Réhabilitation améliorée après chirurgie digestive · 2019-04-08 · Drainages (chirurgie...
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Réhabilitation améliorée après chirurgie digestive :
le rôle du chirurgien
Dr Aurélien VenaraService de chirurgie digestive et endocrinienne
CHU Angers
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Un travail d’équipe
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Premier rôle du chirurgien : se tenir à jour dans l’EBM
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Un but
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Rôle du chirurgien?
Préopératoire :- Information- Pré-habilitation- Préparation colique- Prise en charge
nutritionelle- Pas de
Prémédication- Jeûne- Hydrates de carbone- Immunonutrition- Sevrage tabac/alcool
Postopératoire :- Analgésie
multimodale- Glycémie- Mobilisation
précoce - Alimentation - Sonde vésicale- Stimulation
pulmonaire /Oxygénothérapie
Peropératoire :- Apports fluides- Corticoïdes- Hypothermie- Antibioprophylaxie- NVPO- Microchirurgie- Drains- Compression
pneumatique
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Préopératoire
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Information au patient
• Loi N°2009-879 du 21 juillet 2009 – article 37 du code de santé publique
• Permet une meilleure adhérence au programme de soin.
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Pré-habilitation
• Parcours de soin spécifique
• Faible qualité de preuve de l’intérêt
Gustafsson UO, World J Surg 2018
• Privilégiée chez les patients fragiles (cancérologie/chirurgie lourde)
• Doit comporter au minimum:• Essaie de sevrage du
tabac/alcool• Correction d’une dénutrition
• Chirurgie oesophagienne :• Préparation respiratoire
et musculaire / un kinésthérapeute
• Chirurgie de paroi:• Préparation respiratoire
et musculaire pour les grosses éventrations
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Préparation colique mécanique : un vaste débat• Chirurgie colique :
• Non recommandée Klinger et al, Ann surg 2017
• Chirurgie rectale :• Etude GRECCAR 3 : intérêt de la préparation colique sur la
morbidité.Bretagnol et al, Ann Surg 2010
• Chirurgie bariatrique / pancréatique/ bilio-hépatique/ pariétale :• Pas de préparation
• Chirurgie oesophagienne:• Préparation en cas de coloplastie envisagée
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Réduction du jeûne
• Recommandation de toutes les sociétés
• Boissons autorisées jusqu’à 2 heures en préopératoire et solides jusqu’à 6 heures
• Permet de prévenir l’insulinorésistance
• En l’absence de contre-indication (sd
Occlusif/ gastroparésie/ diabète…)
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Immunonutrition
• Recommandée avant toute chirurgie « lourde » en raison de son potentiel à réduire la morbidité opératoire
Moya P, Medicine 2016
• Mais une étude récente ne met pas en évidence d’avantage à cette prise en charge dans les études non sponsorisée par le laboratoire…
Probst P, Br J Surg 2017
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Hydrates de carbone
• Prise d’une solution glucidique :• 100 g la veille
• 50 g le matin (2h avant l’intervention)
• En l’absence de gastroparésie / obstruction digestive
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Peropératoire
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L’abord chirurgical
• Chirurgie colorectale : coelioscopierecommandée
Spanjersberg, Surg Endosc 2015 ; Vlug MS, Ann Surg 2011
• Chirurgie de paroi / estomac / foie / pancréas: voie d’abord laissée à la discrétion du chirurgien
• Chirurgie bariatrique : coelioscopierecommandée
Sussenbach SP, Plos One 2014
• Chirurgie oesophagienne : gastrolysecoelioscopique + thoracotomie recommandée si possible
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Drainages (chirurgie colorectale)
• Drainage urinaire : < 24h (ou < 72h pour la chirurgie rectale) réduit la durée d’hospitalisation et l’incidence des infections urinaires
Okrainec, J Gastrointest Surg 2017
• Drainage de la cavité abdominale et pelvienne : non recommandé
Zhang HY, Int J Colorectal Dis 2016; DenostQ, Ann Surg 2017
• La sonde nasogastrique ne permet pas de réduire la morbidité opératoire mais son ablation précoce permet de réduire la durée de reprise du transit
Bauer VP, Clin Colon Rectal Surg 2013
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Drainages
• Sonde urinaire • Laissée 24 à 48h en l’absence de pathologie sous jacente• Si > 3 jours : discuter KT suspubien
• Drainage gastrique• Chirurgie obésité / pariétale / estomac /hépatique / pancréas : non
recommandé• Chirurgie œsophage : recommandé durant 48h
• Drainage de la cavité abdominale :• Chirurgie obésité / estomac /hépatique : non recommandé• Chirurgie pariétal : en fonction de la voie d’abord et de la taille de
l’éventration• Chirurgie oesophagienne : drainage de la cavité pleuro-médiastinale• Chirurgie pancréatique : drainage recommandé (ablation dès que
possible selon contrôle amylase dans le drain)
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Postopératoire
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Un objectif :
Supprimer ou prévenir tout ce qui retient le patient au lit :
• La douleur
• Les drains
• L’iléus
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Réalimentation précoce
• Orale : en chirurgie colorectale, hépatique et pariétale
• Orale ou entérale : chirurgie pancréatique et gastrique
• Non recommandée en chirurgie oesophagienne
• En cas de d’impossibilité à une alimentation orale ou entérale dans les 7 jours, une alimentation parentérale est recommandée
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Lutte contre l’iléus postopératoire
• Stimulation vagale :• Mobilisation précoce
• Réalimentation précoce
• Chewing gum si réalimentation non possible
• Lutte contre la douleur
• Limitation du remplissage (diminue l’oedemepostpératoire)
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- l’alimentation orale, la mobilisation précoce, la laparoscopie
Vlug et al, Colorectal Dis 2012
- l’information préopératoire, la restriction des fluides, l’ablation précoce de la sonde de Foley
Aart et al, Surg Endosc 2012
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Mobilisation précoce
• 2h au fauteuil à J0
• 6 heures hors du lit les jours suivants
Fiore JF, Ann Surg 2017
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A distance, régulièrement et en équipe
AUDIT
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Conclusion
• La RAC est maintenant recommandée après toute chirurgie
• Elle réalise un véritable chemin clinique pour le patient.
• Les acteurs de cette prise en charge agissent conjointement en mettant le patient au centre de la prise en charge.
• Le chirurgien doit agir dans le sens d’une réduction du stress opératoire en limitant les cathéters et évènements susceptibles de ralentir la récupération d’une activité habituelle