Revisjon ved Rikshospitalet den 11. – 18. desember 2007
description
Transcript of Revisjon ved Rikshospitalet den 11. – 18. desember 2007
Et trygt og robust samfunn – der alle tar ansvar
Revisjon ved
Rikshospitalet
den 11. – 18. desember 2007
Revisjonen ble gjennomført av:
Magne Toft DSB, Revisjonsleder
Siri Aker DSB
Gjennomføringsplan
Tirsdag den 11. desember 2007
Tid:Tid: AktivitetAktivitet Leder ved Leder ved klinikk/enhet/ klinikk/enhet/ avdeling:avdeling:
09.00 – 09.3009.00 – 09.30 ÅpningsmøteÅpningsmøte
10.00 – 10.4510.00 – 10.45 IntervjuIntervju Ansvarlig for driften av Ansvarlig for driften av internkontrollen i internkontrollen i foretaketforetaket
11.00 – 12.0011.00 – 12.00 IntervjuIntervju Medisinsk teknisk Medisinsk teknisk avdelingavdeling
12.00 – 13.0012.00 – 13.00 LUNSJLUNSJ
13.00 – 14.0013.00 – 14.00 IntervjuIntervju Hjerte- og Hjerte- og lungeklinikkenlungeklinikken
Gjennomføringsplan
Onsdag den 12. desember 2007
Tid:Tid: AktivitetAktivitet Leder ved Leder ved klinikk/enhet/ klinikk/enhet/ avdeling:avdeling:
09.00 – 10.0009.00 – 10.00 IntervjuIntervju Hjertemedisinsk Hjertemedisinsk avdelingavdeling
10.15 – 11.1510.15 – 11.15 IntervjuIntervju Hjertemedisinsk Hjertemedisinsk sengepostsengepost
11.15 – 12.1511.15 – 12.15 LunsjLunsj
12.15 – 13.1512.15 – 13.15 IntervjuIntervju Hjertemedisinsk Hjertemedisinsk overvåkingovervåking
Torsdag den 13. desember 2007
Tid:Tid: AktivitetAktivitet Leder ved Leder ved klinikk/enhet/ klinikk/enhet/ avdeling:avdeling:
09.00 – 10.0009.00 – 10.00 IntervjuIntervju BarneklinikkenBarneklinikken
10.15 – 11.1510.15 – 11.15 IntervjuIntervju BarnepoliklinikkenBarnepoliklinikken
11.15 – 12.1511.15 – 12.15 LUNSJLUNSJ
12.15 – 13.1512.15 – 13.15 IntervjuIntervju Barneklinikken post 4 - Barneklinikken post 4 - NyfødtseksjonenNyfødtseksjonen
Tirsdag den 18. desember 2007
Tid:Tid: AktivitetAktivitet
12.00 – 13.0012.00 – 13.00 Sluttmøte, Sluttmøte,
Presentasjon av resultater.Presentasjon av resultater.
Revisjonen hadde følgende omfang:
Helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid generelt med hovedvekt på:
Revisjonen hadde følgende omfang:
Oppfølging av revisjonen i 2005
HMS: Målsetting Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter Interne revisjoner Risikovurdering Avvikshåndtering
HMS: Målsetting Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter Interne revisjoner Risikovurdering Avvikshåndtering
HMS: Målsetting Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter Interne revisjoner Risikovurdering Avvikshåndtering
Medisinsk teknisk avdeling, MTA:
Revisjonen hadde følgende omfang:
MTA har ikke utarbeidet konkrete kvalitetsmål.
Sentrale data om feil på utstyr registreres i utstyrsdatabasen Merida som grunnlag for statistikk.
Imidlertid er denne kunnskapen ikke bearbeidet videre til å iverksette målrettede tiltak.
Målene må utformes så konkret som mulig, og handlingsplan må utarbeides for oppfyllelse av målsettingen.
HMS: Målsetting Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter Interne revisjoner Risikovurdering Avvikshåndtering
Det skal rapporteres årlig innen HMS gjennom et skjema ”HMS-rapportering 2006/2007”. MTU-opplæring er et av flere emner i rapporteringen, og emnet skal verdivurderes på følgende måte om: Alle, mange noen eller ingen har fått opplæring.
Rapporteringen klarer imidlertid ikke å skille mellom leger og sykepleiere, om det er utarbeidet interne rutiner og om opplæringen kan dokumenteres.
HMS: Målsetting Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter Interne revisjoner Risikovurdering Avvikshåndtering
Det utarbeides årlige revisjonsplaner. I 2007 ble det gjennomført fire interne revisjoner.
Hvordan revisjonsplanen skal fremkomme, for eksempel hvilke kilder for informasjon som må inngå i vurderingene må fremkomme i en rutine.
HMS: Målsetting Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter Interne revisjoner Risikovurdering Avvikshåndtering
Det er laget en rutine for risikovurdering i forbindelse med vernerundene. Rutinen var kjent blant de intervjuede. I hvilken grad de var i bruk, ble ikke ytterligere undersøkt.
MTA følger egen rutine for risikovurdering i forbindelse med forebyggende vedlikehold. Det vurderes om aktuelt utstyr skal vedlikeholdes forebyggende, og eventuelt vedlikeholdets innhold. MTA kan dokumentere risikovurderingen
HMS: Målsetting Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter Interne revisjoner Risikovurdering Avvikshåndtering
Det er ikke mange som ville rapportert brudd på interne HMS-rutiner som avvik.
DSB har i 2007 fått rapportert om kun to uhell/nestenuhell knyttet til bruk av elektromedisinsk utstyr.
En antar at dette representerer en ikke ubetydelig underrapportering.
Medisinteknisk utstyr:
- Målsetting
- Opplæring bruker og teknisk
- Periodisk vedlikehold bruker og teknisk
- Risikovurdering
Avvik defineres som:Overtredelse av krav fastsatt i eller i medhold av helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.
Anmerkning defineres som:Et forhold som tilsynsetatene mener det er nødvendig å påpeke for å ivareta helse, miljø og sikkerhet og som ikke omfattes av definisjonen for avvik.
Det blir gitt 3 avvik og 2 anmerkning.
Avvik og Anmerkninger
Avvik 1Avvik 1
Medisinsk teknisk avdeling har ikke utarbeidet konkrete kvalitetsmål.
Avvik fra:Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter §5 pkt. 4
Kommentar:Målene er en viktig forutsetting for planer og aktiviteter, og må være så konkrete som mulig. For eksempel definere hvilken utvikling en ønsker om feil/type feil på utstyr, tallfeste dette og iverksette tiltak.
Registreringssystemet ”Merida” vil kunne være et viktig verktøy til å overvåke om tiltakene lykkes.
Avvik 2Avvik 2
Avdelingene har ikke utarbeidet rutiner for opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr.
Avvik fra:Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter §5 pkt. 6 og 7Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr § 13
Kommentar:Hvordan avdelingene planlagger, organiserer og skal dokumentere opplæringen er lite beskrevet.
Det var kun sjekklister som kunne fremlegges. Noe utfylt, andre ikke.
Avvik 3Avvik 3
Legene generelt og enkelte sykepleiergrupper kan ikke dokumentere at opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr er gjentatt etter førstegangs opplæringen.
Avvik fra:Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter §5 pkt. 6 og 7Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr § 13
Kommentar:Sjekklister for leger var lite utfylt. Dette var også tilfelle for enkelte sykepleiergrupper. Mange av de fremlagte sjekklistene var lite oversiktlige.
Opplæring i bruk av nytt elektromedisinsk utstyr var ikke tilfredsstillende dokumentert ved flere av de intervjuede avdelinger.
AnmerkningAnmerkning
HMS-rapporteringens form klarer ikke å avdekke om rutiner er utarbeidet og om det dokumenteres at rutinene følges.
Eksempel:Det er bl.a. rapportert at opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr er gjennomført av ”mange”.
Revisjonen avdekket at dette ikke tilfelle/ kan ikke dokumenteres for legegruppen.
11
Anmerkning 2Anmerkning 2
Det er ikke utarbeidet en rutine for utplukk av revisjonstema, hvor registrerte avvik, feil i den elektriske installasjonen og feil på medisinsk utstyr inngår i planleggingsarbeidet.