Rheumatoid arthritis 関節リウマチdruginfo/Rheumatoid arthritis...Rheumatoid arthritis...
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Rheumatoid arthritis関節リウマチ
臨床薬物情報学研究室
4年 上田真理
10 Musculoskeletal and joint disease case study Level-2
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関節リウマチとは?
関節リウマチ(RA)とは、全身の関節軟骨の慢性炎症を主症状とする自己免疫疾患。
遺伝的因子
環境因子
ホルモン
感染
免疫異常関節滑膜増殖
関節炎
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関節リウマチ-症状
・朝のこわばり(症状の持続時間は病態の重症度と関連)
・関節痛、関節の腫脹、関節の変形
手の指 近位指節間関節(PIP)中手指節間関節(MCP)
スワンネック変形 ボタン穴変形 尺側偏位 外反母趾
多発性
対称性
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関節リウマチ-症状
・脊椎・・・上から1、2番目の頸椎に特異的に炎症
→めまい、しびれ、麻痺
・皮下結節
・全身倦怠感、食欲不振
・間質性肺炎
・シェーグレン症候群・・・乾燥性角膜炎
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関節リウマチ-診断 ACR基準 (1987)
→4項目以上満たすときRAと診断 (*1~4は6週間以上継続)
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関節リウマチ-診断 ACR/EULAR新基準(2009)
→6点以上でRAと診断
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関節リウマチ-検査
・血清リウマトイド因子
・抗CCP抗体検査 →早期診断に利用
・MMP-3検査・ X線検査・・・胸部X線、骨X線・CRP,赤血球沈降速度(血沈、赤沈)→炎症の程度をみてリウマチの活動性を評価
・肝機能、腎機能検査
→抗リウマチ薬による副作用のチェック
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関節リウマチ-治療
リウマチは原因不明なので、根本的治療法はない。
→治療の目標 ・関節炎等、症状の緩和
・関節破壊の進行抑制
・関節変形の予防
○薬物療法
○手術療法
○リハビリテーション
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RA治療ガイドライン(2002)
アメリカリウマチ学会
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関節リウマチに対するTNF阻害療法施行ガイドライン(2008) 日本リウマチ学会
生物学的製剤 →炎症性サイトカイン(TNFα)阻害→臨床症状改善・関節破壊進行抑制
<生物学的製剤の使用>
・既存のDMARDs通常量で3ヶ月以上継続使用しても次のいずれかを満たす場合。
1)圧痛関節数6以上かつ腫脹関節数6以上かつCRP>2.0mg/dl(or ESR>28mm/hr)
2)画像検査にて進行性の骨びらんを認める。3)DAS28-ESR>3.2で中等度活動性あり。
さらに日和見感染のリスクが低い状態として末梢白血球>4000/mm3かつ末梢リンパ球>1000/mm3かつ血中beta-D-グルカン陰性が望ましい。
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薬物治療
抗リウマチ薬(DMARDs) →免疫調節、抑制
非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs) →抗炎症作用副作用:胃潰瘍、腎障害
ステロイド →坑炎症作用、免疫抑制
生物学的製剤 →坑炎症作用、骨破壊の抑制
副作用:感染症、アナフィラキシー反応
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○抗リウマチ薬(DMARDs)
・金チオリンゴ酸ナトリウム ・オーラノフィン・ペニシラミン ・ブシラミン・ロベンザリット二ナトリウム ・アクタリット・サラゾスルファピリジン ・ミゾリビン・メトトレキサート ・レフルノミド・タクロリムス
①遅効性(効果発現まで1~3ヶ月かかる)
②患者によって効果が異なる
③長期使用により効果が減弱する場合もある
④比較的副作用が多い
⑤効果減弱例には多剤への変更または追加を考慮
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ex)サラゾスルファピリジン1日1g 分2(朝、夕)
副作用:血液障害、肝・腎機能障害、間質性肺炎
メトトレキサート カプセル 2mg・開始時 一週間単位の投与量:6mg(3Cap)初日から2日目にかけて1回2mg、12時間間隔で3回投与(あとの5日間は休薬)
・増量時 一週間単位の投与量:8mg(4Cap)12時間間隔で3回(2→1→1Cap)
副作用:骨髄抑制、肝・腎機能障害、間質性肺炎
定期的な臨床検査が必要
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○生物学的製剤・インフリキシマブ レミケード®・エタネルセプト エンブレル®・アダリムマブ ヒュミラ®・トシリズマブ アクテムラ®・アバタセプト オレンシア® (2010年7月~)
ex)インフリキシマブ (※MTXと併用して用いること)・生理食塩水に溶解し、体重1kgあたり3mgを緩徐に(2時間以上かけて)点滴静注。初回投与後、2週後、6週後に投与し、以後8週間隔で投与を継続する。
エタネルセプト・10~25mg 1日1回 週に2回 皮下注射
(自己注射可)
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患者背景
【患者】 Mrs PJ 67歳 女性
【現病歴】 関節リウマチ
【処方】 サラゾピリン EN 500mg 分2ジクロフェナク 50mg 分3
パラセタモール 1g 分4
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【主訴】
・2週間経つが処方薬が効いていると思えない。
・今後、定期的に肝機能検査、腎機能検査を受けるよう医師から言われたがなぜか分からない。
・処方された薬を飲み始めてから胃の不快感を感じるようになった。
4ヶ月後(再び薬局に訪れる)
・4ヶ月経ってもまだ薬の効果が得られない。
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Problem List
#1 薬が効かないこと#2 定期検査の必要性について#3 処方薬の副作用
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#1 薬が効かない
S:2週間経っても、4ヶ月経っても薬の効果を感じられないO: サラゾピリン EN 500mg 分2
ジクロフェナク 50mg 分3
パラセタモール 1g 分4
A:抗リウマチ薬(DMARDs)は遅効性薬剤であり効果発現まで1~3ヶ月ほどかかる
P:2週間では効果がまだ望めないので、臨床効果が得られるまで消炎鎮痛薬と併用して継続投与し、様子を見るよう説明する。
DMARDs
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4ヶ月経過後も効果が得られない場合には、
他の抗リウマチ薬に変更または併用。
例 メトトレキサート(リウマトレックス® カプセル2mg)・開始時 一週間単位の投与量:6mg
初日から2日目にかけて1回2mg、12時間間隔で3回投与(あとの5日間は休薬)
8週間以上投与しても効果が得られない場合は、
一週間単位の投与量を8mgまで増量
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#2 定期検査S:今後、定期的に肝機能検査、腎機能検査を受けるよう医師から言われたがなぜか分からない。
O:サラゾピリン EN 500mg 分2A:抗リウマチ薬は腎障害、肝障害をおこしやすい。P:定期的に腎機能、肝機能検査をうけ、薬による副作用の有無のチェックが必要であることを説明する。
投与開始後、最初の3ヶ月・・・2週間に1回次の3ヶ月 ・・・4週間に1回それ以降 ・・・3ヶ月に1回
・腎障害 ・・・BUN、血清クレアチニン↑・肝障害 ・・・AST、ALT↑
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#3 処方薬の副作用
S:処方された薬を飲み始めてから胃の不快感を感じるようになった。
O: サラゾピリン EN 500mg 分2ジクロフェナク 50mg 分3
パラセタモール 1g 分4
A:NSAIDsは胃・十二指腸潰瘍などの胃腸障害を引き起こしやすい。
NSAIDs
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P:①薬を処方・ミソプロストール(胃粘液分泌促進薬)
1回200μg 1日4回 食後および就寝前
・オメプラゾール(プロトンポンプ阻害薬)
1回20mg 1日1回
②服薬指導
空腹時には服用しない
(服用前に牛乳などを摂取する)
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参考文献
ベーシック薬学教科書シリーズ19 薬物治療学平井みどり編 化学同人(2009)薬学セレクト 疾患と薬物治療
富野康日己編 医歯薬出版株式会社(2008)リウマチe-ネット http://www.riumachi.jpリウマチ情報センターhttp://www.rheumanet.or.jp日本リウマチ学会 http://www.ryumachi-jp.com治療薬マニュアル2010 医学書院(2010)
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DAS28-ESRDAS28:disease activity score28肩関節×2、肘関節×2、手関節×2、手指×20、膝関節×2の28関節の膝痛と腫脹を観察しスコア化するもの。DAS28-ESR = 0.555×√(TJC)+0.284×√(SJC)+0.7×LN(ESR)+0.0142×(VAS)
TJC: tender joints count, SJC: swollen joints count, E: ESR(mm/hr), VAS: Visual analogue scale(患者によるGeneral Health:0-100mm)
参考資料
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TNF阻害療法ガイドライン(2008) アメリカリウマチ学会
<予後不良因子>
身体機能障害(HAQ悪化)、関節外症状(リウマチ結節、シェーグレン症候群、血管炎、フェルティ症候群、リウマチ肺)、 リウマトイド因子、抗CCP抗体陽性、X線上の骨びらん