RESUME KASUS

A. Hasil PengkajianTanggal pengkajian : 24 Febuari 2015Ruangan/RS : KIA/Puskesmas taman bacaan

DATA UMUM KLIEN1. Initial Klien: Ny.EInitial suami: F2. Usia: 22 tahunUsia: 25 tahun3. Status perkawinan : KawinStatus perkawinan: Kawin4. Pekerjaan: IRTPekerjaan: Supir5. Pendidikan : SDPendidikan : SD6. Agama: IslamAgama: Islam7. Alamat: Jl. DI. Panjaitan, Tangga Takat, Lr. Keramat Rt 22 Rw 08 no. 13338. No telp: 085269620300

NoTanggalpartusUsiakehamilanTipepersalinanPenolongJKBBKeadaanbayiASIPenyulit

1201137 mingguSpontan Bidan Pr3,3SehatEkslusif Tidak ada

Pengalaman menyusui: 1 tahun

A. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INIStatus obstetrik : G2, P1, A1Keadaan Umum: BaikKesadaran : Compos Mentis BB/TB : 40 kg/ 154 cmTanda vitalTekanan darah: 110/70 mm/Hg,Nadi : 72 x/menit,Suhu : 36,5oC,Pernafasan: 24 x/menitB. DATA SUBJEKTIF1. Alasan datang ke puskesmas : Pemeriksaan kehamilan (ANC)2. Keluhan Utama : Kekurangan Energi Kronik3. Riwayat ObstetriMenarche : 10 tahunSiklus : 28 hariLamanya : 7 hariBanyaknya: NormalDisminore : Tidak4. Riwayat GinekologiInfertilitas: TidakPenyakit: Tidak adaOperasi: Belum pernah5. Riwayat KB: Suntik 3 bulan6. Riwayat Penyakit Lain: tidak ada7. Jadwal kunjungan ANCa. ANC I:b. ANC II:Eliminasi Urin: pasien BAK 2-3 kali/hari dengan warna urin jernihBAB: Kebiasaan BAB 0-1 kali/hari dengan konsistensi sedangMasalah khusus : tidak adaIstitahat dan kenyamananPola tidur: lama tidur 8 jam pasien tidur pukul 21.00 dan bangun pukul 05.00 Pola tidur saat ini teratur.Tidur siang 1 jamKeluhan ketidaknyamanan : tidak adaMasalah khusus: Tidak adaMobilisasi dan latihanTingkat mobilisasi: mobilisasi mandiriLatihan/ senam: senam hamilMasalah khusus: tidak adaNutrisi dan cairanAsupan nutrisi : makan 3x/hari dilakukan secara teraturNafsu makan: baikAsupan cairan: minum 8 gelas/hariPantangan makan: Tidak adaMasalah Khusus: Tidak adaKeadaan mental Adaptasi psikologis: pasien merasa cemas akibat kekurangan energi kronik (KEK) yang dialaminya. Pasien takut jika harus mengalami abortus lagi.Masalah khusus: Ansietas

C. DATA OBJEKTIFKepala LeherKepala: tidak ada kelainanMata : konjungtiva pucatHidung: bersih, tidak ada sumbatanMulut : oral higiene baikTelinga: bersihLeher : tidak ada benjolanMasalah khusus : tidak adaDada / thorakJantung: normal, tidak ada suara tambahanParu : suara napas vesikularPayudara : bentuk simetrsi, tidak ada benjolanPuting susu: menonjol Masalah khusus: tidak ada AbdomenBentuk: BulatStriae : ada, bentuknya vertikalBekas luka operasi: tidak adaTinggi fundus uteri: belum terabaLingkar perut: cmPosisi janin: -DJJ: -Fungsi pencernaan: NormalMasalah khusus: Tidak adaEkstremitas Ekstremitas atas : Tidak Edema Ekstremitas bawah: Tidak Edema dan Tidak VarisesRefleks patela: +Masalah khusus: tidak ada

Hasil pemeriksaan penunjang : Hb: 10Golongan darah: A

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

A. ANALISA DATADataEtiologiMasalah

DO: TD = 110/70 HR = 72 kali/menit T = 36,5 C RR = 24 kali/menit Konjungtiva pucat Hb = 10DS: Pasien mengatakan badannya terasa lemasGangguan perfusi jaringan

DO: Ekspresi wajah menunjukan kecemasanDS: Pasien mengatakan cemas Pasien mengatakan takut jika harus melahirkan secara scAnsietas

DO: Skala Nyeri = 4 Ekspresi wajah tampak menahan nyeri TD = 140/90 HR = 88 kali/menit T = 35,7 C RR = 20 kali/menit

DS : pasien mengatakan nyeri di bagian kepalaEtiologiPreeklampsiaVasopasme HipertensiGangguan perfusi jaringanOtak

Nyeri kepala

Gangguan rasa nyaman: nyeri Gangguan rasa nyaman: Nyeri

NoTanggalDiagnosaImplementasi Evaluasi (SOAP)

1.24 Februari 2015Pukul 10.00 WIBGangguan perfusi jaringan b.d.1. Monitor tanda vital2. Monitor kadar hemoglobin3. Mengobservasi tingkat kesadaran4. Menganjurkan mengkonsumsi tablet penambah darah dan sayuran5. Menganjurkan diet seimbang

2.24 Februari 2015Pukul 10.00 WIBAnsietas b.d. kekhawatiran akan operasi1. Menganjurkan klien mengutarakan kecemasannya2. Mengukur tingkat kecemasan klien3. Memberi informasi mengenai pilihan persalinan6.

3.24 Februari 2015Pukul 10.00 WIBNyeri akut b.d. peningkatan tekanan darah1. Mengukur skala nyeri2. Mengobservasi ekspresi non verbal nyeri3. Mengajarkan teknik non farmakologi nyeri (napas dalam, distraksi, 4. Memonitor tanda vital