hospita l
Background: After acute myocardial infarction (AMI),
patient ussualy has lower endurance cardiorespiration. Cardiac
rehabilitation in AMI patient is important in order to improve
cardiorespiration endurance supporting independent activity
daily living (ADL) and return to work.
Obj ective s : Compare cardiorespiration endurance
between elderly and adult patient post AMI.
Methods: It was analytic descriptive study, cross-sectional
design. Respondents are outpatients in Integrated Cardiac
Clinic of Cipto Mangunkusumo Hospital that meet the
inclusion and exclusion criteria, who were willing to follow
the research program and sign an agreement to participate
in the study after being given an explanation of the purpose
and benefits of the research program. Patients participated in
cardiac rehabilitation phase II-III and did six minutes walk
test (6MWT).
Result: Eighty patients participated in this study, forty
eight patients are elderly and thirty one patients are adult.
There is no significance difference (p=0,29) in 6MWT distance
between elderly (395 m) and adult (441 m) patients.
Conclusion: Elderly patient can reach same 6MWT
distance with adult patient.
Keyword: Myorcard infarct, six minutes walk test, cardiac
rehabilitation.
198
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Pain Symptoms in Outpatient Geriatric
Rehabi l itation RSUPN Cipto Mangun kusumo
Andi Da la l ntan , Siti Ann isa Nuhonn i
Departement of Rehabi l itation Medicine,
RSU PN Cipto Mangunkusumo,
Facu lty of Medicine, U n iversitas I ndonesia , J a ka rta , I ndonesia
Objectives: By IASP (International Association Society of
Pain), pain is an unpleasant sensory and emotional experience
associated with actual or potential tissue damage, or described
in terms of such damage. The musculoskeletal disorders is
the major disabling conditions among elderly population. The WHO has specifically identified major disabling MSK
conditions included non specific extremity pain, Osteoarthritis
(OA), Osteoporosis, Rheumatoid Arthritis (RA) and Back
Pain. These problems makes a loss of mobility and physical
independence, and also psychological problems and can
reduces the Quality of Life of this population.
Purpose: Specially, the objective was to estimate the
prevalence of musculoskeletal pain among geriatric patient.
Method: Restrospective study. All of outpatient were
included from clinic of geriatric rehabilitation RSUPN Cipto
Mangunkusumo, January-June 2016.
Results: Total 965 patient come to outpatient clinic of
geriatric rehabilitation RSUPN Cipto Mangnunkusumo from
January-June 2016. We found 873 (90%) patient with pain
disability, and 92 (10%) patient no pain symptoms. Average
ages from 60-96 years old. More woman than man. And we
found 873 (90%) patients experienced pain disability, and
92 (10%) patients did not come with complaints of pain. Of
the 873 patients with pain disability, there were 16 (1 .83%)
199
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
who complained neck pain, 149 (17.1 % ) patients complained
shoulder pain, 80 (9.2%) with a wrist and hand pain, 236 (27
% ) with back pain, 12 (1 .37%) with complained hip pain, 338
(38.7%) with knee pain, about 42 (4.81 % ) with complained
Ankle and foot pain.
Conclusions : It is seen that patients who come for
rehabilitaion management almost all had complaints of pain,
especially in musculoskeletal disabilities. This trend is shown
to lead to loss of mobility and activity of daily living all this
geriatric patients. And its importance we give comprehensive
management rehabilitation.
200
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
Korelasi Kadar Gu la Darah
dengan Status Fungsi Kogn itif Berdasarkan
Skor M in i Mental State Examination (MMSE)
pada Populasi Lanjut Usia
Agustin AF*, Marfia nti E**
* Prog ra m Studi Pendid ikan Dokter,
Fakultas Kedoktera n U n iversitas Is lam I ndonesia
** Depa rtemen l l m u Penya kit Dalam,
Program Studi Pendid ikan Dokter,
Faku ltas Kedokteran U n iversitas Is lam I ndonesia
Latar Belakang: Populasi lanjut usia cenderung meningkat
dibandingkan kelompok usia lainnya (8,9 % di Indonesia
dan 13,4% di dunia pada tahun 2013). Dari aspek kesehatan,
kelompok lansia akan mengalami penurunan derajat kesehatan
baik secara alamiah maupun akibat penyakit. Penurunan
fungsi kognitif pada lansia dapat disebabkan oleh salah
satunya kelainan metabolik. Diabetes mellitus yang ditandai
dengan peningka tan kadar gula dalam darah meru pakan salah
satu faktor resiko yang mempengaruhi penurunan fungsi
kognitif pada lansia.
Tuj uan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
korelasi kadar gula darah dengan skor MMSE pada populasi
lansia.
Metodologi : Penelitian dilakukan di Posyandu Lanjut
Usia di Daerah Kecamatan Kotagede Yogyakarta pada bulan
Juli hingga September 2011 . Penelitian ini merupakan studi
observasional dengan pendekatan potong lintang (cross
sectional study). Subyek adalah orang lanjut usia di posyandu
lanjut usia di wilayah kerja Kecamatan Kotagede Yogyakarta.
Subyek dicatat data umur dan jenis kelamin, kemudian subyek
201
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
diambil darahnya untuk dilakukan pemeriksaan kadar gula
darah sewaktu dan fungsi kognitif dinilai dengan melakukan
tes M MSE . Analisis statistik menggunakan uji korelasi
nonparametrik Spearman. Analisis dinyatakan bermakna bila
p<0,05.
Hasil: Jumlah subyek dalam penelitian adalah 35 orang
dengan usia rata-rata 67.66 tahun (68.6% laki-laki). Selanjutnya
analisis menggunakan uji nonparametrik Spearman didapatkan
hasil p=0,984 (p >0,05) .
Simpulan: Penelitian ini menunjukkan tidak adanya
korelasi kadar gula darah dengan penurunan fungsi kognitif
pada lansia.
Kata Kunci: Lanjut usia, kadar gula darah, gangguan
fungsi kognitif, skor MMSE.
202
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM" for internal-private use, not for commercial purpose
"Only scanned for Departemen Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM"
for internal-private use, not for commercial purpose