Aloinjerto de

paratiroides

Gaudencio Antonio Diaz Pavon R1 ORL y CCC

• El hipoparatiroidismo es una de las complicaciones más frecuentes de la

cirugía de cuello

• Tipo de enfermedad o la técnica quirúrgica realizada, así como con la experiencia del

cirujano.

• Se estima que un 10% de los pacientes sometidos a cirugía por carcinoma de

tiroides desarrollará hipoparatiroidismo.

• En la actualidad el único tratamiento establecido para el hipoparatiroidismo

son los suplementos de calcio y los complementos de vitamina D.

• Hipo o hipercalcemia

• Se han intentado diversas técnicas quirúrgicas como el autotrasplante de

fragmentos de tejido paratiroideo

• En muchas ocasiones no es posible tener tejido paratiroideo para este procedimiento.

• En 1971, Wells et al. realizaron un alotrasplante de donante vivo

• De padre a hijo, el cual previamente recibió un trasplante renal.

• Después de un seguimiento de 30 meses se encontró función endocrina en dicho

injerto

• Se han reportado alotrasplantes de paratiroides con diversos resultados

• Este procedimiento requiere de inmunosupresión, con los efectos

secundarios que esto conlleva.

• Uno de los principales problemas del alotrasplante es el rechazo del injerto

• La supervivencia y funcionalidad del trasplante solo es posible cuando el tejido está des-

provisto de células presentadoras de antígeno que expresan fuertemente HLA clase II.

• Las células paratiroideas expresan débilmente antígenos del HLA clase I

• No tienen relevancia en el rechazo

Selección de pacientes

• Pacientes con hipoparatiroidismo

• Calcio total, ionizado, albúmina, fósforo, magnesio, creatinina, niveles de PTH y 25 OH

vitamina D.

• Gamagrama paratiroideo

Indicaciones

• Ingesta de carbonato de calcio mayor a 2.5 g/día, ingesta de calcitriol mayor

a 1 mcg/día, intolerancia gástrica severa al calcio y/o la vitamina D.

Selección de donante

• Pacientes sanos de 10 a 65 años

• Hiperparatiroidismo

• Se debe de tomar al donante serologías

• Virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, virus de la inmunodeficiencia humana

• Anticuerpos IgG e IgM para citomegalovirus, Epstein-Barr

• Se debe buscar compatibilidad en HLA

• Sobre todo del tipo II

• Grupo sanguíneo y Rh

• No antecedentes de neoplasias

Obtención y conservación del tejido

• Existen varias modalidades de localizacion preoperatoria no invasiva:

• Gammagrafia con sestamibi y tecnecio,

• Ecografia, tomografia computada, Resonancia magnetica

• Gammagrafia con sustraccion por cloruro de talio

• Mas recientemente se ha utilizado con éxito la TC tetradimensional y los

estudios de fusion con TC-tomografia con emision de positrones (PET)

Técnica quirúrgica

• Se coloca al paciente en posicion supina con rosiere bajo los hombros

• La incision se realiza 1.5 a 2 traveses de dedo por encima de la horquilla

esternal

• El tamaño de la incision varia con la preferencia del cirujano pero

generalmente no debe ser mayor de 4-6 cm

• La incision se continua hasta debajo del musculo platisma

• Debajo de este musculo existe un plano avascular que puede disecarse con

facilidad con ayuda de electrocauterio y ligadura de vasos sangrantes

• Si se identifican venas pequeñas deben ser aislados en forma individual,

ligados y cortados

• Una vez que se ha identificado el istmo tiroideo se diseca el lóbulo tiroideo

del lado a explorar con disección roma ejerciendo tracción medial continua

• la vena tiroidea media debe ser ligada

• Se identifica el nervio laringeo recurrente

• Cerca del 85% de las glándulas se encuentran a 1 cm de la unión de la arteria

tiroidea inferior y los laringeos recurrentes

• Las glándulas superiores casi siempre están por arriba de esta union y en

situación dorsal respecto del nervio

• Una vez extraído el tejido se coloca en medios para transporte (Celsior,

Custodio).

• Se han intentado varias métodos para reducir la inmunogenicidad

• Digestión por colágenasas

• Filtrados en malla de nylon

• Reducir el numero de macrófagos, células detríticas que son ricas en HLA tipo I y II

• Existen métodos de criopreservación

• Poca disponibilidad

• Perdida de tejido durante el proceso

• Preservado en medios para congelamiento por nitrógeno

• A -190°C

• Se cortan los tejidos en fragmentos de 2 a 3 mm

• Se debe enviar uno a patología para descartar malignidad

Técnica de trasplante

• Bajo anestesia local con Xylocaína al 1% se realiza una incisión de

aproximadamente 3 cm en el antebrazo no dominante, o

esternocleidomastoideo.

• Se diseca hasta incidir la fascia, se fabrican bolsillos en el musculo

• Se debe de tener cuidado de no provocar hemorragia

• La glándula destinada para autotransplante se desmenuza en trozos pequeños

de 1mm, se entierran un total de 12 a 18 fragmentos marcados con un punto

o un clip metalico

• Se pueden colocar de 3 a 4 fragmentos en grupos de 4 de tejido paratiroideo.

• Se cierra herida por planos.

• Se prefiere el antebrazo como el sitio de implante por ser un área con una

red vascular bien desarrollada

• Que va a proveer una cantidad suficiente de oxígeno y nutrientes al tejido injertado.

• La neovascularizacion tiene lugar en el plazo de varias semanas

• Además en esta área es fácil realizar ultrasonografías y gammagrafías de

control con una fácil identificación del tejido.

Control posoperatorio

• El esquema de inmunosupresión consiste en:

• Distintos esquemas que incluyen ciclosporina, prednisona, tacrolimus,

micofenolato mofetil.

• Por lo menos durante 3 a 6 meses

Monitorización del funcionamiento del

trasplante

• Antes del trasplante se deben tomar muestras de calcio y PTH sérica en todas

los pacientes.

• Tras el trasplante se deben tomar muestras del brazo injertado para ver las

concentraciones de calcio y PTH al mes, 3, 6, 9, 12 y 24 meses posteriores al

trasplante.

• Se considera el injerto funcional al presentar:

• 1) elevación de PTH en relación con un valor de la misma prequirúrgico

• 2) captación del injerto mediante un gammagrama con sestamibi paratiroideo

• 3) presencia del injerto y su vascularidad mediante una ultrasonografía

• 4) disminución de la ingesta de calcio oral, elevación de los niveles de Ca.

• 1) Niveles de PTH séricos indetectables

• 2) Presencia de síntomas clínicos de hipocalcemia

• 3) Datos de hipocalcemia que forzaran a incrementar la dosis de calcio oral.

Resultados

• Se incluyeron 5 pacientes con hipoparatiroidismo, todos del sexo femenino.

• Hipoparatiroidismo iatrogénico posterior a cirugía de tiroides

• Una de las pacientes con hipoparatiroidismo a pesar de haber recibido autoinjerto.

• Edad promedio de 49.8 años.

• Los donantes todos portadores de hiperparatiroidismo primario

• Las cifras promedio de los valores previos al transplante:

• PTH: 2.2 pg/ml

• Calcio 8.14 mg/dl

• Fósforo 5.08 mg/dl

• Calcio urinario146.60 mg/dl

• La PTH sérica en el primer trimestre no mostraron un aumento significativo

dela hormona

• Media de 2.82 pg/ml

• Al tercer trimestre se observó un incremento con una media de 7.65 pg/ml

• A los 24 meses continuo el incremento de las cifras, con un promedio de

19.07 pg/ml

• Los niveles de calcio sérico prequirúrgico tuvieron una media de 8.14 mg/dl

• Su incremento en el tercer trimestre fue mas notable

• Con un promedio de 9.26 mg/dl

• A los 2 años de seguimiento se encontraron cifras de calcio estables, con un

promedio de 8.51 mg/dl

• Con una reducción de la ingesta de carbonato de calcio

• De 8.4 mg/día a 6mg/día

• El fósforo se mantuvo con cifras elevadas

• Primer trimestre 4.6 mg/dl

• A los 12 meses la media era de 5.2 mg/dl

• A los 24 meses se obtuvieron las cifras de fósforo con una media de 5.6 mg/dl

• Las cifras de calcio urinario mostraron unos valores prequirúrgicos de 146.60

mg/dl y a los 24 meses, la media era de 134.54 mg/dl.

• El gammagrama sestamibi y el ultrasonido doppler a los24 meses en 4

pacientes reportó un injerto que capta el radiofármaco con flujo sanguíneo.

• En una de las pacientes no se encontró captación del injerto ni se identificó en el

ultrasonido

• Se realizaron 71 trasplantes

• 12 autoinjertos

• 2 aloinjertos

• De los pacientes con aloinjerto:

• 1 Se realizó paratiroidectomia total por osteodistrofia renal

• Recibió trasplante renal de su padre

• Pero no respondio a terapia de reemplazo con Vit D y Ca

• Se implantaron 2 glándulas paratiroides del padre

• El paciente continuo con adecuadas niveles de PTH, Ca, P y Mg hasta los 2

años y medio.

• Pero sufrió rechazo inmunológico a los 30 meses

• El paciente 2:

• Infante con Sx de DiGeorge

• Recibio transplante de timo de células cultivadas

• Alotransplante de paratiroides de un sujeto no relacionado

• Murió a los 7 días por acidosis e insuficiencia respiratoria

• Paciente de 36 años

• IR terminal

• Trasplante renal de su hermana (7años)

• Con rechazo del mismo

• Paratiroidectomia total por hiperparatiroidismo

• Se realizo retrasplante (1 año)

• 2 Semanas posteriores comenzó con síntomas de hipocalcemia

• Los estudios mostraron:

• Ca 2.6 mg/dL,

• Mg 1.8 mg/dL,

• P 2.5 mg/dL and albumin 4.1 gm/dL.

• PTH 5 pg/mL (normal range 10–60 pg/mL).

• Se inicio tratamiento con reemplazo con Ca y Vit D

• Sin resultados

• Donante:

• Paciente de 40 años, con IR terminal

• En quien se había realizado 3 ½ paratiroidectomia por hiperparatiroidismo terciario con

criopreservación (2 años antes)