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TÍTULO:CONTINUIDAD DE CUIDADOS: INFORME DE ALTA DEL PACIENTETRAUMATOLÓGICO

AUTORES:Gema Yagüe de Antonio. Enfermera. Supervisora Unidad de Calidad. Colaboradora enel Departamento de Formación Continuada como Docente. Hospital Universitario LaPaz. Madrid. Profesora Asociada a la Universidad Autónoma de Madrid.

INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN

La planificación del alta es un proceso sistemático de evaluación, preparación ycoordinación para facilitar la proporción de cuidados sanitarios y servicios socialesantes y después del alta. Requiere de una acción coordinada y de colaboración entrelos profesionales de salud dentro del centro y la comunidad en general1.

El objetivo de la planificación del alta es identificar las necesidades para mantener oalcanzar una función máxima después del alta. Las necesidades del alta de lospacientes y sus familias pueden producir dos tipos de acciones enfermeras 1:Instruir al paciente o su familia sobre la forma de manejar la situación en el hogar.

Derivar al paciente o su familia a los servicios de apoyo.

La planificación del alta debe comenzar en el ingreso o inmediato a él, para facilitar yasegurar dicho proceso.

Después de la valoración integral realizada durante el ingreso, el profesional deEnfermería debe y tiene la responsabilidad de identificar las respuestas humanasderivadas de la nueva situación y, susceptibles de continuidad asistencial al alta.

Por lo tanto y dada la importancia que tiene el informe de enfermería al alta, suelaboración debe cumplir los requisitos que aseguren su objetivo:

Como sistema de comunicación interniveles2,3,4

Como documento legal Como referencia de la educación sanitaria que se ha prestado en la atención

hospitalaria y dónde se debe seguir haciendo hincapié4-5. Como elemento que incrementa la calidad percibida de los pacientes,

proporcionando una mayor satisfacción y seguridad una vez terminada lahospitalización4

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El informe de cuidados de enfermería se engloba dentro de tres marcos de referencia: El marco conceptual y metodológico El marco legal El marco de seguridad y Calidad

MARCO METODOLÓGICO

El abordaje sistemático utilizado para resolver un problema o responder a unapregunta, adoptado por las diversas disciplinas, es la denominada metodologíacientífica que, al aplicarse a nuestro ámbito, recibe el nombre de proceso enfermero6.

Actualmente y dado el nivel de desarrollo de la disciplina, la práctica científica de laenfermera pasa por adoptar, como referente teórico un modelo de cuidados y comoreferente metodológico, el proceso de atención de enfermería (PAE)6.

El PAE es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centradosen el logro de resultados esperados6.

Como todo proceso, desde el punto operativo consta de una sucesión de etapascorrelativas e interrelacionadas, de tal forma que cada una depende de la anterior ycondiciona la siguiente. Son cinco6:

Valoración: Proceso organizado y sistemático por el que se obtienen datossignificativos de la persona, familia y comunidad, con la finalidad de detectarproblemas que pueden y deben de ser resueltos con cuidados de enfermería

Diagnóstico: Esta etapa comprende el análisis de los datos y formulación deun juicio o conclusión sobre la situación del paciente. Diagnósticos deenfermería y Complicaciones potenciales

Planificación: Identificar y enunciar los objetivos que se han de conseguir yde la actuación más adecuada para lograrlos

Ejecución: Puesta en marcha del plan de cuidados Evaluación: Determinación de la eficacia de la intervención en términos de

logro de los objetivos propuestos

Los planes de cuidados representan la documentación de los cuidados enfermerosplanificados para un paciente1.

Este proceso no termina con la evaluación, sino es fase previa para determinar eldesarrollo eficaz del informe de cuidados de enfermería, siendo ésta la última fase delproceso e imprescindible, como herramienta que facilite la continuidad de cuidadosentre distintos niveles asistenciales, en el paciente con patología musculoesquelética.

En todo este proceso hay que utilizar un pensamiento crítico que nos permita priorizarlos problemas detectados para dar respuesta a las principales necesidades, teniendosiempre presente que el centro de nuestra atención es el paciente y el cuidado nuestrocampo de conocimiento.

A medida que las enfermeras asumimos un papel autónomo, independiente, se hacepatente la necesidad de una terminología adecuada para describir los fenómenospropios de nuestra disciplina6. En respuesta a esta demanda nacen las taxonomíasenfermeras de diagnósticos, NANDA Internacional7, la clasificación de intervencionesenfermeras (Nursing Interventions Classification, NIC)8, y la clasificación de resultadosenfermeros (Nursing Outcomes Classification, NOC)9.

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MARCO LEGAL

Las organizaciones con competencia para ello, han impulsado declaraciones opromulgado normativas jurídicas que regulan los derechos y obligaciones de losprofesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias con elpaciente6.

Así, la Ley 3/1986 de medidas especiales en materia de salud pública, en su artículo10.11 establece: “los usuarios tienen derecho a que quede constancia por escrito detodo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una institución hospitalaria, elpaciente, familiar ó persona a él allegada, recibirá su informe de alta”, y el artículo18.16 de la misma ley, recoge la necesidad de control y mejora de la calidad de laasistencia sanitaria en todos sus niveles 10.

El camino para lograr un alto grado de calidad queda reflejado en la Ley 16/2003, de28 mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, donde en su artículo56, sobre el intercambio de información en salud entre organismos, centros y serviciosdel Sistema Nacional de Salud, dispone: “con el fin de que los ciudadanos reciban lamejor atención sanitaria posible en cualquier centro o servicio del Sistema Nacional deSalud, el Ministerio de Sanidad y Consumo coordinará los mecanismos de intercambioelectrónico de información clínica y de salud individual previamente acordados con lascomunidades autónomas, para permitir tanto al interesado como a los profesionalesque participan en la asistencia sanitaria el acceso a la historia clínica” 11.

Asimismo, en la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente yderechos y deberes en materia de información y documentación clínica, capítulo V,artículo 15.2, también se establece que: “la historia clínica tendrá como fin principalfacilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajocriterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud”, yen el capítulo VI, artículo 20 de dicha ley, se reitera que: “todo paciente, familiar opersona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o serviciosanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con loscontenidos mínimos que determina el artículo 3” 12.

Por otra parte, el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se apruebael conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud,incluye el informe de cuidados de enfermería como documento clínico, con el conjuntomínimo de datos establecidos para el mismo13.

MARCO DE CALIDAD Y SEGURIDAD

Aparte de lo citado anteriormente en el marco legal respecto a la Ley 16/2003, de 28mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.Gestionar la continuidad de cuidados del paciente con patología musculoesqueléticadentro de un marco de seguridad y calidad, implica utilizar y adoptar una metodologíasistemática en nuestra actividad diaria como herramienta de trabajo, que nos permitadetectar los diagnósticos de enfermería/problemas de colaboración del paciente atiempo, y establecer el plan de cuidados adecuado, evaluando la efectividad delmismo; y aplicando durante todo el proceso un lenguaje normalizado que nos permitala comunicación entre profesionales mediante el uso de las taxonomíasNANDA/NIC/NOC.

En este sentido es importante disponer de registros normalizados que permitan dejarconstancia escrita de todo el proceso, facilitando así la continuidad de cuidados.

La constancia escrita de los cuidados, forma parte del propio cuidado.

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Hay un elemento clave en todo el proceso, el trabajo en equipo.

OBJETIVOS

GeneralEl principal objetivo es proporcionar la información necesaria para la correctaelaboración de un informe de cuidados de enfermería aplicado al paciente conpatología musculoesquelética.

Específicos- Conocer el conjunto mínimo de datos que debe contener un informe de cuidados

de enfermería, adaptándolo al paciente con patología musculoesquelética.- Identificar los diagnósticos de enfermería/problemas de colaboración del paciente

con patología musculoesquelética, los criterios de resultados y las intervencionesenfermeras adecuadas para facilitar la continuidad de cuidados de enfermería.

- Conocer la importancia del uso de una metodología enfermera en la prácticaasistencial.

- Identificar las taxonomías NANDA/NIC/NOC como lenguajes normalizados y suaplicabilidad.

METODOLOGÍA

Activo- participativa con exposición teórica y desarrollo de un caso práctico.A través de una dinámica de grupo y partiendo de un plan de cuidados estándar alpaciente con patología musculoesquelética, se elaborará un informe de cuidados deenfermería adaptado a dicho paciente, identificando los diagnósticos deenfermería/problemas de colaboración pendientes de resolver y necesarios abordareficazmente, para facilitar el proceso de continuidad asistencial entre niveles.Teniendo en cuenta el conjunto mínimo de datos establecido.

RESULTADOS

La elaboración de un informe de cuidados de enfermería a un paciente con patologíamusculoesquelética.

Abordaremos el informe de cuidados de enfermería al paciente con patologíamusculoesquelética adoptando un proceso de razonamiento crítico para priorizar, almenos, dos diagnósticos de enfermería y un problema de colaboración, de todos losposibles identificados.

CONCLUSIONES

El informe de cuidados refleja, en gran medida, la intervención de la enfermera en elproceso del paciente con patología musculoesquelética durante su ingreso y hacepartícipe al paciente, a su familia y a la enfermera de referencia en atención primariao de otras instituciones sanitarias, de los cuidados que éste debe seguir y que hansido motivo en muchos casos, de entrenamiento durante su estancia hospitalaria.

El informe de cuidados de enfermería en el paciente con patología musculoesqueléticaes una herramienta imprescindible para garantizar la continuidad entre distintosniveles asistenciales, y es clave en la gestión de riesgos y en la mejora continua de lacalidad.

(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería

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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR

Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular

Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular

Diagnóstico de Enfermería(NANDA)

Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)

Riesgo de desequilibrio devolumen de líquidos (00025)

R/c:- Lesión traumática (p. ej.,

fractura de cadera)

Definición: Riesgo de sufrir unadisminución, aumento ocambio rápido de un espacio aotro del líquido intravascular,intersticial y/o intracelular quepuede comprometer la salud.Se refiere a pérdida o aumentode líquidos corporales, oambos

Equilibrio hídrico (601) Identificación de riesgosManejo de líquidos(4120)- Realizar un registro preciso de entradas y salidas.- Realizar sondaje vesical, si es preciso- Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas,

pulso adecuado y presión arterial ortoestática), segúnsea el caso

- Monitorizar el estado hemodinámica, segúndisponibilidad

- Monitorizar los signos vitales, según corresponda.- Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de

líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presiónde enclavamiento capilar pulmonar, edema, distensiónde venas del cuello y ascitis), según corresponda

- Administrar terapia i.v. según prescripción- Monitorizar el estado nutricional- Administrar líquidos, según corresponda

Monitorización de líquidos (4130)- Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y

hábitos evacuación- Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio

Equilibrio hídrico (601)- (060101) Presión arterial- (060105) Pulsos periféricos- (060107) Entradas y salidas

diarias equilibradas- (060116) Hidratación cutánea


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de líquidos (p. ej., desnutrición, estado postoperatorio,infección, vómitos, diarrea)

- Determinar si el paciente presenta sed o síntomas dealteraciones de los líquidos (p. ej., mareo, disminucióndel nivel de consciencia, aturdimiento, aprensión,irritabilidad, nausea, fasciculaciones)

- Observar el color, cantidad y gravedad específica de laorina

- Observar si las venas del cuello están distendidas, si haycrepitantes pulmonares, edema periférico, etc.)

Vigilancia (6650)- Determinar los riesgos de salud del paciente, según

corresponda- Preguntar al paciente por la percepción de su estado de

salud- Determinar la presencia de elementos de alerta del

paciente para una respuesta inmediata (p. ej.,alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardiacaelevada o disminuida, presión arterial elevada odisminuida, disnea, baja saturación de oxígeno,alteración del nivel de consciencia, dolor torácico,cambios agudos del estado mental, o sensación delpersonal de enfermería o del paciente de que” algo va


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mal”- Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o

problemas recientes- Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de

los datos, según lo indique el estado del paciente- Implicar al paciente y la familia en las actividades de

monitorización, si es apropiado- Vigilar los patrones conductuales- Controlar el estado emocional- Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones

correspondientes- Controlar los cambios de los patrones de sueño- Observar si hay infección, según corresponda- Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y

orificios, y notificar al médico los cambios importantes

Administrar el tratamiento adecuado, usando losprotocolos vigentes.- Consultar con el médico cuando los datos del paciente

indiquen una necesidad de cambio de terapia médica- Proporcionar un entorno adecuado para lograr los

resultados deseados del paciente


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Diagnóstico de Enfermería(NANDA) Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación

(Indicadores)

Deterioro de la eliminaciónurinaria (00016)

R/c:- Disuria- Frecuencia- Retención- IncontinenciaM/p:- Deterioro sensitivo-motor

Definición: Disfunción en laeliminación urinaria

Eliminación urinaria(0503)

Manejo de la eliminación urinaria (0590)Actividades:- Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la

frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, segúncorresponda

- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.- Identificar los factores que contribuyan a episodios de

incontinencia- Explicar al paciente los signos y síntomas de infección

del tracto urinario, si procede- Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según

corresponda- Enseñar al paciente/familia a registrar la diuresis, según

corresponda- Remitir al médico si se producen signos y síntomas de

infección del tracto urinario- Enseñar al paciente a responder inmediatamente a la

urgencia de orinar, según corresponda- Registrar la hora de la primera micción después del

procedimiento, según corresponda

Eliminación urinaria (0503)- (050302) Olor de la orina- (050303) Cantidad de la orina- (050304) Color de la orina- (050312) Incontinencia urinaria- (050332) Retención urinaria


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Riesgo de estreñimiento(00015)

R/c:- Funcionales:

• Actividad física insuficiente• Cambios ambientales

recientes- Psicológicos: Estrés

emocional• Fisiológicos: Cambios en los

patrones de alimentaciónhabituales

• Disminución de la motilidadgastrointestinal

• Ingesta insuficiente de fibra• Ingesta insuficiente de

líquidos- Farmacológicos:

• Abuso de laxantes• Antiinflamatorios no

esteroideos

Eliminación intestinal(0501)

Manejo del estreñimiento/impactación fecal (0450)

Actividades:- Vigilar la aparición de signos y síntomas de

estreñimiento- Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación

fecal- Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia,

consistencia, forma, volumen y color, segúncorresponda

- Vigilar la existencia de peristaltismo- Consultar con el médico acerca del

aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama

y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o quecontribuyan al mismo

- Establecer una pauta de defecación, según corresponda- Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos

que este contraindicado- Evaluar la medicación para ver si hay efectos

secundarios gastrointestinales- Enseñar al paciente/familia para que registre el color,

Eliminación intestinal (0501)- (050101) Patrón de eliminación- (050102) Control de

movimientos intestinales- (050105) Heces blandas y

formadas- (050112) Facilidad de

eliminación de las heceseliminación

- (050123) Abuso de ayuda para laeliminación

- (050128) Dolor con el paso delas heces


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• Opiáceos• Desequilibrio electrolítico

Definición: Riesgo de sufrir unadisminución de la frecuencianormal de defecación,acompañada de eliminacióndificultosa o incompleta de lasheces y/o eliminación de hecesexcesivamente duras y secas

volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones


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Trastorno del patrón del sueño(00198)

R/c:- Cambio en la exposición a la

luz diurna-oscuridad- Interrupciones (p. ej.,

administración de terapias,controles, pruebas delaboratorio)

- Falta de intimidadM/p:- Disminución de la capacidad

para funcionar- Insatisfacción con el sueño- Expresa haberse despertado- Expresa no sentirse bien

descansado

Definición: Interrupcionesdurante un tiempo limitado dela cantidad y calidad del sueñodebidas a factores externos

Sueño (0004) Mejorar el sueño (1850)Actividades:- Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente- Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la

planificación de cuidados- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y

cama) para favorecer el sueño- Ayudar a eliminar las situaciones estresantes previo a

dormir- Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora

de dormir para determinar los productos que faciliten oentorpezcan el sueño

- Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas queinterfieran el sueño a la hora de irse a la cama

- Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el díadisponiendo una actividad que favorezca la vigilia,según corresponda

- Enseñar al paciente a realizar una relajación muscularautogénica u otras formas no farmacológicas deinducción del sueño

- Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes,colocación y contacto afectuoso

- Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el

Sueño (0004)- (000404) Calidad del sueño- (000425) Dolor- (000418) Duerme toda la noche- (000421) Dificultad para conciliar

el sueño- (000406) Sueño ininterrumpido


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número de despertares; permitir ciclos de sueño de almenos 90 minutos

- Regular los estímulos del ambiente para mantener losciclos día-noche normales

- Comentar con el paciente y la familia técnicas parafavorecer el sueño

Manejo ambiental: confort (6482)Actividades:- Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en

habitaciones de múltiples camas (compañeros dehabitación con preocupaciones similares cuando seaposible)

- Atender inmediatamente las llamadas del timbre, quesiempre debe estar al alcance del paciente

- Crear un ambiente tranquilo y de apoyo- Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda

para el paciente, si fuera posible- Ajustar la eliminación de forma que se adapte a las

actividades del paciente, evitando la luz directa en losojos

- Colocar al paciente de forma que se facilite lacomodidad (utilizando principios de alineación corporal,apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones


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durante el movimiento, férulas la parte dolorosa delcuerpo)

- Vigilar la piel, especialmente en prominenciascorporales, por si hubiera signos de presión o irritación

Manejo del dolor (1400)Actividades:- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya

la localización, características, aparición/duración,frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor yfactores desencadenantes

- Observar signos no verbales de molestias,especialmente en pacientes que no puedancomunicarse eficazmente

- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidadosanalgésicos correspondientes

- Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas- Proporcionar al paciente un alivio del dolor óptimo

mediante analgésicos prescritos- Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste

sea muy intenso- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a

través de una valoración continua- Instaurar y modificar las medidas de control del dolor


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en función de la respuesta del paciente- Notificar al médico si las medidas no tienen éxito- Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor,

si fuera posible


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(Indicadores)

Deterioro de la movilidadfísica (00085)

R/c:- Deterioro

musculoesquelético- DolorM/p:- Dificultad para girarse- Limitación de la capacidad

para las habilidades motorasfinas

- Limitación de la capacidadpara las habilidades motorasgruesas

- Inestabilidad postural

Definición: Limitación delmovimiento físicoindependiente, intencionadodel cuerpo o de una o másextremidades

Movilidad (0208)

Movimiento articular:cadera (0216)

Movimiento articular:rodilla (0217)

Nivel del dolor (2102)

Ayuda con el autocuidado (1800)Actividades:- Considerar la edad del paciente al promover las

actividades de autocuidado- Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un

autocuidado independiente- Observar la necesidad por parte del paciente de

dispositivos adaptados para la higiene personal,vestirse, el arreglo `personal, aseo y alimentarse

- Proporcionar un ambiente terapéutico garantizandouna experiencia cálida, relajante, privada ypersonalizada

- Proporcionar los objetos personales deseados(desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño)

- Proporcionar ayuda hasta que el paciente seatotalmente capaz de asumir el autocuidado

- Animar al paciente a realizar las actividades normalesde la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad

- Enseñar a los padres/familia a fomentar laindependencia, para intervenir solamente cuando elpaciente no pueda realizar la acción dada

- Establecer una rutina de actividades de autocuidado

Movilidad (0208)- (020802) Mantenimiento de la

posición corporal- (020806) Ambulación- (020814) Se mueve con facilidad

Movimiento articular: cadera(0216)- (021605) Abducción de 45º (d)- (021606) Abducción de 30º (d)- (021613) Abducción de 45º (i)- (021614) Abducción de 30º (i)

Movimiento articular: rodilla(0217):- (021701) Extensión de 0º (d)- (021702) Flexión de 130º (d)- (021703) Hiperextensión 15º (d)- (021704) Extensión de 0º (i)- (021705) Flexión de 130º (i)- (021706) Hiperextensión 15º (i)


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Cuidados de tracción/inmovilización (0940)Actividades:- Colocar al paciente con una alineación corporal correcta- Mantener la posición correcta en la cama para fomentar

la tracción- Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas- Sujetar las pesas de tracción mientras se mueve al

paciente- Mantener la tracción en todo momento.- Investigar la capacidad de autocuidados durante la

tracción- Controlar los sitios de inserción de los clavos- Vigilar la circulación, movimientos y sensibilidad de la

extremidad afectada- Realizar los cuidados del sitio de inserción de los clavos

Manejo del dolor (1400)Actividades:- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya

la localización, características, aparición/duración,frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor yfactores desencadenantes

- Observar signos no verbales de molestias,

Nivel del dolor (2102)- (210201) Dolor referido- (210206) Expresiones faciales de

dolor


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especialmente en pacientes que no puedancomunicarse eficazmente

- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidadosanalgésicos correspondientes

- Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas- Proporcionar al paciente un alivio del dolor óptimo

mediante analgésicos prescritos- Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste

sea muy intenso- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a

través de una valoración continua- Instaurar y modificar las medidas de control del dolor

en función de la respuesta del paciente- Notificar al médico si las medidas no tiene éxito- Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor,

si fuera posible

Terapia de ejercicios: ambulación (0221)Actividades:- Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la

deambulación y evite lesiones- Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de

la cama o en una silla, según tolerancia- Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de


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ayuda, si corresponde- Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta

durante el proceso de traslado- Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario- Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (muletas,

andador o silla de ruedas)para la deambulación si elpaciente tiene inestabilidad

- Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si esnecesario

- Instruir al paciente/cuidador acerca de la técnicas detraslado y deambulación seguras

- Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambulardistancias determinadas y con un número concreto depersonal

- Ayudar al paciente a establecer aumentos de distanciarealistas para la deambulación

- Fomentar una deambulación independiente dentro loslímites de seguridad

Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224)Actividades:- Determinar las limitaciones del movimiento articular y

su efecto sobre la función- Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución


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de un programa de ejercicios- Determinar el nivel de motivación del paciente para

mantener o restablecer el movimiento articular- Explicar al paciente/familia el objeto y plan de ejercicios

articulares- Poner en marcha medidas de control del dolor antes de

comenzar el ejercicio de las articulaciones- Proteger al paciente de traumatismos durante el

ejercicio- Fomentar la realización de ejercicios de rango de

movimiento de acuerdo con un programa regular,planificado.

- Realizar ejercicios pasivos o asistidos de rango demovimiento, si esta indicado

- Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre losejercicios

- Fomentar la deambulación, si resulta oportuno- Determinar el progreso hacia la meta fijada- Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios

articulares

Prevención de caídas (6490)Actividades:- Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que


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puedan aumentar la posibilidad de caídas un ambientedado

- Identificar conductas y factores que afectan al riesgo decaídas

- Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y lafamilia

- Identificar las características del ambiente que puedanaumentar las posibilidades de caídas (suelosresbaladizos y escaleras sin barandillas)

- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio aldeambular

- Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado- Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la

transferencia del paciente- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga

que hacer esfuerzos- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura

adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario- Proporcionar al paciente medios de solicitud de ayuda

(timbre o luz de llamada) cuando la familia esté ausente- Responder a la luz de llamada inmediatamente- Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten

correctamente, firmemente atados y con suelasantideslizantes


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- Informar a los miembros de la familia sobre los factoresde riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuirdichos riesgos

- Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar laseguridad

- Colocar señales que alerten al personal de que elpaciente tiene alto riesgo de caídas

Vigilancia de la piel (3590)Actividades:- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o

drenaje en la piel y las mucosas- Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y

si hay edema y ulceraciones en las extremidades- Valorar el estado de de la zona de incisión, según

corresponda- Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a

pacientes con riesgo de pérdida de la integridad de lapiel (p. ej., escala de Braden)

- Vigilar el color y la temperatura de la piel- Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y

pérdida de integridad en la piel y mucosas- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel


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- Observar si hay zonas de presión y fricción- Documentar los cambios en la piel y mucosas- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej.,

colchón antiescaras, horario de cambios posturales,hidratación de la piel)

- Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos depérdida de integridad de la piel, según corresponda


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(Indicadores)

Déficit de autocuidado:alimentación (00102)

R/c:- Barreras ambientales- Deterioro

musculoesquelético- DolorM/p:- Incapacidad para completar

una comida- Incapacidad para abrir los

recipientes- Incapacidad para manejar los

utensilios

Definición: Deterioro de lacapacidad para realizar ocompletar las actividades deautoalimentación

Autocuidados: comer(0303)

Ayuda con el autocuidado: alimentación (1803)Actividades:- Controlar la capacidad de deglutir del paciente- Identificar la dieta prescrita- Disponer la bandeja y la mesa de forma atractiva- Crear un ambiente agradable durante la hora de la

comida (colocar cuñas, orinales y equipos de aspiraciónfuera de la vista)

- Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitarla masticación y deglución

- Proporcionar ayuda física, si es necesario- Proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las

comidas, según corresponda- Fijar la comida en la bandeja, si es necesario, como al

cortar la carne o pelar un huevo- Animar al paciente a que coma con el comedor, si

estuviera disponible

Autocuidados: comer (0303)- (030302) Abre envases- (030303) Maneja utensilios- (030314) Finaliza una comida


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(Indicadores)

Déficit de autocuidado: baño(00108)


musculoesquelético- DolorM/p:- Incapacidad para obtener los

artículos de baño- Incapacidad para secarse el

cuerpo- Incapacidad para lavarse el

cuerpo

Definición: Deterioro de lacapacidad para realizar ocompletar por uno mismo lasactividades de baño/higiene

Autocuidados: baño(0301)

Autocuidados:higiene (0305)

Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801)Actividades:- Considerar la cultura del paciente al fomentar las

actividades de autocuidado- Considerar la edad del paciente al fomentar las

actividades de autocuidado- Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada- Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado

y demás accesorios necesarios a la cabecera delpaciente o en el baño

- Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es elcaso

- Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad deautocuidado del paciente

- Controlar la integridad cutánea del paciente- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea

totalmente capaz de asumir el autocuidado

Autocuidados: baño (0301)- (030102) Obtiene los suministros

del baño- (030107) Se lava en el lavabo- (030111) Seca el cuerpo

Autocuidados: Higiene (0305)- (030506) Mantiene la higiene

oral- (030509) Se peina o cepilla el

pelo- (030510) Se afeita


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(Indicadores)

Déficit de autocuidado: usodel inodoro (00110)

R/c:- Barreras ambientales- Deterioro de la movilidad- Deterioro

musculoesquelético- DolorM/p:- Incapacidad para llegar hasta

el inodoro- Incapacidad para sentarse en

el inodoro

Definición: Deterioro de lacapacidad para realizar ocompletar por si mismo lasactividades de evacuación

Autocuidados: usodel inodoro (0310)

Ayuda con el autocuidado: micción/defecación (1804)Actividades:- Considerar la cultura del paciente al fomentar las

actividades de autocuidados- Considerar la edad del paciente al fomentar las

actividades de autocuidados- Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación- Ayudar al paciente en el inodoro/cuña a intervalos

especificados- Disponer de intimidad durante la eliminación- Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de

terminar con la eliminación- Instaurar un programa de eliminación, según

corresponda- Enseñar al paciente/allegados la rutina de eliminación- Controlar la integridad cutánea del paciente

Autocuidados: uso del inodoro(0310)- (031005) Se coloca en el inodoro

o en el orinal- (031014) Llega al servicio entre

la urgencia de orinar y la micción- (031015) Llega al servicio entre

la urgencia de defecar y laevacuación


26






Déficit de autocuidado:vestido (00109)


musculoesquelético- DolorM/p:- Deterioro de la capacidad

para obtener las prendas devestir

- Deterioro de la capacidadpara ponerse las prendas devestir necesarias

- Deterioro de la capacidadpara quitarse las prendas devestir necesarias

Definición: Deterioro de lacapacidad para realizar ocompletar por sí mismo lasactividades de vestir

Autocuidados: vestir(0302)

Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal(1802)Actividades:- Considerar la cultura del paciente al fomentar las

actividades de autocuidado- Considerar la edad del paciente al fomentar las

actividades de autocuidado- Informar al paciente de la vestimenta disponible que

puede seleccionar- Disponer las prendas del paciente en una zona accesible

(al pie de la cama)- Proporcionar ropa personal, si resulta oportuno- Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario- Facilitar que el paciente se peine, si es el caso- Facilitar que el paciente se afeite él mismo, según

corresponda- Mantener la intimidad mientras el paciente se viste- Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es

necesario

Autocuidados: vestir (0302)- (030204) Se pone la ropa en la

parte superior del cuerpo- (030205) Se pone la ropa en la

parte inferior del cuerpo- (030207) Se abrocha la ropa- (030211) Se quita la ropa de la

parte superior del cuerpo- (030214) Se quita la ropa de la

parte inferior del cuerpo


27





(Indicadores)

Conocimientos Deficientes(00126)

R/c:- Limitación cognitiva- Mala interpretación de la

información- Falta de interés en el

aprendizaje- Incapacidad para recordar- Poca familiaridad con los

recursos para obtener lainformación

M/p:- Seguimiento inexacto de las

instrucciones- Informa del problema

Definición: Carencia odeficiencia de informacióncognitiva relacionada con un

Conocimiento:actividad prescrita(1811)

Conocimiento:prevención de caídas(1828)

Cuidados de enfermería al ingreso (7310)Actividades:- Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados- Ofrecer una intimidad adecuada para el

paciente/familia/seres queridos- Orientar al paciente/familia/seres queridos en el

entorno inmediato- Obtener la historia al ingresar, incluyendo información

sobre enfermedades médicas anteriores, medicación yalergias

- Realizar la valoración de enfermería integral delpaciente y familiares

- Proporcionar al paciente la “Guía de acogida”- Realizar la valoración de riesgo al ingresar (p. ej., riesgo

de caídas, riesgo de Norton, Riesgo social, escala deldolor, etc.)

- Documentar la información pertinente- Mantener la confidencialidad de los datos del paciente- Establecer el plan de cuidados del paciente, los

diagnósticos de enfermería, resultaos e intervenciones- Comenzar la planificación del alta

Conocimiento: actividad prescrita(1811)- (181122) Estrategias para evitar

lesiones- (181106) Factores que

disminuyen la capacidad derealizar la actividad prescrita

- (181120) Realización adecuadade la actividad prescrita

Conocimiento: prevención decaídas (1828)- (182801) Uso correcto de

dispositivos de ayuda- (182803) Calzado adecuado- (182812) Medicaciones

prescritas que aumentan elriesgo de caídas

- (182814) Enfermedades agudasque aumentan el riesgo decaídas

- (182815) Cambios en la presión


28






tema específico - Etiquetar el gráfico del paciente, los comentarios deenfermería, etc., según corresponda

- Notificar al médico el ingreso y estado del paciente

Enseñanza: ejercicio prescrito (5612)Actividades:- Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el

conocimiento del ejercicio prescrito- Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del

paciente, así como su condición y nivel cultural- Informar al paciente del propósito y los beneficios del

ejercicio prescrito- Enseñar al paciente el uso de analgésicos y métodos

alternativos para el control del dolor antes del ejercicio,si se requiere

- Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito- Enseñar al paciente como controlar la tolerancia al

ejercicio- Enseñar al paciente una postura y mecánica corporal

correctas, según corresponda- Observar al paciente mientras realiza el ejercicio

prescrito

Planificación para el alta (7370)

sanguínea que aumentan elriesgo de caídas

- (182817) Cómo deambular demanera segura


29






Actividades:- Ayudar al paciente/familiar/allegados a prepararse para

el alta- Determinar las capacidades del paciente para el alta- Colaborar con el médico, paciente /familia/allegado y

demás miembros del equipo sanitario en la planificaciónde la continuidad de los cuidados

- Coordinar los esfuerzos de distintos profesionalessanitarios para asegurar un alta oportuna

- Identificar lo que debe aprender el paciente para loscuidados posteriores al alta

- Observar si todo está listo para el alta- Identificar la comprensión de los conocimientos o

habilidades necesarios por parte del paciente y delcuidador principal para poner en práctica después delalta

- Registrar los planes respecto del alta del paciente en lahistoria clínica

- Fomentar el autocuidado , según corresponda- Buscar el apoyo de un cuidador, según corresponda- Coordinar las derivaciones relevantes para el enlace

entre los profesionales sanitarios- Entregar la Guía de de despedida, incluyendo el informe

de de cuidados de enfermería, al paciente/familia,


30






según proceda

Prevención de caídas (6490)Actividades:- Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que

puedan aumentar la posibilidad de caídas un ambientedado

- Identificar conductas y factores que afectan al riesgo decaídas

- Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y lafamilia

- Identificar las características del ambiente que puedanaumentar las posibilidades de caídas (suelosresbaladizos y escaleras sin barandillas)

- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio aldeambular

- Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado- Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la

transferencia del paciente- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga

que hacer esfuerzos- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura

adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario- Proporcionar al paciente medios de solicitud de ayuda


31






(timbre o luz de llamada) cuando la familia esté ausente- Responder a la luz de llamada inmediatamente- Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten

correctamente, firmemente atados y con suelasantideslizantes

- Informar a los miembros de la familia sobre los factoresde riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuirdichos riesgos

- Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar laseguridad

- Colocar señales que alerten al personal de que elpaciente tiene alto riesgo de caídas


32






Temor (00148)

R/c:- Origen innato (p.ej., dolor,

etc.)- Separación del sistema de

apoyo en una situaciónpotencialmente estresante(p. ej., hospitalización,procedimientos hospitalarios)

- Falta de familiaridad con la(s)experiencia(s) del entorno

M/p:- Expresa sentirse asustado- Expresa intranquilidad- Expresa inquietud- Identifica el objeto del miedo- Los estímulos se consideran

una amenaza

Definición: Respuesta a lapercepción de una amenazaque se reconoce

Autocontrol delmiedo (1404)

Nivel de miedo(1210)

Asesoramiento (5240)Actividades:- Establecer una relación terapéutica basada en la

confianza y el respeto- Demostrar empatía, calidez y sinceridad- Disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad- Proporcionar información objetiva según sea necesario

y corresponda.- Favorecer la expresión de sentimientos- Ayudar al paciente a identificar el problema o la

situación causante del trastorno- Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, según

corresponda

Aumentar los sistemas de apoyo ( 5440)Actividades:- Determinar la conveniencia de las redes sociales

existentes- Determinar el grado de apoyo familiar, así como otros

recursos.- Observar la situación familiar actual y la red de apoyo- Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y

la planificación

Autocontrol del miedo (1404)- (140401) Supervisa la intensidad

del miedo- (140403) Busca información para

reducir el miedo.- (140407) Utiliza técnicas de

relajación para reducir el miedo

Nivel de miedo (1210):- (140408) Refiere disminución de

la duración de los episodios- (121005) Inquietud- (121006) Irritabilidad- (121035) Terror


33






conscientemente como unpeligro


34




Complicaciones Potenciales /Problemas de colaboración Intervenciones/Actividades NIC (2)

Dolor secundario a procesoquirúrgico

Administración de analgésicos (2210)

Manejo del dolor (1400)


35





Infección secundaria a herida Administración de medicación (2300)

Control de infecciones (6540)

Control de infecciones: intraoperatorio (6545)

Cuidados de las heridas (3660)

Cuidados de las heridas: drenaje cerrado (3662)

Cuidados del sitio de incisión (3440)

Monitorización de los signos vitales (6680)


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Hemorragia secundaria aproceso quirúrgico

Administración de medicación (2300)

Prevención de hemorragias (4010)

Cuidados del sitio de incisión (3440)

Prevención del shock (4260)


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Tromboembolismo secundarioa inmovilidad mantenida

Cuidados del embolismo: pulmonar (4106)

Cuidados del embolismo: periférico (4104)

Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4062)

Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4066)


38

EVALUACIÓN: INDICADORES

ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN

Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025)

RESULTADOEquilibrio hídrico (601) INDICADORES

Gravementecomprometido

Sustancialmentecomprometido

ModeradamenteComprometido

LevementeComprometido

NoComprometido

(060101) Presión arterial 1 2 3 4 5

(060105) Pulsos periféricos 1 2 3 4 5

(060107) Entradas y salidas diariasequilibradas

1 2 3 4 5

(060116) Hidratación cutánea 1 2 3 4 5


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Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de estreñimiento (00015)

RESULTADOEliminación intestinal (0501) INDICADORES





NoComprometido

(050101 )Patrón de eliminación 1 2 3 4 5

(050102) Control de movimientosintestinales

1 2 3 4 5

(050105 )Heces blandas y formadas 1 2 3 4 5

(050112) Facilidad de eliminación de lasheces eliminación

1 2 3 4 5

Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

(050123) Abuso de ayuda para laeliminación

1 2 3 4 5

(050128) Dolor con el paso de las heces 1 2 3 4 5


40


Diagnóstico de Enfermería: Eliminación urinaria (0503)

RESULTADOINDICADORES





NoComprometido

(050302) Olor de la orina 1 2 3 4 5

(050303) Cantidad de la orina 1 2 3 4 5

(050304) Color de la orina 1 2 3 4 5


(050330) Quemazón al orinar 1 2 3 4 5

(050312) Incontinencia urinaria 1 2 3 4 5

(050332) Retención urinaria 1 2 3 4 5


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Diagnóstico de Enfermería: Trastorno del patrón del sueño (00198)

RESULTADOSueño (0004) INDICADORES





NoComprometido

(000404) Calidad del sueño 1 2 3 4 5

(000418) Duerme toda la noche 1 2 3 4 5

RESULTADOSueño (0004) INDICADORES

Grave1

Sustancial Moderado Leve Ninguno

(000421) Dificultad para conciliar el sueño 1 2 3 4 5

(000406) Sueño ininterrumpido 1 2 3 4 5

(000425) Dolor 1 2 3 4 5


42


Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la movilidad física (00085)

RESULTADOMovilidad (0208) INDICADORES

Gravementecomprometido 1


Moderadamentecomprometido

Levementecomprometido No comprometido

(020802) Mantenimiento de la posicióncorporal

1 2 3 4 5

(020806) Ambulación 1 2 3 4 5

(020814) Se mueve con facilidad 1 2 3 4 5

RESULTADOMovimiento articular: cadera (0216)INDICADORES

Desviación grave delrango normal

Desviaciónsustancial del rengo

normal

Desviaciónmoderada del rango

normal

Desviación leve delrango normal

Sin desviación delrango

(021605) Abducción de 45º (d) 1 2 3 4 5

(021606) Abducción de 30º (d) 1 2 3 4 5

(021613) Abducción de 45º (i) 1 2 3 4 5

(021614) Abducción de 30º (i) 1 2 3 4 5


43

RESULTADOMovimiento articular: rodilla ( (0217)INDICADORES

Desviación grave delrango normal

Desviaciónsustancial del rengo

normal

Desviaciónmoderada del rango

normal

Desviación leve delrango normal

Sin desviación delrango

(021701) Extensión de 0º (d) 1 2 3 4 5

(021702) Flexión de 130º (d) 1 2 3 4 5

(021703) Hiperextensión de 15º (d) 1 2 3 4 5

(021704) Extensión de 0º (i) 1 2 3 4 5

(021705) Flexión de 130º (i) 1 2 3 4 5

(021706) Hiperextensión de 15º (i) 1 2 3 4 5


44


Diagnóstico de Enfermería: Déficit de autocuidado: alimentación (00102)

RESULTADO(0303) Autocuidados: comerINDICADORES





NoComprometido

(030302) Abre envases 1 2 3 4 5

(030303) Maneja utensilios 1 2 3 4 5

(030314) Finaliza una comida 1 2 3 4 5


45


Diagnóstico de Enfermería: Déficit de autocuidado: baño (00108)

RESULTADOAutocuidados: baño (0301)





NoComprometido

(030102) Obtiene los suministros del baño 1 2 3 4 5

(030107) Se lava en el lavabo 1 2 3 4 5

(030111) Seca el cuerpo 1 2 3 4 5

(030506) Mantiene la higiene oral 1 2 3 4 5

RESULTADOAutocuidados: Higiene (0305)INDICADORES

Grave1 Sustancial Moderado Leve Ninguno

(030506) Mantiene la higiene oral

(030509) Se peina o cepilla el pelo 1 2 3 4 5

(030510) Se afeita 1 2 3 4 5


46


Diagnóstico de Enfermería: Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110)

RESULTADOAutocuidados: uso del inodoro (0310)INDICADORES





NoComprometido

(031005) Se coloca en el inodoro o en elorinal

1 2 3 4 5

(031014) Llega al servicio entre la urgenciade orinar y la micción

1 2 3 4 5

(031015) Llega al servicio entre la urgenciade defecar y la evacuación

1 2 3 4 5


47


Diagnóstico de Enfermería: Déficit de autocuidado: vestido (00109)

RESULTADOAutocuidados: vestir (0302) INDICADORES





NoComprometido

(030204) Se pone la ropa en la partesuperior del cuerpo

1 2 3 4 5

(030205) Se pone la ropa en la parteinferior del cuerpo

1 2 3 4 5

(030207) Se abrocha la ropa 1 2 3 4 5

(030211) Se quita la ropa de la partesuperior del cuerpo

1 2 3 4 5

(030214) Se quita la ropa de la parteinferior del cuerpo

1 2 3 4 5


48


Diagnóstico de Enfermería: Conocimientos Deficientes (00126)

RESULTADOConocimiento: actividad prescrita (1811)INDICADORES

Ningúnconocimiento

ConocimientoEscaso

Conocimientomoderado

Conocimientosustancial

Conocimientoextenso

(181122) Estrategias para evitar lesiones 1 2 3 4 5

(181106) Factores que disminuyen lacapacidad de realizar la actividad prescrita

1 2 3 4 5

(181120) Realización adecuada de laactividad prescrita

1 2 3 4 5

RESULTADOConocimiento: prevención de caídas(1828) INDICADORES

Ningúnconocimiento

1

Conocimientoescaso



Conocimientoextenso

(182801) Uso correcto de dispositivos deayuda

1 2 3 4 5

(182803) Calzado adecuado 1 2 3 4 5

(182812) Medicaciones prescritas queaumentan el riesgo de caídas(182814) Enfermedades agudas queaumentan el riesgo de caídas

1 2 3 4 5

(182815) Cambios en la presión sanguíneaque aumentan el riesgo de caídas

1 2 3 4 5

(182817) Cómo deambular de manerasegura

1 2 3 4 5


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Diagnóstico de Enfermería: Temor (00148)

RESULTADOAutocontrol del miedo (1404)INDICADORES

Nunca demostrado Raramentedemostrado A veces demostrado Frecuentemente

demostradoSiempre

demostrado

(140401) Supervisa la intensidad del miedo 1 2 3 4 5

(140403) Busca información para reducir elmiedo.

1 2 3 4 5

(140407) Utiliza técnicas de relajación parareducir el miedo

1 2 3 4 5

(140408) Refiere disminución de laduración de los episodios

1 2 3 4 5

RESULTADONivel de miedo (1210) INDICADORES


(121005) Inquietud 1 2 3 4 5

(121006) Irritabilidad 1 2 3 4 5

(121035) Terror 1 2 3 4 5


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Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de caídas (00155)

RESULTADOConocimiento: prevención de caídas(1828) INDICADORES

Ningúnconocimiento

1

Conocimientoescaso



Conocimientoextenso

(182801) Uso correcto de dispositivos deayuda

1 2 3 4 5

(182803) Calzado adecuado 1 2 3 4 5

(182812) Medicaciones prescritas queaumentan el riesgo de caídas(182814) Enfermedades agudas queaumentan el riesgo de caídas

1 2 3 4 5

(182815) Cambios en la presión sanguíneaque aumentan el riesgo de caídas

1 2 3 4 5

(182817) Cómo deambular de manerasegura

1 2 3 4 5


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Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

RESULTADOIntegridad tisular: piel y membranasmucosas (1101) INDICADORES





NoComprometido

(1110102) Sensibilidad 1 2 3 4 5

(110104 ) Hidratación 1 2 3 4 5

(110111) Perfusión tisular 1 2 3 4 5

(110113) Integridad de la piel 1 2 3 4 5

INDICADORES Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

(110121) Eritema 1 2 3 4 5

(110122) Palidez 1 2 3 4 5

(121035) Terror 1 2 3 4 5

52

CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

55

BIBLIOGRAFÍA

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BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

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