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Revisión de algunos aspectos terapéuticos en meningitis bacteriana aguda y encefalitis herpética
Alberto Fica Servicio de Infectología, Departamento de Medicina, Hospital Militar de Santiago
Contenidos
� meningitis aguda bacteriana (MBA)� Importancia tratamiento precoz� Terapia basada en agentes prevalentes actuales:
neumococo, meningococo, L. monocytogenes� Corticoides, Proteína C activada� Cloranfenicol
� Encefalitis herpética� Tratamiento precoz� ¿Corticoides?
MBA Encefalitis Absceso cerebral
Fiebre +++ ++ +
Cefalea +++ +++ +++
Signos meníngeos
+++ - -
Compromiso de conciencia
- a +++ +++ +/-
Focalización ++ ++ ++
convulsiones + + +
Shock +++ - -
Lesiones cutáneas
+ - -
La sobreposición de manifestaciones clínicas es frecuente
Estudio microbiológico programado del LCREscogiendo módulos en cuadros de meningitis o encefalitis
Estudio básicoCito químico, Cultivo
Corriente, Gram,Aglutinación
TBCCultivo Koch, BK,
ADA, PCR
VirusPCR VHS, Enterovirus,
VVZ, otros
HongosAg Cryptococcus,Cultivo hongos,
Tinta China
SífilisVDRL
Estudios especialesC. pneumoniaeM. pneumoniaeVirus ParotiditisVNO, influenza,
CMV, etc.
No retrase la administración de antimicrobianos en meningitis bacteriana agudaProulx et al. QJM 2005; 98:291-8
Factor predictor de mortalidad (Análisis multivariado)
OR IC 95
Estado afebril 39,4 4,3 – 358,1
Compromiso conciencia grave 12,6 2,2 – 72,0
Tiempo > 6 horas desde ingreso a Urgencia hasta primera dosis
8,4 1,7 -40,9
Factores asociados a una demora que aumenta mortali dadTraslado desde otro centroSecuencia estudio: TAC-PL-AntimicrobianosAusencia triada clásica meningitis
Entonces, gane tiempo en tratamiento, no saque la vuelta en el estudio. Tiene 6 horas en caso MBA
H. influenzae b
� Los casos de MBA por Haemophilus influenzae son muy infrecuentes en población adulta
� Ello debido a inmunidad adquirida� Son reconocidos por las pruebas de aglutinación o por el cultivo
corriente o hemocultivos
Baja penetración con alta actividad antimicrobiana, el modelo imperante en infecciones comunitarias del SNC
Compuesto Concentración LCR obtenida con
terapia sistémica
CIM90
Ceftriaxona 2.1 a 7.2 µg/mL 0.01 µg/mL (H. influenzae)
Ceftriaxona idem 0.25 µg/mL (E. coli)
Penicilina G sódica 0.8 a 9.6 µg/mL 0.03 µg/mL (S. pneumoniae)
Penicilina G sódica Idem 0.13 µg/mL (N. meningitidis)
Neumococo resistente a penicilina
� Mecanismo estructural (no enzimático)� Deben acumularse mutaciones en varias PBP
� Resistencia cruzada a cefalosporinas en ≤ 25%� ¿Cuál es la resistencia a PNC en Chile?
� Resistencia infrecuente a PNC en muestras meníngeas de adultos hasta mediados del 2000
� No tenemos datos actualizados de pacientes adultos
� Sólo información muy parcial
� No hay datos oficiales publicados, En esta serie la resistencia está focalizada en sector occidente de la RM� Gentileza de Grupo Chileno de Estudio de Susceptibilidad a Antimicrobianos. Santa Cruz 2009
PNC AD PNC Pd CTX AD CTX Pd
Resistnte 3 2 0 0
Intermedio 0 0 1 0
Sensible 10 5 12 7
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Susceptibilidad de S.pneumoniae invasivo meníngeo en 13 cepasadultos y 7
pediátricas en 10 centros, año 2008
Resistnte
Intermedio
Sensible
Vancomicina en el banquillo
Escenario pediátrico Escenario adultos
% resistencia a PNC 30% 5%
% resistencia cruzada a Cef 3aG
25% 25%
Frecuencia R cada 100 casos de MBA por neumococo
R a PNC 30 5
R a Cef 3a G 8 1
Vancomicina no se justifica como parte de terapia empírica en escenarios con baja prevalencia de neumococos resistentes a PNC
Vancomicina como una tendencia terapéutica
MBA
Pediatría Adultos
Posibilidad de cepas con Rcruzada a PNC y cefalosporinas
Tendencia al uso de vancomicinaen forma empírica inicial
Baja probabilidad de Rcruzada a PNC y cefalosporinas
“copia” del modelo pediátrico
Cefalosporinas versus antimicrobianos convencionales en el manejo de MBAPrasad K et al, Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD001832.)
� No hay diferencias
� Puede seleccionar por costo
CloranfenicolUn protagonista olvidado
� Compuesto bactericida sobre los agentes más frecuentes de MBA� neumococo� meningococo� H. influenzae
� Compuesto histórico� Meta-análisis indica que tratamientos con ampicilina + CAF son
equivalentes en eficacia a tratamiento con cefalosporinas de 3aG� Desapareció por ausencia de marketing.
Por ahora en MBA en adultos
� Terapia empírica con cefalosporinas 3ª G a dosis ¨neurológicas¨ (doble dosis)
� Cefalosporinas de 1ª y 2ª G no tienen penetración adecuada a SNC
� De-escalar a PNC si agente es susceptible � Meningococo� Neumococo susceptible
� Mantener cefalosporina de 3ª G si es resistente a PNC y no tiene resistencia cruzada a este compuesto
� Pregunte por la tendencia en susceptibilidad a PNC en neumococos
Corticoides en el manejo de MBA
� El uso de dexametasona (10 mg c/6h ev por 4 días), permite una reducción en la morbilidad y mortalidad de pacientes con MBA cuando se administra antes o junto a la primera dosis del antibiótico
� Su uso no está en cuestionamiento a diferencia del tratamiento con corticoides en la población infantil
Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a systematic review. Van de Beek D, et al. Lancet Infect Dis 2004; 4:139-43
Trabajos analizados 5
Pacientes 623
Por neumococo 234
Por meningococo 232
Otros agentes 127
Agente desconocido 30
Reducción global mortalidad como RR 0,6 (0,4-0,8
Reducción global secuelas neurológicas como RR 0,6 (0,4-1,0)
Reducción letalidad por neumococo -21%
Reducción letalidad por meningococo Tendencia
Reducción secuelas por meningococo Tendencia
Meningococo
� Tratamientos acortados para meningitis meningocócica en pacientes adultos� PNC G ≥ 12 MU/día por 3 días
� No asociados a recaída
� Letalidad habitual (≤ 7%) y observada en primeros días de tratamiento
� Ensayos sin cepas resistentes presentes� Claro contraste con terapia para neumococo (10-14
días)
Tratamiento acortado con PNC G ev como norma en enfermedad meningocócicaEllis-Pegler et al, CID 2003; 37:658-62
� Hospital de Auckland, Nueva Zelandia� 30 años con PNC por 4-5 días� 3 días desde 1998 luego de publicar resultados
Terapia infecciones por Listeria en el SNCMylonakis et al, Medicine (Baltimore)1998; 98:313-36Moellering et al, Antimicrob Agents Chemother 1972; 1:30-34
� Sospechar en
� Inmunosuprimidos
� Edades extremas� Mujeres embarazadas
� OH
� Ampicilina o PNC en altas dosis por vía ev. � Se agrega a terapia empírica con cefalosporinas de 3ª G
� Combinación con aminoglucósidos
� Tolerancia ante PNC/Ampicilina� Menor mortalidad y recaída en series de pacientes con AMG
asociados que sin AMG� Cotrimoxazol ev o Linezolid en pacientes alérgicos a PNC
� Duración tratamiento � > 14 días con AMG (por 7 a 10 días) para evitar recaídas y esterilizar LCR� Duración prolongada en caso abscesos (5-6 semanas ) con o sin cirugía
Tolerancia en Listeria monocytogenesMoellering et al, Antimicrob Agents Chemother 1972; 1:30-34
� Descrito para beta-lactámicos y aminoglucósidos
� Fácil inhibir pero difícil matar
� Dificultad esterilizar LCR y riesgo de recaída
� Relación CBM/CIM > 32� No viene informado en el
antibiograma � Solución: otra familia,
combinación sinérgica
Proteína C activada recombinante (Drotrecogin alfa activado o Xigris®)Vincent et al. Crit Care 2005; 9:331-43
� Producto fibrinolítico natural que disminuye riesgo de trombosis� Reduce mortalidad global en un 6% en pacientes adultos con
sepsis grave (3 órganos en disfunción o score APACHE ≥ 25)� Aumenta riesgo de sangrado� Uso en pacientes con MBA podría ser problemático por mayor
riesgo de hemorragia (diferencias significativas).� En comparación a pacientes sin infección del SNC, el uso de
este compuesto se asoció a un incremento en el riesgo de HIC, especialmente en > 60 con HTA
Con meningitis, púrpura o enfermedad meningocócica
Sin meningitis, púrpura o enfermedad meningocócica
Mortalidad a 28 d 19,0% 25,5%
Hemorragia grave 6,1% 5,8%
Hemorragia intracraneal 4,3% 1,0%
Factores pronósticos en encefalitis herpética
� Gravedad inicial (Glasgow ≤ 6 vs. > 6)� Edad > 30 años� Retraso inicio tratamiento (< o > 3-4 días).
� Único factor posible de modificar� Implica necesidad de un alto grado de sospecha con estudio
inmediato por PCR e inicio empírico de terapia� No espere a que aparezca daño en RNM o imágenes o tenga
un EEG compatible
McGrath N J, et al. Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 63:321-26
Distribución de secuelas o muerte al egreso respecto a duración enfermedad antes del inicio del tratamiento en 14 pacientes con encefalitis herpética. Rev Chil Infectol 2005; 22:38-46
Condición al egreso
Días de enfermedad hasta inicio tratamiento
Muerte o secuela neurológica
Sin alteraciones Total
≤≤≤≤ 3 días 0 5 5> 3 días 7 2 9Total 7 7 14
p=0,01 por prueba bilateral de Fisher; * excluye un caso de los del cual no se tiene antecedentes sobre duración de los síntomas antes del ingreso
¿Corticoides en encefalitis herpética?
Factor predictor desenlace a 3 meses
Unidad OR (IC95) p
Edad +1 1,088 (1,02-1,16) 0,006
GCS modificado al inicio ACV 1 punto 1,452 (1,08-1,95) 0,014
No uso corticoides 8,964 (1,13-70.99) 0,038
� Estudio retrospectivo� Caso control� 45 casos� Análisis multivariado� Utilidad en el uso de
corticoides
Tratamiento antiviral en encefalitis o meningitis herpética
Condición Tratamiento específicoEncefalitis por HSV 1 o 2
Aciclovir 10mg/Kg/8h ev por 14 días Ensayo randomizado controlado*Sin tratamiento 70% letalidad
Vidarabine 54% letalidad
ACV 19% letalidad Droga de elección
Meningitis por HSV 1 o 2
No requiere tratamiento
*Whitley RJ et al. N Eng J Med 1986; 314:144-9