Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan
-
Upload
tyfngnc -
Category
Health & Medicine
-
view
50 -
download
3
Transcript of Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan
![Page 1: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/1.jpg)
KRKRİİTTİİK HASTALARDA K HASTALARDA İMMUNNUTRİSYON & İMMUNNUTRİSYON & FARMAKONUTRFARMAKONUTRİİSYONSYON
KRKRİİTTİİK HASTALARDA K HASTALARDA İMMUNNUTRİSYON & İMMUNNUTRİSYON & FARMAKONUTRFARMAKONUTRİİSYONSYON
Dr. Kürşat GündoğanErciyes Universitesi Tip Fakültesi İç
Hastalıkları ABD. Yoğun Bakım BD. Kayseri, 2014
Mevcut rehberler değişmeli mi?
![Page 2: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/2.jpg)
Amaçlar
• İmmunnutrientler ve etki mekanizmaları
• İmmunnutrisyon ile ilgili yapılan randomize kontrollu çalışmaların analizi
• 2015 yılında immünnutrisyonla ilgili neler konuşabiliriz?
![Page 3: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/3.jpg)
İmmunnütrientler• Glutamin• Arjinin• Omega-3 yağ
asitleri• Nükleotidler• Antioksidanlar(selenyum, Vit C, Vit E, çinko, bakır, N-Asetil
sistein)
• Probiyotik, prebiyotik ve sinbiyotikler
![Page 4: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/4.jpg)
İmmunnütrienler için ESPEN Önerileri
![Page 5: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/5.jpg)
• E1. İmmüniteyi artırıcı enteral ürünler (arjinin, glutamin, nükleik asit, ω-3 yağ asitleri ve antioksidanlar vs içeren) uygun hasta gruplarında kullanılmalıdır (ciddi sepsis hastalarindan kacinilmalidir)
• -Major elektif cerrahi • -Travma• -Yanık• -Baş-boyun kanserleri • -Mekanik ventilasyon uygulanan kritik hastalar
Cerrahi YB için Grade AMedikal YB için Grade B
![Page 6: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/6.jpg)
Etki Mekanizmasi
-Curr Opin Crit Care 2003; 9(4): 300-305. -Am J Clin Nutr. 2003; 77(4): 764-770-Intensive Care Med 2008; 34(11):1980-1990-Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2009; 12(4): 398-403.
![Page 7: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/7.jpg)
Arginin• Non-esansiyel bir amino asittir ve katabolik
streste esansiyel hale gelebilir
• Üre siklusu yoluyla nitrojenin transportu, depolanması ve atılımında önemli rol oynar
• Büyüme hormonu salınımını ve ornitinden poliamin sentezini stimüle ederek, lenfositler, enterositler ve fibroblastlar gibi hızla bölünen hücrelerin proliferasyonunu artırır
• Enflamatuvar cevapta potent mediatör rolü oynar
• Doz: 0.09-0.2 g/kg/gün
![Page 8: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/8.jpg)
İnsan çalışmaları• GİS cerrahisinde diğer immünbesinlerle
birlikte, infeksiyon ve LOS üzerine pozitif etki
• Ancak, tek başına argininin pozitif etkilerini destekleyecek yeterli kanıt yok
• Ayrıca, yoğun bakım hastalarının bazılarında zararlı sonuçlar doğurduğu da gösterildi.
Intensive Care Med 2003 29:830-40.
![Page 9: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/9.jpg)
Arjinin Onerileri
• Simdiye kadar yapilan calismalarin sonucunda kritik hastalarin diyetlerine arjinin ilave edilmesi onerilmemektedir.
• Sepsis hastalarindaki muhtemel zararlarindan ve maliyeti artirmasindan dolayi onerilmemektedir.
Arjinin Citrulline NO
![Page 10: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/10.jpg)
Anti-inflamatuar mediatörler
Pro-inflamatuar mediatörler
EPA,DHA
ω-3 yağ asitleri
AA
ω-6 yağ asitleri
Sik
looksig
en
az
Lip
ooksig
en
az
Prostanoidlerin
3. serisi
TXA3, PGE3, PGI3
Lökotrienlerin
5. serisi
LTB5, LTC5, LTD5
Prostanoidlerin
2. serisi
TXA2, PGE2 PGI2
Lökotrienlerin
4. serisi
LTB4, LTC4, LTD4
![Page 11: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/11.jpg)
Optimum n-6 / n-3 Nedir ?• Saf LCT veya LCT/MCT 7 : 1• Zeytinyağ bazlı emülsiyonlar 9 : 1• MCT / LCT / FO 3 : 1• MCT / LCT / OO / FO 2.5 : 1
• Gelecek perspektifi 2.5 – 3 : 1
• Doz: 1-2 g/kg/gün (2.6 g/kg/günü geçmemeli)
![Page 12: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/13.jpg)
INTERSEPT Calismasi-Nutrisyonel parametreler
![Page 14: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/14.jpg)
INTERSEPT Calismasi-Sonuclar
![Page 15: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/15.jpg)
JAMA. 2011;306(14):1574-1581
OMEGA Calismasi
![Page 16: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/16.jpg)
OMEGA Calışması- Hastaların özellikleri
JAMA. 2011;306(14):1574-1581
![Page 17: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/17.jpg)
OMEGA Calışmasi-Sonuçlar
JAMA. 2011;306(14):1574-1581
P>0.05 P>0.05
![Page 18: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/18.jpg)
JAMA. 2011;306(14):1574-1581
OMEGA Calışması
![Page 19: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/19.jpg)
• Mortaliteyi değiştirmez
• İnfeksiyonları azaltır
• YB ve hastanede yatış süresini kısaltır
• İnflamasyon belirteçleri azalır
• Gaz alış-verişi, karaciğer fonksiyonları iyileşir
• Böbrek fonksiyonları daha az bozulur
![Page 20: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/20.jpg)
Omega-3 öneriler
• Yeterli sayıda calışma yok• Güvenirliliği kesin değil• Mekanizması tam anlaşılmış değil• Muhtemelen PN için en iyi lipid
solüsyonu
![Page 21: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/21.jpg)
Selenyum• Esansiyel trace element• Antioksidan, endokrin ve
immünfonksiyonlarda rol alan enzimler için kofaktör
• En bilinen antioksidan etkisi glutatyon peraksidaz üzerine
• Sekiz adet glutatyon peroksidaz isoformu• GPx3 eksikliği, sepsis hastalarında artmış
mortalite ile ilişkili• Düşük GPx3; yüksek CRP, prokalsitonin
ve SOFA ile ilişkili bulunmuş.
Valenta J. Intensive Care Med. 2011;37:808-815.
![Page 22: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/22.jpg)
Selenyum
![Page 23: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/23.jpg)
Antioksidanlar ve ICU
Manzaranes. Curr Opin Nutr Metab Care 2013,16:719-725
![Page 24: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/25.jpg)
Antioksidanlar için öneriler
• Antioksidanlar kritik hastalarda kullanılabilir.
• Selenyum yüksek dozda verilmelidir.
![Page 26: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/26.jpg)
Glutamin
Nonesansiyel ama streste esansiyel• Hızlı çoğalan hücrelerin (enterosit,
kolonosit, immün sistem ) en önemli yakıtı
• Pek çok maddenin sentezinde yer alır: – diğer amino asitler – glutation– DNA, RNA
• Vücudun major nitrojen taşıyıcısı• Doz:0.5 g/kg/gün (minimal doz,
farmakolojik etki için)
![Page 27: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/27.jpg)
• 1997-2013 yılları arası• Randomize kontrollü, ozelliklle PN
glutamin alan hastalar• 26 çalışma, 2484 hasta
![Page 28: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/31.jpg)
Bu çalışmaların özellikleri Çalışmaların çoğu (%85) parenteral nutrisyon ile
beslenen hastalar• Glutamin nutrisyon destegine suplement olarak
katılmiş- farmakonutrisyon olarak degil• Glutamin desteği verilen hastalara geç PN baslanmis
(EN kontrendike veya EN ile yeterli kalori verilememiş)• Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalar
dışlanmış.• Glutamin düşük doz verilmiş (0.3-0.5 g/kg/gün)• Kombine EN+ PN glutamin verilmemiş
![Page 32: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/32.jpg)
Genel mortalite
ppP=0.1
![Page 33: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/33.jpg)
Hastane mortalitesi
P=0.008
![Page 34: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/34.jpg)
Enfeksiyoz komplikasyonlar
P=0.09
![Page 35: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/35.jpg)
Ventilator ilişkili pnömoni
P=0.09
![Page 36: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/36.jpg)
Yoğun bakımda kalış süresi
P=0.09
![Page 37: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/37.jpg)
Hastanede kalış süresi
P=0.02
![Page 38: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/38.jpg)
REDOX çalışması• RCT,• 40 ICU USA, Canada ve Europe,• 1223 critically ill patients,• Primer outcome: 28-day mortality• EN+PN
Heyland. N Engl J Med 2013;368:1489-97.
![Page 39: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/39.jpg)
Heyland. N Engl J Med 2013;368:1489-97.
![Page 40: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/41.jpg)
Multiorgan yetmezliği (bobrek yetmezligi) glutamin ve antioksidan alanlarda mortalite yüksek
![Page 42: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/42.jpg)
MetaPlus Çalışması
JAMA. 2014;312(5):514-524
![Page 43: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/43.jpg)
MetaPlus Çalışması-Hasta ozellikleri
JAMA. 2014;312(5):514-524
![Page 44: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/44.jpg)
Enfeksiyon oranları
![Page 45: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/45.jpg)
Klinik sonuçlar
Medikal yogun bakim: 6 aylik mortalite IMHP: %54HP:%35p=0.04
JAMA. 2014;312(5):514-524
![Page 46: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/46.jpg)
MetaPlus Çalışması-Sonuç
![Page 47: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/47.jpg)
Glutamin öneriler
Yüksek APACHE II ve SOFA skoru Multiorgan yetmezliği (böbrek-KC) PN ve/veya EN olarak (yüksek
dozda >0.5 gr/kg/gün)
kullanılması önerilmemektedir.
![Page 48: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/48.jpg)
Farmakonütrientlerin birbiri ile etkileşimi Glutamin/arjinin
Dupertius, Meguid and Pichard. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2009, 12:398-403
ArArginaseginaseiNOSiNOS
![Page 49: Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022032620/55cd44e6bb61eb3f1c8b45e5/html5/thumbnails/49.jpg)
OTOFAJİ