Self-monitoring blood pressure

(Home Blood Pressure Monitoring; HBPM)

เคยเจอเคสแบบนกนไหมครบ

ประสบอบตเหตมา ทรพ.วดแลวพบวา BP สงเปนหวดเฉยๆ กนยาไมดขนจงมารพ. ดนเจอ BP สง

HT มทวด BP ทบาน แตท าไม BP ทรพ.มนสงสง

HT อายนอย คม BP ไมไดHT อายมาก ยงกนยายงหนามด

มาดวยเหนอยงายหวใจโต แตตรวจทรพ. ไมพบสาเหตชดเจน

BP คมไมอยเลย จะรไดไงวาเปน resistant HT รเปลา

Adrenergic surge

ประสบอบตเหตมา ทรพ.วดแลวพบวา BP สง

Drug induced hypertension

เปนหวดเฉยๆ กนยาไมดขนจงมารพ. ดนเจอ BP สง

HT มทวด BP ทบาน แตท าไม BP ทรพ.มนสงสง

White coat hypertension

White coat hypertension

วดเจอความดนโลหตสงทโรงพยาบาล แต วดความดนโลหตทบานปกต

Masked HT

มาดวยเหนอยงายหวใจโต แตตรวจทรพ. ไมพบสาเหตชดเจน

Masked hypertension

วดเจอความดนโลหตสงทบาน แต วดความดนโลหตทโรงพยาบาลปกต

การตรวจรางกายหา target organ damageOrgan TOD Signs

Heart LVH

Atrial fibrillationHeart failured

PMI shift downward and lateral, S4 gallopIrregular pulseS3 gallop, edema, lung crepitation

Kidney CKD Edema, anemia, dry skin

Brain CVA Facial palsy, hemiparesis, dementia

Eye Retinopathy Exudate, hemorrhage, papilledema

Vessels Atherosclerosis PAD, claudication, carotid bruit

Isolate systolic HT

HT อายมาก ยงกนยายงหนามด

Elderly patients

• มกม atherosclerosis ท าให SBP มแนวโนมสงขนแต DBP มแนวโนมต าลง

• คาความดนโลหตมความแตกตางในแตละชวงของวนมากและพบ white-coat HT ไดบอยจงแนะน า HBPM

• Keep BP < 150/90 mmHg.

Secondary HT

HT อายนอย คม BP ไมได

• ความดนโลหตสงจากโรคหรอภาวะอนๆ ทมสาเหตชดเจน

• ควรนกถงและพยายามสบคนหาสาเหตในผ ปวยทพบวามความดนโลหตสงท..– ควบคมไดยากส

– New onset HT ทอาย < 35 ป หรอ > 70 ป

การตรวจรางกายหาสาเหตความดนโลหตสงทตยภมDisease Signs

Polycystic kidney disease กอนในทองสวนบน 2 ขาง

Takayasu’s disease ชพจรแขน ขา และ/หรอ คอ หายไปหรอเบาลง

Coarctation of aorta ชพจรแขนซายและขาเบากวาแขนขวา ในผ ปวยอายนอย หรออาจไดยนเสยง murmur

Renal artery stenosis เสยงฟ ในทองหรอหลงสวนบน ขางใดขางหนง

Pheochromocytoma Café au lait spot หรอ neurofibroma

Primary hyperaldosteronism กลามเนอตนแขน ตนขา หรอตนคอออนแรง

Von Hippel-Lindau disease Retinal hemangioma, cerebellum disorder

Chronic kidney disease ซด ผวแหง ขาบวม

Cushing’s syndrome Truncal obesity ,purplish striae

BP คมไมอย จะรไดไงวาเปน Resistant HT?

• ภาวะทไมสามารถควบคมระดบความดนโลหตใหไดตามเปาหมาย แมวาไดปรบเปลยนพฤตกรรมแลว รวมกบรบประทานยาลดความดนโลหต 3 ชนดในขนาดทเพยงพอแลว (โดยหนงในนนคอ Thiazide diuretics)

• เพมความเสยงในการเกด CVS และ renal disease

Confirm Treatment Resistance

Exclude pseudo-resistance - Treatment adherence - White coat effect exclusion

Correction of lifestyle factors- Weight loss- Physical activity- Moderate alcohol intake- Low salt diet

Screen for secondary causes of resistant hypertension

- Obstructive sleep apnea

- Primary aldosteronism

- Chronic kidney disease

- Renal artery stenosis

- Phechromocytoma

- Cushing s syndrome

-Aortic coarction

- Drugs

Maximize anti-hypertensive dosesCombination therapyAdd MRA or alpha-blocker

HBPM

การเตรยมเครองมอ

• แนะน าใหใชเครองวดความดนโลหตชนดอตโนมต (automatic blood pressure measurement device) และเครองจะตองไดรบการตรวจสอบมาตรฐานอยางสม าเสมอเปนระยะ ๆ

การเตรยมเครองมอ

• ใช arm cuff ขนาดทเหมาะสมกบแขนของผ ปวย กลาวคอ สวนทเปนถงลม (bladder) จะตองครอบคลมรอบวงแขนผ ปวยไดรอยละ 80 สา หรบผใหญทวไป ซงมเสนรอบวงแขนยาวประมาณ 27-34 ซม. จะใช arm cuff ทมถงลมขนาด 16 ซม. x 30 ซม.

• แนะน าใหใชเครองวดความดนโลหตอตโนมตชนดพนตนแขนเทานนในการท า HBPM

การเตรยมเครองมอ

การเตรยมผถกวดความดนโลหต

• ไมควรสวมใสเสอผาทรดแนนเกนไป

• ไมดมแอลกอฮอล ชากาแฟหรอเครองดมผสมคาเฟอน และไมสบบหร กอนท าการวด 30 นาท

• ถายปสสาวะใหเรยบรอย

• ใหผ ปวยนงพกบนเกาอในหองทเงยบสงบเปนเวลา 5 นาท หลงพงพนกเพอไมตองเกรงหลง เทา 2 ขางวางราบกบพน หามนงไขวหาง ไมพดคยขณะวด แขนซายหรอขวาทตองการวดวางอยบนโตะ ไมตองก ามอ

การเตรยมผถกวดความดนโลหต

วธการวด

• ในการวดความดนโลหตครงแรก แนะน าใหวดทแขนทงสองขาง หากตางกนเกน 20/10 มม.ปรอท ใหสงผ ปวยตอไปใหผ เชยวชาญ

• หากความดนโลหตของแขนทงสองขางไมเทากน โดยเฉพาะถา SBPของแขนสองขางตางกน > 10 มม.ปรอท การตดตามความดนโลหตจะใชขางทมคาสงกวา

• แตหากความดนโลหตของแขนทงสองขางไมตางกน หรอตางกน < 10 มม.ปรอท แนะน าใหวดความดนโลหตทแขนซงใชงานนอยกวา (non-dominant arm)

วธการวด (ตอ)

• ใหกงกลางของถงลม ซงจะมเครองหมายวงกลมเลกๆทขอบ ใหวางอยบนหลอดเลอดแดง brachial

• ใหท าการวดอยางนอย 2 ครง หางกนครงละ 1 นาท จากแขนเดยวกน และทาเดยวกน น าผลทไดทงหมดมาหาคาเฉลย โดยทวไปการวดครงแรกมกมคาสงทสด หากพบผลจากการวดสองครงตางกนมากกวา 5 มม.ปรอท ควรวดเพมอก 1-2 ครง

ความถในการวด

• แนะน าใหวดความดนโลหตวนละ 2 ครง โดยวดในชวงเชากอนรบประทานยาลดความดนโลหต 2 ครง และชวงเยนอก 2 ครง (รวมวนละ 4 ครง) เปนเวลา 4-7 วนกอนพบแพทย

• (ใหตดคาทวดไดในวนแรกออก และค านวณคาเฉลยจากคาทเหลอทงหมด แลวน าผลดงกลาวไปใชในการตดสนใจเรมหรอปรบเปลยนการรกษา)

การแปลผล

• แพทยจะประเมนผลการวดความดนโลหตจากทบานและทโรงพยาบาลรวมกน วาผ ปวยเปนความดนโลหตสงจรงหรอไม ชนดใด เพอเลอกการรกษาทเหมาะสมตอไป

• การตดตามการรกษาในระยะยาว คาความดนโลหตทวดไดทบานจากเครองวดความดนโลหตอตโนมตจะต ากวาคาทวดไดทสถานพยาบาล ปะมาณ 5 มม.ปรอท จงควรถอวาความดนโลหตผดปกตเมอ SBP > 135 มม. ปรอท และ/หรอ DBP > 85 มม.ปรอท

เจอเคสแบบนชวๆไหมครบ

ประสบอบตเหตมา ทรพ.วดแลวพบวา BP สงเปนหวดเฉยๆ กนยาไมดขนจงมารพ. ดนเจอ BP สง

HT มทวด BP ทบาน แตท าไม BP ทรพ.มนสงสง

HT อายนอย คม BP ไมไดHT อายมาก ยงกนยายงหนามด

มาดวยเหนอยงายหวใจโต แตตรวจทรพ. ไมพบสาเหตชดเจน

BP คมไมอยเลย จะรไดไงวาเปน resistant HT รเปลา

Take home message

• เปาหมายของการรกษาโรคความดนโลหตสง คอการปองกนการเกดภาวะแทรกซอนหรอความพการตออวยวะ

• ความดนโลหตทแทจรงทอวยวะในรางกายตองเผชญเปนสวนใหญของชวต คอความดนโลหตทบาน

• ยกเลกค าวา “ผ รกษา” และ “ผถกรกษา” ในกรณของโรคเรอรง มเพยงค าวา “ทมรกษา” ทประกอบไปดวยบคลากรสาธารณสข และประชาชนทมความรบผดชอบตอตนเองและสงคม ในการตดตามการรกษาและรวมดแลสขภาพของคนในครอบครวดวยตนเองได