Sartd Protocolos Anestesia Endocrinologica Paratiroides

7/25/2019 Sartd Protocolos Anestesia Endocrinologica Paratiroides

1/9

Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario de ValenciaGrupo de trabajo SARTD-CHGUV para Anestesia en Ciruga EndocrinologicaPROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGA DE PARATIROIDESDr Maria Dolores Alonso; Dr. Miriam Coret

PREANESTESIA:

Adems de consulta bsica en la que se realiza exploracin por aparatos y sistemas,

valoracin de la va area, de la patologa comrbida, chequeo del tratamiento mdico

habitual y valoracin de los resultados de las pruebas complementarias estndar para

cualquier anestesia general, debemos:

-Buscar signos de hipercalcemia en los pacientes con hiperparatiroidismo primario

(HTPT): Deshidratacin extracelular, poliuria, nauseas, vmitos, trastornos vigilia poco

frecuentes. En nuestro medio ser ms frecuente encontrarnos con pacientes con una

hipercalcemia ASINTOMTICA.

- Reconocer anomalas de la frecuencia /ritmo cardiaco

HPTP: HTA, Hipertrofia ventrculo izqdo, alteracin en la conduccin. En ECG : PR

corto

Hiperparatiroidismo secundario (HTPS) HPTS: Insuficiencia cardiaca diastlica,calcificaciones en las coronarias y en los anillos valvulares, aumento ateroesclerosis.

En ECG: QT alargado. En este tipo de pacientes se debe solicitar ecocardiografa

-Pueden existir sndromes restrictivo por calcificaciones extravasculares a nivel pulmonar

o por trastornos trficos, aplastamientos vertebrales, anomalas seas

-Repercusin de estados comrbidospresentes, sobretodo en pacientes con HPTS :

Presencia de hiperparatiroidismo asociado a un NEM

Pacientes dializados

Pacientes sometidos a trasplante renal

-Gasometra venosa: conocer estado cido-base del los pacientes.

-A. sangunea completa : estudio metabolismo fosfoclcico, ionograma y funcin renal

-En pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) adems es frecuente que presenten :

Anemia: Disminucin eritropoyesis por baja produccin EPO

Trastornos de la Hemostasia : > riesgo de sangrado (Disfuncin plaquetar+

frmacos + anemia)


2/9

OBJETIVO DE LA PREANESTESIA EN UN PACIENTE CON HIPERPARATIROIDISMO

PRIMARIO:Correccin de los niveles de calcio.

Replecin de volumen ( si agresiva sistemas de monitorizacin hemodinmica o control

de PVC)

Furosemida!tras normalizacin volemia

Reponer K y Mg

Reponer el P (para impedir la movilizacin del Ca y P desde el hueso)

*La administracin de calcio oral como prevencin de la hipocalcemia postoperatoria no

parece justificada en la literatura en este grupo de pacientes

OBJETIVO DE LA PREANESTESIA EN UN PACIENTE CON HIPERPARATIROIDISMO

SECUNDARIO:

En pacientes sometidos a hemodilisis:

Control de las alteraciones inicas que existan y de la hipervolemia

Cuidadosa evaluacin y tratamiento de la HTA y alteraciones cardiovasculares

Algunos autores abogan por la administracin de calcitrol 1 mcg vo *antes de la ciruga

para prevenir la hipocalcemia postoperatoria o minimizar su intensidad

La hemodilisis puede realizarse el da de antes y dos das despus tras la intervencin

Paratiroidectoma tras trasplante renal:

No supresin de medicacin inmunosupresora

Si el paciente recibe corticoides administrar dosis complementaria de hidrocortisona

antes, durante y despus de la intervencin

POSICIONAMIENTO Y MONITORIZACIN:

POSICIONAMIENTO:

Posicin quirrgica: Posicin de Kocher

Se debe colocar un rollo 10 cm grosor bajo los hombros + flexin cuello

Brazos sujetados al lado del tronco

Proteccin ocular (posicin quirrgica favorece la apertura ocular) y decbitos (sobre todo

en isquemia por calcifilaxia )


3/9

MONITORIZACIN:

Bsica: Capnografia, ECG, Pulsioximetria, Temperatura, TOF, BIS,PANI(No tomar tensin en brazo de FAV) y PTH-i

Dependiendo de ciruga y paciente: PAI (evitar A. radial y lugares de construccin de

accesos vasculares) diuresis, monitorizacin del NLR

MEDICIN DE LA PTH intacta (PTH-i):

Constituida por los aminocidos 1-84, vida media 5 minutos, es la forma molecular que se

halla en menor proporcin, y tiene el mayor grado de actividad. Es la forma

biolgicamente activa. Nos va a permitir la confirmacin bioqumica tejido paratiroideohiperfuncionante ha sido resecado, consiguindose cirugas menos extensas, menos

invasivas, ms eficaces y con una menor morbilidad

Indicacionesmedicin IOPTH:

HPTP

En HPTS su eso es limitado y necesita de validacin.

Si Paratiroidectoma total + autotrasplante: Funcionalidad del injerto a partir de la 5

semana

En HPTT puede tener indicacin . Entre 9-30% presentan hiperplasia de nica glndula.

Muestra de sangre:

3-5 ml de sangre en tubo EDTA

Arterial: Permite acceso ms rpido. Mayores efectos potenciales

Venosa :

Va perifrica 16 Gen brazo opuesto a donde se realiza el manejo anestsico iv para evitar

posibles efectos dilucionales

Va venosa central !yugular interna. Fcil acceso por cirujano. Valores absolutos de PTH

ms altos que los de vena perifrica.

Medicin durante la ciruga

Mtodo inmunoanlisis

1 muestra: pre-incisin

2 muestra:pre-exresis de la glndula

Entre ambas se determina la basal ( la que presente valores de PTH ms elevados)

3 muestra:5-10 min post-exresis


4/9

La reduccin de los niveles de PTH intacta en al menos en un 50% a los 10 minutos de la

exresis respecto del nivel basal permite considerar a la reseccin exitosa. Algunosautores que esperan 20 minutos hasta despus de la incisin cuando se sospecha una

glndula anormal

MONITORIZACIN DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE (NLR) EN CIRUGA

PARATIROIDES:

Colocacin de electrodos en cuerdas vocales con TET EMG :

Identificacin EMG del NLR

Aunque se puede utilizar en tanto en la paratiroidectoma mnimamente invasiva como en la

subtotal o total se reserva slo para casos de paratiroidectoma subtotal o total con riesgo de

lesin de NLR

* Recordar que las paratiroides inferiores van a estar en estrecho contacto con el NLR.

** Las bases acerca de la monitorizacin del NLR ya fueron explicadas en la sesin de

tiroides

PARATIROIDECTOMA MINIMAMENTE INVASIVA

ANESTESIA GENERAL PARA PARATIROIDECTOMA MINIMAMENTE INVASIVA

INDUCCIN

BZD / etomidato/ Propofol y Ketamina

Fentanilo/ RMF

BNMD (succinilcolina) /BNMND de accin intermedia (mivacurio/atracurio/cis-

atracurio/rocuronio/vecuronio) /BNMD ms BNMNMMANTENIMIENTO


5/9

TIVA / Halogenados

Fentanilo /RMF BNMND de accin intermedia

Profilaxis de NVPO

ANESTESIA LOCORREGIONAL PARA PARATIROIDECTOMA MINIMAMENTE

INVASIVA:

Anesth Analg 2007;105:1160 3

CONSIDERACIONES BSICAS INTRAOPERATORIAS EN PACIENTES CON

ENFERMEDAD RENAL

FLUIDOTERAPIA : Pacientes sometidos dilisis: Mantener normovolemia

RL : mayor contenido en potasio

SF 0.9%: > 30 ml/kg!> Acidosis metablica e hiperkaliemia que RL

Coloides : Dextranos empeoramiento de la FR

FRMACOCINTICA :

ELIMINACIN RENAL : Disminucin de la excrecin renal!acumulacin de frmacos y

aumento de sus metabolitos activos!ajuste de dosis


6/9

ELIMINACIN HEPTICA : Alteracin del metabolismo y aclaramiento heptico. Del

Rin depende 18% aclaramiento CYP450

PARATIROIDECTOMA SUBTOTAL O TOTAL

ANESTESIA GENERAL PARA PARATIROIDECTOMA SUBTOTAL O TOTAL

INDUCCIN

Prevencin de broncoaspiracin : Ranitidina y Metoclopramida

BZD / etomidato/ Propofol y Ketamina farmacocintica no alterada

Fentanilo (no requiere ajuste)/ RMF (eliminacin y aclaramiento prolongados en ERC)

BNMD (succinilcolina) /BNMND de accin intermedia (mivacurio/atracurio/cis-atracurio/rocuronio/vecuronio) /BNMD ms BNMNM

MANTENIMIENTO

TIVA / Halogenados

Fentanilo /RMF

BNMND de accin intermedia

Profilaxis de NVPO

USO DE BNM

Presencia trastornos inicos (hiperpotasemia)+ fosfoclcicos junto con la

debilidad muscular preexistente va a producir una respuesta anmala a los BNM

Precaucin con uso BNMD (succinilcolina): FV en caso de hiperpotasemia

Si hipercalcemia o ERC: Necesidad aumentar hasta 30% de las dosis de BNMND para

lograr BNM. No modificacin en dosis de mantenimiento ni de recuperacin.

Se recomienda en estos pacienteS MONITORIZACIN BLOQUEO NEUROMUSCULAR

CONTROL DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO

Dolor moderado

Control analgsico multimodal

Disminuye uso opioides perioperatorios

Mejora calidad analgesia

Ojo con AINES en pacientes con enfermedad Renal


7/9

Bloqueo cervical superficial

Raramente es necesario uso de opiodes para control del DAP en abordaje unilateral

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:

Precoces

Hematoma postquirrgico con compromiso de la va area

Nauseas y vmitos postoperatorios

Profilaxis farmacolgica segn escala Apfel

Parlisis nervio recurrente: Reintervenciones o disecciones difciles

! Temporal

! Permanente

! Unilateral: disfona

! Bilateral : Estridor e insuficiencia respiratria

Tardas:

Hipocalcemia aguda postoperatoria

Moderada: HPTP e HPTT. Normalizacin 4-5 da

Intensa en HPTS.

" Falta actividad osteoclastos por disminucin PTH : disminucin del Calcio !Sd Hueso

Hambriento


8/9

BIBLIOGRAFA:1. Aliya Khan MD FRCPC FACP FACE . Clinical Review Primary hyperparathyroidism . Can

Fam Physician 2011;57:184-9

2. Catherine Madorin Randall P. Owen William D. Fraser Phillip K. Pellitteri Brian

Radbill Alessandra Rinaldo et al. The surgical management of renal hyperparathyroidism

Eur Arch Otorhinolaryngol Received: 8 September 2011 / Accepted: 30 October 2011

3. Lee F. Starker, Annabelle L. Fonseca, Tobias Carling, and Robert Udelsman. Review

Article Minimally Invasive Parathyroidectomy International Journal of Endocrinology Volume

2011, Article ID 2065024. Jonathon E. Kivela, MD Juraj Sprung, MD, PhD Melanie L. Richards, MD Brad S.

Karon, MD, PhD Roger E. Hofer, MD Liedl M. Liedl, RST Effects of propofol on

intraoperative parathyroid hormone monitoring in patients with primary hyperparathyroidism

undergoing parathyroidectomy: a randomized control trial Can J Anesth/J Can Anesth (2011)

58:525531

5. . Wissam Saliba, MD, and Boutros El-Haddad, MD .Secondary Hyperparathyroidism:

Pathophysiology and Treatment. JABFM SeptemberOctober 2009 Vol. 22 No. 5

6. RousseauS.;Leone M. Martin C. Anesthsie - ranimation dans la chirugie des

parathyrodes.EMC. Anesthsie - Ranimation 36-590-A-50, 2009

7. S. Gil*, M. Pretel*, M. Madrazo*, J. Redondo*, R. Sarabia*, G. Bernal** Bloqueo del plexo

cervical en paratiroidectoma mnimamente invasiva. A propsito de tres casos (Rev. Esp.

Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 508-512

8. A Prospective, Randomized Comparison Between Combined (Deep and Superficial) and

Superficial Cervical Plexus Block with Levobupivacaine for Minimally Invasive

Parathyroidectomy 2007 International Anesthesia Research Society 1161

9. James W. Suliburk, Nancy D. Perrier. Primary Hyperparathyroidism The Oncologist

2007;12:644653

10. Anaesthesia for thyroid and parathyroid surgery Continuing Education in Anaesthesia,

Critical Care & Pain | Volume 7 Number 2 2007Shelley Pallan MD

11. Antonio Sitges Serra, Joan Sancho Insenser. Guas clnicas de la asociacin espaola

de cirujanos. Ciruga endocrina


9/9

Sartd Protocolos Anestesia Endocrinologica Paratiroides

Documents

Transcript of Sartd Protocolos Anestesia Endocrinologica Paratiroides