Resume Kompilasi Sken 5 Blok 9
-
Upload
anggi-anggraini -
Category
Documents
-
view
51 -
download
12
description
Transcript of Resume Kompilasi Sken 5 Blok 9
CARDIO
Page 2
METABOLISME dan NUTRISI
FISIOLOGI
MET. KARBO
MET. LEMAK
MET. PROTEIN
MET. VITAMIN
STATUS GIZI
KLASIFIKASI
PENGUKURAN
PATOLOGI
KEP
KWASHIORKOR
MARASMUS
DEFISIENSI VITAMIN
HIPERURICEMIA
OBESITAS
HIPERLIPIDEMIA
FISIOLOGI
I. Metabolisme Karbohidrat
A. Glikolisis
Pemecahan glukosa menjadi asam piruvat atau asam laktat
Tempat : sitosol, terutama otot bergaris
Tujuan : produksi ATP
a. Aerobik : 6/8 ATP + 2 As. Piruvat
b. Anaerobik 2 ATP + 2 As laktat
Enzim kunci: hexokinase, phospofruktokinase, dan piruvat kinase
B. Oksidasi Piruvat
Page 3
Piruvat dipindahkan dari luar ke dalam mitokondria
Enzim : piruvat dehidrogenase komplek
Diaktifasi oleh fruktosa difosfat
Dihambat :
o NADH
o AsetilkoA
o Arsenit
o Merkuri
Membutuhkan : TPP, NAD+, KoA
Membentuk :NADH, CO2, Asetil KoA
Reaksi: CH3CH2COOH +HsKoA + NAD+ CH3CO-sKoA + CO2 +
NADH + H+
C. Siklus Krebs
Rangkaian reaksi di dalam mitokondria yang menyebabkan katabolisme asetil-
KoA dengan membebaskan sejumlah ekuivalen hidrogen yang dalam oksidasi
menyebabkan pelepasan dan penangkapan sebagian besar energi (ATP)
Lokasi: Matrik mitokondria
Fungsi utama : lintasan akhir bersama oksidasi karbohidrat, lipid dan protein
Mempunyai peranan penting dalam proses glukoneogenesis, transaminasi,
deaminasi dan lipogenesis
Menghasilkan energi:
3 NADH --- rantai respirasi = 9 ATP
1 FADH2--- rantai respirasi = 2 ATP
1 GTP ----------------------- = 1 ATP
TOTAL = 12 ATP
`
Page 4
II. Metabolisme Lemak
1.1 Lipid
Oksidasi Asam Lemak
Tahap
• aktivasi asam lemak menjdi asil KoA
• transport asil KoA kedalam mitokondria
• oksidasi asam lemak di dalam mitokondria
Aktivasi Asam Lemak
• Asam lemak bebas diaktivasi menjadi asil-koA
• Enzim : asil KoA sintetase (tiokinase).
• memerlukan 2 ATP.
• dilepaskan PPi.
• Asam lemak + ATP + KoA AsilKoA + PPi +AMP
Transport Asil-KoA ke dalam Mitokondria
• Asil KoA rantai panjang tidak dapat menembus membran dalam mitokondria
• bereaksi dengan karnitin membentuk asil
karnitin
• diperlukan transporter karnitin terdiri :
- karnitin asiltransferase I (rate limiting
enzyme)
- karnitin asilkarnitin translokase
- karnitin asiltransferase II
Oksidasi Asam Lemak Di Dalam Mitokondria
Page 5
Sintesis De Novo Asam Lemak (Lipogenesis)
• pembentukan asam lemak (palmitat) dari asetil-koA.
• Tempat: sitosol terutama di hati, disamping pada ginjal, otak, paru, kelenjar payudara
dan jaringan adipose.
• Sebagian besar hasil sintesis diangkut dan disimpan dalam jaringan lemak dalam
bentuk TG.
• Selain asetil-koA diatas, sintesis de novo juga memerlukan :
• NADPH, diperoleh dari:
• HMP-shunt (reaksi yang dikatalisis oleh enzim malat)
• reaksi yang mengkonversi malat menjadi piruvat yang dikatalisis oleh
enzim malat dehidrogenase
• reaksi yang dikatalisis oleh isositrat dehidrogenase
• ATP dan CO2 untuk sintesis malonil-koA.
Pembentukan Malonil KoA
Page 6
Pengendalian Lipogenesis
• Asetil-koA karboksilase (rate limiting enzyme) :
– diaktifkan oleh sitrat. Sitrat konsentrasinya meningkat pada keadaan
kenyang/habis makan.
– dihambat Asil-koA rantai panjang , asil-koA rantai panjang tinggi saat
kelaparan).
• Insulin merangsang lipogenesis melalui :
– meningkatkan pengangkutan glukosa ke dalam sel sehingga meningkatkan
ketersediaan piruvat.
– menyebakan bentuk piruvat dehidrogenase menjadi aktif.
– mengaktivkan asetil-KoA karboksilase.
Sistem Pemanjangan Rantai Pada Mitokondria
• Reaksinya mirip dengan kebalikan reaksi beta.
• Donor hydrogen :NADPH, untuk merduksi α β-unsaturated asil-koA, dan NADH
untuk mereduksi β ketoasil-koA.
• Penambah 2 atom C : asetil-koA.
• Jika rasio NADH:NAD tinggi, seperti yang terjadi pada keadaan anaerobik, enzim-
enzim dipakai untuk pemanjangan rantai.
• Jika rasio NADH:NAD rendah, terjadi oksidasi beta.
Sintesis Asam Lemak Tak Jenuh (Desaturasi)
Page 7
• Disintesis dari asam lemak jenuh.
• Dikatalisis : sistem desaturase asam lemak, yang terdapat pada mikrosom.
• Ikatan rangkap yang pertama selalu terbentuk diantara atom C ∆9 dan C ∆10.
• Pada mammalia sistem enzim desaturase hanya dapat bekerja pada asam-asam lemak
dengan atom C ≥16.
• Ikatan rangkap kedua dan seterusnya selalu terbentuk kearah gugus karboksil, dengan
jarak 3 atom C dari ikatan rangkap yang sebelumnya.
• Asam lemak dari suatu seri selalu menghasilkan asam lemak dari seri yang sama.
Asam lemak merupakan sekelompok senyawa hidrokarbon yang berantai panjang dengan
gugus karboksilat pada ujungnya. Asam lemak memiliki empat peranan utama. Pertama,
asam lemak merupakan unit penyusun fosfolipid dan glikolipid. Molekul-molekul amfipatik
ini merupakan komponen penting bagi membran biologi.Kedua, banyak protein dimodifikasi
oleh ikatan kovalen asam lemak, yang menempatkan protein-protein tersebut ke lokasi-
lokasinya pada membran . Ketiga, asam lemak merupakan molekul bahan bakar. Asam lemak
disimpan dalam bentuk triasilgliserol, yang merupakan ester gliserol yang tidak bermuatan.
Triasilgliserol disebut juga lemak netral atau trigliserida. Keempat, derivat asam lemak
berperan sebagai hormon dan cakra intrasel.
II.2. Tata Nama Asam Lemak.
Nama asam lemak secara sistematis berasal dari nama hidrokarbon induknya dengan
mensubsitusikan oat untuk akhiran a terakhir. Misalnya, asam lemak jenuh C18 disebut asam
oktadekanoat sebab hidrokarbon induknya adalah oktadekana. Suatu asam lemak C18 dengan
satu ikatan rangkap disebut asam okta desinoat, dengan dua ikatan rangkap disebut okta
dienoat, dengan tiga ikatan rangkap ,okta trinoat. Simbol 18:0 menyatakan suatu asam lemak
C18 tanpa ikatan rangkap, sedangkan 18:2 menandakan adanya dua ikatan rangkap.
k pada asam lemak dimulai dari ujung karboksil
Nomor atomarbon
H3C – (CH2 )n – CH2 – CH2 – C
Atom karbon kedua dan ketiga sering disebut sebagai α dan β. Gugus metil pada ujung distal
rantai disebut karbon ω. Posisi ikatan rangkap diperlihatkan oleh symbol Δ diikuti oleh
Page 8
nomer superskrip. Misalnya sis – Δ 9 berarti terdapat ikatan rangkap sis antara atom karbon 9
dan 10; trans- Δ ² berarti terdapat ikatan rangkap trans antara atom karbon 2 dan 3 .
Sebaliknya posisi ikatan rangkap dapat dinyatakan dengan cara menghitung dari ujung distal,
dengan atom karbon ω ( karbon metil ) sebagai atom karbon nomer 1. struktur asam lemak ω
– 3 misalnya, diperlihatkan di sebelah kiri . Asam lemak terionisasi pada pH fisiologis, jadi
lebih tepat bila asam lemak disebut menurut bentuk karboksilatnya : misalnya palmitat atau
heksadekanoat.
II.3. Triasilgliserol
Triasilgliserol merupakan cadangan energi yang sangat besar karena dalam bentuk tereduksi
dan bentuk anhidrat. Oksidasi sempurna asam lemak menghasilkan energi sebesar 9 kkal/g
dibandingkan karbohidrat dan protein yang menghasilkan energi sebesar 4 kkal/g. Ini
disebabkan karena asam lemak jauh lebih tereduksi. Lagi pula triasilgliserol sangat non polar
sehingga tersimpan dalam keadaan anhidrat, sedangkan protein dan karbohidrat jauh lebih
polar, sehingga bersifat terhidratasi. Satu gram glikogen kering akan mengikat sekitar dua
gram air maka satu gram lemak anhidrat menyimpan energi enam kali lebih banyak dari pada
energi yang dapat disimpan oleh satu gram glikogen yang terhidratasi . Ini menyebabkan
bahwa triasilgliserol dijadikan simapanan energi yang lebih utama disbanding glikogen.Sel
adipose dikhususkan untuk sintesis dan penyimpanan triasilgliserol serta untuk mobilisasi
triasilgliserol menjadi molekul bahan bakar yang akan dipindahkan ke jaringan lain oleh
darah.
II.4. Triasilgliserol dihidrolisis oleh lipase yang diatur oleh AMP siklik.
Tahap awal penggunaan lemak sebagai sumber energi adalah hidrolisis triasilgliserol oleh
lipase yang akan menghasilkan gliserol dan asam lemak . Aktivitas lipase sel adipose diatur
oleh beberapa hormon . epinefrin, norepinefrin, glukagon dan hormon adrenokortikotropik
mengaktifkan adenilat siklase di dalam sel adiposa dengan cara memicu reseptor- reseptor.
Peningkatan kadar AMP siklik merangsang protein kinase A, yang akan mengaktifkan lipase
dengan cara fosforilasi. Jadi epinefrin,norepinefrin, glukagon dan hormon
adrenokortikotropik bersifat menginduksi lipolisis . AMP siklik adalah caraka pada
pengaktifan lipolisis di jaringan adipose seperti juga pada pengaktifan pemecahan glikogen .
Insulin menghambat proses lipolisis.
Page 9
Gliserol yang terbentuk pada lipolisis mengalami fosforilasi dan dioksidasi menjadi
dihidroksiaseton fosfat, yang selanjutnya mengalami isomerisasi menjadi gliseraldehida 3 –
fosfat. Zat antara ini terdapat baik pada jalur glikolisis dan glukoneogenesis. Dengan
demikian, gliserol dapat diubah menjadi piruvat atau glukosa di hati, tempat enzim-enzim
yang diperlukan. Proses kebalikannya dapat terjadi melalui reduksi dihidroksiasetonfosfat
menjadi gliserol 3- fosfat. Hidrolisis oleh fosfatase akan menghasilkan gliserol. Jadi, gliserol
dan zat-zat antara glikolisis dapat saling mudah mengalami interkonversi.
II.5. Oksidasi Asam Lemak
Pada tahun 1904, Franz Knoop menerangkan bahwa asam lemak itu dipecah melalui oksidasi
pada karbon –β. Kemudian padatahun 1949 Eugene Kennedy dan Lehninger menerangkan
bahwa terjadinya oksidasi asam lemak di mitokondria.Di mana asam lemak sebelum
memasuki mitokondria mengalami aktivasi . adenosin trifosfat ( ATP ) memacu pembentukan
ikatan tioester antara gugus karboksil asam lemak dengan gugus sulfhidril pada KoA. Reaksi
pengaktifan iniberlangsung di luar mitokondria dan dikatalisis oleh enzim asil KoA sintetase
( tiokinase asam lemak )
Paul Berg membuktikan bahwa aktivasi asam lemak terjadi dalam dua tahap.Pertama, asam
lemak bereaksi dengan ATP membentuk asil adenilat. Dalam bentuk anhidra campuran ini,
gugus karboksilat asam lemak diikatkan dengan gugus fosforil AMP. Dua gugus fosforil
lainnya dari ATP dibebaskan sebagai pirofosfat. Gugus sulfhidril dari KoA kemudian
bereaksi dengan asila adenilat yang berikatan kuat dengan enzim membentuk asil KoA dan
AMP.
R – C + ATP R – C – AMP + PPi
Asam lemak Asil adenilat
R – C – AMP + H- S – KoA R – C – S – KoA + AMP
Asil KoA
Pengangkutan asam lemak rantai panjang ke dalam matriks mitokondria.
Page 10
Asam lemak diaktifkan di luar membran mitokondria, proses oksidasi terjadi di dalam
matriks mitokondria. Molekul asil KoA rantai panjang tidak dapat melintasi membran
mitokondria, sehingga diperlukan suatu mekanisme transport khusus.Asam lemak rantai
panjang aktif melintasi membran dalam mitokondria dengan cara mengkonjugasinya dengan
karnitin, suatu senyawa yang terbentuk dari lisin.Gugus asil dipindahkan dari atom sulfur
pada KoA ke gugus hidroksil pada karnitin dan membentuk asil karnitin. Reaksi ini
dikatalisis oleh karnitin transferase I, yang terikat pada membran di luar mitokondria.
R – C – S – KoA + H3C – N – CH2 – C – CH2 – C HS – KoA + H3C – N – CH2
Asil KoA Karnitin Asil Karnitin
–C – CH2 – C.
Selanjtunya, asil karnitin melintasi membran dalam mitokondria oleh suatu translokase.
Gugus asil dipindahkan lagi ke KoA pada sisi matriks dari membran yang dikatalisis oleh
karnitin asil transferase II. Akhirnya karnitin dikembalikan ke sisi sitosol oleh translokase
menggantikan masuknya asil karnitin yang masuk.Molekul asil KoA dari sedang dan rantai
pendek dapat menembus mitokondria tanpa adanya karnitin.
Kelainan pada transferase atau translokase atau defisiensi karnitin dapat menyebabkan
gangguan oksidasi asam lemak rantai panjang, Kelainan tersebut diatas ditemukan pada
kembar identik yang menderita kejang otot disertai rasa nyeri yang dialami sejak masa kanak-
kanak.. Rasa nyeri diperberat oleh puasa, latihan fisik, atau diet tinggi lemak; oksidasi asam
lemak adalah proses penghasil energi utama pada ketiga keadaan tersebut. Enzim glikolisis
dan glikogenolisis dalam keadaan normal.
II.6. Asetil KoA, NADH dan FADH2 terbentuk pada setiap satu kali oksidasi.
Asil KoA jenuh dipecah melalui urutan empat reaksi yang berulang yaitu : oksidasi oleh
flavin adenin dinukleotida ( FAD ), hidrasi oleh NAD dan tiolisis oleh KoA. Rantai asil
diperpendek dengan dua atom karbon sebagai hasil dari keepat reaksi tadi dan terjadi
pembentukan FADH2, NADH dan asetil KoA.
Page 11
Reaksi pertama pada tiap daur pemecahan adalah oksidasi asil KoA oleh asil KoA
dehidrogenase yang menghasilkan satu enoil KoA denganikatan rangkap trans antara C – 2
dan C – 3.
Asil KoA + E – FAD → trans - Δ² - Enoil KoA + E – FADH2
Langkah selanjutnya adalah hidrasi ikatan ganda antara C- 2 dan C – 3 oleh enoil KoA
hidratase.
Trans - Δ² - Enoil KoA + H2O ↔ L- 3 – hydroksiasil KoA.
Hidrasi enoil KoA membuka jalan bagi reaksi oksidasi kedua, yang mengubah gugus
hidroksil pada C – 3 menjadi gugus keto dan menghasilkan NADH. Oksidai ini dikatalisis
oleh L – 3 – hidroksiasil KoA dehidrogenase .
L – 3 – hidroksiasil KoA + NAD ↔ 3 – ketoasil KoA + NADH + H+
Langkah akhir adalah pemecahan 3 – ketoasil KoA oleh gugus tiol dari molrkul KoA lain,
yang akan menghasilkan asetil KoA dan suatu asil KoA rantai karbonnya dua atom karbon
lebih pendek. Reaksi ini dikatalisis oleh β – ketotiolase.
3- ketoasil KoA + HS – KoA ↔ asetil KoA + asil KoA.
(karbon- karbon n ) ( karbon- karbon n-2 ).
Asil KoA yang memendek selanjutnya mengalami daur oksidasi berikutnya, yang diawali
dengan reaksi yang dikatalisis oleh asil KoA dehidrogenase. Rantai asam lemak yang
mengandung 12 sampai 18 karbon dioksidasi oleh asil KoA dehidrogenase rantai panjang.
Asil KoA dehidrogenase untuk rantai sedang mengoksidasi ranta asam lemak yang memiliki
14 sampai 4 karbon, sedangkan asil KoA dehidrogenase untuk rantai pendek hanya bekerja
pada rantai 4 dan 6 karbon. Sebaliknya, β – ketotiolase, hidroksiasil dehidrogenase, dan enoil
KoA hidratase memiliki spesifitas yang luas berkenaan dengan panjangnya gugus asil.
1.3.6 Oksidasi sempurna asam palmitat
Kita dapat menghitung energi yang dihasilkan dari oksidasi suatu asam lemak. Pada tiap daur
reaksi, asil KoA diperpendek dua karbon dan satu FADH2, NADH dan asetil KoA terbentuk.
Cn – asil KoA + FAD + NAD + H2O + KoA → Cn-2 – asil KoA + FADH2 + NADH + asetil
KoA + H
Page 12
Pemecahan palmitoil KoA ( C16 – asil KoA ) memerlukan tujuh daur reaksi. Pada daur
ketujuh, C4 – ketoasil KoA mengalami tiolisis menjadi dua molekul asetil KoA. Dengan
demikian stoikiometri oksidasi palmitoil KoA menjadi.
Palmitoil KoA + 7 FAD + 7 NAD +7 KoA + & H2O→
8 asetil KoA + 7 FADH2 + 7 NADH + 7 H
Dua setengah ATP akan terbentuk per NADH yang dioksidasi pada rantai pernafasan,
sedangkan 1,5 ATP akan terbentuk untuk tiap FADH2. Jika diingat bahwa oksidasi asetil
KoA oleh daur asam sitrat menghasilkan 10 ATP, maka jumlah ATP yang terbentuk pad
oksidasi palmitoil KoA adalah 10,5 dari 7 FADH2, 17,5 dari 7 NADH dan 80 dari 8 molekul
asetil KoA, sehingga jumlah keseluruhannya adalah 108. Dua ikatan fosfat energi tinggi
dipakai untuk mengaktifkan palmitat, saat ATP terpecah menjadi AMP dan 2 Pi. Jadi
oksidasi sempurna satu molekul asam palmitat menghasilkan 106 ATP.
II.7. Oksidasi asam lemak tak jenuh.
Oksidasi asam lemak tak jenuh reaksinya sama seperti reaksi oksidasi asam lemak jenuh.
Hanya diperlukan tambahan dua enzim lagi yaitu isomerase dan reduktase untuk memecah
asam-asam lemak tak jenuh..
Oksidasi asam palmitoleat atau asam lemak C16 yang memiliki ikatan rangkap antara C- 9
dan C –10 ini diaktifkan dan diangkut melintasi membran dalam mitokondria dengan cara
yang sama dengan asam lemak jenuh. Selanjutnya palmitoleil KoA mengalami tiga kali
pemecahan dengan enzim-enzim yang sama seperti oksidasi asam lemak jenuh. Enoil KoA –
sis - Δ³ yang terbentuk pada ketiga kali jalur oksidasi bukanlah substrat bagi asil KoA
dehidrogenase. Adanya ikatan rangkap antara C-3 dan C-4 menghalangi pembentukan ikatan
rangkap lainnya antar C – 2 dan C – 3. Kendala ini dapat diatasi oleh suatu reaksi yang
mengubah posisi dan konfigurasi dari ikatan rangkap sis - Δ³. Suatu isomerase mengubah
ikatan rangkap ini menjadi ikatan rangkap trans - Δ². Reaksi- reaksi berikutnya mengikuti
reaksi oksidasi asam lemak jenuh saat enoil KoA – trans - Δ² merupakan substrat yang
reguler.
Page 13
Satu enzim tambahan lagi diperlukan untuk oksidasi asam lemak tak jenuh jamak .Misalnya
asam lemak tak jenuh jamak C18 yaitu linoleat , dengan ikatan rangkap sis - Δ9 dan sis Δ12.
Ikatan rangkap sis - Δ³ yang terbentuk setelah tiga daur oksidasi – β, diubah menjadi ikatan
rangkap trans - Δ² oleh isomerase tersebut di atas, seperti pada oksidasi palmitoleat . Ikatan
rangkap sis - Δ¹² - linoleat menghadapi masalah baru. Asil KoA yang dihasilkan oleh empat
daur oksidasi β mengandung ikatan rangkap rangkap sis - Δ4. dehidrogenase pada spesies ini
oleh asil Koa dehidrogenase menghasilkan zat antara 2,4 – dienoil yang bukan substrat bagi
enzim berikutnya pada jalur oksidasi β. Kendala ini dapat diatasi oleh 2,4 - dienoil – KoA
reduktase, suatu enzim yang menggunakan NADH untuk mereduksi zat antara 2,4 – dienoil
menjadi enoil KoA – sis - Δ³. Isomerase tersebut di atas kemudian mengubah enoil KoA – sis
-Δ³ menjadi bentuk trans, suatu zat antara yang lazim pada oksidasi – β.Jadi ikatan rangkap
yang letaknya pada atom C nomer ganjil ditangani oleh isomerase dan ikatan rangkap yang
terletak pada atom C nomor genap ditangani oleh reduktase dan isomerase.
II.8. Oksidasi asam lemak dengan nomor atom karbon ganjil.
Asam lemak yang memiliki jumlah karbon ganjil merupakan spesies jarang. Asam lemak ini
dioksidasi dengan cara yang samaseperti oksidasi asam lemak dengan jumlah atom karbon
genap, kecuali pada daur akhir degradasi akan terbentuk propionil KoA dan asetil KoA,
bukan dua molekul asetil KoA. Unit – tiga karbon aktif pada propionil KoA memasuki daur
asam sitrat setelah diubah menjadi suksinil KoA.
II.9. Sintesis Asam lemak.
Sintesis asam lemak bukan merupakan kebalikan dari jalur pemecahannya. Sintesis asam
lemak lebih merupakan seperangkat reaksi, yang menunjukkan prinsip bahwa jalur sintesis
dan jalur pemecahan dalam system biologis biasanya berbeda. Beberapa cirri penting jalur
biosintesis asam lemak adalah :
1. Sintesis berlangsung di luar mitokondria, oksidasi terjadi di dalam matriks mitokondria.
2. Zat antara pada sintesis asam lemak berikatan kovalen dengan gugus sulfhidril pada
protein – pembawa asil ( ACP ), sedangkan zat antara pada pemecahan asam lemak berikatan
dengan koenzim A.
Page 14
3. Enzim – enzim pada sintesis asam lemak pada organisme yang lebih tinggi tergabung
dalam suatu rantai polipeptida tunggal, yang disebut sintase asam lemak . Sebaliknya, enzim
– enzim pemecahan tampaknya tidak saling berikatan.
4. Rantai asam lemak yang sedang tumbuh, diperpanjang dengan cara penambahan berturut –
turut unit dua karbon yang berasal dari asetil KoA. Donor aktif unit dua karbon pada tahap
perpanjangan adalah malonil – ACP. Reaksi perpanjangan dipacu oleh pelepasan CO2.
5. Reduktor pada sintesis asam lemak adalah NADPH, sedangkan oksidator pada pemecahan
asam lemak adalah NAD dan FAD.
6. Perpanjangan rantai oleh kompleks sontase asam lemak terhenti setelah terbentuknya
palmitat ( C16 ). Perpanjangan rantai lebih lanjut dan penyisipan ikatan rangkap oleh system
enzim yang lain.
III. Metabolisme Protein
A. Jenis Asam Amino
Page 15
B. Sintesis
Asam amino yang secara nutrisi nonesensial mempunyai lintasan biosintesis
yang pendek. Dari 12 asam amino yang secara nutrisi nonesensial (Tabel 30-1),
sembilan asam amino dibentuk dari intermediat. Tiga sisanya (Cys, Tyr, Hyl)
dibentuk dari asam amino yang secara nutrisi esensial
Tabel 30-1, Kebutuhan asam amino pada manusia
Secara nutrisi esensial Secara nutrisi nonesensial
Arginin1
Histidin1
Isoleusin
Leusin
Lisin
Metionin
Fenilalanin
Treonin
Triptofan
Valin
Alanin
Asparagin
Aspartat
Sistein
Glutamat
Glutamin
Glisin
Hidroksiprolin2
Hidroksilisin2
Prolin
Serin
Tirosin
1Secara nutrisi semiesensial. “Disuntesis dengan laju yang kurang memadai untuk mendukung pertumbuhan pada
anak-anak.
2Tidak diperlukan untuk sintesis protein, tetapi terbentuk selama pemrosesan pascatransfasional kolagen.
Page 16
Glutamat dehidrogenase, glutamin sintetase dan enzim transaminase
menduduki posisi sentral pada biosintesis asam amino. Efek gabungan enzim
tersebut adalah mengatalisis transformasi ion amonium anorganik menjadi nitrogen
-amino organik pada berbagai asam amino.
1. Glutamat: Reaksi aminasi reduktif -ketoglutarat dikatalisis oleh enzim
glutamat dehidrogenase. Disamping pembentukan L-glutamat dari intermediat
amfibolik -ketoglutarat, reaksi ini merupakan tahap pertama yang menjadi
kunci pada biosintesis banyak asam amino lainnya.
2. Glutamin: Biosintesis glutamin dari glutamat dikatalisis oleh enzim glutamin
sintetase. Reaksi tersebut memperlihatkan baik kesamaan maupun perbedaan
dengan reaksi glutamat dehidrogenase. Keduanya “mengikat” nitrogen an
organik- yaitu, yang satu pada gugus amino dan yang lain pada ikatan amida.
Kedua reaksi dirangkaikan dengan sejumlah reaksi yang sangat eksergonik-
yaitu untuk glutamate dehidrogenase, reaksi oksidasi NAD(P)H, dan untuk
glutamin sintetase, reaksi hidrolisis ATP.
3. Alanin dan Aspartat: Transaminasi piruvat membentuk L-alanin, dan
transaminasi oksaloasetat membentuk L-aspartat. Pemindahan gugus -amino
dari glutamate kepada intermediat amfibolik piruvat dan oksaloasetat,
melukiskan kemampuan enzim transaminase untuk menyalurkan ion amonium,
lewat glutamat, kepada nitrogen -amino pada asam-asam amino.
4. Asparagin: Pembentukan asparagin dan aspartat, yang dikatalisis oleh enzim
asparagin sintetase, menyerupai sintesis glutamin. Meskipun demikian,
mengingat enzim mamalia lebih menggunakan glutamin daripada ion amonium
sebagai sumber nitrogen maka asparagin sintetase pada mamalia tidak
“mengikat” nitrogen anorganik. Sebaliknya, asparagin sintetase pada bakteri
memakai ion amonium dan dengan demikian benar-benar “mengikat” nitrogen.
Sebagaimana untuk reaksi lainnya yang membentuk pirofosfat (PP i), hidrolisis
PPi menjadi Pi oleh enzim pirofosfatase memastikan bahwa reaksi tersebut
dilihat dari energinya, sangat didorong.
5. Serin: Serin dibentuk dari intermediat D-3-fosfogliserat yang bersifat glikolitik.
Gugus -hidroksil dioksidasi menjadi gugus okso oleh NAD+, kemudian
mengalami transaminasi yang membentuk fosfoserin. Senyawa ini lalu
mengalami defosforilasi, kemudian membentuk serin.
Page 17
6. Glisin: Sintesis glisin pada jaringan mamalia dapat terjadi lewat beberapa cara.
Sitosol hati mengandung enzim-enzim glisin transaminase yang mengatalisis
sintesis glisin dari glioksilat dan glutamat atau alanin. Berbeda dengan sebagian
besar reaksi transaminase, reaksi ini sangat mendorong sintesis glisin. Dua jalur
penting tambahan pada mamalia untuk pembentukan glisin adalah dari kolin dan
dari serin lewat reaksi serin hidroksi-metiltransferase.
7. Prolin: Pada mamalia dan beberapa bentuk kehidupan lainnya, prolin dibentuk
dari glutamat melalui pembalikan reaksi katabolisme prolin.
8. Sistein: Meskipun secara nutrisi tidak tergolong esensial, sistein dibentuk dari
metionin (yang secara nutrisi esensial) dan serin (yang secara nutrisi
nonesensial). Metionin pertama-tama dikonversikan menjadi homosistein lewat
S-adenosilmetionin dan S-adenosilhomosistein. Konversi homosistein dan serin
menjadi sistein serta homoserin diperlihatkan pada gambar 30-9.
9. Tirosin: Tirosin dibentuk dari fenilalanin melalui reaksi yang dikatalisis oleh
enzim fenilalanin hidroksilase. Jadi, meskipun fenilalanin secara nutrisi
merupakan asam amino esensial, tirosin bukan asam amino esensial – asalkan
makanan mengandung fenilalanin dengan jumlah yang memadai. Reaksi
tersebut tidak reversibel sehingga tirosin tidak bias menggantikan kebutuhan
nutrisi akan fenilalanin. Kompleks fenilalanin hidroksilase merupakan enzim
oksigenase dengan fungsi campuran yang terdapat di ahti mamalia, tetapi tidak
ditemukan pada jaringan lainnya. Reaksi tersebut melibatkan penyatuan satu
atom oksigen molekular ke dalam posisi para pada fenilalanin, sementara atom
lainnya direduksi dan membentuk air. Kekuatan mereduksi, yang akhirnya
dipasok oleh NADPH, segera disediakan oleh tetrahidrobiopterin, yaitu pteridin
yang menyerupai asam folat.
10. Hidroksiprolin: Karena prolin bertindak sebagai prekursor hidroksiprolin, prolin
dan hidroksiprolin termasuk di dalam kelompok asam amino glutamat.
Walaupun senyawa 3- maupun 4-hidroksiprolin terdapat pada jaringan mamalia,
pembahasan berikut ini semata-mata membicarakan trans-4-hidroksiprolin.
11. Hidroksiprolin, seperti halnya hidroksilisin, terdapat terutama pada kolagen,
yaitu protein yang paling berlimpah jumlahnya pada jaringan tubuh mamalia.
Sekitar sepertiga bagian kolagen mengandung glisin, sepertiga lagi prolin plus
hidroksiprolin. Hidroksiprolin, yang membentuk banyak residu asam amino
pada kolagen, menstabilkan struktur tripel heliks kolagen terhadap pencernaan
Page 18
oleh enzim protease. Berbeda dengan gugus hidroksil pada hidroksilisin yang
bertindak sebagai tapak pelekatan residu galaktosil dan glukosil maka gugus
hidroksil pada hidroksiprolin kolagen tidak tersubstitusi.
12. Gambaran metabolisme hidroksiprolin dan hidroksilisin yang tidak lazim adalah
asam amino yang terbentuk sebelumnya dari protein makanan yang dimakan,
tidak menyatu ke dalam jaringan kolagen. Tidak ada tRNA yang mampu
menerima hidroksiprolin atau hidroksilisin dan menyisipkannya ke dalam rantai
polipeptida yang panjang. Meskipun demikian, prolin dari makanan merupakan
prekursor hidroksiprolin kolagen, dan lisin dari makanan merupakan prekursor
hidroksilisin kolagen. Hidroksilasi prolin atau lisin yang terikat-peptida
dikatalisis oleh enzim prolil hidroksilase atau lisil hidroksilase, yaitu enzim
yang berkaitan dengan fraksi mikrosom pada banyak jaringan (kulit, hati, paru,
jantung, otot kerangka dan luka yang mengalami granulasi). Enzim-enzim ini
merupakan peptidil hidroksilase, karena reaksi hidroksilasi hanya terjadi
sesudah penyatuan prolin atau lisin ke dalam ikatan polipeptida.
13. Kedua enzim hidroksilase tersebut merupakan enzim oksigenase dengan fungsi
campuran yang memerlukan, selain substrat, juga O2 molekular, askorbat, Fe2+
dan -ketoglutarat. Prolil hidroksilase telah diteliti lebih luas, tetapi lisil
hidroksilase tampaknya merupakan enzim yang sepenuhnya analog. Untuk
setiap mol prolin yang mengalami hidroksilasi, 1 mol -ketoglutarat akan
mengalami dekarboksilasi menjadi suksinat.. selama proses ini berlangsung,
satu atom O2 molekular disatukan ke dalam prolin dan satu lagi ke dalam
suksinat.
14. Hidroksillisin: 5-Hidroksilisin (, -diamino--hidroksikaproat) terdapat di
kolagen, tetapi tidak ditemukan pada sebagian besar protein mamalia lainnya.
Hidroksilisin kolagen berasal langsung dari lisin di dalam makanan dan bukan
dari hidroksilisin pada makanan. Sebelum mengalami hidroksilasi, pertama-
tama lisin harus disatukan ke dalam ikatan peptida. Hidroksilasi peptida lisil
kemudian dikatalisis oleh enzim lisil hidroksilase, yaitu enzim oksidase dengan
fungsi campuran yang analog dengan prolil hidroksilase.
15. Selenosistein: Asam amino selenosistein terdapat pada tapak aktif beberapa
enzim eukariotik dan prokariotik. Contohnya dari jaringan tubuh manusia
mencakup enzim tioredoksin reduktase, glutation peroksidase yang menangkap
peroksida, dan deiodinase yang mengonversi tiroksin menjadi triodotironin.
Page 19
Berbeda dengan hidroksiprolin dan asam amino lainnya yang terbentuk melalui
modifikasi pascatranslasional asam amino peptidil, selenosistein terbentuk lewat
suatu proses yang mendahului penyatuannya ke dalam peptida. Proses ini sejajar
dengan proses untuk penyatuan asam amino yang lazim. Penyatuan
kotranslasional selenosistein melibatkan tRNA, tRNASec, yang antikodon UCA-
nya secara normal memberikan sinyal “berhenti”. Kemampuan apparatus
sintesis protein untuk membedakan kodon UGA yang spesifik-selenosistein dari
kodon yang memberikan sinyal “berhenti” melibatkan elemen penyisipan
selenosistein, yang struktur berbentuk batnag-lengkung (stemloop) yang
terdapat pada daerah mRNA yang tidak mengalami translasi 3’. Biosintesis
selenosistein-tRNASec bermuatan awalnya melibatkan aminoasilasi oleh L-serin,
yaitu suatu reaksi yang dikatalisis enzim ligase yang memuat tRNASec.
Penggantian selanjutnya atom oksigen serin oleh atom selenium melibatkan
senyawa selenofosfat yang terbentuk pada reaksi yang memerlukan ATP dan
dikatalisis oleh enzim selenofosfat sintase.
C. Katabolisme
II.3.1. Protein Diuraikan dengan Kecepatan yang Bervariasi
Masing-masing protein diuraikan dengan laju yang sangat berbeda-
beda, dan lajunya bervariasi mengikuti responsnya terhadap kebutuhan
fisiologik. Penguraian protein yang tinggi menandai jaringan yang tengah
mengalami penyusunan struktural kembali secara luas (misal, jaringan
uterus selama kehamilan; jaringan ekor kecebong selama metamorfosis;
penguraian protein otot kerangka pada keadaan kelaparan berat).
Kerentanan suatu protein terhadap penguraian dinyatakan lewat usia
paruhnya, t1/2, yaitu waktu yang diperlukan untuk penurunan
konsentrasinya hingga 50% dari nilai awal.
Usia paruh bagi protein hati berkisar dari kurang 30 menit hingga lebih
dari 150 jam. Banyak protein dengan usia paruh yang singkat memiliki
rangkaian PEST, yaitu sejumlah region yang kaya akan asam amino prolin
(P), glutamat (E), serin (S) dan treonin (T) yang menjadikan asam amino
ini sebagai target untuk penguraian yang cepat. Banyak enzim pengatur
yang penting memiliki usia paruh yang singkat. Bagi enzim triptofan
oksigenase, tirosin transaminase dan HMG-KoA reduktase, nilai t1/2-nya
Page 20
adalah 0,5-2 jam. Nilai ini berbeda secara tajam dengan usia paruh lebih
dari 100 jam bagi enzim aldolase, laktat dehidrogenase dan sitokrom.
Sebagai respons terhadap kebutuhan fisiologis, kecepatan penguraian
enzim-enzim yang penting dapat dipercepat atau diperlambat, dengan
mengubah kadar enzim, sehingga mengubah aliran metabolit dan
menyekat di antara berbagai lintasan metabolik yang berbeda.
II.3.2. Asam Amino yang Berlebih Diuraikan dan Tidak Disimpan
Untuk mempertahankan kesehatan, seorang dewasa yang berasal dari
Negara Barat memerlukan 30 hingga 60 gram protein per hari, atau
ekuivalennya dalam bentuk asam amino bebas. Namun, kualitas protein,
yaitu proporsi asam amino esensial di dalam makanan terhadap
proporsinya pada protein yang menjalani sintesis, merupakan faktor
penting yang sangat menentukan. Asam amino yang berlebih tidak akan
disimpan. Tanpa mempedulikan sumbernya, asam amino yang tidak segera
disatukan menjadi protein baru akan diuraikan dengan cepat. Jadi
konsumsi asam amino secara berlebihan tidak memberikan manfaat apa
pun selain pembentukan energi yang juga bisa dilakukan oleh karbohidrat
dan lipid dengan biaya yang lebih rendah.
II.3.1. Protease dan Peptidase Menguraikan Protein menjadi Asam Amino
Enzim protease intrasel menghidrolisis ikatan peptida internal protein
sehingga terjadi pelepasan peptida yang kemudian diuraikan menjadi asam
amino bebas oleh enzim peptidase. Endopeptidase memutuskan ikatan
internal di dalam peptida sehingga terbentuk senyawa peptida yang lebih
pendek. Aminopeptidase dan karboksipeptidase secara terangkai
mengeluarkan asam amino masing-masing dari gugus terminal-amino dan
–karboksil. Hasil akhirnya adalah asam amino bebas.
II.3.2. Protein Diuraikan Lewat Lintasan yang Bergantung –ATP dan yang
Tidak Bergantung –ATP
Dua lintasan utama menguraikan protein intrasel pada sel-sel eukariot.
Protein ekstrasel, protein yang terkait dengan membrane sel dan protein
intrasel yang berusia panjang akan diuraikan lewat berbagai proses yang
Page 21
tidak bergantung ATP di dalam organel selular yang disebut lisosom.
Sebaliknya, penguraian protein yang abnormal dan protein berusia pendek
lainnya membutuhkan ATP serta ubikuitin, dan terjadi di dalam sitosol.
D. Metabolisme Purin
Purin merupakan kelompok senyawa heterosiklik, yaitu senyawa yang
mengandung atom karbon maupun atom nonkarbon. Derivat utamanya berupa
nukleotida dan nukleosida, yang keduanya mengandung gula berbentuk siklik yang
terikat pada heeronitrogen melalu ikatan -N-glikosidat.Purin (adenin dan gunanin)
merupakan basa heterosiklik asam nukleat yang terdapat dalam jumlah melimpah
dalam tubuh (disebut basa heterosiklik mayor).
Manusia melakukan biosintesis purin, meskipun sebenarnya purin juga dapat
diperoleh dari luar.
o Asam nukleat yang dilepas dari pencernaan asam nukleat dan nukleo protein di
dalam traktus intestinal diurai menjadi mononukleotida. (oleh 3 enzim:
e.ribonuklease, deoksiribonuklease, polinukleotidase).
Mononukleotida dihidrolisis menjadi nukleosida. Diserap atau diurai enjadi
purin.
o Biosintesis nukleotida purin meliputi 3 proses, yaitu:
a. Sintesis de novo
b. Fosforibosilasi purin
c. Fosforilasi nukleosida purin.
Page 22
II.4.1. Lintasan Biosintesis Purin de Novo dari Ribose 5-Fosfat dan ATP
Page 23
II.4.2. Konversi IMP menjadi AMP dan GMP
II.5. Katabolisme Purin
Pada manusia, purin dikatabolisme menjadi asam urat. Semua terjadi dalam
traktus gastrointestinal manusia
Page 24
Xantin oksidase aktif pada: hati, usus halus, dan ginjal. Ekskresi melalui urine
dalam bentuk asam urat (400-600mg/hari). Aspirin dosis tinggi dapat menghambat
ekskresi rearbsorbsi asam urat. Garam urat (Na urat) bersifat jauh lebih larut dari
asam urat. Kelarutan Na urat dalam serum = 7 mg/dl
Jika pH < 5,8 bentuk: asam urat
pH = 5,8 bentuk: asam urat=Na urat
pH > 5,8 bentuk: Na urat
pH urine normal < 5,8
Baik Na urat maupun asam uat dapat mengalami kristalisasi di ginjal. Kristal
saluran kemih berupa Na urat terletak disebelah proksimal asidifikasi urin (tubulus
distalis dan duktus kolingentes), sedangkan Krista asam urat disebelah distal.
II.5.1. Protein plasma sebagai sumber asam amino untuk jaringan
Sewaktu jaringan kekurangan protein, protein plasma dapat bertindak
sebagai sumber untuk menggantikan kembali protein jaringan dengan
cepat. Sesungguhnya seluruh protein plasma dapat diimbibisi in toto oleh
makrofag jaringan melalui proses pinositosis; begitu berada dalam sel ini,
protein plasma dipecah menjadi asam amino yang ditranspor kembali
kedalam darah dan dipakai seluruh tubuh untuk membangun protein sel
Page 25
dimanapun protein tersebut dibutuhkan. Dengan cara ini, protein plasma
berfungsi sebagai media penyimpanan protein yang labil dan merupakan
sumber asam amino yang tersedia dengan mudah bila jaringan tertentu
membutuhkannya.
IV. Metabolisme Vitamin
Vitamin adalah molekul organik yang di dalam tubuh mempunyai fungsi yang sangat
bervariasi. Fungsi vitamin dalam metabolisme yang paling utama adalah sebagai
kofaktor. Di dalam tubuh diperlukan dalam jumlah sedikit (micronutrient). Biasanya
tidak disintesis di dalam tubuh, jika dapat disintesis jumlahnya tidak mencukupi
kebutuhan tubuh, sehingga harus diperoleh dari makanan atau diet.
Vitamin yang larut lemak atau minyak, jika berlebihan tidak dikeluarkan oleh, tubuh,
melainkan akan disimpan. Sebaliknya, vitamin yang larut dalam air, yaitu vitamin B
kompleks dan C, tidak disimpan, melainkan akan dikeluarkan oleh sistem pembuangan
tubuh. Akibatnya, selalu dibutuhkan asupan vitamin tersebut setiap hari. Vitamin yang
alami bisa didapat dari sayur, buah dan produk hewani. Seringkali vitamin yang
terkandung dalam makanan atau minuman tidak berada dalam keadaan bebas, melainkan
terikat, baik secara fisik maupun kimia. Proses pencernaan makanan, baik di dalam
lambung maupun usus halus akan membantu melepaskan vitamin dari makanan agar bisa
diserap oleh usus. Vitamin larut lemak diserap di dalam usus bersama dengan lemak atau
minyak yang dikonsumsi.
Vitamin diserap oleh usus dengan proses dan mekanisme yang berbeda. Terdapat
perbedaan prinsip proses penyerapan antara vitamin larut lemak dengan vitamin larut air.
Vitamin larut lemak akan diserap secara difusi pasif dan kemudian di dalam dinding usus
digabungkan dengan kilomikron (lipoprotein) yang kemudian diserap sistem limfatik,
baru kemudian bergabung dengan saluran darah untuk ditransportasikan ke hati.
Sedangkan vitamin larut air langsung diserap melalui saluran darah dan ditransportasikan
ke hati. Proses dan mekanisme penyerapan vitamin dalam usus halus diperlihatkan pada
Tabel 1.
Tabel 1. Proses dan Mekanisme Penyerapan Vitamin dalam Usus Halus
Jenis Vitamin Mekanisme Penyerapan
Vitamin A, D, E, K dan
beta-karoten
Dari micelle, secara difusi pasif, digabungkan
dengan kilomikron, diserap melalui saluran
Page 26
limfatik.
Vitamin C Difusi pasif (lambat) atau menggunakan Na+
(cepat)
Vitamin B1 (Tiamin) Difusi pasif (apabila jumlahnya dalam lumen
usus sedikit), dengan bantuan Na+ (bila
jumlahnya dalam lumen usus banyak).
Vitamin B2 (Riboflavin) Difusi pasif
Niasin Difusi pasif (menggunakan Na+)
Vitamin B6 (Piridoksin) Difusi pasif
Folasin (Asam Folat) Menggunakan Na+
Vitamin B12 Menggunakan bantuan faktor intrinsik (IF) dari
lambung.
Vitamin
Meabolisme vitamin dibagi menjadi vitamin larut air dan vitamin larut lemak.
Vitamin yang termasuk dalam golongan larut air yaitu vitamin B dan vitamin C.
a. Vitamin B2 (Riboflavin)
Riboflavin biasanya berikatan dengan asam fosfat di dalam jaringan untuk
membentuk dua koenzim, flavin mononukleotida (FMN), dan flavin adenine
dinukleotida (FAD). Kedua koenzim ini selanjutnya bekerja sebagai pembawa
hydrogen dalam system oksidatif mitokondria yang penting. NAD, bekerja
sehubungan dengan dehidrogenase spesifik, biasanya menerima hydrogen yang
dipindahkan dari berbagai zat makanan dan kemudian menghantarkan hydrogen
pada FMN atau FAD; akhirnya, hydrogen pada FMN atau FAD; akhirnya hydrogen
dilepaskan sebagai ion ke dalam matrik mitokondria untuk oleh oksigen.
b. Vitamin B12
Vitamin B12 menjalankan beberapa fungsi metabolisme, bertindak sebagai
koenzim akseptor hydrogen. Fungsi vitamin ini yang paling utama adalah bekerja
sebagai koenzim untuk mereduksi ribonukleotida menjadi deoksiribonukelotida, satu
langkah yang dibutuhkan dalam replikasi gen. Hal ini dapat menjelaskan fungsi utama
vitamin B12:
1. meningkatkan pertumbuhan
2. meningkatkan pembentukan dan pematangan sel darah merah.
Page 27
Satu akibat khusus defisiensi vitamin B12 adalah sering terjadi demielinisasi serat
saraf besar medulla spinalis, terutama kolumna posterior, dan kadang-kadang
kolumna lateralis. Akibatnya, banyak penderita anemia pernisiosa menderita
kehilangan sensasi perifer yang berat, dan pada kasus yang berat, bahkan menjadi
lumpuh.
c. Vitamin B6 (Piridoksin)
Piridoksin terdapat dalam bentuk piridoksal fosfat di dalam sel dan berfungsi
sebagai koenzim pada banyak reaksi kimia yang berhubungan dengan metabolisme
asam amino dan protein. Peran piridoksin yang paling penting yaitu sebagai koenzim
dalam proses transaminasi untuk sintesis asam amino. Sebagai akibatnya, piridoksin
memainkan banyak peranan penting dalam metabolisme, terutama dalam metabolisme
protein. Juga, diyakini bahwa protein bekerja pada transport beberapa asam amino
melintasi mebran sel.
d. Vitamin C (Asam Askorbat)
Asam askorbat penting untuk mengaktifkan enzim profil hidroksilase yang
menunjang tahap hidroksilase dalam pembentukan pembentukan hidroksiprolin, suatu
unsure integral kolagen. Tanpa asam askorbat, maka serat kolagen yang terbentuk
dalam semua jaringan tubuh menjadi cacat dan lemah. Oleh sebab itu vitamin ini
penting untuk pertumbuhan dan kekuatan serat dalam jaringan subkutan, kartilago,
tulang, dan gigi.
Vitamin C mudah diserap secara aktif atau mungkin secara nonaktif (difusi)
pada bagian atas usus halus masuk ke peredaran darah melalui vena porta (pembuluh
darah besar yang menuju ke hati lalu ke jantung). Rata-rata penyerapan adalah 90%
untuk konsumsi 20 - 120 mg sehari. Konsumsi tinggi sampai 12 gram (sebagai pil)
hanya diserap sebanyak 16% . Vitamin C kemudian dibawa ke semua jaringan,
konsentrasi tertinggi ada di dalam jaringan adrenal, pituitari, dan retina.
Pada asupan di atas sekitar 100mg/hari, tubuh dapat menyimpan hingga 1.500
mg, namun kapasitas tubuh untuk memetabolisme vitamin C mengalai kejenuhan
sehingga asupan yang lebih tinggi akan dieksresikan dalam urin.Vitamin C dosis
tinggi kurang baik untuk penderita gagal ginjal dan hati.
Vitamin Larut Lemak
a. Vitamin D
Page 28
Vitamin D merupakan prohormon steroid. Vitamin ini diwakili oleh sekelompok
senyawa steroid yang terutama terdapat pada hewan, tanaman, dan ragi. Melalui
berbagai perubahan metabolic di dalam tubuh, vitamin D menghasilkan suatu hormon
yang dikenal dengan nama kalsitriol yang mempunyai peran sentral pada
metabolisme kalsium dan fosfat. Vitamin D dihasilkan dari provitamin
dehidrokolesterol melaui kerja cahaya matahari. Ergosterol ditemukan pada tanaman
dan 7-dehidrokolesterol pada tubuh hewan. Ergosterol berbeda dengan 7-
dehidrokolesterol hanya pada rantai sampingnya yang bersifat tidak jenuh dan
mengandung gugus metal ekstra. Sinar ultraviolet memutus cincin B kedua senyawa .
Ergokalsiferol (vitamin D2) dapat dibuat secara komersial dari tanaman melalui cara
ini, sedangkan pada hewan 7-dehidrokolesterol akan membentuk kolekalsiferol
(vitamin D3) pada kulit yang terpajan. Vitamin D2 dan D3 mempunyai potensi yang
sama. Hati dan ginjal turut terlibat di dalam sintesis kalsitriol. Vitamin D3 yang
terbentuk dari 7-dehidrokolesterol oleh kerja cahaya matahari dan vitamin D3 (atau
D2) yang berasal dari makanan akan beredar di dalam sirkulasi darah dalam keadaan
terikat pada sebuah molekul globulin spesifik, protein pengikat vitamin D. vitamin D3
akan diambil oleh hati, tempat vitamin tersebut dihidroksilasi pada posisi-25 oleh
vitamin D3-25_hidroksilase, suatu enzim pada reticulum endoplasma yang dianggap
merupakan penentu kecepatan reaksi lintasan tersebut. 25-hidroksivitamin D3
merupakan bentuk utama vitamin D di dalam darah dan bentuk cadangan utama di
dalam hati meskipun jaringan adipose serta otot rangka juga pernah dilaporkan
sebagai tempat penyimpanan utama vitamin D. Suatu fraksi bermakna dan dari 25-
hidroksivitamin D3 akan mengalami sirkulasi enterohepatik dan gangguan terhadap
proses ini dapat menimbulkan defisiensi vitamin D.
Di dalam tubulus ginjal, tulang, dan plasenta, 25-hidroksivitamin D3
dihidroksilasi lebih lanjut pada posisi 1 oleh enzim 25-hidroksivitamin D3-1-
hidroksilase, suatu enzim mitokondria. Produk yang dihasilkan adalah 1α,25-
dihidroksivitamin D3 (kalsitriol), metabolit vitamin D yang paling poten.
Pembentukan produk ini diatur oleh konsentrasinya sendir, hormon paratiroid, dan
fosfat serum. 25-hidroksivitamin D3 juga dapat mengalami hidroksilasi pada posisi 24
oleh enzim mitokondria yang terdapat di dalam tubulus ginjal, kartilago,usus, dan
plasenta. Kadar produk 24,25-dihidroksivitamin D3 berhubungan secara resiprokal
dengan kadar 1,25-dihidroksivitamin D3 serum serta secara biologis bersifat inaktif.
b. Vitamin E (Tokoferol)
Page 29
Penyerapan lemak secara aktif meningkatkan absorpsi vitamin E. gangguan
absorpsi lemak akan menimbulkan defisiensi vitamin E karena tokoferol ternyata larut
di dalam lemak makanan dan dibebaskan serta diserap pada saat lemak dicerna.
Vitamin E diangkut di dalam darah oleh lipoprotein:
1. Melalui inkorporasi ke dalam kilomikron yang mendistribusikan vitamin tersebut
ke dalam jaringan yang mengandung lipoprotein lipase dan kemudian ke hati
dalam bentuk fragmen sisa kilomikron.
2. Melalui ekspor dari hati di dalam lipoprotein berdensitas sangat rendah (VLDL).
Vitamin E di simpan di dalam jaringan adipose. Dengan demikian defisiensi
vitamin E dapat ditemukan pada keadaan yang berkaitan dengan disfungsi berbagai
proses di atas misalnya pada steator kronis, kistik fibrosis, dan pada pasien yang
menjalani operasi reseksi usus. Vitamin E merupakan antioksidan alami yang sangat
penting. Vitamin E merupakan pertahanan baris pertama terhadap proses peroksidasi
asam lemak takjenuh ganda yang terdapat di dalam fosfolipid membrane seluler
dan subseluler. Fosfolipid mitokondria, reticulum endoplasma, serta membrane
plasma memiliki afinitas terhadap α-tokoferol, dan vitamin E tampaknya
terkonsentrasi di tempat-tempat ini. Tokoferol berfungsi sebagai antioksidan,
memutus berbagai reaksi rantai radikal bebas karena kemampuannya memindahkan
hydrogen fenolat kepada radikal bebas peroksil asam lemak takjenuh ganda yang
terperoksidasi. Radikal bebas fenoksi yang terbentuk dapat bereaksi dengan vitamin C
untuk menghasilkan kembali tokoferol. Produk oksidasi ini mengalami konjugasi
dengan asam glukuronat melalui gugus 2-hidroksil dan diekskresikan ke dalam getah
empedu. Jika bereaksi melalui cara ini tokoferol tidak akan didaur ulang setelah
melaksanakan fungsinya, tetapi harus sepenuhnya diganti untuk melanjutkan peran
biologiknya didalam sel. Kerja anioksidan tokoferol berlangsung efektif pada
konsentrasi oksigen yang tinggi, dan dengan demikian tidaklah mengherankan jika
vitamin tersebut cenderung terkonsentrasi di dalam struktur lipid yang terpajan pada
tekanan parsial O2 paling tinggi misal membrane eritrosit, membrane pohon
respiratorius, dan retina.
Vitamin E dan selenium bekerja sinergistik. Glutation peroksidase, yang memiliki
selenium sebagai komponen integral di dalamnya membentuk pertahanan baris kedua
terhadap peroksida sebelum senyawa tersebut dapat merusak membrane dan
komponen sel yang lain. Dengan demikian tokoferol dan selenium saling menguatkan
kerja mereka dalam melawan peroksida lipid. Di samping itu selenium diperlukan
Page 30
untuk mempertahankan fungsi pancreas yang normal yang diperlukan bagi proses
pencernaan serta penyerapan lipid, termasuk vitamin E. Sebaliknya, vitamin E
mengurangi kebutuhan akan selenium dengan mencegah hilangnya selenium dari
dalam tubuh atau dengan mempertahankannya dalam bentuk aktif.
c. Vitamin K
Vitamin yang tergolong ke dalam kelompok vitamin K adalah naftokuinon
tersubstitusi-poliisoprenoid. Menadion (K3)-senyawa induk seri vitamin K-tidak
ditemukan secara alami, tetapi jika diberikan akan mengalami alkilasi in vivo menjadi
salah satu menakuinon (K2). Filokuinon (K1) merupakan bentuk utama vitamin K
yang ada pada tanaman. Penyerapan vitamin K membutuhkan penyerapan lemak yang
normal. Malabsorpsi lemak merupakn penyebab paling sering bagi terjadinya
defisiensi vitamin K. Derivate vitamin K dalam bentuk alami hanya akan diserap bila
terdapat garam empedu, seperti lipid lain, dan didistribusikan di dalam aliran darah
melalui system limfatik di dalam kilomikron. Menadion yang larut air akan diserap
sekalipun tanpa garam empedu, melintas langsung ke dalam vena porta hati. Walau
pada mulanya vitamin K menumpuk di dalam hati, konsentrasi hepatiknya menurun
dengan cepat dan penyimpanannya terbatas. Vitamin K juga turut berperan dalam
menjaga kadar normal factor pembekuan darah II (protrombin), VII, IX, dan X,
yang semua mula-mula disintesis di dalam hati sebagai protein precursor inaktif.
Vitamin K bekerja sebagai kofaktor enzim karboksilase yang membentuk γ-
karboksiglutamat di dalam protein precursor. Pembentukan factor pembekuan yang
bersifat aktif secara biologic melibatkan modifikasi posttranslasional residu
glutamate (Glu) protein precursor menjadi residu γ-karboksiglutamat (Gla) oleh
enzim spesifik karboksilase bergantung vitamin K. Protrombin (factor II)
mengandung 10 residu tersebut yang memungkinkan pengkhelasian kalsium di dalam
suatu interaksi protein-kalsium-fosfolipid spesifik dan esensial bagi peran
biologiknya. Protein lain yang juga mengandung residu Gla bergantung vitamin K
kini telah diidentifikasi dalam berbagai jaringan tubuh. Siklus vitamin K
memungkinkan vitamin K yang tereduksi dihasilkan kembali. Reaksi karboksilase
bergantung vitamin K berlangsun di dalam reticulum endoplasma banyak jaringan dan
membutuhkan oksigen molecular, karbon dioksida, serta bentuk hidrokuinon (bentuk
tereduksi) vitamin K. Di dalam reticulum endoplasma hati terjadi siklus vitamin K.
Pada siklus ini produk 2,3-epoksida hasil reaksi karboksilasi diubah oleh 2,3-
epoksida reduktase menjadi bentuk kuinon vitamin K dengan menggunakan suatu zat
Page 31
pereduksi ditiol yang hingga saat ini masih belum diketahui. Reaksi ini sensitive
terhadap inhibisi oleh antikoagulan tipe 4-hidroksidikoumarin (dikumarol) seperti
warfarin. Reduksi bentuk kuinon menjadi hidrokuinon oleh NADH yang terjadi
sesudahnya akan melengkapi siklus vitamin K untuk mengahasilkan kembali bentuk
aktif vitamin tersebut. Kegunaan terapeutik penting vitamin K adalah sebagai
antidotum keracunan obat tipe dikumarol. Bentuk kuinon vitamn K akan memintas
epoksida reduktase yang terinhibisi dan menyediakan sebuah bentuk sumber vitamin
K bentuk hidrokuinon aktif yang potensial. Vitamin K juga berperan pada sintesis
beberapa protein tulang misal osteokalsin yang juga mengandung residu Gla untuk
mengikat Ca.
d. Vitamin A
Definisi
Vitamin A atau retinol merupakan senyawa poliisoprenoid yang mengandung
cincin sikloheksenil. Vitamin A merupakan istilah generik bagi semua senyawa dari
sumber hewani yang memperlihatkan aktivitas biologik vitamin A. Senyawa tersebut
terutama disimpan dalam bentuk ester retinol di dalam hati. Di dalam tubuh, funsi
utama vitamin A dilaksanakan oleh retinol beserta kedua derivatnya, retinal dan
asam retinoat. Istilah retinoid pernah dipakai untuk menyatakan baik bentuk retinol
alami maupun analog sintetiknya.
Di dalam sayur, vitamin A berwujud sebagai provitamin dalam bentuk pigmen
β-karoten berwarna kuning, yang terdiri atas dua molekul retinal yang tergabung pada
ujung aldehid rantai karbonnya. Meskipun demikian, karena metabolisasi β-karoten
menjadi vitamin A tidak berlangsung efisien, efektivitas β-karoten sebagai sumber
vitamin A adalah hanya sekitar seperenam aktivitas retinol berdasarkan berat.
Senyawa mirip β-karoten dikenal sebagai karotenoid.
Page 32
Status GiziDefinisi
Adalah keadaan tubuh akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi. Ukuran
keberhasilan dalam pemenuhan nutrisi untuk anak yang diindikasikan oleh tinggi
badan (TB) dan berat badan (BB) anak.
Faktor –Faktor yang Mempengaruhi
Faktor –faktor yang mempengaruhi status gizi adalah:
4. Faktor eksternal
a. Pendapatan
Indikatornya adalah ekonomi keluarga yang hubungannya dengan daya beli
keluarga tersebut.
b. Pendidikan
Berperan untuk mengatur perilaku orang tua untuk mewujudkan status gizi
yang baik
c. Pekerjaan
d. Budaya
5. Faktor internal
a. Usia
b. Kondisi fisik
Orang yang sakit dan dalam penyembuhan memerlukan pangan khusus
karena kondisi kesehatan mereka yang buruk
c. Infeksi
Infeksi dan demam dapat menurunkan nafsu makan atau menimbulkan
kesulitan dalam menelan dan mencerna makanan
Klasifikasi Status Gizi
Indeks klasifikasi Ambang batas
BB menurut umur
(BB/U)
Gizi lebih
Gizi baik
>+2 SD
-2 SD sampai +2 SD
<-2 SD sampai >-3 SD
Page 33
Gizi kurang
Gizi buruk
<-3 SD
TB menurut umur
(TB/U)
Normal
Pendek
+2 SD
<- 2 SD
BB menurut TB
(BB/TB)
Gemuk
Normal
Kurus (wasted)
Kurus sekali
>+ 2 SD
>-2 SD sampai +2 SD
<-2 SD sampai >-3
SD
<-3 SD
Klasifikasi diatas berdasar parameter antropometri
1. BB/U
Diukur sesuai dengan BB terhadap umur dalam bulan yang hasilnya dikategorikan
sesuai dengan tabel
2. TB/U
Diukur sesuai dengan TB terhadap umur dalam bulan yang hasilnya dikategorikan
sesuai dengan tabel
3. BB/TB
Diukur sesuai dengan BB terhadap TB dalam bulan yang hasilnya dikategorikan
sesuai dengan tabel
Klasifikasi status gizi menurut Depkes RI (2005) parameter BB/TB berdasarkan kategori
Z-Score ,diklasifikasikan menjadi 4:
1. Gizi buruk (sangat kurus) :
<- 3 SD
2. Gizi kurang (kurus):
-3 SD sampai -2 SD
3. Gizi baik (normal):
-2SD sampai +2 SD
4. Gizi lebih (gemuk):
Page 34
+2 SD
Penilaian secara langsung
Penilaian status gizi secara langsung dibagi menjadi empat penilaian yaitu
antropometri, klinis, biokimia, dan biofisik. Adapun penilaian dari masing-masing adalah
sebagai berikut (Supariasa, dkk, 2001):
1. Antropometri
Secara umum bermakna ukuran tubuh manusia. Antropometri gizi berhubungan
dengan berbagai macam pengukuran dimensi tubuh dan komposisi tubuh dari
berbagai tingkat umur dan tingkat gizi.
2. Klinis
Metode ini, didasarkan atas perubahan-perubahan yang terjadi yang dihubungkan
dengan ketidakcukupan zat gizi. Hal tersebut dapat dilihat pada jaringan epitel seperti
kulit, mata, rambut, dan mukosa oral atau pada organ-organ yang dekat dengan
permukaan tubuh seperti kelenjar tiroid.
3. Biokimia
Adalah suatu pemeriksaan spesimen yang diuji secara laboratoris yang dilakukan pada
berbagai macam jaringan tubuh. Jaringan tubuh yang digunakan antara lain: urine,
tinja, darah, beberapa jaringan tubuh lain seperti hati dan otot.
4. Biofisik
Adalah suatu metode penentuan status gizi dengan melihat kemampuan fungsi,
khususnya jaringan, dan melihat perubahan struktur jaringan.
Penilaian secara tidak langsung
Penilaian status gizi secara tidak langsung dibagi menjadi 3 yaitu: survey konsumsi
makanan, statistik vital, dan faktor ekologi (Supariasa, 2001). Adapun uraian dari ketiga
hal tersebut adalah:
1. Survey konsumsi makanan
Adalah suatu metode penentuan status gizi secara tidak langsung dengan melihat
jumlah dan jenis zat gizi yang dikonsumsi.
2. Statistik vital
Page 35
Adalah dengan cara menganalisis data beberapa statistik kesehatan seperti angka
kematian berdasarkan umur, angka kesakitan dan kematian akibat penyebab tertentu
dan data lainnya yang berhubungan dengan gizi.
3. Ekologi
Berdasarkan ungkapan dari Bengoa dikatakan bahwa malnutrisi merupakan masalah
ekologi sebagai hasil interaksi beberapa faktor fisik, biologis, dan lingkungan budaya.
Jumlah makanan yang tersedia sangat tergantung dari keadaan ekologi seperti iklim,
tanah, irigasi dll.
Page 36
PATOLOGIKekurangan Energi Protein
Pengertian
KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan
protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG).
Gejala klinis KEP ringan dan sedang hanya menunjukkan kurus.
Gejala klinis KEP berat secara garis besar dapat dibedakan menjadi 3:
1. Marasmus,
2. Kwashiorkor dan
3. Marasmic-Kwashiorkor (Depkes RI, 1999)
Klasifikasi
Untuk tingkat puskesmas KEP yang dilakukan dengan menimbang BB anak dengan umur
dan menggunakan KMS dan Tabel BB/U Baku Median WHO-NHCS
KEP ringan bila hasil penimbangan berat badan KMS terletak pada pita warna kuning.
KEP sedang bila hasil penimbangan berat badab pada KMS terletak di Bawah Garis
Merah (BMG).
KEP berat/gizi buruk bila penimbangan BB/U <60% baku median WHO-NCHS. Pada
KMS tidak ada garis merah pemisah KEP berat/gizi buruk dan KEP secara garis besar
dapat dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmik-kwashiorkor. Tanpa
mengukur atau melaihat berat badan bila disertai dengan edema yang bukan karena
penyakit lain adalah KEP berat/gizi tipe kwashiorkor.
Penatalaksanaan
1. Atasi/cegah hipoglikemi
Kadar glukossa darah < 50 mg/dl 50 ml glukosa 10 % bolus, evaluasi setiap 2 jam
Mulai pemberian makan setiap 2 jam
2. Atasi/cegah hipotermi
Bila suhu < 36° C hangatkan dengan selimut, berikan lampu pemanas
Segera berikan makanan tiap 2 jam
3. Atasi/cegah dehidrasi
Pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan pelan-pelan
cairan resomal per oral 5 mg/kg BB setiap 30 menit selama 2 jam
Penilaian rehidrasi dengan denyut nadi, pernafasan, frekuensi kencing, airmata
Page 37
4. Koreksi gangguan elektrolit
Tejadi hipernatremi, hipokalemia, hipomagnesia
Beri cairan rendah Na (resomal)
Makanan rendah garam
5. Pengobatan/pencegahan infeksi
Tanda infeksi (demam) sering tak tampak
Rutin berikan antibiotika spektrum luas (ampicillin + gentamicin)
6. Mulai pemberian makanan
Pada fase awal – hati-hati karena keadaan faali & homeostasis sangat kurang
Pemberian porsi kecil, sering, rendah laktosa, secara oral/nasogastrik
Kalori 80 – 100 kal/kg BB/hr
Cairan 130 ml/kg BB/hr
7. Fasilitasi tumbuh kejar
Kalori & cairan dinaikkan scr perlahan-lahan
Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan BB
8. Koreksi defisiensi nutrien mikro
Berikan setiap hari multivitamin, Fe
Vit A oral pd hari I
9. Berikan stimulasi sensorik & dukungan emosional
Kasih sayang, lingkungan yang ceria, bermain
10. Tindak lanjut di rumah
Pemberian makanan yg sering, dengan kandungan energi & protein yang padat
Terapi bermain terstruktur
Imunisasi dasar/ulangan
Vit A, setiap 6 bulan
Page 38
Kwarsiorkor
Definisi
Salah satu bentuk kondisi kekurangan gizi yang disebabkan terutama karena kurangnya
asupan protein dengan karakteristik edema. Atau sindroma klinis akibat defisiensi protein
berat dan masukan kalori tidak cukup.
Etiologi
1. Kekurangan intake protein
2. Gangguan penyerapan protein pada diare yang kronik
3. Kehilangan protein yang berlebihan, mis pada proteinuria, infeksi kronik, luka bakar
4. Gangguan sintesa protein pada penyakit hati yang kronis
5. Pola makan
Protein (asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan
berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup, tidak semua
makanan mengandung protein / asam amino yang memadai. Bayi yang masih menyusui
umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak
memperoleh ASI protein dari sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dll) sangatlah
dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan
Page 39
penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan
pengganti ASI.
6. Faktor sosial
Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial dan
politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu
dan sudah berlansung turun temurun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya
kwashiorkor.
7. Faktor ekonomi
Kemiskinan keluarga / penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan
berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun
tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.
8. Faktor infeksi dan penyakit lain
Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Infeksi
derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya MEP, walaupun
dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi. Seperti gejala
malnutrisi protein disebabkan oleh gangguan penyerapan protein, misalnya yang
dijumpai pada keadaan diare kronis, kehilangan protein secara tidak normal pada
proteinuria (nefrosis), infeksi saluran pencernaan, serta kegagalan mensintesis protein
akibat penyakit hati yang kronis.
Patofisiologi
1. Defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebih, karena
persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya
2. Gangguan metabolik dan perubahan sel yang menyebabkan edema dan perlemakan hati
3. Kekurangan protein diet sehingga kadar asam amino esensial serum menurun
4. Diet karbohidrat yang cukup meningkatkan kadar insulin sehingga asam amino serum
yang hanya masih kurang disalurkan ke jaringan otot menyebabkan:
a. Produksi albumin oleh hepar berkurang sehingga tekanan yang mempertahan kan
cairan keluar berkurang dan tekanan hidrostatik menyebabkan terjadinya Edema
b. Gangguan pembentukan β-Lipoprotein sehingga transpor lemak dari hati ke depot
terganggu maka terjadi akumulasi lemak di hati
Manifestasi Klinis
Page 40
1. Edema (gejala cardinal, tanpa edema tidak dapat ditegakkan diagnosis kwashiorkor)
karena hipoalbuminemia, terutama di punggung kaki.
2. Moon-face (wajah membulat)
3. Pandangan mata sayu
4. Pertumbuhan terlambat
5. Perubahan psikomotorik (cengeng, apatis)
6. Anemia
7. Perubahan rambut (tipis, lurus, jarang, mudah dicabut tanpa rasa sakit, kemerahan
karena gangguan melanogenesis), kalau terjadi akut kelainan rambut tidak ada.
8. Pigmentasi kulit ( pellagroid dermatosis ).
9. Flaky-paint ras
10. Hepatomegali (karena infiltrasi lemak)
11. Berkurangnya jaringan lemak subkutan
12. Gejala defisiensi vitamin yang menyertai
13. Gejala ataun tanda penyakit infeksi yang menyertai seperti diare
14. Penyakit yang sering bersamaan dengan kwashiorkor adalah
a. Defisiensi vitamin A
b. Infestasi cacing
c. Tuberculosis
d. Bronkopneumonia
e. Noma ( kematian jaringan jaringan busuk akibat bakteri anaerob)
Page 41
Pemeriksaan
1. Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukanterutama jenis normositik
normokrom karenaadanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis
sumsum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan,
kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin serum
yang menurun.
2. Pemeriksaan radiologis untuk menemukan adanya kelainan pada paru.
Tata Laksana
1. Diuretik
2. Makanan TKTP = 1 setengah x kebutuhan normal
0-3 tahun : 150 – 175 kcal/kg/hari, diberikan bertahap
Mg I : Fase stabilisasi (75% - 80% kebutuhan normal
Protein : 1 - 1,5 gram/kgBB/hari
Mg II : Fase transisi ( 150% dari kebutuhan normal)
Protein : 2 - 3 gram/kgBB/hari
Mg III : Fase rehabilitasi ( 150 – 200% kebutuhan normal)
Protein : 4 - 6garm/kgBB/hari
1. Penambahan suplementasi vitamin
Vitamin A → 1 tahun : 200.000 SI (1 kali dalam 6 bulan)
Page 42
Vitamin D + B kompleks + C
2. Mineral
Jumlah cairan : 130 – 200 ml/kg/BB/hari (per oral / NGT)
Komplikasi
1. Shock
2. Koma
3. Cacat permanen
Prognosis
Penanganan yang cepat dan tepat pada kasus-kasus gizi seperti kwashiorkor, umumnya
dapat memberikan prognosis yang cukup baik. Penanganan pada stadium yang
lanjut,walaupun dapat meningkatkan kesehatan anak secara umum, namun ada
kemungkinannya untuk memperoleh gangguan fisik permanen dan gangguan intelektual.
Sedangkan bila penanganan terlambat atau tidak memperoleh penanganan sama sekali,
dapat berakibat fatal.
Marasmus
Definisi
Malnutrisi berat ok pemberian makanan yang tidak cukup, informasi pemberian makanan
yang tidak cukup atau higiene yang jelek
Etiologi
a) Diet yang kurang , kesalahan pemberian makan masukan kalori kurang
b) Kebiasaan makan yang tidak tepat
c) Kelainan metabolik
d) Kelainan congenital
e) Infeksi kronis atau kelainan organ tubuh lainnya
Patofisiologi
Page 43
Gopalon menyebutkan marasmus adalah compensated malnutrition. Dalam keadaan
kekurangan makanan tubuh akan selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan
memenuhi kebutuhan pokok atau energy, kemampuan untuk menggunakan karbohidrat,
protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan,
karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar,
sayangnya kemampuan tubuh untuk menimpan karbohidrat sangat sedikit,sehingga setelah
25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah
beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah menjadi karbohidrat
di hepar dan ginjal.
Selama puasa jaringan lemak dipecah jadi asam lemak, gliserol, dan keton bodies. Otot
dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energy kalau
kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan
sampai memecah protein lagi setelah kira – kira kehilangan separuh dari tubuh
Penghancuran jaringan pada defisiensi kalori tidak saja membantu memenuhi kebutuhan
energy, tetapi juga memungkinkan sintesis glukosa dan metabolit esensial lainnya, seperti
berbagai asam amino.
Gejala Klinis
Sering dijumpai pada usia 0-2 tahun. Keadaan yang mencolok adalah :
Gejala Klinik yang selalu ada :
a) Pertumbuhan yang sangat terlambat
b) Hilangnya lemak subkutan, terutama pada wajah wajah anak tampak lonjong,
keriput, dan tampak lebih tua (old man face)
c) Otot – otot lemah dan atropi
d) Berat badan turun kurang dari 60 % berat badan seharusnya, tidak ada edema
e) Perut buncit & gambaran usus mudah dilihat
Gejala klinis yang jarang ada :
a) Perubahan rambut : kusam, kemerahan, mudah di cabut
b) Gejala defisiensi nutrient dan vitamin yang menyertai
c) Penyakit penyerta yang sering dijumpai : Diare, penyakit infeksi akut atau kronis
yang berulang, Enteritis, infestasi cacing, TBC, defisiensi vit A
Gejala – gejala lainnya yang tampak :
Page 44
a) Hilangnya lemak subcutan maka anggota gerak terlihat seperti kulit dengan tulang
b) Tulang rusuk tampak lebih jelas
c) Dinding perut hipotonus dan kulitnya longgar
d) Suhu tubuh turun karena lapisan penahan panas hilang
e) Cengeng dan rewel
f) Tekanan darah dan detak jantung berkurang
Pengobatan
Tujuan pengobatan pada penderita marasmus adala pemberian diet tinggi kalori dan tinggi
protein serta mencegah kekambuhan
Tahap awal
a. 24 – 48 jam pertama merupakan masa kritis, tindakan menyelamatkan jiwa. Antara lain
mengkoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan pemberian cairan intravena.
Page 45
b. Cairan yang diberikan : larutan Ringer Lactat Dextrose 5%. Cairan diberikan sebanyak
200 ml/kg BB/hari
Tahap kedua (Penyesuaian)
a. Dapat langsung dimulai dengan pemberian makanan
b. Pada hari pertama, jumlah kalori yang diberikan sebanyak 30 – 60 kalori/kg BB/hari.
Jumlah ini dinaikkan perlahan secara berangsur – angsur tiap 1 – 2 hari sehingga
mencapai 150 – 175 kalori/kg BB/hari dengan protein 3 – 5 g/kg BB/hari. Waktu yang
diperlukan untuk mencapai diet tinggi kalori tinggi protein ini lebih kurang 7 – 10 hari.
c. Antibioyik perlu diberikan, karena penderita marasmus sering disertai infeksi. Pilihan
obat yang dipakai adalah prokain penicillin atau gabungan penicillin dan streptomicyn
Penyakit penyerta
Enteritis,
Infestasi cacing,
Tuberculosis dan
Defisiensi vitamin A
Dimana pada pemeriksaan harus deperhatikan ada atau tidaknya penyakit penyerta, karena
adanya penyakit panyerta mempengaruhi tindakan pengobatan pada pasien marasmus.
Defisiensi Vitamin
Vitamin A
Tidak terdapat di sayuran, yang ada hanyalah provitamin A dalam bentuk
pigmen karotenoid kuning dan merah
Rabun senja karena fungsi dasar vitamin A adalah pembentukan
pigmen retina mata
Sel epitel abnormal kulit bertanduk kadang jerawat, gagar rproduksi
karena rusaknya epitel germinativum testis, gangguan daur haid,
keratinisasi kornea
Vitamin B1
Bekerja di system metabolism tubuh dalam bentuk tiamin pirofosfat, berkaitan
dengan dekarboksilase protein untuk dekarboksilasi pirufat dan alfa keto
lainnya
Page 46
Lesi pada SSP dan system saraf perifer terjadi kromatisasi degenerasi
selubung myelin
Lemah jantung dan vasodilatasi perifer
Gangguan saluran cerna
Vitamin B2
Gejala ringan: gangguan pencernaan, rasa terbakar di kulit dan mata,
pecah- pecah pada sudut mulut, nyeri kepala, depresi mental, dan
gampang lupa
Sindroma: beri- beri, pellagra, spive, kwashiorkor
Vitamin B12
Anemia persiosa eritrosit gagal matang
Pada umumnya bukan defisiensi akibat makanan, tetapi dari defisiensi
faktor instrinsikyang besar disekresi sel parietal kelenjar lambung
Vitamin B6
Defisiensi pada anak: kejang, dermatitis, dan gangguan pencernaan (mual
dan muntah)
Vitamin C
Melemahkan serabut kolagen seluruh tubuh
Skorbut gagal penyembuhan luka
Vitamin D
Gangguan pertumbuhan tulang
Gagal ginjal
Vitamin E
Sterilisasi degenerasi epitel germinal testis dan resorbsi janin
Vitamin E berfungsi mencegah oksidasi asam lemak tak jenuh
Kelainan struktur dan fungsi sperti mitokondria. Lisosom, dan membrane
sel
Vitamin K
Gangguan proses pembekuan darah
Hiperurisemia
Etiologi
Berdasarkan penyebabnya hiperurisemia dibagi menjadi 2 yaitu :
Page 47
1. Hiperurisemia primer, yang penyebabnya belum diketahui
2. Hiperurisemia sekunder, yang diketahui penyebabnya seperti kelainan glikogen dan ginjal
1. Over produksi dari uric acid (10%)
a. Exogenous (diet tinggi purine)
b. Endogenous (percepatan degradasi purine):
a) pergantian proliferasi sel yang cepat (leukemia, anemia Hemolitik)
b) kematian sel (terapi sitotoksik )
Aktivitas Enzym:
Sebagian kecil persentase yang mungkin karena kekurangan enzim atau mutasi
genetik dari :PRPP Synthetase dan HGPRT .
a. PRPP
i. Kelainan enzym X-linked
ii. Konsentrasi Intraseluler dari 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphate
(PRPP) adalah besar sehingga dapat menilai sintesis asam urat
iii. Peningkatan aktivitas PRPP Synthetase mengarah ke overproduksi
PRPP, yang mempercepat biosynthesis purine (dan kemudian
degradasi), yang menghasilkan asam urat berlebihan
b. HGRPT
i. Kelainan enzym X-linked
ii. HGPRT mengkatalis hypoxantin dengan PRPP untuk membentuk
inosine monophosphate (IMP), di mana PRPP merupakan donor fosfat
iii. Kekurangan dari HGPRT mengarah ke akumulasi PRPP, yang
menghasilkan akselerasi biosynthesis purine, dan selanjutnya
peningkatan asam urat.
2. Underexcretion dari uric acid (90%)
a. Penurunan fungsi ginjal = penurunan filtrasi glomerulus dan penurunan fractional
uric acid clerance oleh ginjal
b. Penurunan filtrasi glomerulus, menurunkan sekresi tubular, atau peningkatan
reabsorbsi tubular
Page 48
Transport urat di ginjal oleh:
• URAT1 = pertukaran urate/anion di brush-border membran di
Ginjal
• hOAT1 = human organic anion transporter (inhibisi oleh obat
uricosuric )
• UAT = pembawa urat yang memfasilitasi efflux urat dari sel
• Pembawa urat inilah yang membuat terjadinya reabsorbsi renal
dan sekresi urat
c. Penurunan sekresi urat terjadi pada pasien dengan asidosis (diabetic ketoacidosis,
intoksikasi ethanol, kelaparan) karena asam organik yang menumpuk pada kondisi
ini berkompetisi dengan urat untuk di sekresi oleh tubulus
d. Aldolase-B Enzyme Deficiency
• Aldolase B bertanggung jawab untuk pembentukan dihydroxyacetone-P dan
glyderaldehyde dari fructose-1 fosfat dalam glycolysis
• Defisiensi Aldolase B membuat penumpukan fructose-1 phosphate fructosa
6- phosphate (glycolysis anaerob ) dengan bantuan ATP pemecahan ATP
menyebabkan asam urat meningkat, lactic asidosis, renal tubular acidosis
hambatan pengeluaran asam urat
e. Defisiensi enzim Glucose-6-phosphatase
Glycogenosis type 1, von Gierke’s diseases
Penurunan sekresi urat di ginjal sebagai akibat dari lactic acidosis
Peningkatan synthesis de novo dari purine karena produksi berlebih ribose-5-
phosphate (karena shunting dari glucose-6-fosfat melalui jalur fosfat pentose)
Degradasi ATP yang cepat; overproduksi asam urat
f. Ethanol:
Peningkatan degradasi adenine nucleotide
Peningkatan hypoxanthine = meningkatkan produksi asam urat
Peningkatan asam laktat
Menurunkan ekskresi asam urat
Asam lactat berkompetisi dengan urat untuk sekresi tubular di ginjal
Patofisiologi
Page 49
Hiperurisemia primer ekskresi AU di ginjal dapat menyamai pembentukan AU
yang normal hanya bila konsentrasi AU di dalam plasma dan filtrasi glomerulus
meningkat (hiperurisemia asimtomatik). Jika asupan purin lebih banyak (terutama
jeroan, kaldu daging, ikan, dll), yang terjadi pada sebagian besar kasus, sehingga
dalam jangka lama kristal natrium urat akan berulang kali mengendap. Pada kasus
yang jarang, hiperurisemia disebabkan oleh kekurangan HGPRT parsial sehingga
perbandingan metabolit nukleotida yang digunakan kembali menurun dan karena itu
AU lebih banyak dibentuk. Karena kelarutan urat yang rendah di cairan sinovial dan
pada suhu yang rendah, serta karena jari lebih dingin daripada inti tubuh, kristal urat
lebih sering dibentuk di ujung sendi kaki (mikrotofi). Alkohol akan meningkatkan
metabolisme nukleotida adenin sehingga memudahkan pengendapan kristal.
Konsentrasi AU/urat di dalam urin yang sering kali meningkat pada hiperurisemia
menimbulkan pembentukan batu ginjal.
Page 50
Tata Laksana
Serangan Akut
Terapi gout akut
• Konfirmasi diagnosis
• Awali terapi dengan NSAID dosis penuh (full dose) segera pada saat serangan, kecuali jika
kontraindikasi.
Page 51
• Berikan colchicine jika NSAID tidak dapat diberikan. Gunakan dalam 24‐48 jam serangan
akut.
• Gunakan colchicine dengan hati‐hati karena toksisk, dan monitor respon.
• Jika serangan melibatkan 1‐2 sendi, berikan steroid intra‐artikular.
• Jika penyakit parah atau NSAID/ colchicine tidak ditoleransi baik berikan steroid sistemik.
• Hiperurisemia pada saat serangan akut jangan diterapi.
Istirahat dan terapi cepat dengan pemberian NSAID, misalnya indometasin 200 mg/hari atau
diklofenak 150 mg/hari, merupakan terapi lini pertama dalam menangani serangan akut gout,
asalkan tidak ada kontraindikasi terhadap NSAID.
Aspirin harus dihindari karena ekskresi aspirinberkompetisi dengan asam urat dan dapat
memperparah serangan akut gout. Sebagai alternatif, merupakan terapi lini kedua, adalah
kolkisin (colchicine). Keputusan memilih NSAID atau kolkisin tergantung pada keadaan
pasien, misalnya adanya penyakit penyerta lain/komorbid, obat lain yang juga diberikan pada
pasien pada saat yang sama, dan fungsi ginjal
Obat yang menurunkan kadar asam urat serum (allopurinol dan obat urikosurik seperti
probenesid dan sulfinpirazon) tidak boleh digunakan pada serangan akut. Pasien biasanya
sudah mengalami hiperurisemia selama bertahun‐tahun sehingga tidak ada perlunya
memberikan terapi segera untuk hiperurisemianya. Obat‐obat tersebut dapat menyebabkan
mobilisasi simpanan asam urat ketika kadar asam urat dalam serum berkurang. Mobilisasi
asam urat ini akan memeprpanjang durasi serangan akut atau menyebabkan serangan artritis
lainnya. Namun,
jika pasien sudah terstabilkan/ menggunakan allopurinol pada saat terjadi serangan akut,
allopurinol tetap terus diberikan.
1. NSAID
NSAID merupakan terapi lini pertama yang efektif untuk pasien yang mengalami serangan
gout akut. Hal terpenting yang menentukan keberhasilan terapi bukanlah pada NSAID yang
dipilih melainkan pada seberapa cepat terapi NSAID mulai diberikan. NSAID harus
diberikan dengan dosis sepenuhnya (full dose) pada 24‐48 jam pertama atau sampai rasa
nyeri hilang. Dosis yang lebih rendah harus diberikan sampai semua gejala reda. NSAID
Page 52
biasanya memerlukan waktu 24‐48 jam untuk bekerja, walaupun untuk menghilangkan secara
sempurna semua gejala
gout biasanya diperlukan 5 hari terapi. Pasien gout sebaiknya selalu membawa persediaan
NSAID untuk mengatasi serangan akut.
Indometasin banyak diresepkan untuk serangan akut artritis gout, dengan dosis awal 75‐100
mg/hari. Dosis ini kemudian diturunkan setelah 5 hari bersamaan dengan meredanya gejala
serangan akut. Efek samping indometasin antara lain pusing dan gangguan saluran cerna,
efek ini akan sembuh pada saat dosis obat diturunkan.
Azapropazon adalah obat lain yang juga baik untuk mengatasi serangan akut. NSAID ini
menurunkan kadar urat serum, mekanisme pastinya belum diketahui dengan jelas.
Komite Keamanan Obat (CSM) membatasi penggunaan azapropazon untuk gout akut saja
jika NSAID sudah dicoba tapi tidak berhasil. Penggunaannya dikontraindikasikan pada
pasien dengan iwayat ulkus peptik, pada ganggunan fungsi ginjal menengah sampai berat
dan pada pasien lanjut usia dengan gangguan fungsi ginjal ringan.
NSAID lain yang umum digunakan untuk mengatasi episode gout akut adalah:
• Naproxen – awal 750 mg, kemudian 250 mg 3 kali/hari
• Piroxicam – awal 40 mg, kemudian 10‐ 20 mg/hari
• Diclofenac – awal 100 mg, kemudian 50 mg 3 kali/hari selama 48 jam, kemudian 50 mg
dua kali/hari selama 8 hari.
a. COX-2 inhibitor
Etoricoxib merupakan satu‐satunya COX‐2 inhibitor yang dilisensikan untuk mengatasi
serangan akut gout. Obat ini efektif tapi cukup mahal, dan bermanfaat terutama untuk pasien
yang tidak tahan terhadap efek gastrointestinal NSAID non‐selektif.
COX2 inhibitor mempunyai resiko efek samping gastrointestinal bagian atas yang lebih
rendah disbanding NSAID non‐selektif. Banyak laporan mengenai keamanan kardiovaskular
obat golongan ini, terutama setelah penarikan rofecoxib dari peredaran. Review dari Eropa
dan CSM mengenai keamanan COX‐2 inhibitor mengkonfirmasi bahwa obat golongan ini
memang meningkatkan resiko thrombosis (misalnya infark miokard dan stroke) lebih tinggi
dibanding NSAID non‐selektif dan plasebo. CSM
Page 53
menganjurkan untuk tidak meresepkan COX‐2inhibitor untuk pasien dengan penyakit
iskemik, serebrovaskuler atau gagal jantung menengah dan berat. Untuk semua pasien, resiko
gastrointestinal dan kardiovaskuler harus dipertimbangkan sebelum meresepkan
golongan obat COX‐2 inhibitor ini. CSM juga menyatakan bahwa ada keterkaitan antara
etoricoxib dengan efek pada tekanan darah yang lebih sering terjadi dan lebih parah
dibanding COX‐2 inhibitor lain dan NSAID non‐selektif, terutama pada dosis tinggi.
Oleh karena itu, etoricoxib sebaiknya tidak diberikan pada pasien yang hipertensinya
belum terkontrol dan jika pasien yang mendapat etoricoxib maka tekanan darah harus
terus dimonitor.
2. Colchicine
Colchicine merupakan terapi spesifik dan efektif untuk serangan gout akut. Namun,
dibanding NSAID kurang populer karena mula kerjanya (onset) lebih lambat dan efek
samping lebih sering dijumpai.
a. Oral
Colchicine oral tadinya merupakan terapi lini pertama untuk gout akut, Satu studi
doubleblind placebocontrolled menunjukkan bahwa duapertiga pasien yang diterapi dengan
colchicine membaik kondisinya dalam 48 jam dibanding sepertiga pada kelompok plasebo.
Agar efektif, kolkisin oral harus diberikan
sesegera mungkin pada saat gejala timbul karena pada perkembangan gejala berikutnya
colchicine kurang efektif. Biasanya, dosis awal 1 mg yang kemudian diikuti dengan 0.5 mg
setiap 2‐3 jam selama serangan akut sampai nyeri sendi mereda, pasien mengalami efek
samping gastrointestinal atau jika dosis maksimum 6 mg telah diberikan. Untuk mentitrasi
dosis antara dosis terapetik dan sebelum gejala toksik pada gastrointestinal muncul sulit
dilakukan karena
dosis terapeutik sangat berdekatan dengan dosis toksik gastrointestinal. Kematian dilaporkan
terjadi pada pasien yang menerima 5 mg colchicine. Beberapa pengarang baru‐baru ini
menganjurkan untuk menggunakan dosis
lebih rendah 0,5 mg tiap 8 jam untuk mengurangi resiko toksik tersebut, terutama
Page 54
untuk pasien lanjut usia dan pasien dengan gangguan ginjal. Untuk menghindari efek toksik,
pemberian colchicine tidak boleh diulang dalam 3 hari jika sebelumnya telah digunakan.
b. Intravena
Colchicine intravena tidak lagi dilisensikan karena sangat toksik. Tapi laporan terakhir
menyatakan bahwa toksisitas disebabkan karena penggunaan yang tidak tepat dan biasanya
karena kesalahan dosis.
Efek samping
Efek samping colchicine per oral adalah mual dan muntah, diare dan nyeri abdomen yang
terjadi pada 80% pasien. Komplikasi utama terapi ini adalah dehidrasi. Efek samping lain
adalah kejang, depresi nafas, hepatik dan
nekrosis otot, kerusakan ginjal, demam, granulositopenia, anemia aplastik, koagulasi
intravaskuler yang menyebar dan alopesia. Banyak efek samping serius terjadi pada pasien
dengan disfungsi hati atau ginjal.
3. Steroid
Strategi alternatif selain NSAID dan kolkisin adalah pemberian steroid intra‐artikular. Cara
ini dapat meredakan serangan dengan cepat ketika hanya 1 atau 2 sendi yang terkena. Namun,
harus dipertimbangkan dengan cermat
diferensial diagnosis antara arthritis sepsis dan gout akut karena pemberian steroid
intraartikular akan memperburuk infeksi. Pasien dengan respon suboptimal terhadap NSAID
mungkin akan mendapat manfaat dengan
pemberian steroid intra‐artikular. Steroid sistemik juga dapat digunakan
untuk gout akut. Pada beberapa pasien, misalnya yang mengalami serangan yang berata atau
poliartikular atau pasien dengan penyakit ginjal atau gagal jantung yang tidak dapat
menggunakan NSAID dan kolkisin, dapat diberi
prednisolon awal 20‐40 mg/hari. Obat ini memerlukan 12 jam untuk dapat bekerja dan durasi
terapi yang dianjurkan adalah 1‐3 minggu. Alternatif lain, metilprednisolon intravena 50‐150
Page 55
mg/hari atau triamsinolon intramuskular 40‐100 mg/hari dan diturunkan (tapering) dalam 5
hari.
Serangan kronik
Terapi gout kronik
• Mulai terapi menurunkan kadar urat pada pasien yang mengalami serangan lebih dari 2 kali
dalam setahun (obat penurun kadar urat tidak diberikan selama serangan akut, obat pilihan
penurun kadar urat untuk mayoritas pasien adalah allopurinol).
• Gunakan urikosurik pada pasien yang tidak tahan atau alergi allopurinol dan pada pasien
dengan fungsi ginjal normal tetapi ekskresinya rendah. Pertimbangkan pemberian kombinasi
dengan colchicine sampai tercapai kadar urat serum rendah dan tidak ada serangan akut yang
kambuh dalam 6‐12 bulan.
• Monitor kadar urat serum setiap 3‐6 bulan dan pada pasien yang simptomatis terapi
disesuaikan dengan kadar
Kontrol jangka panjang hiperurisemia merupakan faktor penting untuk mencegah
terjadinya serangan akut gout, gout tophaceous kronik, keterlibatan ginjal dan pembentukan
batu asam urat. Kapan mulai diberikan obat penurun kadar asam urat masih kontroversi.
Serangan awal gout biasanya jarang dan sembuh dengan sendirinya, terapi jangka
panjang seringkali tidak diindikasikan. Beberapa menganjurkan terapi mulai diberikan hanya
jika pasien mengalami lebih dari 4 kali serangan dalam setahun, sedangkan ahli lainnya
menganjurkan untuk memulai terapi pada pasien yang mengalami serangan sekali dalam
setahun. Pendapat para ahli mendukung pemberian terapi hipourisemik jangka panjang pada
pasien yang mengalami serangan gout lebih dari dua kali dalam setahun. Para ahli juga
menyarankan obat penurun asam urat sebaiknya tidak diberikan selama serangan akut.
Pemberian obat jangka panjang juga tidak dianjurkan untuk hiperurisemia asimptomatis, atau
untuk melindungi fungsi ginjal atau resiko kardiovaskular pada pasien asimptomatis.
1. Allopurinol
Obat hipourisemik pilihan untuk gout kronik adalah allopurinol. Selain mengontrol gejala,
obat ini juga melindungi fungsi ginjal. Allopurinol menurunkan produksi asam urat
dengan cara menghambat enzim xantin oksidase. Allopurinol tidak aktif tetapi 60‐70%
Page 56
obat ini mengalami konversi di hati menjadi metabolit aktif oksipurinol. Waktu paruh
allopurinol berkisar antara 2 jam dan oksipurinol 12‐30 jam pada pasien dengan
fungsi ginjal normal. Oksipurinol diekskresikan melalui ginjal bersama dengan allopurinol
dan ribosida allopurinol, metabolit utama ke dua.
a. Dosis
Pada pasien dengan fungsi ginjal normal dosis awal allopurinol tidak boleh melebihi 300
mg/24 jam. Pada praktisnya, kebanyakan pasien mulai dengan dosis 100 mg/hari dan dosis
dititrasi sesuai kebutuhan. Dosis pemeliharaan umumnya 100‐=600 mg/hari dan dosis 300
mg/hari menurunkan urat serum menjadi normal pada 85% pasien. Respon terhadap
allopurinol dapat dilihat sebagai penurunan kadar urat dalam serum pada 2 hari setelah terapi
dimulai dan maksimum setelah 7‐10 hari. Kadar urat dalam serum harus dicek setelah 2‐3
minggu penggunaan allopurinol untuk meyakinkan turunnya kadar urat.
Allopurinol dapat memperpanjang durasi serangan akut atau mengakibatkan serangan
lain sehingga allopurinol hanya diberikan jika serangan akut telah mereda terlebih dahulu.
Resiko induksi serangan akut dapat dikurangi dengan pemberian bersama NSAID atau
kolkisin (1,5 mg/hari) untuk 3 bulan pertama sebagai terapi kronik.
b. Efek samping
Efek samping dijumpai pada 3‐5% pasien sebagai reaksi alergi/hipersensitivitas. Sindrom
toksisitas allopurinol termasuk ruam, demam, perburukan insufisiensi ginjal, vaskulitis dan
kematian. Sindrom ini lebih banyak dijumpai pada pasien lanjut usia dengan insufisiensi
ginjal dan pada pasien yang juga menggunakan diuretik tiazid. Erupsi kulit adalah efek
samping yang paling sering, lainnya adalah hepatotoksik, nefritis interstisial akut dan demam.
Reaksi alergi ini akan reda jika obat dihentikan. Jika terapi dilanjutkan, dapat terjadi
dermatitis eksfoliatif berat, abnormalitas hematologi, hepatomegali, jaundice, nekrosis
hepatik dan kerusakan ginjal. Banyak pasien dengan reaksi yang berat
mengalami penurunan fungsi ginjal jika dosis allopurinol terlalu tinggi. Sindrom biasanya
muncul dalam 2 bulan pertama terapi, tapi bisa juga setelah itu. Pasien dengan
hipersensitivitas minor dapat diberikan terapi desensitisasi di mana dosis allopurinol
ditingkatkan secara bertahap dalam 3‐4 minggu. Allopurinol biasanya ditoleransi dengan
Page 57
baik, Efek samping yang terjadi pada 2% pasien biasanya disebabkan karena dosis yang tidak
tepat terutama pada pasien dengan kelainan fungsi ginjal. Fungsi ginjal harus dicek sebelum
terapi allopurinol mulai diberikan dan dosis disesuaikan. Pedoman mengenai dosis
allopurinol untuk pasien dengan kelainan fungsi ginjal dapat dilihat pada Tabel 5.
c. Sitotoksisitas
Allopurinol meningkatkan toksisitas beberapa obat sitotoksik yang dimetabolisme
xantin oksidase. Dosis obat sitotoksis (misalnya azatioprin) harus diturunkan jika digunakan
bersama dengan allopurinol. Allopurinol juga meningkatkan toksisitas siklofosfamid terhadap
sumsum tulang.
2. Obat urikosurik
Kebanyakan pasien dengan hiperurisemia yang sedikit mengekskresikan asam urat dapat
diterapi dengan obay urikosurik. Urikoirik seperti probenesid (500 mg‐1g 2kali/hari) dan
sulfinpirazon (100 mg 3‐4 kali/hari) merupakan alternative allopurinol, terutama untuk pasien
yang tidak tahan terhadapa allopurinol. Urikosurik harus dihindari pada pasien
dengan nefropati urat dan yang memproduksi asam urat berlebihan. Obat ini tidak efektif
pada pasien dengan fungsi ginjal yang buruk (klirens kreatinin <20‐30 mL/menit). Sekitar 5%
pasien yang menggunakan probenesid jangka lama mengalami munal, nyeri ulu hati,
kembung atau konstipasi. Ruam pruritis ringan, demam dan gangguan ginjal juga dapat
terjadi Salah satu kekurangan obat ini adalah ketidakefektifannya yang disebabkan karena
ketidakpatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat, penggunaan salisilat dosis rendah secara
bersamaan atau insufisiensi ginjal.
a. Benzbromarone
Benzbromarone adalah obat urikosurik yang digunakan dengan dosis 100 mg/hari untuk
pasien dengan penurunan fungsi ginjal moderat yang tidak dapat menggunakan urikourik lain
atau allopurinol karena hipersensitif. Penggunaannya harus dimonitor ketat karena
diakitkan dengan kejadian hepatotoksik berat.
Page 58
b. Febuxostat
Obat ini sedang dalam tahap pengembangan clinical trial fase III. Studi awal menunjukkan
bahwa febuxostat ditoleransi baik oleh pasien gout samapi 4 minggu.
Febuxostatadalah non‐purin xantin oxidase inhibitor yang dikembangakn untuk mengatasi
hiperurisemia pada gout.
Obesitas
Definisi
Obesitas dapat didefinisikan sebagai kelebihan lemak tubuh. Kelebihan berat
badan adalah suatu kondisi dimana perbandingan berat badan dan tinggi badan
melebihi standar yang ditentukan. Sedangkan obesitas adalah kondisi kelebihan
lemak, baik di seluruh tubuh atau terlokalisasi pada bagian bagian tertentu. Obesitas
merupakan peningkatan total lemak tubuh, yaitu apabila ditemukan kelebihan berat
badan >20% pada pria dan >25% pada wanita karena lemak (Ganong W.F, 2003).
Penanda kandungan lemak tubuh yang digunakan adalah indeks massa tubuh (BMI)
yang dapat dihitung :
BMI = berat badan (kg) / tinggi badan (m2).
Klasifikasi BMI (Kg/m2)
Berat badan kurang <18,5
Kisaran Normal 18,5 -24,9
Berat badan lebih >25
Pra – Obes 25 – 29,9
Obes Tingkat I 30 – 34,9
Obes Tingkat II 35 – 39,9
Obes Tingkat III >40
Etiologi
Page 59
1. Obesitas timbul sebagai akibat masukan energi yang melebihi pengeluaran energi.
Bila energi dalam jumlah besar yang masuk ke dalam tubuh melebihi jumlah yang
dikeluarkan, berat badan akan bertambah, dan sebagian besar kelebihan energi
tersebut disimpan sebagai lemak.
2. Meningkatnya obesitas tak lepas dari berubahnya gaya hidup, seperti menurunnya
aktivitas fisik, dan kebiasaan menonton televisi berjam-jam. Faktor genetik
menentukan mekanisme pengaturan berat badan normal melalui pengaruh hormon dan
neural. Selain itu, faktor genetik juga menentukan banyak dan ukuran sel adiposa serta
distribusi regional lemak tubuh.
3. Lemak disimpan terutama disimpan di adiposit pada jaringan subkutan dan pada
rongga intraperitoneal, walaupun hati dan jaringan tubuh lainnya sering kali
menimbun cukup lemak pada orang obese.
4. Sebelumnya diyakini bahwa jumlah adiposit dapat bertambah hanya masa balita dan
kanak-kanak dan bahwa kelebihan masukan energi pada anak dapat menimbulkan
obesitas hiperplastik, yang ditandai dengan peningkatan jumlah adiposit. Sebaliknya,
obesitas pada orang dewasa diyakini timbul sebagai akibat peningkatan ukuran
adiposit, yang menimbulkan obesitas hipertrofik.
5. Penurunan aktivitas fisik dan pengaturan makan yang tidak baik sebagai penyebab
obesitas. Aktivitas fisik dan latihan fisikyang teratur dapat meningkatkan massa otot
dan mengurangi massa lemak tubuh, sedangkan aktivitas fisik yang tidak adekuat
dapat menyebabkan pengurangan massa otot dan peningkatan adipositas. Pada orang
obese, peningkatan aktivitas fisik biasanya akan meningkatkan pengeluaran energi
melebihi asupan makanan, yang berakibat penurunan berat badan yang
bermakna.bahkan sebuah episode aktivitas berat dapat meningkatkan pengeluaran
energi basal selama beberapa jam setelah aktivitas tersebut dihentikan. Karena
aktivitas otot adalah cara terpenting untuk mengeluarkan energi dari tubuh,
peningkatan aktivitas fisik sering kali menjadi cara efektif untuk mengurangi
simpanan lemak.
6. Perilaku makan yang tidak baik menjadi penyebab penting terjadinya obesitas.
Walaupun beberapa mekanisme fisiologis dapat mengatur asupan makanan, faktor
lingkungan dan psikologis juga dapat menimbulkan perilaku makan yang tidak
normal, masukan energi yang berlebih, dan obesitas. Faktor lingkungan, sosial, dan
psikologis menyebabkan perilaku makan yang abnormal. Faktor psikologis juga dapat
menyebabkan obesitas pada beberapa individu. Misalnya berat badan orang sering
Page 60
kali meningkat selama atau setelah orang tersebut mengalami stress, seperti kematian
orang tua, penyakit yang parah, atau bahkan depresi. Perilaku makan dapat menjadi
sarana penyaluran stress.
7. Nutrisi berlebih pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan obesitas. Salah satu
faktor yang dapat menjadi penyebab obesitas adalah adanya suatu kepercayaan bahwa
perilaku makan yang sehat harus dilakukan tiga kali sehari dan setiap makanan yang
dimakan harus mengenyangkan. Banyak anak yang dipaksa melakukan kebiasaan ini
oleh orang tuanya yang sangat otoriter, dan anak tersebut terus melakukan kebiasaany
tersebut sampai sisa umurnya. Kecepatan pembentukan sel-sel lemak yang baru
terutama meningkat pada tahun-tahun pertama kehidupan, dan makin besar kecepatan
penyimpanan lemak, makin besar pula jumlah sel lemak. Jumlah sel lemak pada anak
obese tiga kali lebih banyak dari jumlah sel lemak pada anak dengan berat badan
normal.
8. Kelainan neurogenik dapat menyebabkan obesitas. Orang dengan tumor hipofisis
yang menginvasi hipotalamus sering kali mengalami obesitas yang progresif, yang
memperlihatkan bahwa obesitas pada manusia, juga dapat timbul akibat kerusakan
pada hipotalamus. Abnormalitas neurotransmitter atau mekanisme reseptor lain juga
dapat dijumpai di jaras saraf hipotalamus yang mengatur perilaku makan. Untuk
mendukung teori ini, seseorang dengan obesitas yang berat badannya menjadi normal
karena diet ketat biasanya mengalami rasa lapar yang lebih hebat daripada orang
normal. Hal tersebut berarti bahwa set-point sistem pengaturan perilaku makan pada
orang obese diatur pada tingkat penyimpanan zat nutrisi yang lebih tinggi daipada
tingkat set-point pada orang non-obese.
9. Faktor genetik sebagai penyebab obesitas. Obesitas jelas menurun dalam keluarga.
Namun peran genetik yang pasti untuk menimbulkan obesitas masih sulit ditentukan,
karena anggota keluarga umumnya memiliki kebiasaan makan dan pola aktivitas fisik
yang sama. Akan tetapi, bukti terkini menunjukkan bahwa 20-25 persen kasus
obesitas dapat disebabkan faktor genetik. Gen dapat berperan dalam obesitas dengan
menyebabkan kelainan satu atau lebih jaras yang mengatur pusat makan, dan
pengeluaran energi dan penyimpanan lemak. Ketiga penyebab monogenik (gen
tunggal) dari obesitas adalah mutasi MCR-4, yaitu penyebab monogenik tersering
untuk obesitas yang ditemukan sejauh ini; defisiensi leptin kongenital yang
diakibatkan mutasi gen; dan mutasi reseptor leptin yang jarang ditemukan.
Klasifikasi
Page 61
Obesitas berhubungan erat dengan distribusi lemak tubuh. Tipe obesitas menurut pola
distribusi lemak tubuh dapat dibedakan menjadi obesitas tubuh bagian atas (upper body
obesity) dan obesitas tubuh bagian bawah (lower body obesity). Obesitas tubuh bagian
atas merupakan dominansi penimbunan lemak tubuh di trunkal . Terdapat beberapa
kompartemen jaringan lemak pada trunkal, yaitu trunkal subkutaneus yang merupakan
kompartemen paling umum, intraperitoneal (abdominal), dan retroperitoneal. Obesitas
tubuh bagian atas lebih banyak didapatkan pada pria, oleh karena itu tipe obesitas ini
lebih dikenal sebagai “android obesity”. Tipe obesitas ini berhubungan lebih kuat dengan
diabetes, hipertensi, dan penyakit kardiovaskuler daripada obesitas tubuh bagian bawah.
Obesitas tubuh bagian bawah merupakan suatu keadaan tingginya akumulasi lemak tubuh
pada regio gluteofemoral. Tipe obesitas ini lebih banyak terjadi pada wanita sehingga
sering disebut “gynoid obesity”. Tipe obesitas ini berhubungan erat dengan gangguan
menstruasi pada wanita (David., 2004).
Pengukuran Antropometri sebagai Skreening Obesitas
Obesitas dapat dinilai dengan berbagai cara, metode yang lazim digunakan saat ini
antara lain pengukuran IMT (Index Massa Tubuh), lingkar pinggang, serta perbandingan
lingkar pinggang dan panggul. Sebuah studi menyatakan bahwa pengukuran lingkar leher
juga dapat digunakan sebagai screening obesitas. Berikut ini penjelasan masing-masing
metode pengukuran antropometri tubuh:
1. IMT
Metode yang sering digunakan adalah dengan cara menghitung IMT, yaitu
BB/TB2 dimana BB adalah berat badan dalam kilogram dan TB adalah tinggi badan
dalam meter (Caballero B., 2005). Klasifikasi IMT dapat dilihat pada tabel di bawah
ini.
Page 62
Klasifikasi IMT (International
Diabetes Federation, 2005).
Klasifikasi IMT
(kg/m2)
BB kurang (underweight) <18,5
Normal 18,5-24,9
BB lebih (overweight) 25,0-29,9
Obesitas, kelas I 30,0-34,9
Obesitas, kelas II 35,0-39,9
Obesitas ekstrim, kelas III >40
2. Lingkar pinggang
IMT memiliki korelasi positif dengan total lemak tubuh, tetapi IMT bukan merupakan
indikator terbaik untuk obesitas Selain IMT, metode lain untuk pengukuran antropometri
tubuh adalah dengan cara mengukur lingkar pinggang. Parameter penentuan obesitas
merupakan hal yang paling sulit dilakukan karena perbedaan cutt of point setiap etnis
terhadap IMT maupun lingkar pinggang. Sehinggga IDF (Internasional Diabetes
Federation) mengeluarkan kriteria ukuran lingkar pinggang berdasarkan etnis (Alberti,
2005).
Kriteria ukuran pinggang berrdasarkan
etnis Negara/grup etnis
Lingkar pinggang (cm) pada obesitas
Eropa Pria >94 Wanita >80
Asia Selatan Populasi China, Melayu, dan
Asia-India
Pria >90 Wanita >80
China Pria >90 Wanita >80
Jepang Pria >85 Wanita >90
Amerika Tengah Gunakan rekomendasi Asia Selatan
hingga tersedia data spesifik
Sub-Sahara Afrika Gunakan rekomendasi Eropa hingga
tersedia data spesifik
Timur Tengah Gunakan rekomendasi Eropa hingga
tersedia data spesifik
Page 63
3. Rasio lingkar perut-pinggul
Jenis Kelamin Ukuran RLPP Normal
Wanita <0.85
Pria <0.90
Page 64