8/17/2019 Resusitasi Dan Manajemen Transfusi Dalam Pasien Trauma

1/7

Resusitasi Dan Manajemen Transfusi DalamPasien Trauma: Konsep Terbaru

 Tujuan dari ulasan

 Trauma berat berhubungan dengan perdarahan, koagulopati dan transfusi darahdan produk darah, semua berhubungan dengan angka kematian yang cukupbesar dan morbiditas. Tujuan dari kajian ini adalah untuk fokus pada resusitasi,strategi transfusi dan pengelolaan perdarahan di trauma serta menekankan padamengapa koagulasi harus dipantau secara ketat dan untuk membahas strategitransfusi modern.

 Temuan terbaru

Koagulopati dan perdarahan yang tidak terkontrol tetap menjadi penyebab

utama kematian di trauma, menyebabkan transfusi darah dan kematianmeningkat seperti yang telah baru-baru ini menunjukkan bahwa transfusi darahmemiliki hasil yang merugikan. Pada tahun-tahun terakhir, pengendalianresusitasi, kombinasi hipotensi permisif, resusitasi hemostatik dan operasipengendalian kerusakan, telah diperkenalkan untuk mengobati pasien yangmengalami trauma dengan syok hemoragik. Tujuan pengobatan pada pasientrauma tetap menghindari asidosis metabolik, hipotermia, mengobatikoagulopati dan menstabilkan pasien sesegera mungkin. Tempat koloid dankristaloid dalam resusitasi trauma serta peran protokol besar transfusi denganFFP tertentu: pemberian rasio !" dan bahkan trombosit harus die#aluasi ulang.

ingkasan

Pemantauan perdarahan dan koagulasi pada pasien trauma memungkinkantransfusi diarahkan bertujuan dan dengan demikian mengoptimalkan koagulasipasien, mengurangi paparan produk darah, mengurangi biaya dan dapatmeningkatkan hasil klinis.

Kata kunci yang diarahkan pada tujuan transfusi, $T%&, thrombelastometry,manajemen transfusi, koagulopati traumatis

Pengantar

&eskipun kemajuan telah dibuat dalam bidang resusitasi trauma dalambeberapa tahun terakhir, perdarahan dan koagulopati tetap salah satu penyebabutama kematian pada pasien trauma dan korban pertempuran. !eberapa studimenyatakan bahwa hingga '() dari kematian di trauma bisa dicegah karenamayoritas terkait dengan perdarahan yang tidak terkendali.*epertiga dari pasientiba di ruang gawat darurat telah atau akan mendapati koagulopati yang lebihmeningkatkan risiko pendarahan terkendali. &orbiditas dan mortalitas padatrauma dengan koagulopati yang disebabkan hingga empat kali lebih tinggidibandingkan pasien yang ada di negara ini. +engan demikian tetap menjaditujuan penting dari manajemen resusitasi untuk memperbaiki dan mencegah

 jenis koagulopati dengan pengobatan agresif awal untuk meningkatkan

kemungkinan bertahan hidup. lasan ini akan fokus dan membahas cara-cararesusitasi, manajemen #olume, manajemen transfusi, penggunaan perangkat

8/17/2019 Resusitasi Dan Manajemen Transfusi Dalam Pasien Trauma

2/7

perawatan dan pandangan yang sebenarnya dan pemahaman koagulopatitrauma, konsep pengendalian kerusakan serta biaya terkait.

Koagulopati pada trauma

Koagulopati trauma itu klasik digambarkan sebagai disebabkan oleh hipotermia,asidosis metabolik, cairan dari cairan intra#ena yang berlebihan dan konsumsifaktor koagulasi '/. 0ni baru-baru ini terbukti tidak menjadi penyebabgangguan koagulasi awal dan jangka koagulopati trauma akutdiperkenalkan. Koagulopati trauma akut adalah prediktor independen transfusimasif, kematian, berlarut-larut intensif tinggal perawatan, kegagalan multiorgan,gagal terutama ginjal dan cedera paru akut. 1ipotermia diinduksi oleh hilangnyapanas di tempat kejadian trauma dan dengan perawatan di rumah sakittermasuk resusitasi dengan cairan yang tidak dihangatkan sebelumnya. *ebuahstudi in-#itro oleh 2olberg et al. menunjukkan bahwa akti#itas koagulasiprotease berkurang ketika suhu menurun dari 34,5 ke 33.55". Penurunan suhuseperti itu memiliki dampak yang lebih besar pada platelet dalam mengurangi

akti#asi trombosit, adhesi #2F pada permukaan endotel dan agregasinya. %fektambahan asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi jaringan, cedera

 jaringan, hipoksia dan peningkatan tingkat laktat menyebabkan kerusakantrombosit lebih lanjut dan koagulasi protease. 6kti#itas faktor 7a, faktor 8a dangenerasi trombin berkurang sebesar 9() pada p1 4,'. *elain itu, p1 tampaknyameningkatkan brinolisis. +alam penelitian klinis praklinis dan awal, hemodilusimenjadi penyebab yang cukup banyak pada koagulopati. !eberapa studi telahmenunjukkan bahwa jumlah #olume diberikan berbanding lurus dengankoagulopati, terlepas dari jenis #olume diberikan. Koloid telah terbuktimenyebabkan disfungsi brinogen, polimerisasi brin patologis dan stabilitasbekuan yang rendah, sedangkan kristaloid mengakibatkan penurunan faktor 800menginduksi perpanjangan waktu protrombin. Koagulopati terjadi dalamsetengah-satu jam pertama setelah trauma tidak berhubungan denganhemodilusi tetapi hipoperfusi jaringan merangsang peningkatan akti#atorplasminogen jaringan ;tP6< dan thrombomodulin. Thrombomodulin mengaktifkanprotein " yang dikombinasikan dengan protein * menghambat faktor 8a dan 80006di satu sisi dan menyebabkan penghambatan plasminogen acti#ator inhibitor-;P60-< di sisi lain. Kombinasi tingkat tinggi tP6 dan rendahnya tingkat P60-mengarah ke keadaan hyperbrinolytic. Teori lain mengatakan bahwakoagulopati trauma akut tidak disebabkan oleh akti#asi faktor jaringan tetapimerupakan hasil dari konsumsi protease koagulasi dan pengembangan sindromintra#askular koagulasi yang disebarluaskan dengan brinolitik yang signikandan komponen hyperbrinolytic. *ampai dengan =() dari pasien yang memiliki

trauma besar akan didapati koagulopati trauma akut terlepas dari patosiologiyang berada di belakang fenomena ini. 1yperbrinolysis sangat penting denganklinis yang menunjukan peningkatan kebutuhan transfusi dan peningkatanmortalitas dan morbiditas. *elanjutnya, koagulopati yang mengarah ke transfusimasif yang umumnya didenisikan sebagai pemberian lebih dari ( unit seldarah merah dalam '> jam pertama. nilai yang berbeda untuk memprediksitransfusi masif ditemukan dalam literatur? #ariabel yang digunakan meliputitekanan darah, mekanisme cedera, usia, skor keparahan cedera ;0**

8/17/2019 Resusitasi Dan Manajemen Transfusi Dalam Pasien Trauma

3/7

berguna baik untuk memulai pengobatan dini atau untuk mencegah atau untukmenyadari risiko.

Konsep Kontrol Kerusakan

*tudi baru pada patosiologi koagulopati akut pada trauma dan data yangditerbitkan tentara 6* mengindikasikan untuk pergeseran dalam pengobatanpasien trauma menggunakan beberapa pendekatan untuk mengontrolhipoperfusi jaringan, asidosis, koagulopati trauma dan hipotermia. Aol pertamadalam konsep ini yang bertujuan mengendalikan perdarahan adalah untukmenghentikan pendarahan yang terutama memerlukan inter#ensibedah. Dangkah kedua konsep ini menghentikan hipoperfusi, mengoreksiasidosis, membalikkan hipotermia dan mendapatkan koagulasi dibawahkontrol. *ebagai pasien trauma dengan cedera parah yang tidak mentolerirprosedur operasi yang berkepanjangan, kontrol perdarahan yang efektif dilakukan dengan konsep operasi pengendalian kerusakan dengan menerapkansecara sementara, namun prosedur bedah segera setelah cedera, dengan

operasi korektif denitif tertunda di kemudian hari setelah pasien telah stabil di0". *ejauh ini, tidak ada bukti yang mendukung untuk pembalikan keadaanasidosis dengan bikarbonat atau dengan kalsium dan magnesium, yang bisadiinginkan. Pemberian sel darah merah, plasma beku segar dan trombosit telahdibahas dalam beberapa tahun terakhir baik di sektor sipil maupun militer untukpasien yang menderita cedera parah dan membutuhkan transfusi masif. Topikini dibahas secara kontro#ersial, hal itu akan disebutkan di bagian Ekonsepresusitasi, #olume dan manajemen transfusiE di ulasan ini. Pada saat ini,percobaan prospektif mendukung kerusakan kontrol resusitasi dalam kasustrauma pendarahan hilang bahkan jika konsep-konsep ini diterima secara luasdalam praktek dan disebutkan dalam pedoman.

Hasil Laboratorium Dan Perangkat Perawatan Lainnya

+iagnosis koagulopati trauma tetap menjadi masalah. Tes laboratorium berbedadari satu laboratorium ke yang lain dan tidak semua tes yang tersedia '> jamsetiap hari di setiap rumah sakit. 2aktu tromboplastin parsial yang terakti#asidan waktu tromboplastin parsial utama digunakan. Camun, masalahnya adalahbahwa kurangnya konsensus mengenai denisi koagulopati trauma dan padanilai cut-o yang harus digunakan. &asalah lain adalah bahwa tes laboratoriumini dilakukan dalam plasma saja, tidak mengungkapkan seluruh realitas koagulasidalam darah utuh secara in #i#o, meskipun beberapa penelitian mengklaimbahwa acti#ated partial thromboplastin time dan waktu tromboplastin parsial

adalah prediktor independen untuk kematian pada pasien trauma. *elanjutnya,saat hasil ini digunakan akan tersedia biasanya di kisaran >9-49 menit yangterlalu lama pada pasien perdarahan. *elain penting, hyperbrinolysis akut tidakdapat dideteksi . +alam beberapa tahun terakhir, rotasi thrombelastometry;$T%&

8/17/2019 Resusitasi Dan Manajemen Transfusi Dalam Pasien Trauma

4/7

berbeda trauma berikut, tes #iskoelastik, terutama $T%&, menyediakan hasilindi#idualistis untuk manajemen koagulasi pada pasien dan membimbingtransfusi resusitasi. Camun, untuk mencapai hal ini dengan cara yang standar,algoritma masih diperlukan ;informasi rinci disediakan pada bagian berikutnya< .

Konsep Resusitasi, olume Dan Transfusi Manajemen Dan !lgoritma

*alah satu kemajuan besar dalam resusitasi trauma adalah pengenalan hipotensipermisif yang membatasi terapi cairan, baik dengan menunda waktu pemberianatau meminimalkan #olume tertentu. Tujuan dari pendekatan ini adalah untukmengurangi pemberian cairan dan dengan demikian mengurangi koagulopatipengenceran serta hipotermia yang disebabkan oleh solusi dingin denganmenerima tekanan darah sistolik rendah sampai sumber perdarahan adalahpembedahan di bawah kontrol. +ata pada hipotensi permisif sayangnya sparcedan kontro#ersial.*alah satu yang lebih tua percobaan terkontrol acak dari GG>melaporkan penurunan sekitar () kematian pada pasien dengan traumatembus yang memiliki hipotensi permisif sampai operasi. *tudi-studi lain tidak

dapat mereproduksi hasil ini dan tinjauan sistematis dalam "ochrane +atabasedari '((3 tidak bisa mengkonrmasi manfaat atau bahaya bentuk permisif hipotensi. Pada tahun lalu, tiga studi yang menarik pada subjek yang diterbitkan,dua pada hewan dan satu pada manusia. *atu studi pada tikus menunjukkanbahwa hipotensi dengan tekanan arteri rata-rata 9(-=( mm1g di terkendali syokhemoragik memiliki manfaat paling atas kelangsungan hidup asalkan periodehipotensi adalah kurang dari G( menit 99 H/. *ebaliknya, model babi dengancedera ledakan menunjukkan hasil yang lebih buruk dengan hipotensi permisif dibandingkan dengan resusitasi normotensi#e. Penelitian ketiga, uji coba kontrolacak pada manusia, di mana '4 pasien direkrut, di mana tekanan arteri rata-rata dari 9( berbanding =9 mm1g selama operasi awal dibandingkanmenunjukkan sudah di data awal dengan G( pasien bahwa kelompok denganrendah berarti arteri tekanan menerima produk darah kurang, #olume yang lebihkecil dari cairan intraoperatif, kurang mungkin mengembangkan koagulopatipasca operasi dan memiliki signikan lebih rendah semua menyebabkan tingkatkematian dini. Camun, pada kelompok dengan tekanan arteri rata-rata yanglebih tinggi, tekanan arteri rata-rata lebih tinggi dari yang ditetapkan dalamprotokol dan 0** lebih tinggi dan trauma tumpul lebih sering dibandingkandengan kelompok tekanan arteri rata-rata rendah. 1asil akhir setelah semuapasien yang direkrut akan segera tersedia dan dapat memberikan informasi yangberguna di masa depan. manajemen #olume dengan kristaloid lamadibandingkan koloid debat juga sedang dibahas kontro#ersial. +ua tinjauansistematis besar dari =9 percobaan terkontrol acak dan dengan G( percobaan

koloid dibandingkan dengan kristaloid pada pasien yang membutuhkanpenggantian #olume diterbitkan pada tahun '( di Perpustakaan "ochrane olehPerel dan pada tahun '(' oleh !enn menunjukkan bahwa sebenarnya tidak adabukti bahwa resusitasi dengan koloid mengurangi risiko kematian dibandingkandengan resusitasi dengan kristaloid. Percobaan terkontrol ;disebut trial P%T6&6<baru-baru ini diterbitkan membandingkan garam dengan 1%* 3( I (,> resusitasitrauma menunjukkan bahwa laktat lebih rendah pada kelompok 1%* di hari .cedera ginjal hanya hadir dalam kelompok saline. Kegagalan organ sekuensialmaksimum lebih rendah pada kelompok 1%*, tetapi kelompok 1%* diperlukansecara signikan lebih banyak darah dan produk darah. 1asil yang serupa dalamhal fungsi ginjal dan pemulihan organ, dengan tidak ada perbedaan dalammortalitas =( HH/. Penggunaan liberal koloid sehingga tidak dapat secara umum

menganjurkan dalam trauma, kecuali dalam situasi di mana administrasikristaloid telah terbukti tidak efektif? efek negatif pada pembekuan darah harus

8/17/2019 Resusitasi Dan Manajemen Transfusi Dalam Pasien Trauma

5/7

diharapkan. Penurunan tekanan otak intrakranial, dengan meningkatkankeluaran kardio#askular, oksigenasi otak dan mengurangi edema serebraldengan pemberian #olume kecil garam hipertonik di cedera otak traumatisdilaporkan. Tidak ada uji memberikan bukti kuat untuk mendukung penggunaansaline hipertonik, baik untuk cedera otak traumatis atau untuk shockhemoragik. Penelitian oleh !ulger et al. diterbitkan pada tahun '(menunjukkan tidak ada perbedaan yang signikan dalam angka kematian di '5hari, tapi studi ini dihentikan lebih awal karena kekhawatiran potensipeningkatan mortalitas diamati dengan subkelompok pasien yang menerimasaline hipertonik tapi tidak ada transfusi darah dalam hari pertama. *epertipenggunaan produk darah di trauma resusitasi sering tidak dapat dihindari, adadiskusi datang dalam beberapa tahun terakhir pada rasio optimal fresh froJenplasma dan sel-sel darah merah untuk disampaikan cenderung rasio : untukmengontrol koagulopati. &asalahnya adalah bahwa persentase yang tinggi daridata dari pengaturan militer, di mana jenis trauma tidak sebanding dengansektor sipil dan di mana ketersediaan pemantauan samping tempat tidur dankonsentrat faktor langka. 1asil dapat ditemukan di berunding sastra: beberapa

laporan penurunan hingga 9() pada pasien yang menerima rasio tinggi FF:!"? beberapa yang FFP bermanfaat dalam transfusi masif? orang lain yang FFPadalah sedikit manfaat dan menyebabkan komplikasi yang lebih tinggi terutama6+* dan gagal multiorgan? dan bahwa koagulasi masih tidak lebih baik ataubahwa tidak ada perbaikan dalam kelangsungan hidup =3-4=/? di samping itu,penelitian-penelitian retrospektif pada FFP: rasio !" harus ditafsirkan denganhati-hati.Kritik utama tidak begitu banyak berhubungan dengan fakta bahwasebab dan akibat sulit untuk membangun dengan data retrospektif, melainkanuntuk bahaya yang disebut Eselamat !iasE. 0ni berarti bahwa pasien yangbertahan lebih lama lebih mungkin untuk menerima FFPs berbeda dengan pasienyang meninggal awal setelah masuk. *ebuah karya terbaru oleh 1o dan rekanmenangani masalah ini. &encari &%+D0C% basis data ;G==-'(

8/17/2019 Resusitasi Dan Manajemen Transfusi Dalam Pasien Trauma

6/7

hemoglobin turun di bawah = g I dl 5'/. +i %ropa, target hemoglobin 4-G g I dlsebagian besar diterima di trauma besar 3G,53/. transfusi siologis memicusebaliknya adalah takikardia, hipotensi, ekstraksi oksigen lebih tinggi dari 9(),campuran #ena tekanan parsial oksigen kurang dari 3' mm1g ;>,3 kPa

8/17/2019 Resusitasi Dan Manajemen Transfusi Dalam Pasien Trauma

7/7

*eperti pendarahan manajemen adalah proses yang sangat kompleks, algoritmayang diperlukan untuk mendapatkan jalur standar, logis dan jelas terstrukturuntuk mengobati patologi ini kompleks. algoritma transfusi diarahkan padatujuan memiliki potensi untuk mengurangi komponen darah dan mengarah kehasil yang menguntungkan dengan mengendalikan perdarahan nonsurgical ditrauma. +i lembaga kami, kami baru-baru ini dilaksanakan #ersi kedua darialgoritma transfusi untuk secara besar-besaran perdarahan pasien ;Aambar.