Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste [email protected].
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“Ogni persona ha diritto a un adeguato livello di vita che assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere, inclusi il cibo, il vestiario, l’abitazione, l’assistenza medica e i servizi sociali necessari, e il diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, disabilità, vedovanza e vecchiaia.”
ONU, Dichiarazione Universale dei Diritti Umani, 1948
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“L’approccio più comune all’assistenza sanitaria nei paesi in via di sviluppo è stato quello di trattarla come un diritto di cittadinanza e di tentare di fornire a tutti servizi gratuiti. Questo approccio di solito non funziona.”
World Bank, Financing health services in developing countries, 1987
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World Development Report 1993: Investing in Health
• Pagina 12: “Un maggiore affidamento sul settore privato per l’erogazione di servizi clinici può aiutare ad aumentarne l’efficienza.”
• Pagina 16: “I paesi che intraprendono il cammino di importanti cambiamenti di politica sanitaria sono forti candidati ad un aumento dell’aiuto.”
• Pagina 57: “Né la teoria nè l’esperienza ci permettono di formulare una regola generale sulla misura in cui il settore pubblico dovrebbe erogare direttamente l’assistenza sanitaria, pur continuando a finanziarla. Nella maggior parte dei casi, l’obiettivo primario delle politiche pubbliche dovrebbe essere la promozione della concorrenza tra erogatori di servizi.”
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La salute come
diritto
La salute come
bene di consumoFinanziamento
Fiscalità generaleAssicurazioni
sociali
Fondi integrativiHMOs Assicurazioni
private
Pagamento diretto
Programmazione, committenza, acquisto di servizi
SSN Committentinon-profit
Committentifor-profit
Acquistoindividuale
Produzione – Erogazione dei servizi
Privati non-profit
Privati for-profitSSN
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Tasse
• Dove l’assicurazione è pubblica, il finanziamento proviene dalle tasse
Ma:• Nei paesi a basso reddito i gruppi di popolazione da
tassare (ricchi, ceti medi, commercianti) sono piccoli ed il gettito è necessariamente basso (inoltre, sono questi stessi gruppi che governano)
• La raccolta di tasse non è facile, e il sistema amministrativo di molti paesi a basso reddito è inadeguato
• I sistemi fiscali possono essere regressivi, proporzionali o progressivi (con conseguenze sull’equità)
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Finanziamento regressivo dei servizi sanitari
25% 12,5%
regressivity
Income 1
Income 2
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Finanziamento proporzionale dei servizi sanitari
25% 25%
proportionality
Income 1
Income 2
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Finanziamento progressivo dei servizi sanitari
25% 40%
progressivity
Income 1
Income 2
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Finanziamento dei servizi sanitari e
solidarietà • Solidarietà di reddito:
– il ricco contribuisce proporzionalmente più del povero
= equità verticale
• Solidarietà di rischio:– il sano contribuisce quanto il malato
= equità orizzontale
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Assicurazioni (private e sociali)• Assicurano l’accesso ai servizi sanitari quando ce n’è
bisogno• Proteggono il reddito e le proprietà famigliari dal
possibile eccesso di spesa per servizi sanitari molto costosi
Ma:• Ci son voluti 100 anni per svilupparle in Europa, con
dure lotte politiche pur in tempi di rapida crescita economica (sapremo difenderle?)
• Amministrativamente sono troppo complicate per l’attuale capacità gestionale di molti paesi a basso reddito
• I poveri possono essere esclusi, anche con premi annuali molto bassi
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0 20 40 60 80 100
BurkinaCambodiaCameroon
CoteEthiopiaGeorgia
IndiaMyanmar
NigeriaPakistanVietNamAustraliaCanadaFrance
GermanyJapan
NorwaySpain
UKUSA
Spesa sanitaria privata (out-of-pocket) in percentuale rispetto alla spesa sanitaria totale
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Chi propone (impone) le user fees?E perché?
• Governi (neoliberismo, pensiero unico)• Banca Mondiale e Fondo Monetario
Internazionale (Agenda per le Riforme)– Recenti ripensamenti
• UNICEF (Bamako Initiative)– Non più
Perché? Per migliorare:• efficacia• efficienza• equitàdei servizi sanitari.
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L’efficacia deriverebbe da:– maggiore disponibilità di farmaci– selezione dei pazienti più gravi– migliore qualità delle cure
• Ma:– gli introiti sono relativamente irrisori (rispetto alle spese
sia correnti che in conto capitale)– salvo rari casi, la disponibilità di farmaci non è
aumentata, anzi …– i pazienti più gravi sono anche i più poveri; non usano i
servizi quando sanno che si deve pagare– perché vi siano benefici è necessario che i potenziali
utenti usino i servizi; se le user fees fanno diminuire l’uso dei servizi, a cosa serve migliorarne la qualità?
– non vi è prova che la qualità delle cure sia migliorata
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User fees ed esclusione
Dis
po
nib
ilità
di d
ena
ro in
fam
iglia
Tempo e stagioni
esclusione temporanea
esclusione permanente
CS OspedaleCS
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L’efficienza deriverebbe da:– uso del livello di assistenza più appropriato da
parte degli utenti– miglioramento nella disponibilità di materiali
essenziali, come i farmaci• Ma:
– gli utenti vanno dove si spende meno (negozio, mercato, privato, tradizionale), ritardando l’arrivo al livello di assistenza appropriato
– non è sufficiente avere materiali essenziali, bisogna anche saperli gestire
– quando la prescrizione di farmaci contribuisce al salario dell’operatore, vi è tendenza alla sovraprescrizione
![Page 22: Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb49497959361e8b4f0a/html5/thumbnails/22.jpg)
L’equità deriverebbe da:– decentralizzazione e controllo da parte della comunità– maggior uso da parte dei poveri di servizi di qualità– protezione dei poveri mediante schemi di esenzione
• Ma:– non è facile decentralizzazione il controllo e la gestione– non vi è prova né di maggior uso né di migliore qualità– gli schemi di esenzione non riescono ad identificare i
veri poveri e tendono a proteggere chi è già protetto– i costi amministrativi diventano un fardello dove le
entrate sono limitate– pianificazione nazionale e regionale più complicata– si accentuano le differenze tra zone ricche e povere– priorità stravolte a scapito delle attività preventive– possibili conflitti d’interesse: coloro che decidono
potrebbero essere gli stessi che incassano
![Page 23: Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb49497959361e8b4f0a/html5/thumbnails/23.jpg)
Gli utenti sono disposti a pagare? Sì, ma per farlo:
• non iscrivono i figli a scuola
• prendono denaro a prestito
• vendono prodotti (agricoli, artigianali)
• vendono capitale (terra, abitazione, mezzi di trasporto)
In altre parole, si impoveriscono
![Page 24: Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb49497959361e8b4f0a/html5/thumbnails/24.jpg)
Le user fees sono proposte per due situazioni opposte:
– quando la spesa per la sanità è troppo bassa o in diminuzione, per assicurare ulteriori entrate ai servizi sanitari
– quando la spesa per la sanità è troppo alta o in aumento, per frenare la domanda e migliorare l’efficienza contenendo i costi
• In entrambi i casi:– non sono stati dimostrati effetti positivi su
efficacia ed efficienza dei servizi– sono stati dimostrati effetti negativi su accesso,
uso ed equità dei servizi
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Crescita dell'esportazione di beni e servizi, 1980-2000
0
50
100
150
200
250
300
350
400
In p
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ale
(198
0=10
0)
0
1500
3000
4500
6000
7500
9000
10500
12000
Mil
iard
i d
i U
S$
Beni Servizi
Crescita servizi
Crescita beni
Crescita PIL
![Page 26: Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb49497959361e8b4f0a/html5/thumbnails/26.jpg)
0
500
1000
1500
2000
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Bulgaria
Estonia
Romania
Slovenia
EU average
992701 Total health expenditure in PPP$ per capita
![Page 27: Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb49497959361e8b4f0a/html5/thumbnails/27.jpg)
Il mercato della salute• Enorme e in crescita: 3 milioni di miliardi di US$ solo
nei paesi dell’OCSE (i 28 paesi più ricchi e industrializzati)
• In quasi tutti esiste già un settore privato in competizione con il pubblico, esiste cioè la “concorrenza”; per il WTO in questo modo i servizi sanitari cessano di essere servizi pubblici e devono assogettarsi alle regole del libero mercato
• I paesi più forti, USA in testa, hanno interesse ad entrare nei mercati esteri (e lo stanno già facendo) attraverso le loro multinazionali e compagnie di assicurazioni
• Le conseguenze potrebbero essere molto gravi, soprattuto in termini di equità
![Page 28: Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb49497959361e8b4f0a/html5/thumbnails/28.jpg)
World Trade Organization (WTO)
Luogo e data di nascita: Ginevra, 1 Gennaio 1995Paternità: General Agreement on Trade and Tariffs
(GATT)
• Membri: paesi che accettano le sue regole (148)• Scopo: sviluppare accordi sul commercio e farli
rispettare• Corollario: essendo i servizi sanitari una merce,
sono soggetti ad accordi commerciali
![Page 29: Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb49497959361e8b4f0a/html5/thumbnails/29.jpg)
WTO: principi generali
• Riduzione delle barriere doganali, dei dazi e dei sussidi, fino all’eliminazione
• Trattamento di nazione più favorita (non si possono avere dazi preferenziali né si può bandire o limitare l’importazione di un prodotto da un paese se si continua ad importarlo da un altro)
• Trattamento nazionale (trattare le compagnie straniere come quelle nazionali)
• Eliminazione di quote restrittive all’import/export delle merci e dei servizi
![Page 30: Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb49497959361e8b4f0a/html5/thumbnails/30.jpg)
WTO e salutePrincipali accordi riguardanti la salute:• TRIPS: Trade-Related aspects of Intellectual
Property rightS, ossia l’accordo sui brevetti, compresi farmaci ed ogni altro prodotto o tecnologia sanitaria
• GATS: General Agreement on Trade in Services, ossia l’accordo che prevede la completa liberalizzazione dei servizi e la possibilità per gli attori commerciali di operare in qualsiasi paese, scavalcando il monopolio pubblico (ove esiste)– Il GATS attuale è del 1994 (Uruguay Round) e pone
ancora dei limiti alla liberalizzazione di scuola e sanità
![Page 31: Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb49497959361e8b4f0a/html5/thumbnails/31.jpg)
GATS e salute• Gli accordi sui servizi sanitari dovevano essere rivisti
a Seattle (1999); non se ne fece nulla• Negli accordi di Doha (2001) è previsto un nuovo
round triennale (2002-05) con l’obiettivo di equiparare la sanità a tutti gli altri tipi di servizi, per una completa liberalizzazione
• A Cancun (2003) e ad Hong Kong (2005) non si è registrato nessun progresso, a causa della mancata conclusione dei negoziati sull’agricoltura, nonostante i molti incontri intercorsi dietro le quinte (di cui poco o nulla si sa) tra le varie conferenze interministeriali
![Page 32: Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb49497959361e8b4f0a/html5/thumbnails/32.jpg)
GATS e servizi sanitari
• Fornitura transfrontaliera: non si spostano i consumatori, solo i servizi (telemedicina, ma anche acquisto o gestione di vecchi e nuovi servizi nel paese bersaglio)
• Presenza temporanea di persone: l’operatore sanitario si sposta in un altro paese per offrire un servizio
• Consumo all’estero: il consumatore va dove gli viene offerto il servizio (turismo sanitario)
• Presenza commerciale: il fornitore di un servizio (dalla multinazionale al singolo infermiere) si stabilisce in un altro paese
![Page 33: Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb49497959361e8b4f0a/html5/thumbnails/33.jpg)
Cosa rende diversi dalle altre merci i servizi sanitari?
• La natura del mercato e la particolare asimmetria tra domanda ed offerta
• La gamma limitata di servizi da mettere in commercio
• La possibilità che si crei un monopsonio (acquirente unico o pochissimi acquirenti)
• Il possibile squilibrio tra fluttuazione dei prezzi e variazioni del bisogno
• I possibili conflitti d’interesse• I possibili effetti su accesso, uso ed equità
![Page 34: Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb49497959361e8b4f0a/html5/thumbnails/34.jpg)
Possibili effetti del commerciodi servizi sanitari in termini di equità
• Concentrazione nel settore privato ad alto costo ed alta qualità/tecnologia
• Maggioranza dei cittadini che si affidano al settore pubblico o privato low-cost
• Competizione per catturare la domanda tra settore pubblico e privato (aumento dei costi amministrativi e per il marketing)
• Ostacoli alla condivisione di buone pratiche• Tagli ai servizi (e al personale) che non producono
profitti, soprattutto nelle aree più povere• Abbandono dei servizi a rischio di perdite economiche• Aumento del “brain drain”• Ostacoli alla messa in atto di politiche governative in
favore di equità (ma anche qualità e contenimento dei costi) per le possibili interferenze sul libero commercio
• In definitiva, fine del principio “uguale accesso per uguale bisogno”
![Page 35: Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb49497959361e8b4f0a/html5/thumbnails/35.jpg)
Sta già succedendo• In Thailandia, Brasile, Argentina ed altri paesi a
medio reddito, l’ingresso di investitori privati (multinazionali USA) ha favorito:– Il drenaggio di operatori sanitari dal pubblico al privato– L’aumento dei prezzi e la riduzione dell’accesso per le
classi medie e basse– La riduzione dei sistemi di assicurazione sociale e
aumento delle persone non assicurate– L’emigrazione dei migliori operatori verso gli USA
Succederà anche in Italia e nell’UE?
![Page 36: Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb49497959361e8b4f0a/html5/thumbnails/36.jpg)
Grazie per l’attenzione