Semiologia Sistema Músculo-Esquelético
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Semiología del sistema
Músculoesquelético (SME)
Reinaldo Badillo AbrilInternista – ReumatólogoAsociación Colombiana de
Reumatología
Semiología del SME Introducción y generalidades Interrogatorio
Patrones de reconocimiento Examen Físico
General Reumatológico
Semiología de las enfermedades mas comunes del SME.
Laboratorio e imaginología
Introducción a enfermedades Reumáticas Reumatología: Estudio y
manejo de las enfermedades reumáticas y alteraciones del sistema músculo esquelético.
Padecimientos reumatológicos en culturas griegas, egipcias, anglosajonas, mayas e incas.
En los trabajos de Hipócrates, el término reuma (“fluir”), se encuentra en un fragmento de "Sobre las ubicaciones en el cuerpo humano"
Causadas por complejas interacciones genéticas, inmunológicas y ambientales.
Examen de rodilla (Grecia, s –IV)
Hipócrates de Cos (s. IV a de C)
Epidemiología de las ER 100 a 120 diferentes enfermedades reumáticas. Más de 40 millones de personas en EEUU presentan
una enfermedad músculo-esquelética. Representan 15 - 30% de todas las consultas. Segunda razón más común para consultar a un
médico de atención primaria. Solo 5 % de pacientes son vistos por especialistas Significativo impacto social y económico sobre el
paciente, la familia y la sociedad en general. Grandes costos económicos directos e indirectos,
(US $ 149,400 millones, 2.5% del PIB de EEUU).
Sistema ME
HUESOS CARTILAGO T. SINOVIAL CAPSULA LIGAMENTOS MUSCULOS TENDONES BURSAS Estructura.
Movilidad. Protección. Producción:
Células Minerales.
Estructura ósea, unida por ligamentos, fijada por tendones a músculos, amortiguada por cartílago
Anatomía articulación sinovial
Huesos adyacentes
Cartílago articular Cápsula Articular Tejido sinovial Líquido Sinovial
Tejido sinovial
Células sinoviales Vasos linfáticos Vasos sanguíneos Tejido nervioso Funciones:
Lubricación Provisión de
nutrientes Remoción
residuos
Cartílago Articular
Avascular y aneuralCélulas, colágena y proteoglucanos
•Soportar peso•Absorber impactos
•Soportar fuerzas
Tendones, ligamentos y Bursas Bursas: Sacos con líquido
situadas entre dos tejidos que se deslizan (ligamentos, huesos, músculos).
Tendones: Bandas de tejido conectivo (colágeno), unen músculos a hueso.
Ligamentos: bandas de tejido conectivo duro y elástico que rodean las articulaciones y unen los huesos entre sí.
Clasificación de Enfermedades
I. DOLOR ESPALDA (CERVICALGIA, DORSALGIA, LUMBAGIA)
II. OSTEOARTROSIS III. REUMATISMO DE TEJIDOS BLANDOS IV. ENFERMEDADES OSEAS V. ARTRITIS INFLAMATORIAS CRONICAS VI. ARTRITIS INFLAMATORIAS AGUDAS VII. ENFERMEDADES DEL TEJ. CONECTIVO
100 – 120 diferentes enfermedades
Epidemiología
Requisitos para Evaluación del SME Interrogatorio
Examen físico Exámenes Complementarios Conocimientos teóricos:
Anatomía Fisiopatología Clasificación Epidemiología Presentación
Interrogatorio Datos generales Motivo de consulta
Dolor, rigidez, limitación, tumefacción Enfermedad actual
Periodicidad, localización, simetría, evolución, referencia, intensidad, factores agravantes, síntomas sistémicos……
Revisión por sistemas Antecedentes personales y familiares.
Patrones de Presentación Edad de inicio? Género femenino o masculino? Agudo o Crónico ? Articular o extraarticular ? Intermitente, continuo ? Distribución: mono, oligo o poliarticular ? Simetría: Simétrico, asimétrico ? Compromiso periférico, axial, mixto ? Inflamatorio, no inflamatorio ? Compromiso sistémico ?
Patrones de Presentación Artritis Reumatoide: Edad 35-50 años, Mujer : Hombre
3:1, crónica, poliarticular, sumativa, simétrica, inflamatoria, rigidez matutina, sistémica, compromiso periférico y axial.
Osteoartrosis: Ancianos (60 años), obesidad, más mujeres, crónica, poliarticular, IFP – rodillas, simétrica, no inflamatoria (dolor mecánico), crépitos gruesos
Artritis Reactiva: Hombres jóvenes (20-40 años), aguda, oligoarticular, predominio miembro inferiores, asimétrica, inflamatoria,, antecedentes de diarrea o uretritis.
Artritis infecciosa bacteriana: Cualquier edad o género, inmunosupresión (?), aguda, monoarticular, inflamatoria, sistémica (malestar, fiebre, escalofrío).
Patrones de Presentación Artritis Soriásica: 25-50 años, oligoarticular,
asimétrica, crónica, soriasis en piel, tendencia familiar Gota: Hombres jóvenes, aguda, monoarticular, MMII (1ra.
MCF), inflamatoria, no sistémica, intermitente. Fibromialgia: Mujeres (10:1), 20 – 40 años, crónica,
extraarticular, simétrica, no inflamatoria, alteraciones del sueño, depresión, estrés crónico.
Tendinitis, Bursitis: Mujeres edad media, aguda, asimétrica, extraarticular, no sistémica
Síndrome del túnel carpiano: Mujeres (50 años), antecedentes laborales, crónico, acroparestesias nocturnas, no sistémica (primario).
Preguntas para detectaranormalidades del SME (RxS)
3
Tiene dolor o rigidez en sus, articulaciones o espalda?
___________________________ Puede vestirse sin dificultad? Puede caminar, subir o bajar gradas
sin dificultad?
Examen Físico de Tamizaje (GALS) MARCHA: Adelante, giros, de espaldas. ESPALDA: Anterior, lateral, posterior. M. SUPERIORES: Manos, supinación, pronación,
puño, pinza. Llevar hombro sobre cabeza, presión sobre MCF. Palpar puntos de fibromialgia.
M. INFERIORES: Flexión caderas, rodillas, presión sobre metatarso falángicas (MTF).
Recomendaciones: Compare el rango de movimiento con el normal
Cuando realice un movimiento, indague si es doloroso Si nota anormalidades realice una evaluación detallada.
Marcha y Giros Inspeccione mientras
el paciente camina, se voltea y regresa.
Busque limitación o dificultad en el movimiento, deformidad o desequilibrio.
Describa el tipo de marcha: antálgica, parética, espástica, miopática, etc.
Examen de Columna
La columna se examina mejor de pies y en ropa interior
Observe desde atrás la simetría y rectitud
Descarte escoliosis o asimetría en longitud de extremidades.
Evalúe desde un lado: lordosis y cifosis.
Examen de MMSS. Hombros Examen de los hombros. Evaluación de la
movilidad. Llevar la mano por detrás y por delante del hombro contra lateral.
Examen de MMSS
Examen de MMII
Busque pérdida del contorno de rodillas.
Descarte edema de tejidos blandos o derrames articulares
Busque presencia de choque rotuliano.
Con flexión de cadera y rodilla a 90°, rotación interna y externa.
Palpe durante la flexión crépitos en rodillas.
Exploración física
Inspección. Gama de movimientos activos y pasivos. Palpación tejidos extraarticulares y articulares. Evaluación de la fuerza muscular.
Examen de fuerza muscularNivel de función muscular Grado % normal
Sin contractilidad 0 0
Contractilidad sin movimiento
1 10
Movimiento sin gravedad 2 25
Movimiento con gravedad 3 50
Resistencia moderada 4 75
Resistencia normal 5 100
Semiología de enfermedades comunes Osteoartrosis Reumatismo de tejidos blandos
Fibromialgia Síndrome del Túnel carpiano Tendinitis codo Tendinitis pulgar Tendinitis hombro
Dolor lumbar Artritis Reumatoide Lupus eritematoso Osteoporosis
Osteoartrosis Grupo de condiciones, que a través de una
vía patológica común, conducen a la perdida progresiva del cartílago articular y a cambios reactivos en tejidos
Alteraciones biomecánicas y bioquímicas Forma más común de artritis Mayores de 30 años: 3 - 6% de OA.
Entre 45-64 : 30%. Mayores de 65: 68%. Causa más común de reemplazo articular
FRICCION ANORMAL+
CARTILAGO NORMAL
CARTILAGO ANORMAL+
FRICCION NORMAL
SOBREUSO ARTICULAROBESIDAD
TRAUMATISMO
E. ENDOCRINASE. METABOLICASE. INFLAMATORIAS
RUPTURA RED COLAGENO
AUMENTO H2O
AGREGACION PG
LESION CELULAR
LIBERACION ENZIMAS
DESTRUCION COLAGENO
DEGENERACION CARTILAGO
Factores de RiesgoEdad: Después de los 75 años cambios radiológicos en 80% de las personasObesidad: Mujeres obesas riesgo de O.A. de rodillas 4 veces mayor.Genero: mujeres tienen un riesgo 2 veces mayor que los hombres (74%)Traumatismo – ejercicio: mayor riesgo en actividades de alto impacto o alta intensidad.
Compromiso simétrico, IFD, IFP.
Nódulos de Heberden y Bouchard.
Rodillas: Genu varo y crépitos
Semiología de Osteoartrosis
Hallazgos Semiológicos Enfermedad articular, curso lento, progresivo Dolor con el uso de la articulación afectada Deformidad en varo de rodillas, crépitos gruesos
Fibromialgia: Generalidades Síndrome de dolor crónico,
hiperalgesia a la presión, alteraciones del sueño, y trastornos psicológicos.
Combinación de procesos psicológicos, centrales y neuroendocrinos
Dolor crónico (3 meses), simétrico, extraarticular, difuso (4 áreas), agravado por el frío, estrés, actividad; intensidad variable.
Presencia de 11 de 18 puntos de dolor localizado.
Examen Físico en Fibromialgia
Dolor en puntos específicos Extenso y simétrico
Predominancia axial Agravado por el frío,
estrés y actividad Intensidad variable Respuesta de
retirada Hiperemia cutánea Lívido reticularis Hiperelasticidad
Fibromialgia : Puntos Sensibles
11 DE 18 PUNTOS OCCIPUCIO CERVICAL TRAPECIO SUPRAESPINOSO SEGUNDA COSTILLA EPICONDILO LATERAL GLUTEO TROCANTER RODILLA
SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
Neuropatía por atrapamiento más frecuente (Nervio Mediano)
Dolor/parestesias palmas, dedos Primera causa de dolor de manos
en mujeres de edad media Causas
Idiopatico en 50% Secundario (A.R.,Traumas,
hipotiroidismo, diabetes, gestación, ocupaciones)
Diagnóstico del S.T.C. Parestesias mano,
predominio nocturno Signo de Tinel Signo de Phalen Debilidad oponente
del pulgar, atrofia. EMG - Velocidad de
conducción nerviosa
Tendinitis del manguito Rotador
El dolor de hombro es extremadamente frecuente
La tendinitis del manguito es la causa más frecuente de hombro doloroso
El hallazgo clve es el dolor con los movimientos
Sucesivos microtraumas favorecen la reducción de la perfusión
Puede ser diagnosticado
solo con la H.C.
Tendinitis del Manguito Rotador
Usualmente gradual Dolor con movimientos
y en las noches Puede coexistir con
bursitis subdeltoidea La abducción esta
limitada (activa/pasiva) Complicaciones:
S. Pinzamiento Tendinitis calcificada Ruptura manguito
Tendinitis bicipital
Dolor región anterior del hombro dominante
Empeora con los movimientos activos
Sensibilidad en el canal bicipital a la palpación
Maniobra de Yergason: Supinación del antebrazo contra resistencia,codo al costado en flexión de 90°
TENDINITIS CODO Codo de “tenista”Epicondilitis externa
Codo de “golfista”Epicondilitis interna
Test de extensión contra resistencia
Test de flexión contra resistencia
Epicondilitis lateral. “Codo del tenista” Síndrome doloroso, debido
a la inflamación de los tendones y músculos que se insertan en la región del epicóndilo lateral
Causa más frecuente de dolor en el codo. Tercera o cuarta década. Unilateral. Curso clínico autolimitado
Trabajadores manuales, jugadores de tenis
Clínica: Insidioso, dolor al agarrar herramientas
Epicondilitis lateral
Dolor exquisito al presionar el vértice del epicóndilo; puede haber una ligera tumefacción y aumento del calor
Se mantiene gama de movimientos
Maniobra de extensión contra resistencia
Test de extensión contra resistencia
Epicondilitis medial. Codo de “golfista” Inflamación del epicóndilo
interno del codo o epitróclea Movimientos repetidos en
actividades que requieren torcer o estirar los tendones del antebrazo. Jugadores de golf
Clínica: Dolor sobre la parte interna del codo, agravada con los movimientos de torsión
Al examen palpación dolorosa La gama del movimiento del
codo se preservaTest de flexión contra resistencia
Dedos en Gatillo
Dedos fijos en flexión Pellizcamiento del
tendón flexor Dolor cara palmar del
metacarpo Puede palparse un
chasquido Dolor al estirar el dedo
Tendinitis del pulgar (deQuervain) Inflamación de tendones
del abductor largo y el extensor corto del pulgar
Más frecuente en mujeres, 40 y 50 años. Los traumas repetitivos en la mano
Clínica: Dolor borde radial de la muñeca, agravado con los movimientos
Diagnóstico: Dolor a la palpación. Maniobra de Finkelstein positiva
BURSITIS OLECRANON
Dolor de espalda. Lumbalgia Segunda enfermedad más frecuente
después del resfrío común 70-80% de personas lo presentan Quinta causa más común de consulta El origen del lumbago es “mecánico”
en el 90% de los casos y el prónostico es bueno en la gran mayoría. Agudo: el 50% de los casos mejora
en 1 semana; el 90% en 8 semanas <5% de los casos de lumbago agudo
progresa hasta dolor lumbar crónico
Clasificación
Dolor lumbar inespecífico (90%)
Dolor lumbar con radiculopatía (7-9%)
Dolor lumbar con patología seria (2-3%)
Dolor Lumbar Inespecífico Síndrome caracterizado por
dolor en la región lumbosacra, acompañado o no de dolor referido, asociado a limitación dolorosa de la movilidad y de características mecánicas.
El dolor no se debe a traumatismos directos, fracturas ni afecciones neoplásicas, neurológicas, enfermedades infecciosas, vasculares, endocrinas, metabólicas o viscerales (ginecológicas).
Lumbalgia mecánica Lesiones en los músculos, ligamentos, huesos,
discos intervertebrales Por lo general se resuelven espontáneamente
Las causas no mecánicas son poco comunes
Infección espinal (bacterias, TBC) Fractura por osteoporosis Cáncer Dolor visceral referido Espondiloartropatía inflamatoria Hernia del disco intervertebral
Señales de alerta Antecedentes de cáncer, abuso de drogas,
infecciones en piel, trauma, uso de esteroides Fiebre, escalofrío, pérdida de peso Dolor intratable, nocturno o en incremento No hay mejora en 4 a 6 semanas Rigidez matinal en la espalda con aparición del
dolor antes de los 40 años Déficit neurológico (paresias, anestesia en silla de
montar, pérdida control de esfínteres) Pruebas de laboratorio o imágenes
Anemia, VSG y/o PCR elevados, hipercalcemia Alteraciones imaginológicas
Artritis Reumatoide
Enfermedad inflamatoria crónica, multisistémica, etiología desconocida, naturaleza autoinmune
Afecta el 0.5 – 2 % de la población Órgano blanco la membrana sinovial,
con sinovitis simétrica, erosiva Curso clínico fluctuante que puede
progresar a deformidad e incapacidad Importante impacto social y económico
Manifestaciones Clínicas Poliartritis simétrica
grandes – pequeñas articulaciones (Dolor, tumefacción, rigidez)
Nódulos reumatoides (20 – 30 %)
Sequedad de la piel y de las mucosas
Anemia crónica Pleuritis, vasculitis
Poliartritis simetrica
Nódulos reumatoides
Escleromalasia Vasculitis
Manifestaciones Clínicas Poliartritis simétrica
grandes – pequeñas articulaciones (Dolor, tumefacción, rigidez)
Nódulos reumatoides (20 – 30 %)
Sequedad de la piel y de las mucosas
Anemia crónica Pleuritis, vasculitis
Poliartritis simetrica
Nódulos reumatoides
Escleromalasia Vasculitis
Lupus Eritematoso Sistémico
ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRONICA, HETEROGENEA, DE NATURALEZA AUTOINMUNE, ETIOLOGIA DESCONOCIDA
SEXO FEMENINO 9 : 1 MASCULINO
ENTRE 2da. Y 5ta. DECADAS.
MULTIPLES FACTORES: GENETICOS, AMBIENTALES, INFECCIOSOS, HORMONALES.
PERDIDA DE TOLERANCIA A LO PROPIO, GENERACION DE C. AUTOREACTIVAS, AUTOANTICUERPOS Y DAÑO TISULAR
Cuadro Clínico LES
PROTEIFORME, COMPROMISO MULTIORGANICO Sx. CONSTITUCIONALES FRECUENTES (FIEBRE, MALESTAR, FATIGA, DISMINUCION DE PESO)CUADRO INICIAL: ARTRALGIAS Y LESIONES DERMICAS.
Manifestaciones Articulares
95% DE PACIENTES 50 – 60 % AL INICIO ARTRALGIAS/
ARTRITIS SIMETRICAS DEFORMIDAD 10% OSTEONECROSIS FIBROMIALGIA
Osteoporosis
Enfermedad esquelética con masa ósea baja, fragilidad del hueso y aumento de fracturas.1 600 000 fracturas de cadera en 1990.6 250 000 fracturas de cadera en 2050.Gran carga social y económica.
Enfermedad prevenible
Salud del Hueso
Depende de la cantidad de hueso obtenido en los primeros años
Adecuada nutrición y peso Sostenida actividad física Buen estilo de vida Exposición a hormonas Factores genéticos
Menopausia tempranaEdad avanzadaRaza blancaHistoria familiarPequeña estatura, pesoBajo consumo de calcioSedentarismo, tabaquismoMedicaciones (esteroides)
Factores de riesgo de Osteoporosis
Principales fracturas por OP
•Vertebral: Mas frecuente•Cadera: •Mas grave. •Asociada a trauma.•20% mortalidad. 30% recobran movilidad•Muñeca: •Menos graves
Sin síntomas iniciales
Cifosis dorsal Dolor muscular Disminución de
estatura Restricción
pulmonar Compresión
Abdominal
Presentación clínica Osteoporosis vertebral
EL EMBAJADOR INGLES ENLA CORTE DEL REY DE BRITANIA
VITTORE CARPACCIO1425 - 1526
Exámenes de Laboratorio Orientados por el interrogatorio, el
examen físico y el conocimiento del significado de la prueba.
No existe un conjunto de “pruebas reumáticas” o “perfil reumático”
IMPORTANCIA: Corroborar o excluir un diagnóstico Facilitar el seguimiento de una enfermedad Determinar la afectación de otros órganos Valorar la eficacia de un tratamiento.
Exámenes complementarios Cuadro hemático V.S.G. y P.C.R Parcial de orina Factor reumatoide Ácido úrico A.S.T.O.S. A.N.A. Complemento
Enzimas séricas Líquido sinovial Capilaroscopia Radiología Ultrasonido Electromiografía Artroscopia Biopsias de tejidos
Reactantes de fase aguda: V.S.G. - P.C.R Distinguen condiciones
inflamatorias y no inflamatorias Anormales en enfermedades
inflamatorias, infecciosas, malignas, necrosis de tejidos.
V.S.G.: Prueba inespecífica más
utilizada para valorar la inflamación.
Permite seguir evolución. PCR:
Se eleva y se normaliza muy rápidamente
No sufre modificaciones por edad; sexo; variaciones del tamaño, número y forma de GR.
Factor Reumatoideo Ig M dirigida contra Fc de Ig G No es patognomónico de A.R.;
50-80% son seropositivos Su presencia no diagnostica
A.R., o su ausencia la descarta Los títulos muy elevados se
asocian con artritis más grave y de curso más agresivo.
No debe utilizarse para valorar actividad de A.R.
Entre un 5-10% de personas normales tienen un FR positivo; 20% mayores de 65 a.
Enfermedades con F.R. positivo Reumatológicas Artritis Reumatoide LES Síndrome Sjögren Enfermedad Mixta Dermatomiosistis Crioglobulinemia Infecciosas Endocarditis bacteriana Tuberculosis Sífilis
Hepatitis crónica ( C ) Lepra Kala-azar Otras enfermedades Individuos normales Fibrosis pulmonar
idiopatica Cirrosis Sarcoidosis Macroglobulinemia de
Waldenstrom
Ácido Úrico Se consideran normales valores inferiores a 7 mg/dl
en el varón y de 6 mg/dl en la mujer La hiperuricemia: 5-20% de la población masculina Solo 20-30% de hiperuricemicos desarrollan gota Hiperuricemia: ASA, tiazidas y otras drogas,
enfermedades mieloproliferativas, hepatopatías, psoriásis, sarcoidosis, hipertensión esencial, IRC
Anticuerpos Antinucleares Son autoanticuerpos contra antígenos nucleares ANA son positivos en:
99% de pacientes con Lupus Eritematosos Sistémico 40%-80% con otras enfermedades del tejido conectivo 20% con tiroiditis autoinmune y enfermedades del hígado En 5% de adultos sanos, principalmente de edad
Una prueba negativa virtualmente elimina el LES No tienen valor en la evaluación de la actividad
Análisis del líquido sinovial Muy importante en la
evaluación de las artritis Falta de entrenamiento en
la obtención del líquido y del personal de los laboratorios
En la mayoría de las artropatías, los hallazgos del examen del líquido sinovial son inespecíficos
La razón más apremiante para practicar análisis del líquido sinovial es descartar una infección
Análisis de líquido sinovial Macroscópico:
Color Apariencia Viscosidad
Microscópico: Preparación al fresco
con luz ordinaria y luz polarizada.
Recuento celular total y diferencial
Análisis de cristales Gram de la muestra y
cultivos (en ocasiones)
Normal Hemorrágico Purulento
Imaginología en Enfermedades Reumáticas
Ayudan a establecer el diagnóstico, valorar la severidad y respuesta al tratamiento
La elección técnica más apropiada y sucesión: Conocimiento de la sensibilidad y especificidad
de la técnica para cada caso en particular Disponibilidad, costo, riesgo de la técnica y
experiencia en su uso e interpretación Posibilidad de contestar preguntas clínicamente
significativas.
La meta es hacer un diagnóstico seguro en el tiempo más corto, al menor costo y riesgo para el paciente
Radiología convencional Punto de inicio de la mayoría
de evaluaciones de imágenes El costo es bajo y la resolución
espacial es muy alta Es específico en fracturas,
neoplasias y osteomielitis No es sensible para el
diagnóstico temprano Es un instrumento útil para
detectar calcificaciones No es adecuada para la
valoración de tejidos blandos. Adecuada para estudios
seriados por poca dosis de radiación ionizante
Tomografía y Resonancia TAC:
Excelente para valorar la enfermedad degenerativa del disco I-V y hernias
Útil para valorar áreas de anatomía compleja
RN: Excelente para valorar tejidos
blandos, derrames, quistes poplíteos, gangliones
Imágenes de la membrana sinovial, utilizando gadolinio.
Más costosa. El magneto puede mover metales; algunos pacientes no toleran el confinamiento
Otras técnicas Gammagrafia: Se obtiene la imagen de todo el
cuerpo de una sola vez Inespecífica, muchos procesos
puede causar acumulación del radionúclido.
Puede ser útil para excluir enfermedades inflamatorias
Ultrasonido: Poco costoso, disponible, sin
riesgos de radiación Resolución limitada por la
profundidad del tejido Excelente para valorar tendones,
derrames articulares, quistes poplíteos y gangliones
Guía la aspiración del líquidos Tendinitis de hombro calcificada
Distrofia simpática pié izquierdo